DICTAMEN Nº. 178/2010, de 15 de septiembre. *

Transcripción

1 DICTAMEN 178 DICTAMEN Nº. 178/2010, de 15 de septiembre. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D.ª P, D. M y D. F, frente al Servicio de Salud de Castilla- La Mancha (SESCAM), derivada del fallecimiento de D. X. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- Por escrito de 27 de julio de 2009, D.ª P, D. M y D. F, padres y hermano de D. X, presentaron una reclamación de responsabilidad patrimonial, como consecuencia del fallecimiento de este último producido el día 19 de agosto de 2008, en la que solicitan en concepto de indemnización la suma de euros. Según exponen en su reclamación, D. X, de 28 años de edad, ingresó en el Hospital H el 19 de octubre de 2007 por presentar dolor abdominal, motivo por el que fue sometido a una intervención quirúrgica practicándole una apendicectomía con apéndice sano. En el acto quirúrgico se comprobó que existía un engrosamiento del meso sigma por lo que se pensó que padecía una diverticulitis no complicada. [ ] Con fecha 15 de enero de 2008 fue sometido a una colonoscopia cuya exploración llegó hasta 40 cm. del ano, sin que se evidenciara ninguna patología en la mucosa [ ] en la parte del sigma explorada no existían divertículos. Posteriormente, en un enema opaco realizado el 15 de febrero de 2008 se observó una hiperaustración y espasticidad del colon con pequeños divertículos, pero sin signos de complicación. Con fecha 28 de mayo de 2008 el paciente volvió a ingresar [ ] presentando un nuevo cuadro doloroso abdominal, acompañado de leucocitosis y neutrofilia, siendo diagnosticado de diverticulitis aguda. Dos meses después ingresó, otra vez, con los mismos síntomas, siendo diagnosticado de posible diverticulitis. Continúan señalando que El día 7 de agosto de 2008 Don X ingresó en el Hospital para ser intervenido al día siguiente con objeto de realizarle una Sigmoidectomia con anastomosis termino-terminal en un plano. [ ] No existían datos que evidenciaran que el paciente había sufrido varias crisis de diverticulitis aguda. [ ] A los cinco días de la intervención se practicó una Ecografía abdominal en la que se comprobó una pequeña cantidad de líquido peritoneal de forma difusa. Se decidió someter al paciente a reintervención quirúrgica sin haber realizado antes un T.A.C. abdominal que resultaba obligatorio. En la intervención se encontró una peritonitis difusa por fallo de la anastomosis cólica. El fallo precoz de una anastomosis cólica se debió a la mala vascularización de los extremos anastomosados en la anterior intervención. [ ] A las 7.00 h. llaman por sudoración; el enfermo ya no contestaba, se encontraba en parada como consecuencia de la evolución tórpida de su enfermedad, provocada y agravada por la mala praxis descrita. Se intentó reanimarle sin conseguirlo. Añaden además que los facultativos responsables de la salud del paciente actuaron en todo momento con absoluta dejadez, desidia y olvido de la lex artis ad hoc. Esta FALTA DE DILIGENCIA provocó que el paciente fuera intervenido de una diverticulitis dudosa o, * Ponente: Enrique Belda Pérez-Pedrero 1

2 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha mejor, inexistente, y que durante la intervención dejaran una mala vascularización de la anastomosis. Por último alegan que al presente caso deben aplicarse las teorías de la inversión de la carga de la prueba y la teoría del daño desproporcionado. Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la solicitud presentada, el Coordinador Provincial de la Oficina de Prestaciones del SESCAM en Cuenca comunicó a las reclamantes, por escrito de 28 de septiembre de 2009, que se acordaba tramitar el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial y se designaba instructor, poniendo en su conocimiento igualmente el plazo máximo para resolver y los efectos desestimatorios que derivarían de la falta de resolución del mismo. Tercero. Informe del Servicio de Cirugía General.- Se incluye en el expediente un informe del Servicio de Cirugía General, relacionado con la reclamación objeto del presente dictamen, en el que se manifiesta que el cuadro clínico que se presenta en las diverticulitis de sigma consiste en dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda acompañado de leucocitosis, sintomatología presentada por el paciente. [ ] A los signos de sospecha clínica se añadieron posteriormente los hallazgos de divertículos de sigma en las radiografías mediante Enema Opaca y más tarde se confirmó la presencia mediante análisis anatomopatológico de la pieza de colon extirpada en la primera intervención. Los brotes de diverticulitis previos pueden no dejar ningún rastro inflamatorio residual una vez `pasado un tiempo de dichos brotes. Según la Literatura Médica actual existe indicación clara de Cirugía a partir del segundo episodio de diverticulitis aguda, a fin de prevenir complicaciones más graves. Continúa el informe indicando que El TAC abdominal no es una prueba obligatoria para establecer el diagnostico de dehiscencia anastomótica. El cuadro clínico de dolor abdominal brusco en el 5º día de postoperatorio con defensa abdominal en la exploración y la salida de líquido turbio a través del drenaje, unidos al hallazgo ecográfico de líquido libre en cavidad peritoneal, son más que definitorios de fuga anastomótica. [ ] La dehiscencia anastomótica en una sutura de colon es una complicación frecuente que en algunas series llega al 22% favorecida por el elevado contenido de bacterias en el interior de la luz intestinal, teniendo causas multifactoriales que no solo incluyen la deficiente vascularización de los extremos del colon. El término anatomopatológico de necrosis hemorrágica que figura en la pieza de la anastomosis que se envió en la segunda operación no es sinónimo de mala vascularización de la anastomosis. Cuando se produce una fuga anastomótica tiene lugar una reacción inflamatoria local en la que intervienen leucocitos, plaquetas y mediadores químicos que pos si mismos pueden producir alteraciones en el endotelio vascular cuyo resultado es la necrosis hemorrágica que nada tiene que ver con una mala vascularización previa. [ ]. Concluye señalando que no ha existido mala praxis, desidia ni dejadez en ningún momento de la asistencia practicada al paciente y sí dos complicaciones en el curso de la enfermedad, una de ellas frecuente (dehiscencia anastomótica) y otra infrecuente, común a todos los tipos de cirugía abdominal y ortopédica (embolia cardiopulmonar masiva). Cuarto. Historia clínica.- Se incorpora al expediente la historia clínica de D. X en la que, entre otros, figuran los siguientes documentos: 2

3 DICTAMEN El documento de consentimiento informado para resección segmentaria abierta de colon. - Fichas que contienen la evolución postoperatoria del paciente. - Informes anatomopatológicos. - Informe de alta por éxitus, suscrito por el Dr. V. Quinto. Informe del Inspector Médico.- A la vista de la documentación que obraba en el expediente, con fecha 27 de octubre de 2009, el Inspector Sanitario emite un informe en el que establece las siguientes conclusiones: PRIMERA- El Sescam, a través del Servicio de Cirugía general y del Aparato Digestivo del Hospital H, ha utilizado los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios para la asistencia sanitaria prestada a D. X. SEGUNDA- Se confirma el diagnostico de diverticulitis por la clínica, las pruebas complementarias y el estudio anatomo-patológico. TERCERA- Las complicaciones surgidas en la intervención quirúrgica practicada con fecha figuran entre los riesgos generales y específicos del procedimiento, de los que el paciente fue informado y en muestra de conformidad firmó el documento de consentimiento informado. CUARTA- La presentación de un trombo-embolismo es un riesgo genérico de la cirugía, independientemente de la técnica empleada. Tal y como consta en la historia clínica a D. X se le prescribió Clexane para prevenir la aparición de trombosis venosa. Sexto. Dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora de la Administración sanitaria.- A continuación se incorpora al expediente el dictamen médico emitido por los Drs. D. B, especialista en Cirugía General y Digestivo; D. C, especialista en Cirugía General y Digestivo; D. G, especialista en Cirugía General, D. J, especialista en Cirugía General y Digestivo y D. K, especialista en Cirugía General y Digestivo, en el que, después de resumir los hechos y realizar una serie de consideraciones médicas respecto a la diverticulitis, se concluye que 1. El paciente presentaba una enfermedad diverticular del colon, con 2 episodios de diverticulitis aguda tratados de manera conservadora, por lo que la indicación de cirugía era correcta. [ ] 5. La cirugía se llevó a cabo en tiempo y forma correcta, mediante la técnica habitual ante este tipo de patologías. 6. La anatomía patológica confirma la existencia de enfermedad. 7. A los 5 días de postoperatorio el paciente presentó una complicación descrita en todos los tratados de cirugía como es una dehiscencia en la anastomosis. 8. Cuando la dehiscencia de sutura ocurre en las primeras 24 a 48 horas de la cirugía se puede considerar un defecto técnico, más tarde no. 9. La incidencia de fístulas en las anastomosis bajas de colon, como era este caso, es elevada. 10. La posibilidad de fístula de anastomosis está reseñada en el documento de CI, siendo un riego típico del procedimiento. 11. El tratamiento cuando se descubre la complicación es adecuado al cuadro que presentaba el paciente. 12. La técnica quirúrgica es la habitual ante este tipo de complicaciones, pautándose profilaxis antitrombótica. 13. Al 6 día presenta una muerte súbita que tras la realización de una necropsia se comprueba que es debida a un TEP masivo. 14. A la vista de la documentación examinada, se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta, de acuerdo con la lex artis. 3

4 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Séptimo. Trámite de audiencia.- Mediante escrito de fecha 25 de enero de 2010, se comunica al representante de la parte reclamante la apertura del trámite de audiencia durante el plazo de quince días, y se le informa de la oficina donde puede consultar el expediente, formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estime procedentes. Dentro del plazo otorgado al efecto los interesados se personaron en la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM de Cuenca, solicitando copia completa del expediente, que le fue entregada en el acto. Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado se formuló, por el Jefe de Servicio de Responsabilidad Patrimonial, propuesta de resolución con fecha 18 de mayo de 2010, en sentido desestimatorio a la reclamación planteada. La referida propuesta, tras reseñar los antecedentes, exponía en los fundamentos jurídicos, que tanto del informe de la Inspección Médica como del Dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora, se desprende que la actuación sanitaria se adecuó a la lex artis, por lo que no procede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por ausencia del requisito de la antijuridicidad del daño alegado por los reclamantes. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- Del expediente hasta aquí tramitado se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, quién informó desfavorablemente la reclamación por entender que en la actuación sanitaria no existió infracción alguna de la lex artis ad hoc. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 19 de julio de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El procedimiento analizado se ha desarrollado con arreglo a lo previsto en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que, Concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma. El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé, por su parte, que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el presente caso, la cantidad reclamada asciende a euros, por lo que procede la emisión del presente informe con carácter preceptivo. 4

5 DICTAMEN 178 II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas suficientemente en antecedentes, se evidencia que, en general, se ha dado cumplimiento a los trámites esenciales del procedimiento. No obstante, se hace preciso destacar algunas irregularidades observadas que, si bien no causan indefensión a la parte interesada y no vician de nulidad el procedimiento, contrarían las normas reguladoras del mismo. En primer término es necesario señalar que tras la formulación de la reclamación por los interesados, el Coordinador Provincial acordó tramitar el correspondiente procedimiento, debiendo reiterar nuevamente en este punto, lo expresado por este Consejo Consultivo en su Memoria del año 2004 y lo recogido en numerosos dictámenes -baste por todos el 28/2008, de 13 de febrero-, que, en sintonía con lo previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, anteriormente mencionada, el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado a instancia de parte se inicia realmente con la reclamación del interesado, siendo lo correcto y conforme con lo especificado en el artículo 6.2 de la citada norma reglamentaria, que la autoridad competente resuelva sobre la admisión a trámite de la aludida reclamación y no sobre la incoación del procedimiento propiamente dicha. El trámite de audiencia lo otorga el Director Gerente del SESCAM y las conclusiones de la labor instructora las concreta en la propuesta de resolución el Jefe del Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SESCAM. Ante la situación reflejada en el presente expediente en el que intervienen como directamente responsables del mismo, además del instructor, otros dos profesionales distintos de la Administración sanitaria, se hace preciso reiterar la necesidad, manifestada por este Consejo en numerosas ocasiones (valga por todos el dictamen 1/2010, de 13 de enero), de residenciar en una única persona las labores instructoras y la formulación de la propuesta final previa a la resolución, todo ello conforme a lo establecido en los artículos 7 a 12 (especialmente el apartado 1 de este último precepto) del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, con relación a las funciones que corresponden a los instructores en los expedientes de responsabilidad patrimonial de la Administración. También debe señalarse la excesiva dilatación en la tramitación, pues iniciado el expediente por reclamación de 27 de julio de 2009 todavía no ha concluido, sin que de su examen se deriven razones suficientes que justifiquen este excesivo incumplimiento del plazo reglamentariamente establecido para su resolución. A la vista de todo lo anterior se puede concluir que en la tramitación del procedimiento se ha incurrido en varios defectos de instrucción, a los que se ha hecho referencia anteriormente, si bien los mismos no tienen la entidad suficiente que impidan a este Consejo examinar el fondo de la reclamación. 5

6 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley -Sentencias de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992],

7 DICTAMEN 178 pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de no- 7

8 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha viembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos generales que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial, procede ahora examinar si, en el caso específico objeto de consulta, se da cumplimiento a los mismos. En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, ésta derivaría del vínculo de parentesco alegado por los reclamantes como padres y hermano de la persona fallecida. 8

9 DICTAMEN 178 En cuanto a la legitimación pasiva se refiere hay que señalar que concurre en la Administración Autonómica -posibilidad prevista en los artículos 2.1.b) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo-, dado que los daños por los que se reclama se vinculan al funcionamiento anormal de los servicios sanitarios del Hospital H, centro dependiente del SESCAM. Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En el presente supuesto, el fallecimiento se produjo el día 19 de agosto de 2008 y la reclamación fue presentada el día 27 de julio de 2009, por lo que la misma se encuentra presentada en plazo. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- En cuanto al daño producido, éste, de conformidad con lo dispuesto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, debe ser real y efectivo, no simplemente posible, contingente o hipotético. En el presente supuesto se imputa un daño derivado del fallecimiento de un familiar directo de los reclamantes por lo que el mismo debe tenerse por acreditado. Determinada la existencia del daño, procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración, teniendo en cuenta que, como dijo el Tribunal Supremo en su Sentencia de 27 de noviembre de 2002 (Ar. RJ 2003,61), para determinar si existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria es necesario fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad administrativa a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa (es decir, al tratamiento o a la falta del mismo) y aquellos otros casos en que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, siendo el criterio básico utilizado por la jurisprudencia para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial el de la lex artis. En este caso, el vínculo causal lo traba la parte afirmando que el daño padecido deriva claramente del funcionamiento deficiente de los servicios sanitarios públicos dado que por un lado, el paciente fue intervenido de una diverticulitis dudosa o inexistente y por otro, durante la intervención se produjo una mala vascularización de la anastomosis. Dicho lo anterior, aun cuando la existencia de conexión causal entre la intervención quirúrgica y la aparición del cuadro de tromboembolismo cardio-pulmonar que causó la muerte de la paciente no puede considerarse plenamente acreditada, dicha relación constituye una hipótesis sostenible a partir de una base presuntiva. Ahora bien la admisión de dicha conexión causal, no comporta necesariamente la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, pues para ello sería precisa la concurrencia del requisito de antijuridicidad del daño producido, aspecto capital de la cuestión que, ha de ser analizado bajo el prisma del cumplimiento de las reglas de actuación profesionales conformadoras de la denominada lex artis ad hoc. 9

10 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha En este sentido, en el folio 140 del expediente figura el DOCUMENTO DE CON- SENTIMIENTO INFORMADO PARA RECESIÓN SEGMENTARIA ABIERTA DE CO- LON, suscrito por el paciente el día el 5 de junio de 2008, que contiene una información suficiente sobre el objeto de la intervención, aspectos generales de la misma y riesgos que se pueden derivar, tanto generales como específicos, entre los que se indican: riesgos poco frecuentes y graves. Dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida). Fístula de la anastomosis por alteración en la cicatrización que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico, pero que a veces precisa una reintervención [ ] infecciones intraabdominales [ ]. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente, puede producirse la muerte, por lo que D. X aceptó el riesgo materializado en el momento en que suscribió el correspondiente consentimiento. Por otro lado, en contra de lo alegado por la parte, y según se deduce de la historia clínica del paciente y de los diferentes informes incorporados al expediente, el diagnóstico de diverticulitis sí se confirmó. Así el cuadro clínico que se presenta en las diverticulitis de sigma consistente en dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda acompañado de leucocitosis, era el que presentaba el paciente. Además, a los signos de sospecha clínica se añadieron posteriormente los hallazgos de divertículos de sigma en las radiografías mediante Enema Opaco y más tarde se confirmó la presencia mediante análisis anatomopatológico de la pieza de colon extirpada en la primera intervención. Tampoco ha quedado probada la mala vascularización de la anastomosis, y así el informe del Servicio de Cirugía General -en relación con las alegaciones de los reclamantesindica que El TAC abdominal no es una prueba obligatoria para establecer el diagnostico de dehiscencia anastomótica. El cuadro clínico de dolor abdominal brusco en el 5º día de postoperatorio con defensa abdominal en la exploración y la salida de líquido turbio a través del drenaje, unidos al hallazgo ecográfico de líquido libre en cavidad peritoneal, son más que definitorios de fuga anastomótica. [ ] La dehiscencia anastomótica en una sutura de colon es una complicación frecuente que en algunas series llega al 22% favorecida por el elevado contenido de bacterias en el interior de la luz intestinal, teniendo causas multifactoriales que no solo incluyen la deficiente vascularización de los extremos del colon. El término anatomopatológico de necrosis hemorrágica que figura en la pieza de la anastomosis que se envió en la segunda operación no es sinónimo de mala vascularización de la anastomosis. Cuando se produce una fuga anastomótica tiene lugar una reacción inflamatoria local en la que intervienen leucocitos, plaquetas y mediadores químicos que pos si mismos pueden producir alteraciones en el endotelio vascular cuyo resultado es la necrosis hemorrágica que nada tiene que ver con una mala vascularización previa [ ] Por su parte, en el dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora de la Administración sanitaria, también se indica que cuando la dehiscencia de sutura ocurre en las primeras 24 a 48 horas de la cirugía se puede considerar un defecto técnico, más tarde no. Además la incidencia de fístulas en las anastomosis bajas de colon, como era este caso, es elevada y la posibilidad de fístula de anastomosis está reseñada en el documento de CI, siendo un riego típico del procedimiento. Consiguientemente, los únicos informes dotados de carácter facultativo obrantes en el procedimiento avalan que la decisión de intervenir al paciente de diverticulitis -que constituye a la postre el elemento nuclear de la reclamación- fue adoptada por el personal médico que le trataba en consonancia con las reglas profesionales de actuación, y que fallecimiento 10

11 DICTAMEN 178 se produjo, no porque haya existido mala praxis, desidia ni dejadez en la asistencia practicada al paciente, sino que fue fruto de dos complicaciones en el curso de la enfermedad, una de ellas frecuente (dehiscencia anastomótica) y otra infrecuente, común a todos los tipos de cirugía abdominal y ortopédica (embolia cardiopulmonar masiva). Ante esta conclusión, revestida de un sólido respaldo facultativo, no pueden prosperar las dos argumentaciones de contrario efectuadas por los reclamantes. Ha de concluirse, por tanto, que no se advierte deficiencia de funcionamiento alguno que haya intervenido en la causación del fallecimiento imputado a la Administración, pues éste ocurrió de forma imprevisible, actuando los profesionales de la sanidad de conformidad con las reglas de la lex artis ad hoc, sin que pueda advertirse, consiguientemente, la concurrencia de un daño antijurídico. VI Sobre la indemnización solicitada.- Aunque, según las razones expuestas en la consideración anterior, no procede abonar la indemnización reclamada por falta de relación de causalidad entre la lesión sufrida y el funcionamiento de los servicios sanitarios, a fin de agotar la previsión del artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que señala que el dictamen puede versar, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, se analiza, en esta consideración, la adecuación cuantitativa de la indemnización solicitada. Los reclamantes solicitan que se fije una indemnización de euros, por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento del paciente. Se trata de una cantidad a tanto alzado, sin que consten los criterios que se han seguido al respecto. Esta cantidad no se ajusta a la establecido en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 17 de enero de 2008, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultan de aplicar durante el año 2008, el sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, en la que en su Tabla I, INDEMNIZACIONES BÁSI- CAS POR MUERTE INCLUIDOS DAÑOS MORALES, se fijan para el Grupo IV, Víctimas sin cónyuge ni hijos y con ascendientes, la cantidad de ,21 euros, si la víctima convivía con los padres, y de ,70 euros, si la víctima no convivía con los padres, cantidad que se incrementaría en un 10 por 100 por aplicación del factor de corrección establecido en la Tabla II, al no quedar acreditado en el expediente los ingresos netos de la víctima ni la existencia de otras circunstancias que pudieran dar lugar a la modificación de este factor de corrección. La referida cantidad debería ser objeto de actualización en los términos prevenidos en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: 11

12 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha Que careciendo de carácter antijurídico el daño alegado por D.ª P, D. M y D. F, a consecuencia del fallecimiento de D. X, atribuido a la inadecuada asistencia médica recibida en el Hospital H, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 12