EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO UROD ASOCIADO A REHABILITACIÓN ULTERIOR EN PACIENTES DEPENDIENTES DE OPIÁCEOS

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1 PRESENTACIÓN El presente documento se dedic l discusión del Informe de Evlución de l efectividd del trtmiento UROD socido rehbilitción ulterior en pcientes dependientes de l heroín, cuy prte descriptiv se emitió por est Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris en febrero del corriente. El título ctul remite opiáceos por cunto l discusión revel l desintoxicción de pcientes dependientes de metdon. Er voluntd de est Agenci y sí lo convino con l empres solicitnte del estudio (CITA) que mbos documentos, Descriptivo y de Discusión, se presentsen por seprdo en rzón su mgnitud y l nturlez de su contenido. El Informe Descriptivo responde l procesmiento relizdo por est Agenci de l informción registrd en ls bses de dtos de CITA. En consecuenci crece de bibliogrfí por cunto se pretende mnifestr ls cifrs en su desnudez pr que culquier lector interesdo pued nlizrls según su criterio. En este nuevo Documento se discuten conforme l estdo del rte, quells cifrs nlizds en el Informe nterior. Pr fcilitr l lectur sin obligr usr simultánemente mbos documentos, y que l presente Discusión resulte comprensible por sí mism, se hn incorpordo ls tbls de resultdos más relevntes que contribuyen centrr l discusión. En culquier cso, se mnifiest que mbos documentos son los constituyentes de un Informe único y quién pretend un nálisis crítico exhustivo deberá mnejrlos conjuntmente.

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3 EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO UROD ASOCIADO A REHABILITACIÓN ULTERIOR EN PACIENTES DEPENDIENTES DE OPIÁCEOS I. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS... 5 INTRODUCCIÓN HISTÓRICA... 5 PAPEL DE LA DESINTOXICACIÓN... 7 Adptbilidd de ls intervenciones de desintoxicción... 9 Desintoxicción celerd... 0 Fundmentos frmcológicos... 2 Mntenimiento con nltrexon... 2 PSICOTERAPIA... 3 II. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RESULTADO DE UN TRATAMIENTO... 5 III. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO PRACTICADO POR CITA... 6 DESINTOXICACIÓN ACTIVA... 6 Intervenciones de desintoxicción ultrrrápid de opiáceos (UROD)... 6 Crcterístics de l poblción trtd... 6 Seguridd de l fse de desintoxicción ctiv durnte el procedimiento UROD COMENTARIOS SOBRE UROD ASOCIADO A REHABILITACIÓN ULTERIOR... 2 MODALIDADES DE SOPORTE TERAPÉUTICO. DIFERENCIAS ENTRE ELLAS Diferencis en l cptur de informción inicil Diferencis en l cptur de resultdos Diferencis en ls pérdids de informción Diferencis en ls pérdids de informción sobre recíd Diferencis en ls crcterístics iniciles de los pcientes Diferencis entre ls crcterístics de pcientes espñoles y extrnjeros Diferencis en l recíd ESTUDIO DE LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO BD Adhesión l soporte psicoterpéutico... 3 Renunci l soporte psicoterpéutico RESULTADOS FINALES EN LA MODALIDAD BD Fctores socidos l durción del soporte psicoterpéutico Recíd según durción del seguimiento Fctores socidos l recíd Cumplimiento de l put de trtmiento con nltrexon IV. REVISIÓN DE OTROS TRATAMIENTOS CRITERIOS DE LA REVISIÓN... 45

4 RESULTADOS...46 V. CONCLUSIONES...53 GENÉRICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS DE DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS...53 ESPECÍFICAS DE LOS TRATAMIENTOS DE DESINTOXICACIÓN INDUCIDA BAJO ANESTESIA O SEDACIÓN...54 PARTICULARES SOBRE EL MÉTODO UROD...55 VI. BIBLIOGRAFÍA...57

5 I. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS INTRODUCCIÓN HISTÓRICA El modelo de trtmiento de ls toxicomnís y en prticulr de l dependenci de opiáceos, h experimentdo oscilciones rdicles lo lrgo del tiempo, entre dos extremos crcterizdos por orientrse conseguir: l bstinenci ultrnz, o l simple limitción de riesgos. A prtir de 963 se promovieron en Mnhtn ls Comuniddes Terpéutics, orgnizds sobre un modelo nálogo l de Alcohólicos Anónimos. Prlelmente, l Universidd Rockefeller encomendó Dole un estudio del que se concluyó que l simple combinción de bstinenci y psicoterpi, único trtmiento entonces disponible, rr vez bstb pr conseguir l rehbilitción de los toxicómnos. A ríz de estos trbjos, Dole formuló su modelo bsdo en relegr l bstinenci sistemátic un segundo plno y centrr los objetivos del trtmiento en l reinserción, pr lo cul proponí sustituir l heroín por metdon. Ante l creciente lrm públic suscitd por l extensión y grvedd del consumo de drogs con sus secuels de mrginlidd, delincuenci y morbilidd, el presidente Nixon extendió en 97, todos los EE.UU. y bjo puts reglds por l FDA, el progrm de mntenimiento con metdon propuesto por Dole, que se vení plicndo en l ciudd de Nuev York desde En 993, los progrms mericnos de sustitución de opiáceos contbn con unos 800 centros reprtidos por todo el pís que tendín con metdon toxicómnos de los 0,5- Millón que se estimb hbí en los EE.UU. 3. Los postuldos iniciles hn experimentdo diverss e importntes modificciones l doptrse en diferentes píses europeos; lo que h determindo que ninguno de los estudios relizdos sobre l terpi de sustitución este ldo del Atlántico, pued lcnzr l mgnitud y cohesión de los trbjos princeps efectudos en los EE.UU 4. Desde entonces, hn proliferdo los modelos de trtmiento con metdon, con resultdos de notble dispridd que se relcion con distintos fctores, prticulrmente: l dosis, l durción y los servicios de poyo. De hecho, ls modliddes que se vienen plicndo en diferentes píses de Europ y prticulrmente en Espñ, son más vrids y flexibles que ls desrrollds en EE.UU. A cunto ntecede h de ñdirse l dispridd de plntemiento existente entre los objetivos de bienestr socil que deben inspirr los gestores de los Progrms de Atención, y los que nimn los pcientes, que grvitn sobre l solución del conflicto personl que cd uno experiment de diferente modo. Est dulidd constituye un dificultd dicionl pr evlur l efectividd de los diversos trtmientos, en prticulr los de mntenimiento con gonists. Desde un perspectiv de bienestr socil, los objetivos principles son: l reducción de l demnd de drogs ilícits y l delincuenci, sí como l prevención de enfermeddes trnsmisibles como el SIDA o l heptitis. Este plntemiento colectivo ps tmbién por mejorr l slud de los usurios, su situción de empleo y sus relciones personles, sí como Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

6 por prevenir l propgción de l toxicomní debid los pcientes que, pr cubrir sus propis necesiddes, trficn con drogs expndiendo el mercdo. Alterntivmente, los pcientes pueden tener objetivos individules que pueden coincidir con lgunos de los colectivos ntes citdos, si bien con diferente orden de prioridd. Así, los pcientes pueden considerr más importnte l prevención del SIDA y l mejorí de su slud y bienestr que l reducción de l demnd de sustncis ilícits 5. Prlelmente est dulidd entre objetivos colectivos e individules, tmbién se dn diferencis culittivs entre los objetivos de los diversos grupos de pcientes: mientrs que unos solo pretenden hcer más llevdero su estdo de dependenci y mitigr l presión que supone l búsqued incesnte de l próxim dosis; otros spirn romper el régimen de vid en dependenci y cceder un estdo libre de drogs. Cunto ntecede contribuye orientrnos hci un specto insuficientemente vlordo cul es el de l diferente motivción que puede nimr cd pciente pr solicitr tención; ls dificultdes que está dispuesto frontr y, en consecuenci, l definición de diferentes grupos subsidirios de un intervención concret. Así, Strk y Cmpbell confirmron que en l modlidd de mntenimiento con metdon dosis lts, el specto mejor vlordo por los pcientes er l simple dministrción de metdon, por encim de otros spectos de l rehbilitción tles como el consejo individul o ls intervenciones psicoeductivs 6 ; lo que puede inducir pensr que estos pcientes spirbn segurrse un dosis de subsistenci más que resolver un régimen de vid en dependenci En este sentido, seleccionndo el estrto, se definín ciertos grupos diferencidos de pcientes; sí: blncos, mujeres y bstinentes de drog ilícit, se mostrbn más refrctrios l fse ulterior de desintoxicción y l pso l estdo libre de l drog pero podín lcnzr myor durción en progrms de mntenimiento con metdon. 7 Prece incuestionble que debido l complejidd de los mecnismos bio-psicosociles implicdos en l dición, l directriz idel deberí ser un combinción de enfoques terpéuticos individulizd pr cd pciente 8. Numerosos estudios vlorbn positivmente ls puts flexibles e individulizds; sí: Brown et l (982/83) 6 ; Resnik (983) 9 y el propio NIDA (Ntionl Institute on Drug Abuse), en su Informe nº 4. En est tendenci se sitú l postur más reciente, proclive que se el propio pciente quien defin l put su elección. L diltd experienci lcnzd en los EE.UU. con el mnejo de los progrms de mntenimiento con metdon, no h estdo exent de crítics 0 que lgunos de sus gestores hn derivdo hci ls limitciones reglmentris 3 que se les imponín. Culquier que se l cus, fán justifictivo o de perfeccionmiento, lo cierto es que se h ido extendiendo entre lgunos especilists, un corriente de opinión en pro de l flexibilizción del progrm y superción de l rigidez de ls puts estblecids por l FDA e, incluso, l reglmentción interncionl sobre estupefcientes. En el mismo documento de consenso se reconoce que el estdo libre de drog represent el objetivo del trtmiento óptimo, pero que ddo que grn prte de los pcientes son incpces de lcnzrlo o de mntener- 6 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

7 se en él, cbe plnterse otros objetivos como l integrción lborl y l reducción del consumo ilícito o l delincuenci, que resultrín más ccesibles muchos pcientes medinte los progrms de mntenimiento con metdon (PMM). Ante tl reconocimiento de impotenci y mientrs se sustnci un debte que suscit no pocs controversis, un observdor externo puede extrer otr conclusión, cul es: el reconocimiento tácito de ls limitciones de los PMM y, en consecuenci, el derecho del pciente explorr nuevs lterntivs orientds conseguir el estdo libre de drog, y que hoy tiene su lcnce debido ls importntes modificciones que se hn experimentdo, tnto en lo reltivo l considerción clínic y socil de l dependenci, como en los recursos científicos disponibles. PAPEL DE LA DESINTOXICACIÓN Sobre el ppel de los progrms de desintoxicción pes un diltd polémic l que no son extrños otros criterios sociles que, con frecuenci, inspirn diferentes interpretciones de l evidenci científic, y que vienen condicionr los diversos enfoques globles de sistenci l toxicómno. Según lo nterior es frecuente que l litertur especilizd contrpong los métodos de mntenimiento con metdon los de desintoxicción de opiáceos. Lo que, en el fondo, viene ser como contrponer el mntenimiento con gonists l estdo libre de drog. Es cierto que el mntenimiento con metdon, en grdo vrible 2, sobre ciertos grupos de pcientes 3 y complementdo con trtmiento psicosocil, puede conseguir prtr muchos pcientes del consumo de heroín y de los riesgos de morbiliddes socids, sí como de ls conducts de mrginlidd frecuentes en estos csos; sin embrgo, el pciente sí trtdo mntiene unos hábitos de vid en régimen de dependenci; l consiguiente neurodptción los opiáceos y el correspondiente riesgo de recíd. Así, l revisión de NTORS (Ntionl Tretment Outcomes Reserch Study), l cbo de un mes de mntenimiento, ofrecí un retención del 70% y un bstinenci complet de l heroín del 33% 4. Al cbo de los seis meses, otrs fuentes dn vlores del 60% y del 90%, respectivmente 5. Prlelmente, se constt l existenci de subpoblciones cuy mrginlidd y deterioro físico progresn pese los progrms de mntenimiento de bjo umbrl u otrs estrtegis preventivs que se ofrecen importntes proporciones de l poblción dependiente. 3 En culquier cso, el toxicómno que spire l estdo libre de drog y en bstinenci continud, hbrá de psr por el proceso de desintoxicción, seguido de l rehbilitción correspondiente. Es proverbil que l desintoxicción no es un proceso suficiente, por sí mismo, pr que un pciente suspend sus hábitos de buso, sino que debe considerrse como un fse inicil de un trtmiento de durción más prolongd, en el que se integrn: los cuiddos médicos, l sistenci psicoterpéutic y el poyo pr l rehbilitción fmilir y sociolborl; y l que el pciente se puede incorporr porque medinte l desintoxicción puede reflexionr; dispone de un tregu en l que se ve libre de l presión que l dependenci ejerce sobre él. Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

8 En este sentido se reconoce que unque en sí mismos no constituyen el fin último del trtmiento, los servicios de desintoxicción, en ls diferentes modliddes en que se plnten, constituyen un elemento esencil del modelo de los servicios l toxicómno 4. El término desintoxicción, en sentido estricto, supone un clrmiento o eliminción de toxins 6. En el cso que nos ocup considerremos, que se refiere l proceso por el que un individuo que mntiene dependenci de un drog, suspende su dministrción se de mner brusc o grdul reduciendo l mínimo posible, ls molestis propis del síndrome de bstinenci 4. Durnte el proceso de dependenci se dquiere un tolernci l drog de buso que, entre otros, induce un fenómeno de neurodptción. Por tl se define el proceso por el que se modific l respuest funcionl de ls neurons l exposición l drog. Estos cmbios dpttivos pueden comprender: umento del número de receptores; modificciones de su configurción; o lterciones de sus efectos sobre l bioquímic celulr 7. Recíprocmente, l desintoxicción desencden un nuev neurodptción de sentido contrrio, neurodptción l estdo limpio de drog, tnto por reversión de l primer, como por desrrollo de otr nuev, compensdor de ls perturbciones funcionles de quell. Sin embrgo l reversibilidd no es totl, y cundo un person rece en l dependenci un drog del mismo tipo, el segundo proceso de neurodptción l drog lo experiment con myor rpidez que el primero 8. El fundmento frmcológico en que se poy l desintoxicción propone el uso de cutro ctegorís de fármcos, si bien l tercer suele ser concurrente con ls otrs tres:. L propi drog objeto de l dependenci en cuestión, en puts de reducción progresiv de l dosis dministrd. 2. Fármcos que producen tolernci cruzd con l drog objeto de l dependenci, unque con menor poder toxicomnígeno que quell. 3. Fármcos que producen livio de los síntoms de l supresión. 4. Fármcos que fectn los mecnismos fisioptológicos por los que se expres l supresión. A su vez, l desintoxicción medinte reducción de gonists puede desrrollrse tnto en régimen de internmiento como mbultorio, si bien l proporción de pcientes que lleg completr el proceso de desintoxicción es muy diferente en cd uno de ellos 4 (70%-84%, frente 3%-7% respectivmente), sí como tmbién vrí de unos progrms otros. Los diferentes protocolos que suelen mnejrse hst l fech se crcterizn por el tipo de opiáceo que utilizn y el tiempo requerido hst completr l desintoxicción. El tiempo es un elemento importnte; se pensb que los opiáceos de vid medi cort requerín de 5 7 dís pr completr l desintoxicción, mientrs que este período psb ser de 0-4 dís y 4-2 dís pr los opiáceos de semivids intermedi y lrg, respectivmente. Sin embrgo no bst l simple proximción frmcocinétic, puesto que l respuest se determin en biofse. Así, l durción e intensidd del síndrome se relcion con l velocidd l que los opiáceos se retirn de los receptores, y esto se puede forzr medinte ntgonists, con independenci de ls concentrciones plsmátics de l drog. 8 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

9 L plurlidd de gentes y puts con que se h desrrolldo cd plntemiento h generdo más de un veinten de procedimientos frmcológicos de desintoxicción. De estos protocolos sólo unos pocos se hn comprobdo entre sí y normlmente con discrepnci de resultdos 9. Adptbilidd de ls intervenciones de desintoxicción L multifctorilidd, tnto del fenómeno de l toxicomní como de sus posibles trtmientos, complic notblemente l comprción de los diferentes resultdos que ofrece l bibliogrfí. En los nálisis del problem de l dicción que se prcticn desde óptics snitris se estudi l plurlidd de fctores crcterísticos del pciente que pudiern contribuir definir subpoblciones prticulres subsidiris de intervenciones específics. Así, grupos más o menos propicios : mntenimiento con gonists; trtmientos de desintoxicción; recíd; enfoques psicológicos prticulres; u otrs intervenciones concrets. Tmbién se h tendido ls diferencis que pued mostrr l dicción en diverss épocs y socieddes, como pueden ser ls reltivs : forms de consumo; precio de l drog; grdo de purez en el mercdo negro; sustncis de corte utilizds por los trficntes; o consumo concomitnte de otrs sustncis. Sin embrgo, desde est perspectiv snitri es frecuente contemplr ls relciones entre todos estos elementos como si fuern estátics. Como si el precio, l purez o ls vís de dministrción de l drog fuern gresiones mbientles contingentes. Pocs veces se prest l debid tención que tles gresiones mbientles no son fortuits sino que responden un cción pervers, sistemátic e inteligente que oper pr segurrse l mncipción de l clientel 2. El temor l VIH h reducido sensiblemente el consumo de drogs por ví IV y el hábito de comprtir jeringuills, por lo que l ofert se h orientdo hci otr form de consumo 20. Así cbe interpretr dptciones como l experimentd en l form de dministrción. En l medid en que h umentdo el rechzo l ví intrvenos, se h ofrecido drog de myor purez pr que pued fumrse o esnifrse y se mnteng el consumo. Sin embrgo, fumd o inyectd, l heroín produce los mismos efectos sobre el usurio, tnto subjetivos como objetivos; y nálogs curvs de concentrción plsmátic. L diferenci rdic en l dosis equivlente, por lo que l heroín fumd h de ser más pur que l inyectd. En términos estrictmente epidemiológicos no es fácil severr si es el mercdo el que demnd un nuev presentción del producto o, por el contrrio se dpt ls nuevs disponibiliddes que ofrecen los proveedores. Pero si lgún lector temier formulr juicios temerrios, es de suponer que los servicios policiles tendrán pruebs sobrds pr disiprle culquier dud de es nturlez. En Espñ se h consttdo un evolución en l ví de dministrción de heroín, desde l IV hci l inhld o fumd. Est evolución se compñ de un myor purez de l heroín decomisd en el mercdo negro 2. Análogmente se consider que l purez de l heroín que circul en el mercdo negro super el 40% en Grn Bretñ 4 mientrs que en los EE.UU. es del 0% con tendenci umentr. Es creciente purez de l heroín se h relciondo con un myor incidenci de ls urgencis heroinómnos tendids en los hospitles de los EE.UU. Así entre , l Drug Abuse Wrning Network (DAWN) registró un incremento del 35% (de ) de ls urgencis hospitlris relcionds con l Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

10 heroín entre l poblción de 8 25 ños; mientrs que ls relcionds con l cocín no experimentron vrición sensible 22. Est dptbilidd de los trficntes se trduce en l modificción de los ptrones de buso o, más un, en l configurción de nuevs politoxicomnís 23. Ante este dinmismo de l relción estímulo-respuest (entendiendo como tl l relción tráfico de drogstoxicomní) no prece rzonble recluirse en el inmovilismo y dogmtizr intervenciones tipo, sin explorr lterntivs que puedn dr stisfcción necesiddes que se vienen generndo en renovción continu, tnto en el orden socil como en el individul. L conclusión es que no hy pruebs definitivs que permitn firmr l superioridd bsolut de un protocolo sobre los demás, lo que sustent l opinión de que l elección de un protocolo concreto h de venir dictd por fctores tles como l necesidd de un desintoxicción rápid, l intensidd de los síntoms y ls preferencis del pciente. Ls ctitudes sociles de nuestros dís no invitn que los plntemientos terpéuticos se sustenten en ls firmciones de Schsre 24 reltivs que l crud experienci del síndrome de bstinenci podrí ser un rzón disusori de l recíd en el buso de opiáceos. Según Kleber 25 L desintoxicción debe orientrse hci los siguientes objetivos:. Liberr l orgnismo de l dependenci fisiológic gud socid con el consumo crónico de nrcóticos. 2. Disminuir o eliminr el dolor y el mlestr que pueden producirse durnte l bstinenci. 3. Proporcionr un trtmiento seguro y humnizdo pr yudr l individuo superr el obstáculo inicil de dejr de consumir nrcóticos. 4. Proporcionr un situción que conduzc un compromiso más mplio con el trtmiento y hcer derivciones decuds otrs modliddes de trtmiento. 5. Trtr culquier problem médico que pued detectrse o relizr ls derivciones más propids. 6. Empezr el proceso de educr l pciente en ls cuestiones relcionds con l slud y l prevención de recíds, y explorr cuestiones como l fmili y los problems voccionles y legles que pudiern necesitr derivción. A los que cbrí ñdir un séptimo que, en cierto modo, sintetiz los nteriores: Ser mistos pr que inspire confinz l pciente y no l percib como un cstigo ni un obstáculo infrnqueble en el cmino de l rehbilitción. Desintoxicción celerd Se hn utilizdo ntgonists opiáceos pr precipitr el síndrome de supresión y en consecuenci reducir el tiempo durnte el cul l sintomtologí se mnifiest con myor intensidd. El procedimiento básico pr celerr l supresión con ntgonists se describió comienzos de l décd del 70; el problem que se plnteb er hcer el procedimiento seguro y tolerble. Los esfuerzos iniciles se orientron reducir grdulmente l dosis de opiáceos durnte ó 2 semns previs l desintoxicción; se trtb l pciente con benzodizepins y después, se le dministrbn progresivmente ls myores dosis de ntgonist, nloxon o 0 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

11 nltrexon, que pudier soportr. Posteriormente se incorporó l clonidin este plntemiento pr contribuir l control de ls molestis del síndrome. Después, los investigdores de Y le demostrron que l clonidin reforzd con benzodizepins pr l sedción nocturn, se podrí usr pr controlr l supresión de heroín o metdon, y sí l combinción de clonidin y nltrexon permitió cortr el periodo del hospitlizción unos cinco dís 26. Posteriormente en Europ se h llevdo este plntemiento hst sus últims consecuencis; sí, ríz de los trbjos de Loimer, se comprobó que induciendo por nestesi un depresión del sistem nervioso centrl y utilizndo lts dosis de ntgonists, l fse gud del síndrome podí completrse en 24 ó 48 hors 27,28,29 Sin embrgo estos trbjos se desrrollron en el mrco de un investigción sobre el síndrome de bstinenci, no sobre los trtmientos de desintoxicción; de hí que, como el propio Loimer mnifestó en , los métodos que hbí publicdo no se decusen l trtmiento del politoxicómno, cul myoritrimente suele ser el pciente dependiente de l heroín. Se h producido lgun otr portción teóric l procedimiento 32, pero sin compñrse de resultdos que permitiern su vlorción En 992, Legrd y Gossop 3 iniciron en Espñ l líne de investigción que h conducido l trtmiento UROD objeto de evlución en el presente Informe. Posteriormente se hn relizdo vrios estudios orientdos exminr diversos spectos del procedimiento 32,33, tles como: intensidd de l sedción e invsividd de l técnic; o bien, como es el cso de UROD, lcnzr l desintoxicción de pcientes politoxicómnos, consumidores de metdon o de lts dosis de heroín. Muchos investigdores hn relizdo diverss portciones y rzonn sus preferencis y sugerencis 34, debiendo significrse que es en ls publicciones procedentes de los cmpos de l nestesiologí o el intensivismo, donde se trt con myor nturlidd l desintoxicción bjo nestesi o sedción; prece obvio que estos especilists contempln con bsolut fmiliridd ls intervenciones que hn de prcticr en los trtmientos de desintoxicción ultrrrápid de opiáceos 35,36,37. Durnte unos ños se hn venido sucediendo diversos desrrollos del plntemiento inicil de Loimer polrizdos en l fse de desintoxicción ctiv; entre tnto fltbn los trbjos que socisen ls intervenciones de desintoxicción ls ulteriores de rehbilitción. Así ls coss, se mntení l dud sobre si estos métodos rápidos y ultrrrápidos de desintoxicción superbn los de reducción grdul en l obtención de l bstinenci lrgo plzo 26. Est incertidumbre es compresible debido l importnci del trtmiento ulterior de rehbilitción. Así, en uno de los trbjos nteriormente referencidos 32, se señlb que en los quince dís siguientes l desintoxicción, los pcientes ern visitdos dirio por un médico y un psicólogo; y durnte l segund quincen ls visits ern dos por semn; es sbido que un soporte de tl intensidd en los comienzos de l insturción del mntenimiento con nltrexon, tiene un grn influenci en los resultdos globles del trtmiento. Fundmentos frmcológicos Se ignor cul es el mecnismo último por el que se producen l tolernci y l dependenci l heroín. Christie 38 sitú el mecnismo responsble de l tolernci en ls Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

12 neurons del locus ceruleus (LC); lo soci específicmente con los receptores mu y su coplmiento los cnles de potsio; destc que el grdo de tolernci que induce un opiáceo se corresponde con su ctividd específic y, finlmente, señl que l tolernci y l dependenci físic pueden disocirse nivel celulr. Profundizndo en esto, múltiples trbjos ofrecen resultdos muy vridos sobre l importnci que cbe tribuir l modificción que experiment l poblción de receptores 39 lo lrgo del trtmiento o l finidd de gonists o ntgonists 40 por los mismos. Los receptores opiáceos precen inhibir l trnsmisión sináptic en el sistem nervioso centrl (SNC); suelen encontrrse en ls terminciones nervioss presináptics y ctún reduciendo l liberción de neurotrnsmisores estimulntes, como nordrenlin, en el locus ceruleus que recibe l mitd de los impulsos nordrenérgicos del SNC y sirve pr orientr l individuo nte los estímulos externos, quizá por un umento globl de l vigili. L ctivción de los receptores mu desencden un respuest depresor en el LC, sí l intoxicción por opiáceos conduce un estdo de disminución de l vigili, es decir: estupefcción. En l supresión de los opiáceos el efecto inhibitorio se suprime súbitmente, lo que se trduce en un umento de l secreción de nordrenlin, por un estdo de hiperctividd del LC 4, que se puede mitigr con gonists α-2 como l clonidin, cuyos receptores tmbién se loclizn en el LC pero ejercen un cción inhibitori de l respuest depresor inducid por los opiáceos; l precer briendo los cnles de potsio. 9 En culquier cso los conocimientos que se vn lcnzndo sobre l neurobiologí de l dicción puntn l coincidenci sobre los mismos mecnismos cerebrles de recompens, de otrs drogs que, por otr prte, muestrn muy diferente cción frmcológic. Así: opiáceos, nfetmins, cocín, nicotin, lcohol, cnnbis y fenciclidin, ctún sobre los receptores mu y delt y ctivn el mismo mecnismo de recompens que, lterntivmente, se trduce en cstigo debido l depresión del sistem que sobreviene l suprimir l dministrción de l drog 42. Mntenimiento con nltrexon Nloxon y nltrexon son ntgonists totles de los receptores opiáceos, por lo que su dministrción un pciente en estdo de dicción precipit bruscmente l supresión l desplzr de los receptores los gonists, tles como heroín o metdon. Debido su myor durción de efectos que permite un dministrción orl en dís lternos, el trtmiento con nltrexon se h promovido como un terpi de mntenimiento con ntgonists, lterntiv l de mntenimiento con gonists (metdon) unque l evidenci de su efectividd, sustentd en ensyos clínicos controldos, es menos consistente que l de estos, debido sus bjs cifrs de retención. En efecto el myor problem que h presentdo el trtmiento con nltrexon h sido l dificultd de su cumplimiento por el pciente, unque se constte que l retención mejor cundo se soci un soporte psicoterpéutico 43 y opiniones recientes compren sus resultdos los de otrs estrtegis lterntivs, como el mntenimiento con metdon o ls comuniddes terpéutics 44. Debido su crácter ntgonist, l nltrexon precipit l supresión de los opiáceos, por lo que solo puede dministrrse pcientes que se hyn desintoxicdo bjo supervisión 2 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

13 médic y, slvo que l desintoxicción se hy forzdo con l mism nltrexon, después de 5-7 dís de bstinenci respectivmente, según se trte de opiáceos de cción: breve, heroín; o lrg, metdon. Sin embrgo, en los procedimientos de desintoxicción grdul es común que dicho período no se suficiente pr revertir por completo l neurodptción, pues se sbe que los efectos físicos de l supresión de los opiáceos pueden precer hst seis meses después de l resolución de los síntoms gudos. 9 Esto contribuye explicr lguns crcterístics dicrónics del trtmiento:. El intervlo entre el fin de l desintoxicción y el comienzo de l dministrción de l nltrexon constituye un período de lto riesgo de recíd. 2. L myorí de los pcientes que suspenden l dministrción de l nltrexon, lo hcen pocs semns después de inicirl. 3. Los pcientes que continún l dministrción de nltrexon durnte más de 60 dís después de l desintoxicción, presentn menores cifrs de recíd que los que no llegn completr los 30 dís de trtmiento. Prlelmente, se h comprobdo que l retención en el mntenimiento con nltrexon se mejor sensiblemente con l implicción fmilir en l plnificción del trtmiento, sí como con condicionntes de conduct externos l propio pciente y que podrímos considerr disciplinrios. En este sentido se cept l utilidd de l nltrexon en pcientes muy motivdos o que hn de someterse un estrict disciplin socil, como pueden ser: reclusos y médicos u otros profesionles que hyn de defender su hbilitción. 8,5,26,45 PSICOTERAPIA Está fuer de discusión l importnci de ls intervenciones psicosociles en el trtmiento de rehbilitción del toxicómno, culquier que se el soporte frmcoterpéutico doptdo 46. Sin embrgo, en este ámbito subsiste nálog vribilidd l que se h señldo en ls restntes estrtegis. Se consider que el pciente con dependenci substncis químics necesit un estructur y frecuenci de visits myores que ls hbitules en l psicoterpi de pcientes sin dependenci. Por otr prte ls psicoterpis más trdicionles como pueden ser: ls conducto-cognitivs; de poyo o interpersonles, se considern indicds en pcientes que presentn comorbiliddes psiquiátrics, como nsiedd o depresión, socids su dependenci. En sum, cben diversos modelos: cognitivo, conductivo, y psicodinámico, en sus vriciones: individul, fmilir y de grupo sí como los grupos de poyo 5, unque no se señl ninguno de elección pr el trtmiento de l dependenci, slvo cundo lo requier otr ptologí psiquiátric concomitnte 47 ; lo cul no obst pr que hy utores que se inclinen por l prevención de l recíd medinte el enfoque conducto-cognitivo, sí como por el internmiento en centros especilizdos mejor que en psiquiátricos generles 48. Aunque se citn trbjos con resultdos opuestos. Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

14 Un specto suficientemente contrstdo es el de l notble influenci que ejercen ls culiddes interpersonles del terpeut sobre ls tss de bndono, y que contribuye explicr l diferente efectividd que se preci entre los diversos terpeuts 49,50.5 Algunos estudios precin mejores resultdos entre los pcientes sujetos progrms de metdon que ern trtdos en clínics pequeñs, con myor proporción de los servicios de consejo y myor coste per cpit. Por el contrrio tenín peores resultdos ls que crecín de progrms de educción y orientción, unque dispusiern de cudro médico 6. Por otr prte l fobi l desintoxicción dquiere crácter de perturbción psiquiátric en diferentes grupos de pcientes en los que suelen concurrir otros rsgos depresivos y de nsiedd 7, unque l medid de su influenci en los resultdos generles viene muy condiciond por los instrumentos utilizdos pr su definición Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

15 II. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RESULTADO DE UN TRATAMIENTO Los diferentes componentes comentdos hst quí, de culquier trtmiento, deben rmonizrse pr lcnzr l máxim continuidd en el proceso. Mntenimiento con gonists, desintoxicción y soporte psicofrmcológico, son eslbones que pueden conctenrse constituyendo un único trtmiento sobre un pciente. Así un desintoxicción ml plnted, vg: sobre un pciente remiso, puede desvirle de l rehbilitción subsiguiente. Recíprocmente, un psicoterpi ml desrrolld puede hcer frcsr un mntenimiento vible con gonists, o un desintoxicción bien consumd. Est combinción de intervenciones diferentes, que pueden potencirse o ntgonizrse entre sí, consej un vlorción globl de l efectividd del trtmiento. Según esto, lcnzr l máxim sinergi del conjunto de tles componentes serí responsbilidd de los gestores del progrm. En este contexto de gestión integrd, dquiere especil relevnci el sistem orgniztivo, cuy debilidd podrí neutrlizr l utilidd intrínsec de culquier de ls intervenciones islds. El sistem orgniztivo debe segurr l continuidd de ls intervenciones y l idoneidd de los equipos que ls prcticn; pero junto esto, h de ser ágil en l respuest. Un vez que el toxicómno se muestre dispuesto l rehbilitción y pid yud, ést h de ser inmedit. Cunto más se demore el inicio del trtmiento, más oportuniddes tendrá el pciente pr desistir de su impulso inicil 6,7. En consecuenci, prece indicdo que l vlorción de l efectividd de un trtmiento tome como referenci inicil el número de pcientes que lo solicitn o son dmitidos l mismo, en lugr del número de los que lo inicin. Los desistimientos que se produjern mientrs los pcientes estuviesen en list de esper hbrín de imputrse l propio trtmiento o l progrm que lo gestion. Recíprocmente, l posibilidd de dr respuest inmedit y minimizr ests pérdids constituirí un vlor dicionl de l efectividd del trtmiento o su gestión. Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

16 III. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO PRACTICADO POR CITA Est Agenci h evludo el trtmiento de desintoxicción ultrrrápid de opiáceos (UROD) prcticdo por el Centro de Investigción y Trtmiento de l Adicción (CITA) bjo l considerción de su condición de prestción snitri, prestd en condiciones sistenciles reles, por lo que l cptur de informción no puede lcnzr l exhustividd de un investigción clínic diseñd d hoc. En consecuenci, se prctic un estudio observciónl longitudinl y retrospectivo de un registro de pcientes, en el que el estudio de l vrible resultdo (recíd/bstinenci los 9 meses) se reliz globlmente integrndo ls diferentes intervenciones que constituyen el trtmiento. DESINTOXICACIÓN ACTIVA Intervenciones de desintoxicción ultrrrápid de opiáceos (UROD Se hn prcticdo 962 intervenciones sobre 897 pcientes, según l siguiente distribución: 842 pcientes se hn sometido UROD por primer vez; otros 48, dos veces; y los siete pcientes restntes, más de dos veces. L reiterción de los intentos de desintoxicción indic el frcso de tenttivs nteriores, pero tmbién el mntenimiento del impulso rehbilitdor que experimente el pciente y que form prte de su proceso de mdurción. Se trt de un fenómeno bien definido 7 y que concuerd con l considerción de l toxicomní como enfermedd crónic. En este sentido, si se generlizn ls cifrs de recíd presentds en el Cpítulo VII.9 del Informe Descriptivo, se podrí estimr que del 0% l 5% de los pcientes que recen siguen optndo por el procedimiento de UROD cundo quieren relizr nuevs tenttivs; pese que l experienci previ hy sido fllid, y l esfuerzo económico que les pued suponer. Análogmente debe significrse que en el 33% de los csos, l fuente de contcto con CITA h sido otro pciente previmente trtdo (Informe Descriptivo. Anexo I. Tbl 4). Ambos dtos pueden considerrse como indicios consistentes de que el pciente percibe fvorblemente l experienci de este trtmiento. Crcterístics de l poblción trtd Todos los individuos trtdos hn sido dignosticdos de dependenci opiáceos según l clsificción DSM-III-R o DSM-IV. Los únicos criterios de exclusión hn sido los siguientes: embrzo, infección VIH sintomátic, contrindicciones lguno de los medicmentos que definen el trtmiento. En lgunos csos, tles como infección ctiv en que, juicio médico, lo consejse el estdo clínico generl, se plzó el trtmiento hst el restblecimiento del pciente. 6 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

17 Por lo demás, ningún specto del historil de dependenci, tles como: gente de buso, dosis diri consumid, durción de l dependenci, se consideró motivo de exclusión. En l siguiente tbl (Tbl ) se resumen ls crcterístics conocids, reltivs l dependenci de l poblción sujet desintoxicción ctiv. Según el criterio seguido en el informe y dd l heterogeneidd de l distribución, los resultdos descriptivos de ests vribles cuntittivs se expresn como medin y mplitud intercurtílic. Tbl MEDIANA PERCENTIL PERCENTIL MÍNIMO MÁXIMO Consumo de heroín en los últimos 30 dís (mg) Tiempo de dependenci de heroín (meses) Edd er consumo de heroín Edd inicio consumo dirio heroín Nº trtmientos previos Se observ que se h plicdo el procedimiento consumidores de lts dosis de heroín. De hecho, el 25% de los pcientes consumín más de g. dirio y se h llegdo desintoxicr de dosis de 5 g/dí. Asimismo se h desintoxicdo pcientes dependientes de metdon u otros opiáceos sintéticos, que son los que definen el consumo mínimo de 0 g/dí que se indic en l tbl. Se debe clrr que l bse de dtos de ntecedentes, sólo contemplb l cuntificción del consumo de heroín, no el de otros opiáceos, cuys conversiones se recogín en los historiles de UCI pr proceder l juste de ls dosis de fármcos empledos en l desintoxicción. Ls crcterístics de l histori de dependenci de l poblción que se h sometido l trtmiento UROD se compr con l de l poblción generl que h ccedido culquier tipo de trtmiento en tod Espñ, según los dtos del Sistem Esttl de Informción sobre Toxicomnís (SEIT), en ls siguientes tbls (Tbl 2 y Tbl 3): Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

18 Tbl 2. Comprción de ls crcterístics generles de los csos recogidos por SEIT (995) y CITA (992-96) SEIT CITA n % n % Edd de dmisión (ños) < , 5,0 24,6 33,3 24,0 9,5 2,7 0, , 2,5 20,4 37,3 24,0 0,9 3,6,2 Totl Sexo Hombres Mujeres ,7 6, ,0 3,0 Totl Ví de dministrción de l heroín Orl Fumd Inhld Inyectd Esnifd Otrs ,5 5, 4,5 40,3 3,6 0, , 53,5 23,3 Totl Trtmientos previos Sí No ,3 46, * 92,3 7,7 Totl * Los porcentjes no sumn 00 porque ls ctegorís se solpn y el mismo pciente puede utilizr diverss vís de dministrción indistintmente 00 Tbl 3. Comprción de ls crcterístics generles de los csos recogidos por SEIT (995) y CITA (992-96) SEIT CITA Edd medi de inicio del consumo de heroín (ños) 20,56 20,58 Tiempo medio de dependenci de l heroín (ños) 7,92 6,63 En conjunto puede precirse l similitud entre los perfiles de mbs poblciones en cunto l distribución por edd, sexo y durción de l dependenci. Sin embrgo l poblción trtd medinte UROD muestr myores proporciones de consumidores de l heroín fumd, inyectd y esnifd. L superioridd de cifrs en ls tres vís de dministrción puede tribuirse que en l cptur de informción prcticd por CITA se registrn tods ls forms de dministrción utilizds por el pciente que, como es sbido, puede empler vris de ells indistintmente. Por otr prte l proporción de pcien- 8 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

19 tes con histori de trtmientos previos fllidos tmbién es muy superior en el grupo sometido UROD (92,3%) frente l del SEIT (53,3%). Ambs diferencis inducen considerr l grupo sometido UROD como más comprometido en su dicción. L lt proporción de trtmientos previos fllidos dmite un doble reflexión: por un prte puede interpretrse como indicio de un poblción más mdur y decidid l rehbilitción, pero por otr, supone un selección de pcientes más contumces en l recíd; pues, según se indicb en l tbl, el 25% de ellos tení un experienci de más de cutro tenttivs infructuoss, que en lgún cso llegbn ser 24. Ls cifrs reltivs l uso concomitnte de otrs sustncis, en mbs poblciones de toxicómnos, se presentn en l tbl 4. Tbl 4. Comprción de ls crcterístics generles de los csos recogidos por SEIT (995) y CITA (992-96) ALCOHOL BZD* COCAÍNA METADONA HACHÍS OTROS OPIÁCEOS SEIT n % n % n % n % n % n % No Sí ,5 25, ,5 5, ,3 48, ,7 2, , 39, TOTAL CITA n % n % n % n % n % n % Nd 77 34, ,2 98 0, ,0 77 4, ,0 Dirio 48 9, , ,0 50 5,2 73 4, 7 3,3 Semnl 34 6,5 28 2,9 45 4,7 4 0,4 28 5,4 0 0 Mensul 2 0,4 4 0,4 2,3 0, 8,5 0,2 Ocsionl 56 30, , ,0 20 2, 30 25,0 22 4,2 Psdo 03 9,8 22 2, ,8 30 3, , 2 2,3 94,0 6,0 TOTAL * BZD= benzodicepins Puede observrse que en este cso l comprción del perfil de mbs poblciones result más complicd por cunto l informción recogid es diferente. Los dtos del SEIT se refieren los 30 dís nteriores l desintoxicción; mientrs que los de CITA presentn un relción más pormenorizd. Sin discutir l imposibilidd de un comprción direct, pues se trt de series distints, sí cbe plnter un proximción orienttiv, cul serí: Ls proporciones que en l poblción de CITA se signn consumos: dirio, semnl y mensul, se englobrín como SI en l poblción del SEIT. Ls proporciones que en l poblción de CITA se consignn como nd y psdo, se englobrín como NO en l poblción del SEIT. Ls proporciones que en l poblción de CITA se consignn como consumo ocsionl podrín figurr en culquier de los prtdos SI o NO de l poblción del Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

20 SEIT, según que tl consumo ocsionl se hubier producido durnte el último mes o con nterioridd. En conjunto, l histori de dependenci de l poblción que se h sometido l trtmiento UROD present notbles nlogís con l de l poblción generl que h ccedido culquier tipo de trtmiento en tod Espñ, según los dtos del Sistem Esttl de Informción sobre Toxicomnís; si bien en otros spectos como pueden ser los reltivos l ví de dministrción, l histori de trtmientos fllidos, y el buso concomitnte de otrs sustncis, ofrece un perfil de myor contumci en l toxicomní. Aunque el informe del SEIT de 995 no contempl ciertos spectos sociolborles, tles como nivel de estudios o expecttivs lborles, prece que son mejores en el grupo de CITA. Contr lo que se pudier suponer, ests diferencis no se deben de un modo directo l crácter privdo de este servicio; sino indirecto, debido que l importnte proporción de pcientes extrnjeros tendidos introduce un sesgo en ests vribles sociolborles. En culquier cso, este sesgo en ls vribles sociles result poco relevnte en el presente prtdo, por cunto en él se exmin tn sólo l fse de desintoxicción ctiv del procedimiento UROD. Pr estudir est fse del trtmiento, hemos preferido centrr nuestr tención sobre quells otrs vribles que mejor se puedn relcionr con el estdo de neurodptción l drog que sufr el pciente. Ls notbles diferencis entre pcientes espñoles y extrnjeros, serán objeto de comentrio ulterior l estudir l globlidd del trtmiento. Seguridd de l fse de desintoxicción ctiv durnte el procedimiento UROD L evlución de l seguridd de l fse de desintoxicción ctiv durnte el procedimiento UROD se h centrdo en el exmen de ls complicciones surgids durnte l intervención, que hyn requerido ctuciones específics jens ls prevists en el protocolo o prolongción de l estnci hospitlri. L vlorción de su intensidd hbrá de considerr l durción de l estnci hospitlri dicionl requerid; los cuiddos de que hy sido subsidiri y el riesgo tribuible ddo que se producí en el ámbito especilizdo de un UCI, bjo l tención de fculttivos especilizdos y con los recursos sistenciles complementrios del hospitl. Conforme lo nterior, ls complicciones registrds durnte el procedimiento de desintoxicción, hn sido ls siguientes:. Tres pcientes desrrollron neumotórx Uno de ellos, desrrolló neumotórx espontáneo, por rotur de bull de vértice derecho. Se prcticó intubción endotrquel, respirción controld y punción pleurl en 4º espcio intercostl dejndo el ctéter 72 hors, trs ls que se retiró previ verificción rdiológic, resolviéndose sin secuels. Otros dos desrrollron neumotórx ytrogénico, trs tomr ví centrl, que requirie- 20 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

21 ron drenje pleurl.. Un pciente: vrón de 40 ños; hipertenso (80/00 mmhg), presentó elevción de l presión rteril (20/40 mmhg). Presentb hipertrofi ventriculr izquierd y cretinin de 2,35 mg/dl. Se trtó con nitroglicerin iv y se controló hst 70/85 mmhg. Trs estnci de 24 h. se le trsldó l servicio de nefrologí, donde recibió el lt cutro dís más trde. 2. Tres pcientes presentron rección vgl intens: Dos de ellos con lringospsmo l intentr l intubción progrmd, Un tercero con prd crdiorrespirtori de cort durción, que requirió tropin iv y msje crdico durnte un minuto. Resuelt sin secuels.. Un pciente smático, fumdor de dos pquetes dirios y con ntecedentes psicóticos, presentó intens gitción psicomotriz y umento exgerdo de secreciones. Fue trslddo l servicio de psiquitrí y de éste UCI por insuficienci respirtori gud sever. Se intub y recibe respirción sistid. Evolucion fvorblemente en mbos spectos: respirtorio y neuropsiquiátrico y recibe el lt los tres dís. Todos los csos se resolvieron fvorblemente; completron l desintoxicción y se incorporron l trtmiento de soporte con nltrexon y psicoterpi, excepto el descrito en 2 que, por propi inicitiv, un vez desintoxicdo desistió de continur el trtmiento. Según lo ntedicho l proporción de complicciones observd serí de 8,3 por.000 intervenciones UROD prcticds. Si se excluyen los dos csos que presentbn ptologí de bse conocid, l proporción de complicciones se reduce 6,2 por.000 intervenciones UROD prcticds: En consecuenci, los resultdos del proceso de desintoxicción objeto de estudio pueden resumirse en l siguiente tbl : Tbl 5 Nº de Resultdos csos Inicio de l desintoxicción 962 Finlizción de l desintoxicción 962 Retención:00% Acceso l trtmiento de soporte 96 Continuidd: 99,9% Aprición de complicciones sin secuels 8 Proporción (por 000):8,3 Aprición de complicciones ftles 0 Proporción (por 000): 0 COMENTARIOS SOBRE UROD ASOCIADO A REHABILITACIÓN ULTERIOR Ls 962 intervenciones de desintoxicción que en el cpítulo precedente se discuten en su conjunto, se hn socido diferentes trtmientos de soporte que tmbién hn determindo diferentes grdos de cptur de informción. Más delnte se comentrá est comprtimentlizción, junto con ls pérdids de informción experimentds en el proceso. Ambos elementos explicn que l vrible recíd se estudie sobre un número de pcientes más reducido que el de los inicilmente desintoxicdos. Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo

22 El Esquem muestr l segmentción que hn experimentdo los csos iniciles, distribuidos según modlidd de trtmiento socido (BD ó BD2) y el ámbito de residenci (Espñ o el extrnjero); cuys diferencis se discutirán en los prtdos siguientes. Ls csills sombreds definen l rut que conduce l grupo de pcientes sobre el que se centr l evlución más pormenorizd. Esquem. Distribución de csos, según modlidd de trtmiento y ámbito de residenci TRATAMIENTOS DE DESINTOXICACIÓN PRACTICADOS u MODALIDAD BD 435 * MODALIDAD BD SIN SOPORTE CITA 274 CON SOPORTE CITA 52 SIN SOPORTE CITA 224 CON SOPORTE CITA EXTRANJERO 47 EXTRANJERO 8 EXTRANJERO 75 EXTRANJERO 0 ESPAÑA 227 ESPAÑA 44 ESPAÑA 49 ESPAÑA 303 * Se crece de informción post-urod en nueve csos previos l cptur sistemátic de informción en BD MODALIDADES DE SOPORTE TERAPÉUTICO. DIFERENCIAS ENTRE ELLAS Como se indicb en el estudio descriptivo, se hn mnejdo dos bses de dtos (BD y BD2) correspondientes sends modliddes en el soporte psicoterpéutico prestdo por CITA. El procedimiento de desintoxicción ultrrrápid ( UROD ) y el soporte frmcológico con nltrexon, durnte nueve meses, hn sido comunes en mbs modliddes que hn diferido en l intensidd y regulridd del soporte psicoterpéutico. Modlidd en BD En l primer modlidd el contrto de desintoxicción suscrito por CITA incluí de 3 5 sesiones de psicoterpi, próxims l intervención de desintoxicción ultrrrápid ( UROD ). Culquier otro soporte rehbilitdor hbí de ser gestiondo por el propio pciente. Est modlidd de trtmiento se extendió desde el 5/09/92 hst el 30/06/95. Los registros de los pcientes que l recibieron se contienen en l bse denomind BD. Dd l brevedd del soporte psicoterpéutico que se prestb en este periodo, lgunos pcientes extrnjeros lo siguieron ntes de regresr sus lugres de residenci. Sin embrgo y por l mism rzón, los pcientes que prescindieron de est prestción y l completron por vís jens CITA, fueron myorí. 22 Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo 998.

23 Modlidd en BD2 L segund modlidd, corresponde l trtmiento que se plic en l ctulidd; el presente estudio se extiende sobre los pcientes que l iniciron entre el 9 de junio de 995 y el 3 de enero de 997. Sus registros se contienen en l bse denomind BD2. Ofrece un soporte psicoterpéutico más intenso, estructurdo en 2 sesiones cuy periodicidd está estblecid según l siguiente put: Trtmiento tipo: - Primer trimestre: un sesión semnl (2 sesiones) - Segundo trimestre: un sesión quincenl (6 sesiones) - Tercer trimestre: un sesión mensul (3 sesiones). Trtmiento suplementrio: Soporte dicionl personlizdo pr los pcientes que lo puedn requerir, un vez relizds ls 2 sesiones prevists. Al rticulrse est modlidd se ofrece l posibilidd de que el pciente contrte el trtmiento de desintoxicción y el trtmiento socido de soporte psicoterpéutico y frmcológico, o renuncir l trtmiento de soporte y contrtr sólo el de desintoxicción. En generl, los pcientes extrnjeros sólo solicitbn el trtmiento de desintoxicción ctiv pr regresr después sus lugres de residenci donde, unque recibiern soporte psicoterpéutico, er jeno l diseñdo y supervisdo por CITA. Por el contrrio, entre los pcientes espñoles fue myoritri l incorporción l trtmiento de soporte tuteldo por CITA Al contrrio de lo ocurrido en l primer modlidd, en est segund (BD2) se ofrecí un soporte psicoterpéutico mucho más prolongdo, sistemtizdo y extendido por tod Espñ. En consecuenci, lo doptron los pcientes espñoles en su myorí, 86%; pero lógicmente ninguno de los extrnjeros. Diferencis en l cptur de informción inicil El Cpítulo V. 3. del Informe Descriptivo enumer ls vribles relcionds con ls crcterístics del pciente que contiene cd un de ls dos bses de dtos. L primer, BD; registr 24 vribles; mientrs que l segund, BD2, registr 69 por lo que permite un estudio más exhustivo de l relción entre los resultdos obtenidos y ls crcterístics que presentb el pciente l momento del ingreso. Diferencis en l cptur de resultdos L cptur de resultdos es más exigu en BD, debido l discontinuidd de l relción con el pciente hst el control de l recíd los nueve meses. Por el contrrio, en BD2 l cptur de informción sobre recíd es muy superior, lo que se tribuye : myor continuidd en el proceso de rehbilitción y myor incorporción Agenci de Evlución de Tecnologís Snitris. C/ Sinesio Delgdo nº Mdrid. Myo