terapéuticos TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES INSÍPIDA DEL ADULTO Dr. Arturo Hernández-Yero 1

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1 Rev Cubana Endocrinol 1998; 9(2):164-8 ABC terapéuticos INSTITUTO NACIONAL DE ENDOCRINOLOGÍA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES INSÍPIDA DEL ADULTO Dr. Arturo Hernández-Yero 1 La diabetes insípida neurogénica está determinada por un desorden del metabolismo del agua, caracterizado por la excreción de considerables volúmenes de orina hipotónica, que obliga a la ingestión de gran cantidad de líquidos para evitar la hiperosmolaridad plasmática y la deshidratación, causado fundamentalmente por una ausencia o producción deficiente de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH). A esta entidad también se le conoce como diabetes insípida hipofisaria, central, craneal o hipotalámica. 1,2 Además, también existe la denominada diabetes insípida nefrogénica o resistente a la vasopresina, en la que no se logra concentración urinaria significativa, en presencia de cantidades adecuadas de ADH y que responde favorablemente a la terapéutica con diuréticos tiazídicos. 3 El tratamiento de la diabetes insípida neurogénica continúa dependiendo de agentes farmacológicos que potencializan la acción de la ADH al nivel renal o que estimulan la liberación hipotalámica de esta hormona peptídica en el caso de diabetes insípida parcial o de análogos de la ADH como la desmopresina que sustituye a la hormona deficitaria con una vida media más prolongada. 4 DESMOPRESINA (1-DEAMINO-8-D- ARGININA- -VASOPRESINA; DDAVP) La desmopresina, por su potencia antidiurética, duración de su acción y menos efectos colaterales, es el medicamento de elección en la diabetes insípida neurogénica y en el síndrome de exceso de vasopresinasa. 4,5 La dosis de la desmopresina debe individualizarse acorde con la respuesta antidiurética y es preferible, al iniciar el tratamiento, comenzar con la aplicación intranasal (región media del tabique nasal) en horario nocturno (5-10 Fg), con repetición de la dosis cuando la poliuria/polidipsia se haga inminente. Es necesaria una explicación detallada de su 1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador agregado. 164

2 aplicación nasal para una optimización de la dosis. Algunos estudios han demostrado la eficacia de un preparado oral de la DDAVP 6,7 que presenta algunas ventajas sobre el preparado nasal: es mucho más simple su empleo, no necesita refrigeración, se puede aplicar en presencia de rinitis o secreción nasal y presenta escasos efectos colaterales. La DDAVP parenteral puede utilizarse por vía endovenosa, intramuscular o subcutánea y presenta entre 5 y 10 veces más potencia que el preparado intranasal 4 y se puede aplicar en pruebas diagnósticas y en casos de afectación nasal. TANATO DE VASOPRESINA (PITRESÍN OLEOSO) Es un preparado oleoso de acción prolongada (12-36 h) que durante muchos años fue el tratamiento de elección parar la terapia de mantenimiento en la diabetes insípida central, pero por las dificultades en su aplicación y su variable biodisponibilidad ha sido sustituido en la mayoría de los países por la desmopresina. ARGININA- -VASOPRESINA,AVP (PITRESÍN) La AVP presenta una vida media demasiado corta (2-6 h), lo cual hace difícil su empleo como tratamiento de mantenimiento. Con frecuencia puede elevar la tensión arterial y producir vasoespasmo coronario. 4 Estas limitantes hacen que se emplee principalmente para confirmar diagnóstico de diabetes insípida neurogénica y en procesos agudos que causen diabetes insípida transistoria como serían la cirugía o el trauma craneales. LISINA VASOPRESINA, LIPRESÍN (DIAPID) En el lipresín, que se emplea como aerosol nasal, es sustituida la arginina por la lisina. En comparación con la AVP presenta un menor efecto sobre la tensión arterial y comienza a actuar más rápidamente, pero con una duración más corta que la desmopresina (tabla 1). CLOROPROPAMIDA (DIABINESE) Es una sulfonilurea de primera geneeración, de acción prolongada, que se ha utilizado como agente hipoglucémico. Se plantea que es capaz de estimular o potenciar la reabsorción de agua al nivel túbulo renal, en presencia de niveles disminuidos de ADH. 8 En nuestra institución la hemos utilizado con buenos resultados en pacientes adultos con asociación de diabetes insípida central parcial y diabetes mellitus no insulinodependiente. La respuesta antidiurética puede demorarse en hacerse efectiva entre 3 y 4 y a veces hasta 7 d. Por su acción prolongada, con efecto hipoglucémico acumulativo, no se recomienda en niños, enfermos ancianos o con hipopituitarismo. 8 CLOFIBRATE(ATROMID-S) Es un miembro de la familia del ácido fíbrico que se ha empleado durante años como hipolipemiante, ya que puede disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos reduciendo las VLDL y las LDL. Se ha señalado que puede aumentar la liberación de ADH en pacientes con diabetes insípida central parcial, pero por sus efectos colaterales (puede incrementar la litogenicidad de la bilis y causar litiasis vesicular entre otros efectos) su uso en la actualidad es muy esporádico. 165

3 TABLA 1. Agentes farmacológicos en el tratamiento de la diabetes insípida neurogénica Agente Vía Dosis Frecuencia Duración Comentarios (horas) Desmopresina acetato (DDAVP) 10 Fg/0,1 ml Intranasal 10-40Fg Diaria o 8-12 Tratamiento de (0,1-0,4 ml) 2v/d elección 4 µg/ml IV ó SC 2-4 µg Diaria o 2 v/d 8-12 Disponible en 15 Fg/mL para defectos de a coagulación 0,1-0,2 mg/tab Oral 0,1-0,8 mg 2 ó 3 v/d 8!12 Arginina-vasopresina (pitresín) 20 U/mL SC 5-10 U c/2 ó 4 h 2-6 Evitar uso IV Lipresín (Diapid) Intranasal 4-12 c/4 h 3-8 Menos caro. Su corta 50 USP/mL aereosoles duración limita su uso. Clorpropamida (diabinese) Oral mg Diaria ó 2 v/d Útil en DI parcial con 100!250 mg/tab DMNID Clofibrate (atromid-s) 200 mg/tab Oral mg 2-o 4 v/d Se usa poco Carbamazepina Oral mg 1-3 v/d 16 Útil en DI parcial (tegretol)200 mg/tab IV: Intravenosa. SC: Subcutánea. DI. Diabetes insípida. CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) Es una droga anticonvulsivante que se puede administrar progresivamente hasta llegar a mg/d y que parece actuar aumentando la liberación de ADH en la diabetes insípida central parcial. Pudiera ser el medicamento de elección en pacientes con diabetes insípida y cuadro convulsivante poscirugía craneal, aunque se deben tener presente sus pontenciales efectos colaterales (retención hídrica, fenómenos alérgicos y trombocitopenia). y disminuye el transporte de este electrólito a los túbulos colectores y distales, por lo cual se provoca disminución en la excreción de agua con independencia de la acción de la ADH. La principal limitación de los diuréticos tiazídicos para tratar la diabetes insípida sería la hipovolemia y la hipopotasemia que puede demorarse en revertir con cloruro de potasio. 3,9 En nuestra experiencia, hemos utilizado la hidroclorotiazida en dosis de mg/d en pacientes con diabetes insípida nefrogénica, con resultados satisfactorios (tabla 2). DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Cuando las tiazidas se combinan con restricción dietética de sodio se provoca una ligera hipovolemia que estimula la reabsorción de sodio en el túbulo próximal HIDROCLORURO DE AMILORIDE (MIDAMOR) El amiloride es el medicamento de elección para tratrar la diabetes insípida nefrogénica inducida por litio, 10 aunque 166

4 puede igualmente ser de utilidad en otros tipos de diabetes insípidas nefrogénicas. Este diurético induce un balance negativo en la excreción de sodio, pero además disminuye la excreción de potasio, por lo cual puede combinarse con las tiazidas para contrarrestar su efecto hipopotasémico. 10 INDOMETACINA Y AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bloqueal la síntesis de prostaglandinas (PGs) al nivel renal y, como se conoce, estas últimas, principalmente la prostaglandina E2, resultan inhibitorias sobre la adenilciclasa, por lo cual antagonizarían la acción de la ADH en los túbulis renales. También las PGs aumentan la reabsorción de solutos y el flujo de sangre al nivel de la médula renal, efecto este que puede disminuir ligeramente el gradiente osmótico para la reabsorción de agua. Por la consecuencia de AINE, como la indometacina, sobre las PGs, se puede incrementar la reabsorción de agua y la osmolaridad urinaria con reducción del aclaramiento de agua libre de electrólitos en el volumen urinario. Así la indometacina se ha usado combinada con la desmopresina o con las tiazidas en el tratamiento de la diabetes nefrogénica, y también puede ser efectiva en el tratamiento de la diabetes insípida central parcial. 3,11 No obstante, sus efectos colaterales gastrointestinales, entre otros, limitarían su utilización por períodos prolongados. TABLA 2. Agentes farmacológicos para el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica Agente Vía Dosis Frecuencia Duración Comentarios (mg) (horas) Hidroclorotiazida Oral Diaria ó 2v/d Reduce aclaramiento mg/tab renal de agua; otras tiazidas son efectivas Amiloride 5 mg/tab Oral 5-20 Diaria ó 2 v/d 24 De utilidad en la DI nefrogénica por litio y en otros tipos Indometacina mg/cap o tab Oral v/d 6-8 Disminuye aclaramiento renal de agua, de utilidad asociada a ootros tratamientos DI: Diabetes insípida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Baylis PH. Investigation of suspected hypothalamic diabetes insipidus. CLin Endocrinol 1995;43: Buonocore CM, Robinson AG. The diagnosis and management of diabetes insipidus during medical emergencies. Endocrinol Metabol Clin North Am 1993;22: Lewis DJM, Thomas JP. Treatment of nephrogenic diabetes insipidus. N Engl J Med 1986;315: Singer I, Oster JR, Fishman LM. The management of diabetes insipidus in adults. Arch Intern Med 1997;157:

5 5. Durr JA, Hoggard JG, Hunt JM, Schrier RW. Diabetes insipidus in pregnancy associated with abnormally high circulating vasopressinase activity. N Engl J Med 1987;316: Fjellestad-Paulsen A, Paulsen O, d Agay-Abensour L, Lundin S, Czernichow P. Central diabetes insipidus: oral treatment with DDAVP. Regul Pept 1993;45: Cunnah D, Ross G, Besser GM. Management of cranial diabetes insipidus with oral desmopressin (DDAVP). Clin Endocrinol 1986;24: Seckl JR, Dunger DB. Diabetes insipidus: current treatment recommendations. Drugs 1992;44: Alou U, Chan JCM. Hydrochlorothiazide-amiloride in the treatment of congenital nephrogenic diabetes insipidus. Am J Nephrol 1985;5: Batlle DC, Riotte AB von, Gavira M, Grupp M. Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. N Engl J Med 1985;312: Monnens L, Jonkman A, Thomas C. Response to indomethacin and hydrochlorothiazide in nephrogenic diabetes insipidus. Clin Sci 1984;66: Recibido: 13 de marzo de Aprobado: 14 de mayo de Dr. Arturo Hernández-Yero. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba, CP