Utilización Adecuada de medicamentos en Edad Avanzada. Prescribimos pocos o demasiados?

Transcripción

1 Utilización Adecuada de medicamentos en Edad Avanzada. Prescribimos pocos o demasiados? Dr. Antonio San José Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Vall d Hebron Universidad Autónoma de Barcelona

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4 Prescripción apropiada en las personas mayores Spinewine et al. Lancet 2007; 370: Múltiples comorbilidades Frecuente polimedicación Objetivos terapéuticos diferenciados La aplicación de guías para enfermedades crónicas específicas frecuentemente podría no ser recomendable La introducción de los pacientes en programas específicos de gestión de enfermedades crónicas (IC, diabetes...) podría no se la mejor opción al provocar una fragmentación de la atención

5 Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa Boult, Albert W Wu. JAMA 2005; 294:

6 Guías de práctica clínica Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Angina estable Fibrilación auricular Hipercolesterolemia Diabetes méllitus Artrosis EPOC Osteoporosis

7 Guías de práctica clínica Contenidos específicos sobre enfermedades comorbidas: Objetivos del tratamiento Interacciones recomendaciones Carga para los pacientes y cuidadores Preferencias del paciente Expectativa de vida Calidad de vida

8 Guías de práctica clínica La mayoría de GPC no modifican o discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades. La aplicación de estas guía en pacientes con comorbilidad grave podría ocasionar efectos indeseables.

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18 Prescripción inapropiada Polifarmacia innecesaria Utilización inadecuada Inframedicación

19 Appropriate prescribing Overprescribing - Overuse Misprescribing - Misuse Inderprescribing - Underuse

20 Prescripción inapropiada Prescripción de más medicamentos de los que son clínicamente necesarios Prescripción incorrecta de un medicamento que es necesario No prescripción de un medicamento que es necesario

21 Reacciones adversas Polifarmacia Sobreutilización de medicamentos Medicamentos inadecuados Reducir n medicamentos Evitar ciertos medicamentos Medicina basada en pruebas Infrautilización de medicamentos eficaces Aumentar la utilización de ciertos medicamentos

22 Polifarmacia

23 Polifarmacia Utilización de múltiples fármacos (5 o más, 9 o más en Unidades de Larga Estancia). Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes mayores precisan y se benefician de múltiples medicamentos. Administración de más medicación que aquella clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

24 Polifarmacia Aumento de la evidencia de beneficios de nuevos fármacos y nuevas indicaciones. Aumento de la complejidad de los regimenes farmacológicos. Tratamientos curativos, sintomáticos y preventivos. HTA, ICCV, Cardiopatía Isquémica, D. Méllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresión

25 Polifarmacia. Consecuencias Aumento del riesgo de prescripción inadecuada Aumenta el riesgo de reacciones adversas (principal factor de riesgo). Cascada farmacológica Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria ). Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD). Aumenta el consumo y gasto sanitario

26 Cascada de la prescripción Fármaco 1 Ram interpretada como patología médica nueva Fármaco 2 Ram interpretada como patología médica nueva

27 Principales RAM causa de ingreso hospitalario AINES. HDA. 29,6% Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal, hipotensión. 27,3% Dicumarínicos. Hemorragias. 10,5% IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt. Electrolítica. 7,7% Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia. 7,1% B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. 6,8% Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. 6% M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of patients.bmj 2004; 329: 15-15

28 RAM. evitabilidad Historia previa de RAM al mismo fármaco o similar Fármaco no indicado o contraindicado Fármaco de escaso valor terapéutico Diagnóstico incorrecto Posología inadecuada para el paciente Monitorización incorrecta de la toxicidad Adaptación de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.

29 Infrautilización de medicamentos

30 Infrautilización de medicamentos La omisión o infradosificación de un medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad. Pocos estudios sobre prevalencia global Mas estudios con fármacos concretos para patologías concretas (Betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular )

31 Infrautilización de medicamentos. Condicionantes La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad. La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos. La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación. JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164:

32 Infrautilización de medicamentos. Patologías específicas Hipertensión arterial sistólica Diabetes méllitus Depresión Insuficiencia cardíaca (IECAS) Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes, hipolipemiantes) Fibrilación auricular (anticoagulación)

33 Infrautilización de medicamentos. Consecuencias No muy estudiadas en poblacion anciana. Incremento morbilidad y mortalidad Aumento de riesgo de institucionalización Aumento de los ingresos hospitalarios por descompensación o complicaciones.

34 Utilización inadecuada de los medicamentos

35 Listados elaborados por grupos de expertos Fármacos que deberían ser evitados en las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras. Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas

36 Criterios de Beers Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: American geriatrics society updated Beers criteria por potentially inappropriate medication use in older adults.

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38 Criterios STOPP/START Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, O Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: Gallagher PF, O Mahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing 2008; 37: Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44:

39 Criterios STOPP/START STOPP. Screening Tool of Older person s Potentially inappropriate Prescriptions START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicated Treatment

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42 Criterios STOPP indicadores Indicación medicación: 3 Sistema cardiovascular: 13 Antiagregantes/anticoagulantes: 11 SNC y psicofármacos: 14 Sistema renal: 6 Sistema gastrointestinal: 4 Sistema respiratorio: 5

43 Criterios STOPP indicadores Sistema musculoesquelético: 9 Sistema urogenital: 2 Sistema endocrino: 6 Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caer: 4 Analgésicos: 3 Carga antimuscarínica/anticolinérgica: 1

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59 Criterios START indicadores Sistema Cardiovascular: 8 Sistema Respiratorio: 3 Sistema Nervioso Central y ojos: 6 Sistema Gastrointestinal: 2 Sistema Musculoesquelético: 7 Sistema Endocrino: 1 Analgésicos. 2 Vacunas. 2

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65 Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals Gallagher P; Lang PO; Cherubini A; Topinkova E; Cruz A; Montero B et al Eur J Clin Pharmacol 2011; 67:

66 Europeo Multicéntrico 900 pacientes de 65 y más años 6 Hospitales universitarios Europa 150 ingresos consecutivos desde urgencias entre agosto y diciembre 2008 Ingresados por enfermedad aguda en Unidades de Geriatría Excluidos pacientes ingresados para valoraciones geriátricas Eur J Clin Pharmacol 2011; 67:

67 Europeo Multicéntrico Edad (mediana y 25-75%) Mujeres Charlson >1 Dependencia en ABVD > 1 Hospitalización año previo Caídas 3 meses antes Medicamentos (m y 25-75) 6 y más medicamentos 82 años, % 66% 57% 57% 37% 6, %

68 Europeo Multicéntrico

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71 Multicéntrico Europeo Predictores independientes de prescripción potencialmente inapropiada Según criterios STOPP: Incremento en el consumo de medicamentos OR para 6-10 medicamentos: 2,31 (1,68-3,18); p< 0,001 OR para > 10 medicamentos: 7,22 (4,3-12,1); p< 0,001 Según criterios de Beers Incremento en el consumo de medicamentos OR para 6-10 medicamentos: 2,5 (1,75-3,56); p<0,001 OR para > 10 medicamentos: 4,87 (3,0-7,9); p< 0,001

72 Multicéntrico Europeo Predictores independientes de prescripción potencialmente inapropiada Según criterios START: Edad => 85 años OR: 1,8 (1,18-2,75); p= 0,006 Aumento comorbilidad. Charlson => 2 OR: 3,25 (2,01-5,26); p<0,001

73 Estudio sobre la Utilización Inapropiada de Medicamentos en pacientes de edad avanzada hospitalizados en servicios de Medicina Interna de siete hospitales españoles (estudio PUMEA) San José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Soto A, Fernández-Moyano A, García J, Torres O, Ramírez-Duque N, Barbé J Analizar el consumo de medicamentos y su prescripción inapropiada (PI) al ingreso hospitalario en los Servicios de Medicina Interna en pacientes de edad avanzada. Tanto la prescripción potencialmente inadecuada (PIMs) como la infraprescripción o potencialmente omitida (PPOs). Convocatoria de Concesión de ayudas para el fomento de la investigación clínica independiente. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social Resolución definitiva: 27 de diciembre de Clasificación de la AEMPS: EPA-AS: 21 de enero de 2011

74 Objetivos Secundarios Comparar diferentes instrumentos de Prescripción Inapropiada Global (PI Global) centrados en la Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PIM) (criterios STOPP y criterios de Beers), y en la Omisión Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PPO) (criterios START y criterios ACOVE). Comparar las características clínicas y la evolución de los pacientes que presentan PI Global; PIM y PPO con aquellos que no. Estudiar los factores asociados a PI Global, PIM y PPO Determinar los patrones de PI Global; PIM y PPO en función de la edad (de 75 a 84 años y 85 años).

75 Hospitales Participantes Hospital Coordinador Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona Hospitales Participantes Hospital Clínic, Barcelona Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva Hospital San Juan de Dios de Aljarafe, Sevilla Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Hospital Universitario Bellvitge, Hospitalet de Llobregat Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

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94 Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm Arch Intern Med 2010; 170: Sí Existe evidencia basada en el consenso sobre indicación, dosis y adecuación en este grupo de edad, nivel de incapacidad, y los beneficios superan a posibles efectos adversos conocidos? La indicación es válida y relevante en este grupo de edad y nivel de incapacidad? Los posibles efectos adversos conocidos superan el posible efecto beneficioso en pacientes ancianos con incapacidad? Algún síntoma adverso puede ser atribuido al fármaco? Sería preferible algún otro fármaco? Se puede reducir la dosis sin un riesgo significativo? No, no seguro Sí No No No No Sí Sí Sí R E T I R A R c A M B I A R No Continuar con la misma dosis Sí Reducir la dosis

95 Ordenando la Polifarmacia Arch Intern Med 2010; 170: Algoritmo Good Palliative-Geriatric Practice Comprobada su efectividad reduciendo la polifarmacia y mejorando la morbi-mortalidad en el entorno residencial Aplicado a 70 personas de edad avanzada de la comunidad Remitidos por sus médicos de familia para una evaluación geriátrica integral Excluidos pacientes con enfermedad avanzada con esperanza de vida aproximada inferior a 3 meses Pardes-Hana. Israel

96 Ordenando la Polifarmacia Arch Intern Med 2010; 170: Edad media: 82 (6,9) años Seguimiento medio: 19 meses Nivel funcional: 26% independientes, 57% frágiles, 17% dep AVD Nivel cognitivo: MMSE 18,2 62% más de 3 comorbilidades 71% tres o más síndromes geriátricos Medicamentos: 7,7 (3,7)

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98 Ordenando la Polifarmacia Arch Intern Med 2010; 170: Recomendaciones de retirada de 311 medicamentos (58%) en 64 personas Media de retirada por persona: 4,4 (2,5) Necesidad de reintroducir un 2% de los medicamentos retirados Retirada con éxito: 81% (descontados los no realizados y las reintroducciones) Mortalidad a los 13 meses: 14% (edad media: 89 años) 88% refirieron una mejoría de su estado de salud

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103 Reduciendo la Polifarmacia Inapropiada. El Proceso de desprescripción Determinar todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente y las indicaciones de cada uno Considerar el riesgo general de efectos adversos inducidos por fármacos para determinar la intensidad necesaria de la intervención de desprescripción Evaluar cada medicamento en cuanto a su potencial beneficio actual o futuro en comparación con los efectos adversos actuales o futuros Priorizar la interrupción de aquellos medicamentos que tienen la proporción más baja de beneficio frente a posibles efectos adversos y la probabilidad más baja de síndromes de abstinencia o de reagudizaciones de la enfermedad tratada Poner en práctica un régimen de suspensión y vigilar estrechamente tanto la mejoría en los resultados como la aparición de efectos adversos

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105 Prescripción prudente Gordon D. Schiff et al Arch Intern Med 2011; 171: Pensar más allá de los medicamentos (tratamientos no farmacológicos, causas subyacentes tratables y prevención) Prescripciones más estratégicas (diferir tratamientos no urgentes, inicio de tratamientos con un solo fármaco a la vez, evitar el cambio injustificado de medicamentos, ser prudentes en la utilización de fármacos poco probados) Mantener una alta vigilancia buscando efectos adversos (sospechar efectos adversos, vigilar los síndromes de retirada, educación del paciente para anticiparse a los efectos secundarios)

106 Prescripción prudente Gordon D. Schiff et al Arch Intern Med 2011; 171: Precaución y escepticismo ante los nuevos medicamentos (buscar información no sesgada, esperar a que los nuevos medicamentos lleven un tiempo suficiente comercializados, ser escépticos respecto a otros beneficios diferentes a los demostrados, evitar ampliar indicaciones, evitar ser seducido por farmacología molecular elegante, ser cuidadoso con la información selectiva de los ensayos clínicos) Compartir con el paciente la prescripción (no acceder automáticamente a los requerimientos de cambios, considerar la no adherencia antes de añadir nuevos medicamentos, evitar reintroducir medicamentos que previamente han fracasado, suspender medicamentos no necesarios, respetar las reservas de los pacientes sobre medicamentos) Considerar el impacto a largo plazo (resultados a largo plazo en indicadores de alto peso, reconocer que las mejoras en el sistema pueden superar los beneficios de los nuevos medicamentos

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