Síndrome de Hellp ARTÍCULO DE REVISIÓN. Hellp Syndrome

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1 69 Síndrome de Hellp ARTÍCULO DE REVISIÓN Síndrome de Hellp Hellp Syndrome Dr. Eduardo Reyna-Villasmil 1 Dra. Duly Torres-Cepeda 1 Dr. Carlos Briceño-Pérez 2 Dr. Ismael Suarez-Torres 1 Dra. Anny Cuevas-González 1 RESUMEN El pronóstico del embarazo complicado con el síndrome de HELLP depende del diagnóstico temprano y el esquema de tratamiento apropiado. Se asocia al desprendimiento prematuro de placenta, asfixia intrauterina y prematuridad. Cerca del 60% de los fetos mueren dentro del útero y el 30% muestran signos de restricción del crecimiento intrauterino y 25% trombocitopenia. La mortalidad infantil varía entre 6,7 y 70%. Palabras clave: Sindrome de HELLP; Motalidad materna; Mortalidad perinatal. ABSTRACT The outcome of pregnancy complicated by HELLP syndrome depends on early diagnosis and appropriate treatment procedure. It is associated with placental abruption, intrauterine asphyxia and prematurity. About 60% of the fetuses die in uterus, 30% show signs of intrauterine growth retardation and 25% register thrombocytopenia disease. Infant mortality varies between 6.7 and 70%. Keywords: HELLP syndrome; Maternal mortality; Perinatal mortality. INTRODUCCIÓN La enfermedad hipertensiva afecta del 7-10% de todos los embarazos y contribuye en forma sustancial a la morbimortalidad materna-perinatal. Aquellos que tratan a pacientes embarazadas están familiarizados con los hallazgos de la preeclampsia y eclampsia; sin embargo, la presentación puede ser de forma muy diversa. Una variante grave de la preeclampsia es el síndrome de HELLP. Es un desorden multisistémico que complica el embarazo y tiene un pobre pronóstico. Fue descrito inicialmente por Weinstein en El acrónimo es para hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas (EL) y trombocitopenia (LP) (1). Ocurre en 0,17 a 0,85% de todos los embarazos y es más frecuente en las multíparas blancas mayores. En el 70% de los casos el síndrome es diagnosticado antes del parto; 10% antes de las 27 semanas de gestación; 70% entre las semanas 27 y 37; 20% después de las 37 semanas (2). En 30% de los casos el diagnóstico es post-parto. Diez por ciento de los embarazos complicados con preeclampsia severa desarrollan síndrome de HELLP, un indicador de severidad de la enfermedad (3, 4). El síndrome de HELLP esta frecuentemente asociado a preeclampsia severa o a eclampsia, pero también puede ser diagnosticado en ausencia de estos desordenes. El riesgo de recurrencia en el embarazo siguiente se estima entre 19-27% (5). La preeclampsia severa, el síndrome urémico hemolítico, la púrpura trombocitopenica trombótica, el lupus eritematoso sistémico y el hígado graso agudo del embarazo producen manifestaciones clínicas y modificaciones en los exámenes de laboratorio similares al síndrome. Debido a que el mismo órgano blanco es afectado por todas estas enfermedades y que la preeclampsia por si mismas raras veces se superpone a cualquiera de estas patologías, el diagnóstico puede ser sumamente difícil. Se debe ser cuidadoso y prestar atención para tratar de discriminar las diferentes entidades clínicas, ya que las estrategias de manejo son diferentes en cada una de las patologías antes mencionadas. DIAGNÓSTICO Desde los primeros informes de la enfermedad, un número variable de criterios ha sido usado para des- 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Dr. Urquinaona 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Chiquinquirá. Universidad del Zulia. Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela

2 70 cribir el síndrome de HELLP (6). La comparación al inicio de la enfermedad, diagnóstico, manejo y resultante perinatal es difícil debido a la falta de uniformidad en la definición. Los criterios diagnósticos se muestran en la tabla 1. Las pacientes que desarrollan síndrome de HELLP tienden a ser mayores (promedio de edad 25 años) y multíparas, lo que establece diferencia cuando se compara con las mujeres que desarrollan preeclampsia severa y eclampsia (edad promedio 19 años) (6). TABLA 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Hemólisis. Extendidos de sangre periférica anormal. Bilirrubina total > 1,2 mg/dl. Deshidrogenasa láctica > 600 UI/L. Aspartato-aminotransferasa > 70 UI/L. Trombocitopenia (plaquetas < mm3). La aparición ocurre en el último trimestre del embarazo en 70% de los casos e inmediatamente después del parto en el resto. (7). En un estudio realizado en 61 pacientes con síndrome de HELLP, la eclampsia estaba presente en 52% de los casos y se correlacionó la cefalea, nauseas, vómitos, alteraciones visuales, y dolor epigástrico con un pronóstico materno adverso (8). Algunas mujeres presentan sintomatología similar a la gripe, quejándose solo de cefalea y alteraciones visuales. La mayoría manifiesta un pródromo de varios días antes de buscar asistencia médica. En algunos casos, se registra hemorragia gastrointestinal. El examen físico revela dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, con significativa ganancia de peso y edema generalizado. En forma importante, la hipertensión arterial severa no está siempre presente y en algunos casos de síndrome de HELLP está ausente. Debido a que el diagnóstico temprano es crucial, las embarazadas con estos síntomas deben ser sometidas a evaluaciones paraclínicas en busca de confirmar el diagnóstico. Los hallazgos de un extendido de sangre periférica anormal es una prueba sensible pero no especifica. La deshidrogenasa láctica y la bilirrubina también están incluidas en la definición como marcadores adicionales de la severidad de la hemólisis. Los pacientes que presentan valores elevados de deshidrogenasa láctica tienen tambien extendidos de sangre periférica anormales. La morfología de los hematíes dañados incluye equinocitos, esquizocitos y esferotomacitos. Las concentraciones de deshidrogenasa láctica alcanzan su pico en el segundo día del posparto. Se ha demostrado una relación inversa entre el incremento del contaje de plaquetas y la disminución de las concentraciones de deshidrogenasa láctica. Las concentraciones de aspartato-aminotransferasa alcanzan su pico cerca del momento del parto y regresan a las concentraciones normales antes que lo haga la deshidrogenasa láctica (9, 10). La ganancia de peso y el edema son hallazgos físicos usuales, que se han encontrado en más del 50% de los casos (10). La presión arterial esta elevada en un rango marcado (presión arterial sistólica mayor de 160 mm de Hg y diastólica mayor de 110 mm de Hg) en dos tercios de las pacientes con síndrome de HELLP; sin embargo, se encuentra en 15% de las pacientes presión arterial diastólica menor de 90 mm de Hg. La proteinuria está presente en el 85% de las pacientes, con proteinuria mínima en 9% de los casos y ausencia de esta en 6% (11). Puede ser evidente una asociación con diabetes insípida (12) o con síndrome anti-fosfolípidos (13). En mujeres con antecedentes de aparición temprana de preeclampsia (antes de las 34 semanas) se debe investigar la presencia de síndrome anti-fosfolípidos (14). En presencia de esta asociación, la mortalidad materna y fetal aumenta por encima del 50% (15). Las pacientes con formas atípicas de preeclampsia o síndrome de HELLP deben ser estudiadas en busca de anticuerpos anti-fosfolípidos (16). La identificación de factores de riesgo de morbilidad significativa en las pacientes con síndrome de HELLP incluyen: náuseas, vómitos y dolor epigástrico. Los exámenes clínicos que indican una posibilidad mayor del 75% de desarrollar importantes complicaciones maternas incluyen: deshidrogenasa láctica > 1400 UI/L, transaminasas > 125 UI/L y concentraciones de ácido úrico > 7,8 mg/dl (10, 17). La presencia de náuseas, vómitos y/o dolor epigástrico son también factores de riesgo significativos de morbilidad neonatal (17). La ganancia excesiva de peso puede observarse cuando la presión arterial sistólica supera los 140 mm de Hg pero la presión arterial sistólica es menos de 90 mm de Hg. La ausencia de hipertensión diastólica puede ser mal interpretada como un signo para descartar el diagnóstico de posible preeclampsia con síndrome de HELLP. Los hallazgos oftalmológicos pueden ir desde problemas oculares menores hasta la ceguera cortical, desprendimiento de la retina y hemorragia del vítreo. En las pacientes con hipertensión, el dolor epigástrico y la hemólisis junto con la presencia de alteraciones oculares pueden ayudar en el diagnóstico de síndrome (18). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3 71 El principal desorden que se debe considerar en el diagnóstico diferencial son las enfermedades hepáticas y gastrointestinales y los desórdenes hematológicos y renales. Un diagnóstico diferencial difícil es con hígado graso agudo del embarazo, el cual también ocurre en pacientes multíparas después de las 30 semanas. Tiene manifestaciones similares al síndrome de HELLP (citolisis y trombocitopenia), pero la hipoglucemia y la prolongación del tiempo de protrombina están presentes y la evolución es hacia la insuficiencia hepática aguda. Los aspectos fisiopatológicos son la esteatosis macrovascular, pero la punción hepática es poco utilizada debido a los defectos en la coagulación (19). Se debe tener especial cuidado en cualquiera de las siguientes patologías dependiendo del cuadro clínico: apendicitis, enfermedad vesicular, ulcera péptica, hepatitis, síndrome de Budd-Chiari, urolitiasis, pielonefritis, lupus sistémico eritematoso, púrpura trombocitopenica trombótica, síndrome urémico hemolítico, hígado graso agudo del embarazo e infarto hepático con resistencia a la proteína C activada (20,21). Se debe revisar los fármacos que usan las pacientes ya que algunos de ellos pueden producir lesión hepática. La hepatitis puede ser causada por nitrofurantoina, sulfonamidas, isoniazid, metildopa, fenitoína o propiltiuracilo. La colestasis que puede observarse en pacientes que consumen fármacos como clorpromazina, sulfonamidas o estolato de eritomicina (22). El lupus inducido por medicamento puede ser causado por fármacos antihipertensivos (metildopa, hidralacina, labetalol), antibióticos (sulfonamidas, nitrofurantoína, penicilina) y agentes anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína). CLASIFICACIONES Existen dos clasificaciones que son comúnmente utilizadas (1, 2). El sistema de clasificación de Tennesse que está basado en la determinación de los siguientes parámetros: aspartato-aminotransferasa mayor de 70 UI/L, deshidrogenasa láctica mayor de 600 UI/L y contaje de plaquetas menor de 100,000 x mm3. De acuerdo con esto, existen dos formas: síndrome de HELLP completo (todos los elementos están presentes) y parcial (uno o dos elementos presentes). Aproximadamente la mitad de las pacientes con diagnóstico de síndrome de HELLP no presentan las manifestaciones de laboratorio completas. En los casos de síndrome de HELLP parcial, donde se observa por lo menos un criterio del síndrome, la tendencia es a presentar una menor morbilidad materna (23). La clasificación de Mississippi se basa sobre el contaje de plaquetas: Clase I (menos de plaquetas x mm3), clase II (menos de plaquetas x mm3) y clase III (menos de plaquetas x mm3). INMUNOLOGÍA DEL SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia ha sido considerada por muchos investigadores como el resultado, al menos en parte, de alteraciones en el proceso inmunológico. Los estudios que apoyan esta teoría se basan en un incremento en la incidencia en las primigestas, el incremento en el riesgo en embarazos con aumento del volumen del tejido trofoblástico, embarazos con una nueva pareja, uso previo de anticonceptivos de barrera y embarazo posterior a la donación de oocitos. Debido a que el síndrome de HELLP parece ser una forma atípica de la preeclampsia, este también podría ser el resultado de una alteración de la inmunidad. Se ha demostrado el incremento en el plasma de las pacientes con preeclampsia / síndrome de HELLP de los niveles de anafilotoxinas, C3a y C5A comparado con los controles. La disminución de la actividad de las células T y B y la alteración de los monocitos para manipular los patógenos intracelulares han sido reportadas por un grupo de investigadores en embarazos complicados con síndrome de HELLP (11). Esta disfunción inmune antecede de 7 a 14 días al diagnóstico de laboratorio del síndrome. Otras evidencias de una posible causa inmune del síndrome de HELLP son el hallazgo de anticuerpos antiplaquetarios en un pequeño número de pacientes, la observación de destrucción periférica de las plaquetas y la posibilidad de una transferencia pasiva hacia el feto. La trombocitopenia fetal y la anemia hemolítica microangiopática que se presentan en las pacientes con síndrome de HELLP son muy similares a la observada en otras enfermedades autoinmunes. El síndrome de HELLP puede, en parte, ser un proceso inflamatorio como lo sugiere la correlación entre la leucocitosis y la severidad de la enfermedad. PATOGÉNESIS La patogénesis del síndrome de HELLP aún es desconocida. Las lesiones fisiopatológicas en la preeclampsia involucra la deficiente remodelación de la vascularización materna por el trofoblasto placentario, hecho que ocurre en la fase temprana del embarazo. Debido a que la invasión trofoblástica produce invariablemente el contacto del feto con las células del sistema materno inmunocompetente, la interacción feto-materna durante el embarazo es crucial para el pronóstico (24). En el tercer trimestre del embarazo, existe una marcada activación de los leucocitos maternos en la sangre periférica. Las concentraciones de

4 72 los antígenos de histocompatibilidad (HLA) solubles producidos por el feto se unen a las células inmunocompetentes activadas, y son la fuente de la intensa respuesta inmune materna hacia el feto. Debido a que las moléculas de los antígenos HLA solubles son capaces de inducir la apoptosis celular, aún concentraciones muy pequeñas pueden ser importantes para la regulación del sistema inmune materno o para el mantenimiento del balance inmune materno-fetal durante el embarazo (25). En el síndrome de HELLP, se encuentran altas concentraciones de los antígenos HLA solubles. El síndrome puede ser considerado un rechazo agudo al aloinjerto fetal. Más aún, la determinación de las concentraciones de los antígenos HLA solubles puede ser útil para la identificación de las preeclámpticas con riesgo de desarrollar síndrome de HELLP (25). Se ha encontrado disminución en la función de los linfocitos T y B, al igual que en la función de los monocitos, y esto precede 1 o 2 semanas al diagnóstico de laboratorio del síndrome de HELLP (26). En la preeclampsia, existe una expresión anormal de las moléculas de adhesión celular, al igual que del factor de crecimiento celular endotelial y sus receptores en el trofoblasto, causando insuficiencia vascular úteroplacentaria que produce una liberación y metabolización anormal del óxido nítrico, prostaglandinas y endotelina en el tejido placentario. Estos cambios inducen la agregación plaquetaria, disfunción endotelial e hipertensión arterial (27). Las proteínas Fas transmembranas, las cuales pertenecen a la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (TNRSF), producidas por los linfocitos, regulan la invasión del trofoblasto al miometrio. La sustitución de solo un nucleótido en la posición 670 del gen TNRSF6 de la madre, no del feto, produce un incremento en la capacidad de los linfocitos maternos para reconocer y destruir el trofoblasto durante la invasión de la pared uterina y de las arterias espirales, llevando a un incremento en el riesgo de aparición del síndrome (18). Las plaquetas circulantes se adhieren al endotelio dañado o activado produciendo un incremento en la depuración (28). La activación endotelial, con liberación de los multimeros del factor von Willebrand, causan trombocitopenia de consumo y microangiopatia trombocitica. La enzima responsable para la aparición de los multimeros del factor de von Willebrand es la ADAMST13, que se encuentra en concentraciones más bajas en pacientes con síndrome de HELLP comparado con embarazadas sanas (29). El aumento significativo en las concentraciones de activador tisular de plasminógeno e inhibidor I del activador de plasminógeno (PAI-1) en el contexto del síndrome de HELLP comparado con el embarazo normal sugiere que la activación plaquetaria y la alteración en la activación del plasminógeno están involucradas en la patogénesis del síndrome (30). El endotelio vascular puede ser dañado por vasoespasmo segmentario, seguido por la formación de matrices de fibrina en el sitio de la lesión. La ruptura de la membrana de las plaquetas y la liberación de ácido araquidónico y otros mediadores vasoactivos produce vasoconstricción, vasoespasmo y aceleran la agregación plaquetaria (27,30). Un error innato del metabolismo oxidativo de los ácidos grasos puede demostrarse en los recién nacidos de madre con síndrome de HELLP. Una mutación permite que los ácidos grasos de cadena larga (por ejemplo, metabolitos del 3-hidroxiacil) que se producen en el feto o la placenta se acumulen en la circulación materna por deficiencia de la deshidrogenasa coenzima A 3-hidroxiacil, lo cual produce una oxidación mitocondrial insuficiente de los ácidos grasos necesarios para la cetogénesis, una vez que se ha consumido el glucógeno hepático (31). La afección hepática en la embarazada es más frecuente cuando sus fetos tienen deficiencia severa de la deshidrogenasa coenzima A 3-hidroxiacil. Dada su transmisión autosómica recesiva, se recomienda el diagnóstico molecular en todas las embarazadas con síndrome de HELLP al igual que para sus parejas e hijos (32,33). La patogénesis de la afección hepática del síndrome de HELLP es desconocida. Una cadena compleja de eventos se inicia en el hígado por los depósitos intravasculares de fibrina con obstrucción sinusoidal, asociada con hipovolemia, lo cual se demuestra por la disminución del flujo sanguíneo hepático en la evaluación Doppler en pacientes con preeclampsia que posteriormente desarrollan el síndrome (34). La isquemia hepática causa infartos, hematomas sub-capsulares y hemorragias intraparenquimatosas, las cuales pueden producir ruptura hepática y muerte (35). La acumulación de grasa macrovesicular en el hígado es una de las diferencias con el hígado graso del embarazo. Los hematomas se observan más frecuentemente en el lóbulo hepático derecho (75%) (36). La ruptura de la capsula hepática, una complicación rara pero severa, está asociada con hemoperitoneo (figura 1). El síndrome de HELLP, en etapas tempranas, no debe ser considerado como una variante de la coagulación intravascular diseminada, aun cuando la anemia he-

5 73 FIGURA 1 RUPTURA DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO molítica microangiopática es característica de ambos procesos. Existen diferencias significativas entre estas dos entidades. El tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y concentraciones de fibrinógeno sérico son normales en el síndrome de HELLP, pero generalmente están alterados en la coagulación intravascular diseminada. La evaluación de marcadores más específicos de coagulación intravascular diseminada como la antitrombina III, antiplasmina alfa-2, plasminógeno, monómeros de fibrina, dímero D, fibronectina, fibrinopéptido A y precalicreina pueden diferenciar mejor ambos cuadros (1,2). EXÁMENES DE LABORATORIO El diagnóstico temprano del síndrome de HELLP está basado sobre la detección de la hemólisis, alteración de las enzimas hepáticas y disfunción renal (37,38). La evaluación de laboratorio inicial de la paciente con preeclampsia o sospecha de síndrome de HELLP debe incluir una hematología completa para establecer el contaje de plaquetas. La presencia de trombocitopenia (< x mm3) es indicativa de mayores estudios. Otras manifestaciones del síndrome, incluyendo: evidencia de anemia hemolítica microangiopática y disfunción hepática con aumento de las transaminasas, debería propiciar la realización de pruebas adicionales (8). Los diagnósticos diferenciales de trombocitopenia durante el embarazo incluyen trombocitopenia gestacional (transaminasas < 40 UI/L y deshidrogenasa láctica < 600 UI/L), trombocitopenia autoinmune, lupus, uso de fármacos, uso agudo de cocaína, deficiencia severa de folato, Infección por VIH y sepsis (39). Una elevación de la deshidrogenasa láctica es una manifestación de la anemia hemolítica microangiopática y disfunción hepática localizada en pacientes con síndrome de HELLP. La disfunción hepática también puede ser diagnosticada por un incremento de las transaminasas. Aunque un valor de deshidrogenasa láctica superior a 600 U/L es necesario para el diagnóstico, se puede predecir una morbilidad importante cuando los valores exceden las 1400 UI/L (40). Aunque la complicación más común de la coagulación, la coagulación intravascular diseminada, ocurre en las fases avanzadas del síndrome de HELLP, la disminución de las concentraciones de fibrinógeno y el incremento de los productos de degradación de la fibrina generalmente no son observadas hasta que el contaje de plaquetas está por debajo de x mm3 y especialmente por debajo de x mm3 (40). La alteración renal generalmente no está presente en al proceso temprano de la enfermedad y las concentraciones de ácido úrico y creatinina sufren alteraciones variables. Como se observa con la deshidrogenasa láctica, las concentraciones de ácido úrico mayores de 7,8 mg/dl son un factor de riesgo independiente para complicaciones severas. La hipoglucemia es rara, y las concentraciones de bilirrubina total raras veces sobrepasan 1-2 mg% (41). Los exámenes básicos de laboratorio para los pacientes con sospecha de síndrome de HELLP son una hematología completa con contaje de plaquetas, análisis de orina, creatinina sérica, concentraciones de deshidrogenasa láctica, ácido úrico, bilirrubina total y directa y transaminasas. Pruebas como tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y productos de la degradación de fibrina están reservados para aquellas pacientes con contaje de plaquetas menor de x mm3 y son particularmente útiles en aquellas pacientes con o menos. Las concentraciones de glucosa y electrolitos no son útiles (20,36). Otros exámenes pueden incluir una prueba de Coombs para anemia hemolítica, lupus eritematoso y pancreatitis. Se pueden realizar la determinación de gases en sangra, oximetría de pulso, radiografía de tórax, cultivos en sangre y orina, VDRL, pruebas de hepatitis y HIV cuando sea necesario. Las determinaciones del contaje de plaquetas, deshidrogenasa láctica y enzimas hepáticas deben realizarse cada horas o más frecuentemente si existe indicación clínica (42). La hemólisis se demuestra por un incremento de las concentraciones de deshidrogenasa láctica (mayor de 600 UI/L) y disminución de los valores de haptoglobina. Estos marcadores sensitivos tempranos del síndrome pueden ser detectados antes del incremento de la concentración de bilirrubina no conjugada y la disminución de los valores de hemoglobina.

6 74 El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina son normales en las etapas tempranas, pero las concentraciones de los productos de degradación de fibrina, dímero D y complejos trombina-antitrombina están aumentadas, y son descritos como marcadores de fibrinólisis secundaria y agregación plaquetaria. Concentraciones de antitrombina III menor de 79%, dímero D menor de 4 picog/ml y complejos trombina-antitrombina mayor de 26 mg/ml han sido propuestas como criterios para la inducción del parto en síndrome de HELLP (36). La trombocitopenia es la causa primaria y principal de las alteraciones de la coagulación en el síndrome de HELLP. Múltiples factores están involucrados en la patogénesis de la trombocitopenia: daño endotelial vascular, alteración de la producción de prostaciclina, y aumento de los depósitos de fibrina en la pared vascular. Se ha descrito la aceleración de la destrucción plaquetaria, activación plaquetaria y aumento en el volumen de las plaquetas y la producción de megacariocitos. Se ha reportado un incremento en la respuesta del calcio plaquetario a la vasopresinaarginina precede a la trombocitopenia y ocurre en el primer trimestre del embarazo. Esto se ha propuesto como un predictor de la preeclampsia (24). Cuando el contaje de plaquetas disminuye por debajo de x mm3, se debe considerar la asociación con la coagulación intravascular diseminada, lo cual agrava el pronóstico (8). El contaje de plaquetas maternas disminuye inmediatamente después del parto, y luego comienza a aumentar al tercer día del puerperio, alcanzado más de plaquetas al sexto día. La ausencia de incremento en el contaje de plaquetas después de 96 horas del parto indica una alteración severa, con el posible desarrollo de múltiples fallos de órganos terminales (43). La aspartato-aminotransferasa se encuentra en otros tejidos diferentes a los hepatocitos y la alanino-aminotransferasa es más específica de lesión hepática. Las concentraciones plasmáticas de alfa 1 glutation S-transferasa se han propuesto como un marcador sensible de daño hepatocelular en las pacientes con síndrome de HELLP (44). La insuficiencia hepática aguda es rara debido a la doble vascularización del hígado y a su capacidad de funcionar en condiciones de baja captación de oxígeno. Sin embargo, la microangiopatía con obstrucción sinusoidal causa necrosis del hepatocito la cual es responsable del aumento de las concentraciones de aspartato-aminotransferasa y alanino-aminotransferasa (38). En 30% de los casos, se observa aumento de las concentraciones de gammaglutaril-transferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina sérica. Debido a que la necrosis hepática y la hemorragia intraparenquimatosa son lesiones focales, se mantiene la función hepática. El tiempo de protrombina es normal, excepto en los casos severos complicados con coagulación intravascular diseminada (43). El incremento de las concentraciones de ácido hialurónico mayores de 100 picog/l, puede ser un marcador confiable del síndrome de HELLP. Las concentraciones séricas elevadas de adiponectina indican afección vascular en la preeclampsia. Altas concentraciones de alfa-fetoproteína o gonadotropina coriónica en el segundo trimestre del embarazo determina el aumento del riesgo de síndrome de HELLP en más de 47 veces. Uno de los marcadores de síndrome de HELLP con valor predictivo es la concentración sérica de amiloide A por encima de 3,5 mg/l (11). CONDUCTA OBSTÉTRICA El parto no produce la curación en todos los casos, ya que el 30% de las pacientes presentan alteraciones en los 2 días siguientes a este (de pocas horas hasta 6 días) (10). Sesenta y nueve por ciento de estas pacientes en el periodo posparto tienen un diagnóstico preparto de preeclampsia. El síndrome de HELLP por sí mismo no es una indicación de cesárea y el parto se puede inducir si las pacientes tiene más de 32 semanas. Antes de las 30 semanas se puede anticipar un trabajo de parto prolongado y se debe considerar la cesárea. Los agentes de maduración cervical pueden ser útiles si las pacientes tienen un cuello no favorable. Se debe evitar la administración inadvertida de líquidos para prevenir la sobrecarga de volumen. Se deben tener precauciones para mantener el contaje de plaquetas por encima de x mm3 si se planea un parto vaginal (20). Durante el puerperio, las pacientes necesitan observación estricta en las 48 horas siguientes al parto. Los parámetros hematológicos deben comenzar a normalizarse en este momento. Se debe esperar un retorno masivo de líquidos que se han acumulado en el intersticio durante el embarazo. Las pacientes deben ser cuidadosamente monitorizadas para evitar edema pulmonar, disfunción hepática o renal. Existen informes sobre la mejoría de los parámetros de laboratorio, el incremento de la diuresis y la disminución de la presión arterial después de la administración de corticosteroides inmediatamente después del parto. En un estudio de Mallick y colaboradores (46) encontraron una recuperación más rápida, medida por la corrección de la trombocitopenia y las concentraciones de deshidrogenasa láctica.

7 75 La inducción del parto es la única terapia específica del síndrome de HELLP. En las embarazadas con edades gestacionales mayores de 34 semanas se recomienda la inducción inmediata del parto. Varias complicaciones maternas son más frecuentes cuando la inducción del parto se retrasa por más de 12 horas (47). En edades gestacionales de 24 a 34 semanas, existe un concenso que recomienda el uso de corticosteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal y para disminuir el riesgo de enterocolitis hemorrágica necrotizante y hemorragia intraventricular. Si no existen complicaciones obstétricas, se prefiere el parto vaginal. El parto abdominal es necesario en 60% de los casos. En el caso de una cesárea, puede ser necesario el uso de drenajes sub-aponeuróticos para disminuir el riesgo de hematomas. Si durante la cesárea se descubre un hematoma con la capsula de Glisson intacta, no se debe intentar la evacuación. Cuando el hematoma es más grande, aún si la capsula de Glisson está intacta, se recomienda abrir la capsula y evacuar el hematoma para evitar su extensión y la ruptura hepática secundaria (48). El tipo de anestesia usado depende del estado de la coagulación de la paciente y del juicio del anestesiólogo. La anestesia regional está contraindicada sí se presenta coagulopatía. El dolor del parto puede ser controlado con el uso de narcóticos intravenosos. El bloqueo pudendo debe evitarse en presencia de coagulopatía (45). Se debe utilizar la anestesia peridural cuando el contaje de plaquetas es mayor de x mm3, sin presencia de desórdenes de la coagulación y con tiempo de coagulación normales (39,49). TRATAMIENTO El manejo de las pacientes con preeclampsia y síndrome de HELLP es controversial. La mayoría de las modalidades terapéuticas son similares a los utilizados en la preeclampsia severa. Se debe tener disponible la posibilidad de diálisis y soporte ventilatorio en los casos severos y se debe contar con expansores plasmáticos, agentes anti-trombóticos, heparina, antitrombina, aspirina a bajas dosis, agentes inmunosupresores, esteroides y plasma fresco. Para hacer el tratamiento del síndrome de HELLP, el médico debe considerar el diagnóstico. Este puede ser el paso más difícil debido a que el cuadro clínico de la paciente quizá no sugiere la presencia de la preeclampsia, solo una enfermedad no especifica. Una vez que existe la sospecha del síndrome de HELLP, se deben realizar las pruebas de laboratorio indicadas. En la fase temprana del síndrome de HELLP solo se puede observar un pequeño incremento en la deshidrogenasa láctica y las transaminasas y una ligera trombocitopenia (clase 3). Aunque el síndrome de HELLP es una variante severa de la preeclampsia, el diagnóstico puede ser incierto en las pacientes con hipertensión y proteinuria hasta que el contaje de plaquetas disminuya más allá de plaquetas x mm3 y las concentraciones de deshidrogenasa láctica aumenten por encima de 600 UI (50). La preeclampsia / síndrome de HELLP ha sido erróneamente diagnosticados como hepatitis viral, cólico biliar, reflujo esofágico, colecistitis, lupus eritematoso, ulcera gástrica, insuficiencia renal aguda postparto, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombocitica y púrpura trombocitopenica autoinmune. En forma similar y con resultados negativos, otras condiciones han sido mal diagnosticadas como síndrome de HELLP incluyendo, miocardiopatía, aneurisma aórtico disecante, intoxicación aguda por cocaína, hipertensión esencial, enfermedad renal, hígado graso agudo, enfermedad vesícula, glomerulonefritis, lupus eritematoso y enfermedad hepática alcohólica (13,19). La severidad de la preeclampsia se diagnostica sobre la base del aumento de la presión arterial, de la proteinuria y del ácido úrico. Excepto por este último, estos parámetros no son útiles en el síndrome de HELLP tanto para hacer el diagnóstico como para establecer la severidad de la variante atípica de la preeclampsia severa. Las pacientes con evidencia de preeclampsia, dolor en el cuadrante abdominal superior derecho y nauseas deben ser evaluadas para descartar síndrome de HELLP. El diagnóstico a tiempo facilita una mejor resultante materna y perinatal (37). El momento del parto depende de un número de factores que incluyen la severidad de la condición materna, la condición fetal, la reserva placentaria y la edad gestacional. Después del ingreso se debe confirmar la edad gestacional. El estado fetal es establecido por pruebas no estresantes, estresantes y/o perfil biofísico. El estado materno es determinado por los antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio. Con pocas excepciones, los embarazos mayores de 34 semanas y con síndrome de HELLP deben ser interrumpidos por vía vaginal o abdominal en las siguientes 24 horas. Se recomienda que todas las pacientes con embarazos entre 24 y 34 semanas deban ser consideradas como candidatas para el tratamiento con corticosteroides para asegurar la maduración pulmonar fetal y la función pulmonar neonatal aun si el parto no puede ser pospuesto hasta el periodo ideal e horas (51,52).

8 76 Una segunda razón para administrar los corticosteroides en el síndrome de HELLP es que un número importante de investigadores han observado una mejoría temporal y variable en el proceso del síndrome como un beneficio materno cuando los corticoides se administran antes del parto por indicaciones fetales/maternas. Durante el tratamiento el contaje de plaquetas se estabiliza o incrementa, la deshidrogenasa láctica y las transaminasas se estabilizan o disminuyen. Los efectos benéficos de este tratamiento en los neonatos incluye una reducción en la estadía en la unidad de cuidados intensivos neonatales, menor incidencia de hemorragias intraventriculares, enterocolitis necrotizante, fibroplasia retrolental y muertes neonatales comparado con las pacientes no tratadas (51-53). En un estudio retrospectivo que comparo 43 pacientes con síndrome de HELLP post-parto tratadas con dexametasona comparadas con 237 pacientes con síndrome de HELLP no tratadas con dexametasona, las pacientes del primer grupo experimentaron un curso más corto de la enfermedad, recuperación más rápida y menos mobilidad (51). Estos hallazgos han llevado al uso de varios esquemas de uso de corticosteroides pre-parto para posponer el parto de fetos pre-términos extremos, para reducir la necesidad de transfusiones de sangre o productos sanguíneos a la madre, reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Se ha observado que las pacientes que reciben dexametasona (10 mg intramuscular cada 12 horas hasta el parto) tienen aumento del contaje de las plaquetas en el tiempo, incrementa significativamente la diuresis materna y prolonga significativamente la duración del intervalo entre el inicio del tratamiento y el parto comparado con controles. Todas las pacientes con síndrome de HELLP que son tratadas antes del parto con altas dosis de corticosteroides necesitan la administración de corticosteroides en el post-parto para prevenir una disminución de rebote de las plaquetas. Si las pacientes no reciben los corticosteroides en el post-parto, el fenómeno de rebote se caracteriza por concentraciones elevadas de deshidrogenasa láctica y transaminasas, trombocitopenia severa y oliguria severa. La mejoría de la trombocitopenia se ha observado más frecuentemente en el uso de bajas dosis comparado con dosis más altas (54-56). En un análisis realizado en 170 pacientes con síndrome de HELLP, comparando el grupo de dexametasona con un grupo control la morbilidad y mortalidad materna por desprendimiento prematuro de placenta, edema agudo de pulmón y ruptura hepática fueron similares. Los esteroides pre-parto también han sido utilizados en embarazos múltiples complicados con síndrome de HELLP para estabilizar los valores de laboratorio y prolongar los embarazos lejanos al término. Estudios posteriores no han logrado demostrar tales beneficios significativos ni con el uso de dexametasona endovenosa ni con betametasona intramuscular (57-60). El mayor intervalo que se ha utilizado los corticosteroides para posponer el parto en un pretérmino extremo (24 semanas) ha sido de 19 días (56). Aunque una pequeña cantidad de pacientes con síndrome de HELLP no tiene elevación de la presión arterial, 80-85% tienen presiones lo suficientemente altas que necesitan tratamiento para prevenir la morbilidad y mortalidad materna significativa. El objetivo del control de la presión arterial es reducirla para prevenir las complicaciones maternas y el posible riesgo de desprendimiento placentario mientras exista una perfusión placentaria adecuada. Se recomienda tratar la presión arterial sistólica superior a los 150 mm de Hg (más que la recomendación habitual de comenzar el tratamiento cuando la presión arterial sistólica supere los 160 mm de Hg) y para prevenir la sub-perfusión placentaria se debe mantener la presión arterial por encima de mm de Hg (61). La hidralazina, un relajante directo del músculo liso arterial, es usada para el manejo agudo de la hipertensión en el síndrome de HELLP. La experiencia a largo plazo con el uso de esta droga la ha hecho una de las primeras opciones. El labetalol puede también ser utilizado. El nitroprusiato sódico es un agente antihipertensivo de acción rápida que es útil para el manejo de las crisis agudas que no responde a otros agentes. Es un potente dilatador venoso y arterial. Puede ser utilizado antes del parto pero existe preocupación sobre la toxicidad del cianuro sobre el feto (24). Los diuréticos no deben ser utilizados en forma rutinaria ya que aumentan la hipovolemia materna y agrava la hipoperfusión placentaria (61). Al agente ideal para el uso en el post-parto es la nifedipina, un antagonista de los canales de calcio que tiene una potente actividad vasodilatadora arterial periférica con efectos limitados en el riñón y corazón. Cuando se administra por vía oral, la nifedipina ha demostrado tener múltiples efectos benéficos, incluyendo buen control de la presión arterial, mejoría en la diuresis, rápida normalización del contaje de plaquetas y ausencia de efectos adversos graves. En su dosis terapéutica habitual, no se ha observado que el uso simultáneo de nifedipina y sulfato de magnesio produzca un efecto aditivo o efectos adversos severos

9 77 como bloqueo neuromuscular (61). Las convulsiones eclámpticas preceden o siguen al desarrollo del síndrome de HELLP. Se recomienda que todas las pacientes con síndrome de HELLP (particularmente durante el parto o en cualquier momento que el dolor epigástrico este presente) reciban sulfato de magnesio a dosis de 4 a 6 gramos endovenosos seguido por una infusión continua a razón de 1,5 a 4 gramos, individualizado en cada paciente. Las pacientes deben ser monitorizadas por los reflejos patelares, diuresis y niveles séricos de magnesio. El uso de la infusión por 48 horas o más en el puerperio ocasionalmente puede ser necesario hasta que existan evidencias de la recuperación del síndrome de HELLP (61). El sulfato de magnesio parece ser el agente ideal para la prevención de las convulsiones en pacientes con preeclampsia / eclampsia. Una acción beneficiosa secundaria es la capacidad para producir una ligera relajación de la vasculatura central o periférica, llevando a una menor activación de la plaqueta (62). Son pocas las pacientes en las cuales está contraindicado el magnesio, como aquellas con miastenia gravis, en las cuales se puede usar la fenitoína. La dosis de carga es de 15 mg/kg dada a razón de 40 mg/min con monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca y la presión arterial de la paciente cada 5 minutos. El rango terapéutico de la fenitoína es de μg/ml (61). La combinación del vasoespasmo y la lesión endotelial en las pacientes con síndrome de HELLP estrecha el margen de excesos o deficiencias de líquidos intravasculares tolerables. Un esquema de restitución de líquidos recomendado para el síndrome de HELLP es alternar dextrosa al 5% con solución salina y solución Ringer-lactato a una taza de 100 ml/hora y mantener una diuresis horaria de por lo menos 20 ml/hora (preferiblemente de 30 a 40 ml/hora). La administración total de líquidos debe ser limitada a 150 ml/hora. Los electrolitos deben ser evaluados y ajustados en forma diaria si es necesario (27). La administración de grandes cantidades de líquido puede exacerbar el volumen intravascular y llevar a lesión renal, mientras que muy poco líquido puede exceder la compensación vascular y producir lesión pulmonar con edema pulmonar cardiogénico y la posible presencia de ascitis como múltiples consecuencias adversas (1). En las pacientes sin preeclampsia, el estado de los líquidos puede ser medido en forma eficiente por la presión venosa central. Debido a que la presión venosa central no siempre refleja la función ventricular izquierda, este método no puede ser utilizado en forma confiable para el manejo de los líquidos en las pacientes con síndrome de HELLP. El monitoreo confiable de los líquidos / sangre en los embarazos complicados con preeclampsia / eclampsia y síndrome de HELLP se puede lograr utilizando la presión de llenado capilar pulmonar. En presencia de oliguria, se puede administrar 500 a 1000 ml de solución isotónica. Si la oliguria persiste, el estado del volumen intravascular debe ser monitorizado por la presión de llenado capilar pulmonar usando un catéter de Swan- Ganz. Otros casos complicados con la preeclampsia que requieren el uso de la presión de llenado capilar pulmonar incluyen pacientes con edema pulmonar resistente al tratamiento convencional y la falla multiorgánica (45,55). Se encuentran grandes volúmenes de líquido ascítico durante la cesárea en pacientes con síndrome de HELLP avanzado. La presencia de líquido ascítico no parece correlacionarse con los parámetros tradicionales con la severidad del síndrome de HELLP como la trombocitopenia o la elevación de las enzimas hepáticas. Sin embargo, las pacientes con ascitis tienen seis veces más riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y nueve veces más riesgo de síndrome respiratorio del adulto que generalmente aparece en las primeras 24 horas después del parto comparado con las pacientes sin ascitis. La ascitis no parece afectar en forma adversa la cicatrización, la hemorragia o la infección de la herida. Parece que la administración adecuada de líquidos sin la presencia de sub-perfusión renal es especialmente importante en este subgrupo de pacientes con síndrome de HELLP para evitar la aparición de secuelas cardiopulmonares (21). La hemorragia espontánea puede ocurrir en sitios de punción e incisiones quirúrgicas en embarazos complicados con el síndrome de HELLP cuando el contaje de plaquetas está por debajo de x mm3. Se ha recomendado la transfusión de plaquetas en pacientes con preeclampsia severa que son sometidas a cesárea cuando el contaje de plaquetas está por debajo de ese nivel. En pacientes con embarazos complicados con síndrome de HELLP que son sometidas a cesárea, un contaje de plaquetas de x mm3 ha sido establecido como de riesgo de sangrado postparto significativo. Seis unidades de plaquetas pueden ser administradas antes de la cesárea si el contaje de plaquetas es menos de x mm3, o se puede retrasar la intervención hasta que se observe un incremento significativo en el contaje de plaquetas (28). Las plaquetas también deben ser administradas si la paciente esta sangrado por los sitios de punción sin

10 78 importar el contaje de estas. En las pacientes con síndrome de HELLP y parto vaginal, se le administra a la paciente las unidades de plaquetas si el contaje es menor a x mm3 (1). Después del parto, se recomienda la administración de las plaquetas en las siguientes 24 horas al parto para mantener un contaje de plaquetas superior a 50,000 x mm3 en partos abdominales y mayor de x mm3 en partos vaginales para prevenir la formación de hematomas. El uso agresivo de dexametasona para tratar a las pacientes con contaje de plaquetas menores de x mm3 a causa del síndrome de HELLP no se utiliza en aquellos centros donde se dispone de unidades de plaquetas (20, 51). Se ha reportado una asociación entre el síndrome de HELLP refractario y la detección de anticuerpos antifosfolípidos (16). Las madres con esta combinación son refractarias al tratamiento médico, incluyendo el uso de corticosteroides, pero responden al intercambio de plasma. Se ha propuesto que la plasmaferesis con plasma fresco como un método terapéutico en pacientes que mostraron aumentos progresivos de la bilirrubina, creatinina, y trombocitopenia severa. También se ha recomendado en pacientes cuyas alteraciones persistían por más de 72 horas después del parto, pero no tenía efectos favorables en las pacientes con hemólisis fulminante (63, 64). Esto fue utilizado en una variedad de situaciones clínicas y en aquellas pacientes con síndrome de HELLP que no mostraban mejoría clínica de la enfermedad en las horas después del parto, pero esta práctica ya no se realiza debido al uso de altas dosis de dexametasona. Los mecanismos de acción del intercambio de plasma pueden ser, en parte, por la remoción de los restos del proceso de anemia microangiopática o la sustitución de los factores deficientes que han sido consumidos durante el curso de la enfermedad (64). Se ha sugerido que las inmunoglobulinas intravenosas también su una variedad de tratamiento útil debido a su eficiencia en el tratamiento de la púrpura trombocitopenia y desordenes similares al síndrome de HELLP. El alto costo y sus limitaciones de uso no permiten la recomendación de este tipo de tratamiento hasta la fecha (1). El tratamiento hospitalario de las pacientes con síndrome de HELLP incluye la determinación cuidadosa del estado materno y fetal, con la inducción del parto lo más pronto posible. Debido a la historia natural de este desorden como el rápido deterioro de la condición en su fase más rápida, el tiempo es importante, incluyendo la posibilidad que el parto vaginal puede lograrse en un tiempo corto para beneficiar a la madre y al recién nacido. A pesar del esfuerzo para lograr un parto por vía vaginal cuando es posible y seguro, la tasa de cesárea es alta en el síndrome de HELLP, especialmente cuando el embarazo es menor de 34 semanas. En un grupo de pacientes, la tasa combinada de cesárea entre las 30 y 34 semanas es de 68% y es tomada generalmente sobre la base del deterioro de la condición materna o fetal, presentaciones fetales anormales o falla del progreso del parto durante el intento de parto vaginal. En los embarazos menores de 30 semanas, la tasa de cesárea es de 87% (6). El estado y la maduración cervical son consideraciones importantes cuando se determina la posibilidad del parto vaginal en las pacientes con síndrome de HELLP. Algunos investigadores reportan tasas de éxito de solo 22% en las pacientes en las diferentes edades gestacionales cuando la escala de Bishop es de 2 o menos, pero es exitoso en el 45% de las pacientes con escala de Bishop mayor de 2 (10). El riesgo primario del feto es el embarazo con síndrome de HELLP es la prematuridad. La resultante perinatal de los recién nacidos pretérminos nacidos de madres con el síndrome es similar a la resultante de los recién nacidos pretérmino de edades gestacionales similares de madres con preeclampsia / eclampsia sin síndrome de HELLP. La administración de corticosteroides a la madre debe ser realizada tan pronto como sea posible para potenciar la madurez pulmonar fetal y disminuir el riesgo de enterocoiltis necrotizante y hemorragia intraventricular en embarazos entre 24 y 34 semanas (34). Debido a subdesarrollo de la circulación úteroplacentaria asociada con la preeclampsia, se espera la aparición de efectos adversos. Por lo que, se ha reportado que la incidencia de recién nacidos pequeños para su edad gestacional es de 39%, la asfixia perinatal ocurre en 5,6% y los recién nacidos de muy bajo peso tienen una mayor frecuencia de leucopenia (21%), neutropenia (33%) y trombocitopenia (33%). Además, los hemogramas fetales demuestran incremento en la masa de hematíes y anisocitosis (40). Debido a la asociación entre el bajo contaje de plaquetas y el incremento en el riesgo de hemorragia intraventricular en el feto, se recomienda la determinación rutinaria temprana del contaje de plaquetas neonatales en los recién nacidos de madres con síndrome de HELLP. La disminución de la presión arterial y el incremento de la necesidad de uso de ventilación asistida en los recién nacidos de madres con síndrome de HELLP demuestran la necesidad de tratar a estos

11 79 niños con un incremento en el riesgo complicaciones cardiopulmonares post-natales. Parece que la inestabilidad respiratoria y cardiovascular y la restricción del crecimiento intrauterino se exacerban aún más en aquellos embarazos menores de 32 semanas (49). El síndrome de HELLP puede manifestarse en forma inicial en el periodo post-parto. Se ha recomendado que todas las pacientes con preeclampsia severa y síndrome de HELLP deben ser tratadas en un servicio de recuperación obstétrica similar a una unidad de cuidados intermedios por el tiempo necesario para: 1) el contaje de plaquetas muestre una tendencia ascendente y exista una disminución en las concentraciones de deshidrogenasa láctica, 2) que la paciente tenga una diuresis mayor de 100 ml/h por dos horas consecutivas sin la administración de líquidos o el uso de diuréticos, 3) control de la hipertensión con presión arterial sistólica no mayores de 150 mm de Hg y presión arterial diastólica inferior a 100 mm de Hg, y 4) mejoría clínica evidente sin signos de complicaciones significativas (49). Durante el post-parto, las pacientes no necesitan mantener una perfusión placentaria. Por lo tanto, la presión arterial puede ser controlada agresivamente, particularmente cuando la presión arterial media excede los 120 mm de Hg. Los exámenes de laboratorios para la determinación de plaquetas y deshidrogenasa láctica deben ser continuos cada 12 horas hasta que la paciente sea dada de alta. El sulfato de magnesio se administra hasta que se cumplan 48 horas del post-parto. La evaluación del tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno no son necesarios a menos que el contaje de plaquetas sea menor de x mm3 o exista evidencia de una coagulopatía de consumo (20). Se ha observado una resolución más rápida de la preeclampsia / eclampsia con la remoción quirúrgica de cualquier remanente de tejido decidual por la realización del legrado. Al principio del siglo pasado, en partes de Europa el legrado uterino rutinario post-parto se realizaba en pacientes con preeclampsia severa / eclampsia. Se ha descrito una recuperación acelerada de las pacientes con preeclampsia severa que son sometidas a legrado uterino del lecho placentario dirigido por ultrasonido además de la vigilancia intensiva durante el post-parto. La administración de nifedipina oral (10 mg cada 4 horas en las primeras 48 horas) se ha utilizado en el tratamiento de las preeclámpticas severas y parece ser tan efectivo como el legrado post-parto para disminuir la presión arterial y aumentar la diuresis (34). Las pacientes con síndrome de HELLP y una disminución del volumen sanguíneo con pérdidas significativas de sangre tienen un aumento en el riesgo de insuficiencia renal aguda, lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria. El reemplazo rápido y oportuno del volumen intravascular con sangre y derivados es necesario para evitar el compromiso glomerular y alveolar. Los líquidos deben ser monitorizados, con vigilancia rigurosa de las ingesta y excretas. El monitoreo central y la intubación de las vías aéreas pueden ser necesarias en algunas pacientes. En las pacientes con enfermedad sistémica multiorgánica, el recambio de plasma puede considerarse para facilitar la resolución del proceso patológico de la enfermedad (48). COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO En una serie de 442 embarazos complicados con síndrome de HELLP, se reportó la presencia de edema pulmonar en 6%, y hematoma hepático y desprendimiento de retina en 0,9% (7). La mortalidad materna fue de 1,1%. La insuficiencia renal aguda, definida como oliguria o anuria y elevación de la creatinina, se observó en 7,4% de las pacientes (65). El síndrome de HELLP aumenta el riesgo de las pacientes de desarrollar eclampsia pre y post-parto (66). La hemorragia cerebral es la complicación más severa y es fatal en 50 a 65% de las pacientes. El incremento súbito de la presión arterial diastólica por encima de 120 mm de Hg incrementa el riesgo de complicaciones fatales como la encefalopatía hipertensiva, arritmias ventriculares y coagulación intravascular diseminada. Las complicaciones cerebrales son raras y particularmente severas. La ecografía Doppler transcranial muestra cambios vasculares cerebrales similares al vasoespasmo. Se observa un incremento en el flujo sanguíneo cerebral (62). Las complicaciones renales ocurren en la microvascularización (trombosis vascular, oclusión de la luz de la arteriola renal e hipoperfusión). El síndrome de HELLP podría causar tanto necrosis tubular (potencialmente reversible) como necrosis cortical (en la mayoría de los casos produciendo secuelas). La isquemia cortical puede generar hipotensión arterial y la trombosis microangiopática puede causar alteraciones renales. La insuficiencia renal en el síndrome de HELLP puede ser debida a las alteraciones de la coagulación, hemorragia y choque. Su incidencia es cercana a 8% (43). La diabetes insípida nefrogénica es una complicación rara y está caracterizada por la resistencia a la vasopresina-arginina mediada produciendo altas