Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico

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1 CÓMO SE HACE Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico Luis Barrado Muñoz 1, Santiago Barroso Matilla 2, Gregorio Patón Morales 2 y Jorge Sánchez Carro 2 1 Enfermero del SUMMA 112 Director del Grupo de Investigación en Capnografía GrICap SUMMA 112 Madrid España 2 Técnico en Emergencias Médicas del SUMMA 112 Integrante del GrICap SUMMA 112 Madrid España Resumen La monitorización capnográfica o medición del dióxido de carbono exhalado empleada conjuntamente con otras ya conocidas, como la oximetría de pulso o la electrocardiografía permite añadir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnóstica a la atención del paciente crítico La principal característica que ha conseguido que esta tecnología adquiera un papel relevante en los servicios de emergencias médicas de España ha sido poder valorar de forma continua y no invasiva el metabolismo, la perfusión y la ventilación, tanto en el paciente intubado, como en el que mantiene respiración espontánea El objetivo del presente artículo es colaborar en la formación del Técnico en Emergencias Sanitarias, y demostrar lo fácil que resulta evaluar los datos capnométricos y capnográficos después de unas breves y sencillas explicaciones Introducción La capnografía es la medición continua y no invasiva del anhídrido carbónico o dióxido de carbono ( ), exhalado a lo largo del tiempo Desde hace más de 40 años 1-3, se ha utilizado para monitorizar a pacientes intubados en las salas de quirófano, inicialmente en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos, como estándar en la atención, junto con la oximetría de pulso (comúnmente conocida como pulsioximetría), y se encuentra presente en todos los nuevos respiradores como monitorización complementaria a la del patrón respiratorio En la actualidad, sociedades científicas de categoría internacional, como la American Heart Association, la American Society of Anesthesiologists, la Intensive Care Society o el European Resuscitation PUNTOS CLAVE La capnografía es la medición continua y no invasiva de la presión parcial del anhídrido carbónico o dióxido de carbono ( ), exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con respiración espontánea o en aquéllos que precisen de un apoyo ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo El empleo concomitante de la capnografía con otras monitorizaciones no invasivas como la oximetría de pulso, la presión arterial o la electrocardiografía aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, y permite identificar de forma más temprana cualquier anomalía clínica que aparezca Aunque las indicaciones clínicas de la capnográfica son múltiples y variadas, las más relevantes y con mayor evidencia científica son: el control de la colocación correcta del TET, la monitorización de la RCP y la clasificación, la valoración y el control del tratamiento en las crisis de broncoespasmo El hecho de ser una monitorización no invasiva permite que cualquier categoría profesional dentro del ámbito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos médicos ni técnicas complejas Abreviaturas Et : end-tidal, medición del dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado, es la abreviatura de P ET Hb: hemoglobina HbO 2 : oxihemoglobina Hemoglobina saturada con oxígeno HbCO: carboxihemoglobina Hemoglobina saturada con monóxido de carbono Hb : carbaminohemoglobina o carbohemoglobina Hemoglobina saturada con dióxido de carbono HTIC: hipertensión intracraneal Pa : presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial PEEP: positive end-expiratory pressure, presión positiva al final de la espiración P ET : presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración PIC: presión intracraneal Ptc : presión parcial transcutánea de dióxido de carbono Pv : presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa SEM: Servicio de Emergencias Médicas TEP: tromboembolia pulmonar 16 Zona TES Número

2 Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico Council (ERC), consideran imprescindible emplear la capnografía durante la asistencia al paciente crítico 4-8 Conceptos básicos y tecnología Existen diferentes métodos no invasivos capaces de medir el eliminado por el organismo, mediante tecnologías como la estimación del ph, la luz infrarroja, la cromatografía, la espectrofotometría, la espectroscopia de correlación molecular, etc Alguno de estos instrumentos, como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus (fig 1, A), que se colocan sobre la mucosa o la epidermis, capnómetros sublinguales y transcutáneos, respectivamente, presentan importantes limitaciones de empleo: Tiempos de equilibrado elevados tras la colocación del sensor Requieren de calibraciones frecuentes Precisan cambiar la posición del sensor a menudo Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutáneo debido a la elevada temperatura que adquiere el sensor Zonas poco perfundidas y/o problemas hemodinámicos que den lugar a una infraestimación de los valores de Ptc Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es insuficiente Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo Por otro lados, los capnógrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral, SideStream y MicroStream (fig 1, B-D), gracias a la evolución tecnológica han sido capaces de superar gran parte de estos inconvenientes Los primeros, encargados de la medición transcutánea, no han cosechado demasiado éxito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario, a diferencia de los segundos, que controlan el exhalado y suelen encontrarse incluidos en la mayoría de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales Es importante destacar que el exhalado se puede medir de dos formas diferentes: a) como volumen (capnografía volumétrica), típico de pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos y/o quirófanos, y b) como presión parcial del gas respecto a una línea de tiempo (capnografía temporal) Cuando encontramos en la bibliografía el término capnografía sin calificativo, siempre se refiere a la temporal ; así, a partir de este momento y en el resto del artículo trabajaremos exclusivamente con esta tecnología La medición capnográfica temporal se conoce internacionalmente con las siglas P ET, aunque suele abreviarse como Et Con el fin de evitar errores posteriores de interpretación, también conviene explicar la diferencia entre capnometría y capnografía, ya que son términos a menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Así pues, mientras la capnometría simplemente nos permite conocer el valor numérico, medido generalmente en mmhg, Torr o kpa del exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR), gracias a un capnómetro, la capnografía ofrece, además de todo lo anterior, la representación gráfica de dicha exhalación en función del tiempo, el denominado capnograma (fig 2), gracias a un capnógrafo En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases (fig 2): Fase I: corresponde al período comprendido entre el final de la inspiración y el inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto formado por la vía aérea superior y parte del árbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire está prácticamente libre de, siendo muy similar al del aire atmosférico Al conectar el capnógrafo, éste reconoce esta presión de ambiental y la asimila al valor cero, proceso conocido como autocero, creando una línea isoeléctrica en el gráfico (fig 2, A-B) Figura 1 Sensores de medición del dióxido de carbono ( ): A Transcutáneo tipo Severinghaus B MainStream o flujo principal C SideStream o flujo lateral D MicroStream o microcorriente de flujo lateral D1 Sonda para pacientes no intubados D2 Sonda para pacientes intubados o con ventilación manual tipo Ambu Zona TES Número

3 Luis Barrado Muñoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patón Morales y Jorge Sánchez Carro Figura 2 Descripción de un capnograma normal: A-B Fase I (ventilación del espacio muerto, dióxido de carbono ( ) = 0) B-C Fase II (ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de ) C-D Fase III o meseta alveolar (ventilación alveolar) D Et ( teleespiratorio o end-tidal ) D-E Fase IV (inicio de la inspiración) Fase II: se inicia una rápida elevación gracias a la eliminación del del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado con el alveolar (fig 2, B-C) Fase III o meseta alveolar: el aire exhalado procede enteramente de los alvéolos, y se observa un ascenso lento y progresivo del que forma una meseta (fig 2, C-D), hasta alcanzar el punto en el que la presión parcial del gas es máxima (fig 2, punto D): éste es el valor presiométrico que registra el capnógrafo/capnómetro, el llamado teleespiratorio o Et Fase IV: comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presión parcial de decrece bruscamente hasta quedarse a cero (fig 2, D-E) Fisiología de la respiración El intercambio alvéolo-capilar Habitualmente, entre los profesionales de la salud existe la duda razonable acerca de la correlación entre los datos obtenidos mediante técnicas invasivas, como la gasometría arterial o venosa, y las no invasivas 9, como la capnometría (Et ), en la que los valores normales, en un individuo sano, se encuentran entre los 35 y 45 mmhg y la oximetría de pulso (SpO 2 ), con valores aconsejados entre el 95 y el 98% 5 Basándonos en múltiples estudios 10, podría afirmarse que la diferencia o gradiente existente entre la presión arterial de (Pa ) obtenida mediante analítica sanguínea y Et, es decir Pa Et, se encuentra entre los 2 y los 5 mmhg, debido a diversas causas fisiológicas (fig 3): La existencia del espacio muerto de la vía aérea Un shunt fisiológico, secundario al drenaje de las venas de Tebesio directamente al ventrículo izquierdo y a la propia circulación bronquial con drenaje directo a los pulmones sin pasar por el alvéolo Figura 3 Difusión alvéolo-capilar Gradientes de presión del oxígeno (O 2 ) y el dióxido de carbono ( ) en un individuo sano a nivel alveolar y sanguíneo arterial y venoso Pa : presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PaO 2 : presión parcial de oxígeno en sangre arterial; Pv : presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa Para poder comprender las aplicaciones clínicas de la capnografía, conviene recordar brevemente que el ciclo respiratorio está compuesto por dos procesos fisiológicos independientes: la oxigenación y la ventilación (fig 4) La oxigenación comienza con la entrada de aire oxigenado en los pulmones, el cual, gracias a una diferencia de gradiente de presión (Ley de los gases), permite la difusión del oxígeno (O 2 ) a través de las finas y permeables paredes de los alvéolos hasta el capilar que lo recubre, y se une de forma reversible con la hemoglobina (Hb) Cuando la sangre abandona los pulmones a través de la vena pulmonar, transporta el 97% del O 2 en forma de oxihemoglobina (HbO 2 ), y el 3% restante permanece disuelto en el plasma Cada molécula de Hb se une a cuatro de O 2, que serán trasladadas hasta el interior de las mitocondrias, donde tiene lugar la respiración celular La respiración interna o celular en el ser humano es el proceso por el cual se lleva a cabo la degradación de biomoléculas (glucosa, lípidos y proteínas) en presencia de O 2 (respiración aeróbica), con el fin de producir la liberación de la energía necesaria que permita a nuestro organismo cumplir con sus funciones vitales Mediante la degradación de glucosa (glucólisis) se forma ácido pirúvico, el cual se desdobla en y H 2 O, y durante dicha Fenómeno shunt Ocurre cuando los alvéolos no son ventilados porque existe una obstrucción distal a ellos, se encuentran llenos de líquido u obliterados o porque existe una comunicación vascular directa entre el sistema venoso y arterial En estas situaciones, la sangre que no ha pasado por áreas ventiladas entra nuevamente en la circulación sistémica o la sangre venosa se mezcla a nivel extrapulmonar con la sangre arterial 18 Zona TES Número

4 Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico Figura 4 Oxigenación y ventilación fisiológicas ATP: adenosina trifosfato; : dióxido de carbono; Et : end-tidal ; H2O: agua; O 2 : oxígeno; SpO 2 : oximetría de pulso reacción se generan 36 moléculas netas de adenosina trifostafo (ATP), el nucleótido fundamental en la obtención de energía celular y consumido por muchas enzimas en la catálisis de numerosos procesos químicos El proveniente de los desechos celulares se vuelca en el torrente sanguíneo: una parte se transforma en ácido carbónico (H 2 CO 3 ), que se ioniza formando bicarbonato (HCO 3 ) y protones (H + ), y el resto es llevado hacia los pulmones disuelto en el plasma y en forma de carbaminohemoglobina o carbohemoglobina (Hb ), donde será eliminado mediante la ventilación Es importante no confundir con la carboxihemoglobina, unión de la hemoglobina con el monóxido de carbono (HbCO) Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que la medición del exhalado se podrá ver afectada por 3 factores: a) el metabolismo (donde se produce); b) la perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón), y c) la ventilación (sistema de eliminación) La alteración clínica de cualquiera de estos procesos producirá variaciones continuas y significativas en los valores exógenos obtenidos y medidos gracias a un capnógrafo (Et ), del mismo modo que las alteraciones que puedan provocar un estado de hipoxemia se verán reflejados en los resultados alcanzados por la oximetría de pulso (SpO 2 ) Por consiguiente, y a modo de ejemplo, algunos cuadros clínicos que pueden provocar aumento del Et a lo largo del tiempo pueden deberse a alteraciones en: Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de O 2, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor, temblores/convulsiones (aumento de la actividad muscular) Administración intravenosa de bicarbonato sódico Perfusión: aumento del gasto cardíaco, alteraciones de los mecanismos de autorregulación (por ejemplo, en pacientes con hipertensión intracraneal) 11,12 Ventilación: insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria, procesos de sedación y/o analgesia, cualquier estado clínico que provoque una disminución de la FR y/o del volumen corriente Leve obstrucción de la vía aérea Secundarias a fallos del equipo: válvula de inhalación y/o exhalación defectuosa, excesivo espacio muerto (tubuladuras demasiado largas, colocación de dispositivos intermedios) Por el contrario, una disminución progresiva del Et a lo largo del tiempo puede deberse a alteraciones en: Metabolismo: disminución del metabolismo y del consumo de O 2 como ocurre durante la hipertermia Cetoacidosis Perfusión: disminución del gasto cardíaco, por ejemplo en cuadros de hipotensión arterial, hipovolemia, parada cardiorrespiratoria (PCR), tromboembolia pulmonar Ventilación: cualquier estado clínico que provoque un aumento de la FR y/o del volumen corriente, es decir, hiperventilación, presencia de importante acumulación de mucosidad bronquial, obstrucción del flujo aéreo, aumento fisiológico del espacio muerto, presencia de presión positiva al final de la espiración Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema, colocación inadecuada de la cánula, tamaño y posición del tubo endotraqueal (TET), desconexión del respirador, fallo en el flujo del aire/oxígeno Indicaciones clínicas de la capnografía Los capnógrafos comúnmente empleados en los servicios de emergencias médicas (SEM) disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde neonatos a adultos, con respiración espontánea o con ventilación asistida (fig 1, D1-D2), y a pesar de ser una monitorización no invasiva, tiene muchas utilidades clínicas de entre las cuales podemos destacar las siguientes Zona TES Número

5 Luis Barrado Muñoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patón Morales y Jorge Sánchez Carro Figura 5 Capnograma fisiológico y sus variaciones más frecuentes : dióxido de carbono Confirmación y control de la adecuada posición del tubo endotraqueal Posiblemente es la indicación más empleada, fundamentalmente por su relevancia y evidencia científica Cualquier conocedor de la técnica de intubación, sabe que uno de los principales problemas es la intubación esofágica, error con una incidencia aproximada del 15% 13 En diferentes estudios 11,13 publicados en los últimos años se asegura que la metodología clínica habitualmente empleada para confirmar la posición del TET (es decir, la auscultación epigástrica y pulmonar, la observación de movimientos torácicos o la presencia de vaho en el interior del tubo) deben complementarse con métodos más objetivos, como la capnografía, donde la correcta colocación del TET, se constata por el mantenimiento de los niveles capnométricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo (fig 5, A) Por el contrario, si se realizase una intubación esofágica, el escaso residual, incluso a veces inexistente, en el tracto digestivo alto provocaría la aparición de valores capnométricos y curvas capnográficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo (fig 5, B) Otros de los errores típicamente cometidos es la intubación selectiva, que consiste en la exagerada introducción del TET, generalmente en el bronquio principal derecho, dado su abierta angulación respecto a la tráquea, con lo que se deja sin ventilar el pulmón contralateral Se ha confirmado que, en este tipo de fallo, la capnometría no es un signo predictivo de corta latencia, ya que en más del 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables ; por otro lado, el capnograma a veces puede presentar un cierto patrón obstructivo en las Fases II y III, muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del bronquio Sin embargo, y a pesar de sus múltiples limitaciones, la oximetría de pulso (SpO 2 ) ha 20 Zona TES Número

6 Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico demostrado su eficacia en este tipo de sucesos, ya que suele presentar descensos bruscos en más del 50% de los casos 18 Control de la terapia respiratoria Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado, pues son múltiples los efectos adversos que se pueden presentar en los ámbitos respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal, digestivo, etc, atribuibles en gran parte a la presión positiva intratorácica que ejerce el soporte ventilatorio mecánico 4,21,22 En el caso de la VMI, la capnografía permite no sólo confirmar el posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubación (mascarilla laríngea, Fastrach, tubo laríngeo, etc) durante todo el proceso ventilatorio, sino que además los parámetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada, lo que facilitaría la posibilidad de modificarlos rápidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedación-relajación-analgesia del paciente (fig 5, B,C,D,G) Del mismo modo, el paciente que mantiene respiración espontánea, pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presión positiva tipo CPAP (del inglés Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del inglés Biphasic Positive Airway Pressure), debe estar monitorizado con oximetría de pulso y capnografía, permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la función pulmonar 23,24 No debemos olvidar que la monitorización capnográfica también debe emplearse durante la ventilación manual con mascarilla más bolsa autohinchable con reservorio, es decir, con dispositivos tipo Ambu, para asegurar que la técnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay pérdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilación, la hipoventilación, e incluso en ocasiones la apnea accidental Control, progreso y pronóstico de la reanimación cardiopulmonar Desde 2005, el European Resuscitation Council (ERC), en sus recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar (RCP), recomienda el empleo sistemático de la monitorización capnográfica para verificar la adecuada colocación del TET 25, a pesar de la posibilidad de falsos negativos secundarios a la baja perfusión existente En 2010, las guías internacionales 5-8,26 en RCP la consideran como monitorización imprescindible para: a) Confirmación de la correcta colocación del TET: a pesar de lo advertido por el ERC en sus Guías , en los últimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento de un capnograma después de la intubación y a lo largo del tiempo, asegurando de esta forma y al 100% la no intubación esofágica del paciente b) Valoración de la calidad del masaje cardíaco: como se ha comprobado en estudios previos, el masaje cardíaco óptimo no logra alcanzar un gasto cardíaco (GC) superior al 30% 30, por ello se suelen observar valores relativamente bajos de Et durante las maniobras de RCP En 2009, Díaz Díez-Picazo et al 28 confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10 mmhg a lo largo de una RCP, debidas a la ineficacia de las compresiones torácicas, bien por desconocimiento de la técnica, bien por cansancio del propio rescatador, y en la mayoría de las ocasiones se recuperan los niveles de Et previos con una sencilla corrección o un simple cambio de reanimador c) Indicador temprano de la recuperación de la circulación espontánea o ROSC (del inglés Return Of Spontaneous Circulation): la detección de una elevación capnométrica mantenida por encima de los 20 mmhg podría ser un indicador de la recuperación de la circulación 11,28,31-34, incluso previa a la aparición de un registro electrocardiográfico acompañado de pulso carotídeo d) Pronóstico de la reanimación: aunque al inicio de las maniobras los valores capnométricos sean muy aproximados en la mayoría de las PCR 28, en diferentes estudios 28,35 se indica que valores de Et mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmhg, pronostican un resultado infausto A pesar de los resultados expuestos, es necesario actuar con cautela y continuar investigando acerca del empleo de la monitorización capnográfica en la PCR, con el fin de conseguir una mayor fiabilidad clínica Monitorización diagnóstica y terapéutica del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada Sin lugar a dudas, por el momento es la aplicación más relevante de la capnografía en pacientes con respiración espontánea Durante una crisis de broncoespasmo, se puede observar que la meseta alveolar o Fase III (fig2) comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de inclinación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro clínico (fig 5, H) Esto se debe al enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas broncoespásticas Gracias al estudio de las tendencias capnométricas/capnográficas, se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que presenta el paciente durante la asistencia médica, es decir, confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado En consecuencia, al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendrá una taquipnea compensadora que provocará una hiperventilación y, por tanto, niveles bajos de Et Pero si la obstrucción no se resuelve, la taquipnea se mantendrá durante una segunda fase (crisis moderada), mientras el Et comienza a subir, para finalmente desembocar en una tercera fase (crisis grave), en la que la taquipnea posiblemente haya desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento, lo que unido al cuadro de broncoespasmo grave provoca una hipoventilación y una elevación desmesurada del Et Finalmente, si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha Zona TES Número

7 Luis Barrado Muñoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patón Morales y Jorge Sánchez Carro resultado eficaz, los valores de Et caerán progresivamente hasta llegar incluso a límites normales o más bajos inclusive, debido simplemente a la respiración superficial (tipo gasping), por extremo agotamiento que pronostica una parada respiratoria inminente Monitorización de las alteraciones del patrón respiratorio Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetría de pulso, la capnografía nos permite valorar de forma continua la función y el patrón respiratorio del paciente (fig 3), con lo que resulta extremadamente útil para descubrir cuadros de hipoventilación, por ejemplo, secundarios a procesos seudoanalgésicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol, drogas, fármacos, etc (fig 5, F), lo cual orienta al especialista en el tratamiento médico que debe emplear 38,39,41 Monitorización complementaria en estados de baja perfusión Recordando lo descrito anteriormente, uno de los factores que puede alterar los niveles de Et es el estado hemodinámico; así pues, si empleamos la capnometría conjuntamente con la monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, observaremos un descenso brusco de los valores registrados en casos de hipovolemias súbitas (rotura de aneurisma, rotura esplénica, etc) o tromboembolia pulmonar Estados metabólicos alterados La capnografía permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia, tanto accidental, como terapéutica, detectar de forma temprana acidosis metabólicas en pacientes con gastroenteritis aguda 42,43, fundamentalmente en niños, así como cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabética 43 Bibliografía 1 Smalhout B, Kalenda Z An atlas of capnography Utrech, The Netherlands: Kerckebusch-Zeist; Swedlow DB Capnometry and capnography: the anesthesia disaster early warning system Semin Anesth 1986;3: Tremper KK Non-invasive monitoring of oxygenation and ventilation, 40 years in development West J Med 1992;156: American Society of Anesthesiologist Standards for basic Anesthetic monitoring; approved October 21, 1986 and las amended on October 20, 2011 Disponible en: media/for%20members/documents/standards%20guidelines%20stmts/basic%20anesthetic%20monitoring%202011ashx 5 Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1 Executive summary Resuscitation 2010;81: Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al Part8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S729-S767 7 Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, et al Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122:S876-S908 8 Scarth E, Cook T Capnography during cardiopulmonary resuscitation Resuscitation 2012;83: Corbo J, Bijur P, Lahn M, Gallagher EJ Concordance between Capnography and Arterial Blood Gas measurements of Carbon Dioxide in Acute Asthma Ann Emerg Med 2005;46: Giner J, Casan P Determinación de la pulsioximetría y de la capnografía en el laboratorio de función pulmonar Arch Bronconeumol 2004;40: Donald MJ, Paterson B End tidal carbon dioxide monitoring in prehospital and retrieval medicine: a review Emerg Med J 2006;23: Helm M, Schuster R, Hauke J, Lampl L Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims Br J Anaesth 2003;90: Timmermann A, Russo SG, Eich C, Roessler M, Braun U, Rosenblatt WH, et al The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians Anesth Analg 2007;104: Riley R, Marcy J Unsuspected endobronchial intubation - Detection by Continuous Mass Spectrometry Anesthesiol 1985;63: Gandhi SK, Mushi CA, Kampine JP Early warning sign of accidental endobronchial intubation: A sudden drop or sudden rise in PAco 2 Anesthesiol 1986;65: Gilbert D, Benumof JL Biphasic carbon dioxide elimination waveform with right mainstem bronchial intubation Anesth Analg1989;69: Chang PC, Reynolds FB, Lang SA, Ha HC Endobronchial intubation in dogs Can J Anaesthesia 1990;37(Suppl);S44 18 Rolf N, Cote CJ Diagnosis of clinically unrecognized endobronchial intubation in paediatric anaesthesia; which is more sensitive, pulse oxymetry or capnography? 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