SISTEMA NERVIOSO CASO CLÍNICO

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Mujer de 26 años que acude al servicio de Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12 horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso a ningún nivel en la anamnesis.

2 CASO CLÍNICO AP: SI. EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª 38,5ºC. ECG 15. Ojerosa. CyC: normal. ACP: anodina. ABD: anodino.

3 CASO CLÍNICO EF: - CyOx3. - FIS conservadas. - No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje. - Pares craneales normales. No se exploró el olfatorio.

4 CASO CLÍNICO EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva normal. No movimientos anormales. - ROT positivos y simétricos. Babinski no valorable, por imposibilidad para realizarlo. - Coordinación normal. Romberg negativo. - Marcha normal. - Dudosa rigidez meníngea (la paciente refiere que tiene problemas cervicales).

5 CASO CLÍNICO EF: QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA CLÍNICA? SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE ALGO MÁS?

6 EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS: 1. Nivel de consciencia y estado mental (Escala de coma de Glasgow). - Orientación tiempo, persona y espacio. - Atención y memoria. - Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones) y gnosias (reconocimiento). - Lenguaje: afasia y disartria. 2. Pares craneales. 3. Masa muscular: tono, fuerza y movimientos anormales. 4. Sensibilidad: táctil, dolorosa, propioceptiva, térmica. 5. Reflejos: osteotendinosos, cutáneos superficiales. 6. Coordinación y cerebelo. 7. Marcha y estática. 8. Signos meníngeos.

7 1. Nivel de consciencia y estado mental. - ECG

8 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Orientación temporal, personal y espacial. - Atención y memoria: inmediata (recordar 3 palabras a los 3 min), próxima ( qué ha comido?), remota (hechos históricos). * Amnesia axial (epilepsia, Korsakov, encefalitis, tm craneales): inmediata normal, próxima y remota mal * Amnesia cortical (ictus): alteración inmediata. * Amnesia global (lesiones difusas del cerebro): alteración de la remota.

9 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Capacidad constructiva y perceptiva: *praxias (acciones) de la marcha, del vestir : - Idiomotora: sabe, pero no realiza el acto. - Ideatoria: lo hace, pero incorrecto.

10 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Capacidad constructiva y perceptiva: *praxias (acciones) de la marcha, del vestir : - Construcción (fósforos): encefalopatía hepática - De vestido: mezcla de apraxia y agnosia. *gnosias (reconocimiento) visual, táctil, auditiva, del esquema corporal

11 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Alteraciones del lenguaje: * Afasia: alteración de los mecanismos centrales que controlan el lenguaje. - Fluente: abundante, prolijo, rápido, pobre, parafasias (sustitución de palabras). Compresión intacta. - No fluente: lento, escaso laboriosos, telegráfico, rico en sustantivos y verbos.

12 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Alteraciones del lenguaje: * Afasia:

13 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Alteraciones del lenguaje: * afasia (pérdida de capacidad de comprender y/o producir el lenguaje): - Broca (motora): tartamudeo, telegráfico, problemas para encontrar palabras. - Wernicke (sensorial): habla mucho, desordenada, no entiende lo que se le dice. - De conducción: incapacidad para repetir.

14 1. Nivel de consciencia y estado mental. - Alteraciones del lenguaje: * disartria: no es trastorno del lenguaje, sino del habla. Lesión a nivel de los procesos neuromusculares de la fonación. El paciente manifiesta dificultades asociadas con la articulación de fonemas. Alteración de los procesos neuromusculares: paralíticas, parkinsonianas y cerebelosas.

15 2. Pares craneales: - I: olfatorio. - II: óptico: campimetría, AV y fondo de ojo.

16 2. Pares craneales: - III, IV y VI: oculomotores. * Motilidad ocular intrínseca: fotomotor, consensual, de acomodación o convergencia, cilioespinal. Miosis parasimpático del III par y midriasis simpático cervical). * Motilidad ocular extrínseca: si existe diplopía y mandar tapar y destapar el ojo.

17 2. Pares craneales: - III, IV y VI: oculomotores. Motilidad ocular intrínseca Motilidad ocular extrínseca

18 2. Pares craneales: - V: trigémino: componente sensitivo (sensibilidad, reflejo corneal y maseterino) y componente motor (oclusión dental y lateralidad).

19 2. Pares craneales: - VII: facial. Función motora, sensorial (2/3 anteriores de la lengua), vegetativa y sensitiva.

20 2. Pares craneales: - VII: facial. MOTORA * Periférico: se afecta facial sup. e inf. Signo de Bell (hendidura palpebral abierta). * Central: se conserva facial sup. (puede arrugar frente y ocluir ojo) Signo de Chvostek (tetania).

21 2. Pares craneales: - VIII: estatoacústico. * Componente acústico: P. Rinne (invertida alteración de vía aérea) y P. Weber (lateralización: alteración del n.coclear contralateral o CAE homolateral).

22 2. Pares craneales: - VIII: estatoacústico. * Componente vestibular: nistagmo, (prueba postural, rotatoria y calórica) y prueba de Barany (desviación de los brazos hacia el mismo lado que el movimiento rápido del nistagmo, origen central). * Uttenberger, Babinski-Weil, prueba de Dix Hallpike: positivos en vértigos periféricos.

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24 2. Pares craneales: - VIII: estatoacústico. UTTENBERGER BABINSKI-WEIL

25 2. Pares craneales: - VIII: estatoacústico. Maniobra de Dix Hallpike.

26 2. Pares craneales: - IX, X: glosofaríngeo y vago. Reflejo nauseoso. S y motilidad velopalatina.

27 2. Pares craneales: - XI: espinal. Esternocleidomastoideo y trapecio (volver cabeza y elevar hombro contrar)

28 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - ROT. Bicipital (C5-C6, musculocutáneo), tricipital (C7,radial), estilorradial (C4-C5,radial), rotuliano (L2-L4, femoral) y aquíleo (S1-S2, ciático). Valorar ausencia o asimetrías. * 0: abolido. * +: hipoactivo. * ++: normal. * +++: exaltado. * ++++: exaltado con clonus. - Cutáneos superficiales: cutáneo plantar. Babinski si existe respuesta extensora (daño de vía piramidal).

29 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - ROT

30 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - ROT

31 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - Interpretación: * Exaltado o hiperreflexia: lesión piramidal. * Hiporreflexia a arreflexia: lesión del nervio sensitivo, raíces posteriores, astas anteriores, raíces anteriores o nervio motor. * Arreflexia luego hiperreflexia: lesión cerebral o medular aguda. * Oscilaciones más amplias y persistentes: hipotonía cerebelosa.

32 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - Cutáneos superficiales: * Cutáneo plantar: Babinski (lesión de vía piramidal) y sucedáneos de Babinski. * Cutáneo abdominal. * Cremastérico. - De liberación frontal: reflejo de prensión (grasping), de hociqueo y chupeteo, palmomentionano.

33 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - Cutáneos superficiales: * Cutáneo plantar: Babinski y sucedáneos o signos: - Gordon - Oppenheim - Schaeffer

34 EXPLORACIÓN FÍSICA 5. Reflejos: - De liberación frontal.

35 6. Coordinación y cerebelo: COORDINACIÓN DINÁMICA - Dedo-nariz, talón-rodilla, índice-índice, marionetas, palmadas sobre el muslo, Miller- Fisher, prueba de rebote (Stewart-Holmes). - Dismetría (amplitud del movimiento), asinergia (descomposición), adiadococinesia (rapidez), temblor intencional o empeoramiento con ojos cerrados.

36 6. Coordinación y cerebelo: COORDINACIÓN DINÁMICA

37 7. Marcha y estática: - Normal - En tándem - Talones y puntillas - Romberg: vías vestíbulo-cerebelosas.

38 7. Marcha y estática: - Romberg

39 7. Marcha y estática: MARCHA - Cerebelosa: base de sustentación amplia. - Vestibular: desviación hacia un lado. - Tabética: eleva pies y los deja caer brusco. - Espástica: EI movimiento semicircular y ES pegada al cuerpo (del segador). - Parkinsoniana: corre tras su centro de gravedad. - Miopática: marcha de pato. - Polineuropática: marcha equina o estepage.

40 7. Marcha y estática:

41 7. Marcha y estática: EQUILIBRIO - Prueba de Romberg, con reflejo de equilibración. - Alteración de S profunda (tabes) tiende a caer con los ojos cerrados, lesiones del sistema vestibular se agrava con ojos cerrados y lesión del vermis cerebeloso desviaciones continuas y no empeora con los ojos cerrados.

42 8. Meníngeos: - Rigidez de nuca. - Signo de Brudzinski. - Signo de Kernig. - Signo del trípode. - Maniobra de Lasegue y Bragard.

43 SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNIG

44 CASO CLÍNICO Mujer de 26 años que acude al servicio de Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12 horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso a la anamnesis.

45 CASO CLÍNICO AP: SI. EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª 38,5ºC. ECG 15. Ojerosa. CyC: normal. ACP: anodina. ABD: anodino.

46 CASO CLÍNICO EF: - ECG CyOx3. - FIS conservadas. - No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje. - Pares craneales normales. No se exploró el olfatorio.

47 CASO CLÍNICO EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva normal. No movimientos anormales. - ROT positivos y simétricos. Babinsky no valorable, por imposibilidad para realizarlo. - Coordinación normal. Romberg negativo. - Marcha normal. - Dudosa rigidez meníngea (la paciente refiere que tiene problemas cervicales).

48 CASO CLÍNICO EF: QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA CLÍNICA? SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE ALGO MÁS?

49 EF: - Sucedáneos del Babinski. - Meníngeos.

50 EF: - Sucedáneos de Babinski negativos. - Exploración de meníngeos: * Signo de Brudzinski: negativo * Signo de Kernig: positivo * Signo del trípode: negativo. * Maniobra de Lasegue y Bragard: positiva.

51 Se envió al servicio de Urgencias del Hospital de referencia. Dónde se le realizó una analítica que mostraba discreta leucocitosis sin desviación. Se realizó TAC craneal que fue normal. Debido a la sintomatología se decidió realizar punción lumbar. Tras estudio del LCR se diagnosticó de meningitis vírica.