Tratamiento endovascular de los aneurismas Módulo 9 de la Fascículo aorta abdominal Nº

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1 Tratamiento endovascular de los aneurismas Módulo 9 de la Fascículo aorta abdominal Nº Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal Dr. Oscar A. Mendiz y Dr. Gustavo A. Lev 1 Contenidos Tratamiento endovascular con endoprótesis Indicaciones clínicas Consideraciones anatómicas Descripción del procedimiento Implante de la endoprótesis Seguimiento extrahospitalario Tipos de endoprótesis Endoprótesis fenestradas y ramificadas Endoprótesis ramificadas Técnica de chimenea Resultados publicados acerca del uso de endoprótesis Situaciones específicas Aneurismas pequeños Cuellos hostiles Pacientes jóvenes Presencia de síntomas Impacto de las diferencias sociales y demográficas en los resultados del tratamiento endovascular Resultados de acuerdo con el género Impacto en la sobrevida Complicaciones de la vía endovascular Experiencia con el tratamiento endovascular de nuestro equipo Conclusiones Referencias Abreviaturas AAA Aneurisma de la aorta abdominal PTFE Politetrafluoroetileno TAC TEVA Tomografía axial computarizada Tratamiento endovascular del aneurisma El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se encuentra entre las primeras 15 causas de muerte en pacientes añosos en los Estados Unidos. La prevalencia acorde con datos provistos por necropsias es del 2-4% en el sexo masculino y del 1-2% en el femenino. Sin embargo, su incremento puede verse influido por el avance de los estudios no invasivos y el incremento en la edad poblacional. (1-3) Se define aneurisma al incremento 50% del diámetro normal de la aorta con respecto al segmento considerado sano proximal. (4) 1 Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina

2 56 Se define aneurisma de la aorta a un aumento en su diámetro del 50% o más con respecto al segmento sano proximal. Las causas fisiopatológicas que se han relacionado con la formación de los aneurismas son: 1) degradación proteolítica del tejido conectivo de la pared aórtica, 2) inflamación transmural, 3) respuestas inmunológicas, 4) incrementos biomecánicos que influyen en el estrés parietal. (5) Una vez formado, el aneurisma continúa con un crecimiento lento y sostenido hasta su rotura. La velocidad de crecimiento es mayor con el avance de la edad, en mujeres, en tabaquistas y en hipertensos. (6-8) El rápido crecimiento y el diámetro inicial en el momento del diagnóstico están relacionados con la rotura del aneurisma, así como con el antecedente familiar de una rotura. (9) El aneurisma continúa creciendo lenta y sostenidamente hasta su rotura. Se acepta que el tratamiento endovascular o quirúrgico se adopta cuando el AAA es mayor de 5 cm de diámetro máximo en los hombres y mayor de 4,5 cm en las mujeres, o si crece más (10, 11) de 0,5 mm/año. La reparación quirúrgica del aneurisma se efectúa desde 1950 por vía retroperitoneal o transperitoneal, suturando una prótesis desde el cuello proximal hasta la aorta normal o las arterias ilíacas, ligando las ramas colaterales y cerrando el saco aneurismático por sobre la prótesis. La mortalidad promedio comunicada es de aproximadamente el 4%. (12, 13) Cuando el aneurisma de la aorta abdominal mide más de 5 cm de diámetro en hombres o más de 4,5 cm en mujeres, o crece a más de 0,5 mm/año, debe ser tratado. Entre las ventajas potenciales de la intervención endovascular podemos mencionar la menor agresión al enfermo, una recuperación más rápida, menor compromiso respiratorio, una incidencia menor de infecciones, menos necesidad de transfusiones, un tiempo de internación Módulo 9 Fascículo Nº más breve y la reinserción en la vida social y laboral más rápida. Tratamiento endovascular con endoprótesis En 1991, el Dr. Parodi (14) publica el implante de la primera endoprótesis en seres humanos. En los años siguientes la técnica se populariza debido a mejores resultados, tanto tempranos como alejados, con una sobrevida libre de rotura > 97% a los 5 años y > 94% a los 9 años. (15) La endoprótesis está compuesta por un stent que la sujeta al vaso, una malla de poliéster impermeable que encamisa la arteria, que permite que la sangre circule por dentro del dispositivo, despresurizando la luz del AAA, induciendo su trombosis y fibrosis. Se implanta bajo control radioscópico por vía femoral. El uso de endoprótesis fue propuesto por primera vez por Dotter en 1969, (16) que implantó la primera prótesis en la arteria poplítea de un perro. En 1986, Balko y cols. publicaron la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal en animales, inducidos artificialmente, con prótesis de poliuretano. Esto fue seguido de varias publicaciones acerca de endoprótesis en animales de experimentación. (17-27) El uso de endoprótesis rectas en pacientes con aneurismas disecantes o de la aorta abdominal fue descripto por Parodi y cols. en Desde entonces, numerosos centros han efectuado el tratamiento endovascular en los aneurismas torácicos y abdominales con mejoras sustanciales en la técnica y en los resultados. (28-38) El uso de la endoprótesis para el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal se ha popularizado gracias a los avances técnicos y a la obtención de mejores resultados con las prótesis actuales. Indicaciones clínicas El tratamiento endovascular del AAA es una alternativa terapéutica menos invasiva que la cirugía, con un riesgo menor durante la intervención, por lo que podría ser recomendable para los pacientes con riesgo quirúrgico alto. Si bien no existe un criterio único,

3 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal se consideran de riesgo quirúrgico alto los pacientes que presentan los siguientes factores: edad mayor de 75 años, insuficiencia cardíaca crónica (fracción de eyección < 30%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (volumen espiratorio forzado 1 segundo < 1L), insuficiencia renal (creatininemia > 3 mg/dl o diálisis), enfermedades hepáticas (cirrosis), cardiopatía isquémica (no pasible de angioplastia ni de cirugía de revascularización), infarto de miocardio en los 6 meses anteriores, múltiples cirugías abdominales (abdomen hostil), pacientes que rechazan la cirugía y que han recibido precisas instrucciones acerca de los resultados inmediatos y alejados, fragilidad significativa, expectativa de vida inferior a los 2 años y riñón en herradura, entre otros. La clasificación de riesgo quirúrgico de la Asociación Americana de Anestesiología ha sido muy difundida como una manera sencilla de equiparar poblaciones tratadas. (39) En el Cuadro 1 se detallan los diferentes grados de dicha clasificación. La evaluación preoperatoria se compone de una rutina de laboratorio, que debe incluir estudio de coagulación y cultivo de orina, como también un examen odontológico para descartar focos sépticos ocultos que es mejor resolver antes de implantar un dispositivo. Consideraciones anatómicas El AAA debe tener un cuello infrarrenal adecuado. Llamamos cuello a la porción respetada por la enfermedad, que va desde las arterias renales hasta el comienzo del AAA. Esta característica era 57 imprescindible hasta hace imprescindible hasta hace pocos años y una barrera muy importante para el tratamiento endovascular del aneurisma (TEVA), hoy en día, con el advenimiento de dispositivos fenestrados o algunas técnicas ( chimenea ), se ha ampliado su indicación, ya que muchos casos con mal cuello proximal hoy pueden resolverse con TEVA. En pacientes en quienes se va a aplicar una técnica convencional de TEVA se requiere un cuello mayor de 15 mm de largo y menor de 28 mm, con una angulación no muy marcada (< 60 ), ya que angulaciones pronunciadas se asocian con peores resultados, especialmente con filtraciones o endoleaks de tipo I, como también sucede con los cuellos cónicos. (40, 41) Las filtraciones o endoleaks se definen como la persistencia de flujo sanguíneo por fuera del lumen de la endoprótesis. También se requería que las arterias ilíacas estuvieran respetadas, pero hoy puede no ser así, ya que se cuenta con ramas bifurcadas para respetar al menos una hipogástrica y técnicas de doble stent-graft, llamadas sandwich, que amplían el espectro de pacientes que pueden tratarse por vía endovascular. La tortuosidad sigue siendo una limitante, pero en menor grado, dado que los sistemas van disminuyendo su diámetro e incorporando vainas hidrófilas que facilitan su avance. Sin embargo, cuando se asocia con calcificación grave, especialmente circunferencial, ello puede ser un impedimento o causa de complicación. Cuadro 1. Clasificación de riesgo quirúrgico de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) Clasificación Mortalidad quirúrgica Características ASA I 0,06-0,08% Sano. Sin trastorno orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico II 0,27-0,40% Enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede relacionarse o no con la causa de la intervención III 1,80-4,30% Enfermedad sistémica grave e incapacitante. Puede relacionarse o no con la causa de la intervención IV 7,80-23,0% Enfermedad sistémica grave, incapacitante, amenaza constante para la vida. Pone en riesgo la vida, con o sin operación V 9,40-51% Paciente moribundo que no vivirá más de 24 horas, con o sin operación

4 58 Actualmente se requiere la existencia de un cuello de aneurisma de entre 15 y 28 mm, con angulación menor de 60, para colocar una endoprótesis. La tortuosidad y la calcificación arterial complican la técnica. Los sistemas actuales son flexibles, con menor perfil y su diámetro varía entre 16 y 24 French. Por lo tanto, el diámetro mínimo requerido de arteria ilíaca para el avance de la prótesis es de 7 mm, considerando la tortuosidad y el calcio antes referidos. Los dispositivos se fijan a la pared por aposición; por ello deben ser sobredimensionados en un 10-20% con respecto al diámetro del vaso en el cuello infrarrenal, que es donde se produce la fijación y el sellado; y algo similar para las ilíacas. En caso de utilizar técnicas de chimenea debe realizarse un sobredimensionamiento algo mayor para permitir que el tejido redundante de la prótesis pueda copiar las curvas impuestas por los stents interpuestos entre la pared y el mismo (véase Técnica de chimenea). Se debe intentar como mínimo dejar permeable una arteria hipogástrica, pero en lo posible ambas, ya que ello disminuye la posibilidad de claudicación glútea luego del procedimiento. Esta complicación resulta invalidante, sobre todo inicialmente. En el planeamiento de TEVA para los AAA se debe efectuar una serie de mediciones como las publicadas en el registro EUROSTAR (42) (Figura 1). Módulo 9 Fascículo Nº El acceso vascular que se utilizaba anteriormente era por disección de una o ambas arterias femorales según el dispositivo que se empleara. Hoy en día, en cambio, el acceso puede ser por vía totalmente percutánea con la técnica de Perclose que significa usar la sutura percutánea llamada Perclose 10 F que contiene cuatro agujas y dos hilos que se anudan desde afuera (o dos Proglide que son dos suturas simples del mismo sistema) y que se coloca antes de insertar el introductor de la endoprótesis. La sutura percutánea, además de la ventaja estética, produce menos dolor residual y se asocia con un riesgo menor de infección y de linfocele, que pueden complicar la sutura quirúrgica. Es necesario tener en cuenta que presenta una tasa de fracaso no despreciable, por lo que se requiere soporte quirúrgico para el caso de necesitarlo de urgencia (Figura 2). En casos de arterias femorales o ilíacas externas muy finas se puede realizar (usualmente el cuerpo principal) un acceso quirúrgico por disección de la ilíaca primitiva por vía extraperitoneal. El desarrollo de los dispositivos y la mejora de la técnica han aumentado la tasa de éxito del Descripción del procedimiento La colocación de una endoprótesis aórtica se puede realizar bajo anestesia general, local con sedación, epidural o raquídea. En una comparación entre los métodos anestésicos que incluyó 91 pacientes consecutivos, de los cuales 63 recibieron anestesia local, 8 epidural y 20 anestesia general, se observó un uso menor de vasopresores y líquidos (p < 0,0002) y una estadía hospitalaria menor (4,5 y 5,5 días; p < 0,0005) en los pacientes que recibieron anestesia local. Sin embargo, la decisión acerca de cuál anestesia utilizar depende del paciente y de la experiencia del centro y el equipo tratante. (43) Fig. 1. Medidas a realizar previo a la colocación de una endoprótesis, según el registro Eurostar.

5 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal 59 Fig. 2. a) disección de la arteria femoral por cirugía, b) acceso percutáneo y c) sutura percutánea femoral derecha con un punto en piel y punción izquierda. acceso percutáneo (92%) y disminuido las complicaciones (4,4%). Asimismo, en algunas series pequeñas se ha observado una incidencia mayor de sangrado en el acceso quirúrgico y, por ende, mayor período de internación en el grupo quirúrgico. Mientras se desarrollan nuevos dispositivos, esta tecnología de cierre percutáneo debe evitarse (44, 45) en vasos muy finos o calcificados. La vía de acceso percutáneo es la preferida, pero debe evitarse en pacientes con arterias femorales muy finas o calcificadas. El paciente debe recibir anticoagulación completa y profilaxis antibiótica como en otras cirugías vasculares durante el procedimiento. Implante de la endoprótesis Para el implante de una endoprótesis aórtica primero se debe elegir el mejor lado de acceso para el cuerpo, basados principalmente en la calcificación y la tortuosidad arterial. Si no median inconvenientes, se usa el acceso vascular derecho por una cuestión de comodidad de los operadores. Para el acceso contralateral se coloca un catéter en la arteria renal más baja, que servirá de guía para el implante. Luego, con guías de alto soporte, se avanza el cuerpo principal de la prótesis, que se libera debajo de las arterias renales. De acuerdo con el tipo de prótesis modular, de uno, dos o tres cuerpos, varía mucho la técnica para la liberación de las ramas y/o el implante de las prolongaciones ilíacas para conformar el dispositivo aortobiilíaco y cuyos detalles técnicos exceden el interés de este capítulo (Figura 3). La prótesis suele ser modelada y aposicionada a la pared de los vasos mediante el inflado de un balón elastomérico distensible. Antes de finalizar el procedimiento, se debe confirmar la exclusión completa del saco del AAA con una angiografía para descartar la presencia de filtraciones (leaks). En caso de filtraciones proximales (leak de tipo I del cuello) se puede inflar nuevamente el balón si se considera falta de aposición; en caso de que sea insuficiente se puede implantar un stent gigante que mejore este defecto (46) o colocar una extensión proximal (cuff) si la filtración se debe a un implante bajo (Figura 4). Finalizado el procedimiento, el paciente debe permanecer en reposo absoluto hasta el día siguiente, cuando se le permite movilizarse, y en uno o dos días más, en ausencia de complicaciones, se le puede otorgar el alta hospitalaria. Seguimiento extrahospitalario Se requiere un seguimiento clínico y ecográfico/ tomográfico para evaluar posibles complicaciones alejadas, como la presencia de filtraciones (endoleaks) o aumento del tamaño del saco. Como reflejo de la despresurización, el saco debe permanecer igual o disminuir su tamaño. Anteriormente se recomendaba una tomografía axial computarizada (TAC) con contraste intravenoso, a 1, 6 y 12 Fig. 3. Implante (a), liberación del cuerpo (b) y de la rama contralateral (c) de una endoprótesis. A la derecha se observa el resultado final sin filtraciones. Fig. 4. Clasificación de los endoleaks (fugas).

6 60 meses y luego anualmente. En la actualidad, para evitar la irradiación excesiva de los pacientes, así como la nefrotoxicidad del medio de contraste, se solicita una TAC con menos frecuencia. Existen algunos estudios cuyos resultados muestran que menos del 10% de los pacientes se benefician con una TAC anual. Por lo tanto, se solicita una TAC multicorte a los 30 días, y si el resultado es favorable se efectúa el seguimiento con la misma frecuencia referida pero con ecografía. Si se sospecha alguna complicación, debe solicitarse una TAC nuevamente. La incidencia anual de leaks comunicada es del 6-9%, con una sobrevida del 93%. (47) Actualmente se recomienda realizar una tomografía con contraste de control a los 30 días. Si no median complicaciones, los controles sucesivos se realizan con ecografía. Tipos de endoprótesis Se han utilizado diversos materiales en la construcción de las prótesis, pero en esencia todas tienen una estructura metálica de nitinol o acero inoxidable, cubierta por un tejido impermeable como el poliéster o el politetrafluoroetileno (PTFE). Pueden ser rectas o bifurcadas, de uno, (48, 49) dos o tres cuerpos en su diseño modular. En la actualidad se están introduciendo nuevos dispositivos con nuevos conceptos, como la prótesis que por fuera del stent de fijación proximal tiene dos anillos que se llenan con un polímero. Este polímero se solidifica y da aposición de la prótesis al vaso, lo que permite tener un dispositivo de muy bajo perfil con resultados promisorios, según algunos estudios preliminares. Por otro lado, también se ha aprobado en Europa un sistema que tiene dos stents autoexpandibles que se insertan por ambas femorales. El sistema contiene dos sacos que al llenarse con un polímero ocupan y sellan la cavidad del aneurisma con el polímero (Nellix). Los sistemas fenestrados, descriptos por Browne y cols. en 1999, (50) corresponden a endoprótesis con orificios coincidentes con la entrada de los vasos viscerales (arterias renales, mesentérica superior, hipogástrica y vasos supraaórticos), a través Módulo 9 Fascículo Nº de los cuales se implantan stents recubiertos balón expandibles que cubren el ostium y el segmento proximal de los vasos viscerales descriptos. Esto permite utilizar endoprótesis para tratar AAA sin cuello proximal o aneurismas ilíacos, respetando la permeabilidad de la hipogástrica. Existe también un dispositivo fenestrado estándar que facilitaría la logística en algunos casos no tan complejos, aún en proceso de aprobación (Figuras 5 y 6). La técnica denominada chimenea surgió para compensar el defecto de las prótesis fenestradas que se realizan a medida para cada paciente, motivo por el cual se requiere tiempo y además es de costo elevado. Esta técnica, que se emplea también para AAA con cuellos proximales desfavorables o inexistentes, consiste en implantar la endoprótesis convencional por acceso femoral y por acceso braquial o subclavio, unilateral o bilateral de acuerdo con el número de stents que se han de colocar; se introducen de manera simultánea por fuera de la endoprótesis stents forrados balón o autoexpandibles que van desde el vaso visceral (renal, mesentérica o tronco celíaco) hasta la aorta torácica por fuera de la endoprótesis para mantener su permeabilidad (Figura 7). Fig. 5. a. Angiografía que muestra aneurisma yuxtarenal preprocedimiento y b. reconstrucción con angiotomografía multicorte que muestra el resultado final luego de la colocación de una endoprótesis fenestrada. Fig. 6. Técnica de chimenea, con la endoprótesis y el implante de los stents por fuera de ella y el seguimiento alejado con tomografía.

7 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal 61 La técnica de chimenea permite compensar la carencia de endoprótesis fenestradas mediante el implante de prótesis por acceso femoral y subclavio o braquial simultáneamente. Fig. 7. a. Aneurisma de la aorta abdominal. b. Implante percutáneo de endoprótesis con anestesia local. c. Resultado final. Fig. 8. A. Scallop. B. Fenestración. Endoprótesis fenestradas y ramificadas La mortalidad de los aneurismas toracoabdominales no tratados a los 30 días y al año es muy elevada, del 19% y 31%, respectivamente, con resultados quirúrgicos no muy alentadores. (51) Por ello, las endoprótesis fenestradas se han diseñado para excluir aneurismas con cuellos cortos, yuxtarrenales y toracoabdominales, permitiendo ubicar el stent cubierto por encima del nacimiento de las arterias renales y/o viscerales. El flujo a las ramas laterales cubiertas por los stent-grafts se mantiene a través de las fenestraciones y escotaduras que están alineadas con dichas ramas (Figura 7 y 8). Las fenestraciones se clasifican en escotaduras y en fenestraciones pequeñas y grandes. Los scallops o escotaduras son fenestraciones en U que involucran la parte libre de la endoprótesis, mientras que las fenestraciones verdaderas son orificios del poliéster realizados en la fábrica de la prótesis (Figura 8). Cada fenestración se realiza acorde al posicionamiento de las ramas renales o viscerales de cada paciente en el sentido vertical y horizontal, en base a los hallazgos de la TAC multicorte realizadas con cortes cada 1 mm en esa zona. En una experiencia inicial en 58 pacientes tratados con 116 fenestraciones se comunicó una mortalidad a los 30 días del 3,4% y una permeabilidad a 1,4 años de los vasos fenestrados del 90%, (52) mientras que una de las series más grandes que pertenece a la Cleveland Clinic (Ohio, USA) con 119 pacientes muestra una mortalidad a los 30 días del 0,8% y una oclusión de los vasos tratados con stent del 4,3%, similar a lo referido en otras series. (53) La incidencia de paraplejía es del 2% y la de reintervenciones, de alrededor del 20%. Esta serie es coincidente con otras posteriores con un (54, 55) número mayor de pacientes. Una comparación basada en los trabajos publicados (17 artículos) acerca de las prótesis fenestradas y la técnica de chimenea refiere ausencia de diferencias significativas en: mortalidad a los 30 días del 1,17% y 0,59%, respectivamente, insuficiencia renal 9,7% vs. 12,4%, endoleak de tipo Ia 2,06% vs. 1,93% y de tipo II del 6,9 vs. 2,16%. (56) Una comparación con cirugía convencional mostró que en pacientes con AAA yuxtarrenal no pasibles de endoprótesis convencional el TEVA presentó menos complicaciones que la cirugía convencional (mortalidad periprocedimiento del 9,2% vs. 5,5%). (57) El registro GLOBALSTAR (58) muestra resultados tempranos de la endoprótesis fenestrada en la reparación de los aneurismas de la aorta suprarrenales. Este registro incluyó 318 pacientes tratados en el Reino Unido con una tasa de

8 62 éxito primario del 99%, con una mortalidad periprocedimiento del 4,1% y una pérdida de ramas en el 0,6% de los casos. La incidencia de leak de tipo I fue del 5,6% (tipo II del 7,2%, tipo III del 1,7%). La necesidad de una reintervención antes de los 30 días fue del 7%. La mortalidad en el seguimiento fue del 3,6%, en ningún caso relacionada con el aneurisma. La sobrevida fue del 94,5%, 91,5% y 89% a 1, 2 y 3 años, respectivamente. La ausencia de pérdidas de ramas y de reintervenciones fue del 93% y 85%, y del 90,8% y 70% a 1 y 3 años, respectivamente. Endoprótesis ramificadas Este tipo de endoprótesis se ha diseñado para obtener un mejor sellado entre la prótesis y las ramas laterales. Se trata de prótesis con verdaderas ramas laterales que se pueden extender a las arterias renales y/o viscerales con stents cubiertos. Las ramas, que también son específicas para cada paciente, son originadas en el cuerpo principal, y orientadas caudalmente hacia la arteria blanco (a diferencia de las fenestradas, que son alineadas directamente a la arteria blanco). Luego de ubicada la endoprótesis, las ramas colaterales se pueden cateterizar por vía braquial o femoral, con dependencia de la orientación craneal o caudal, y luego extender con stents cubiertos, creando una superposición entre la rama de la endoprótesis y el stent. El primer módulo multirramificado se colocó en el año Al igual que las endoprótesis fenestradas, su factibilidad se evalúa con angiografía por TAC helicoidal multicorte (64 detectores como mínimo) con reconstrucción tridimensional y cortes realizados al menos cada 1 mm de espesor. Entre las limitaciones de esta prótesis se encuentra la necesidad de dispositivos más largos que requieren introductores de gran tamaño (24 French), por lo cual su acceso puede estar limitado por la tortuosidad y la calcificación de los vasos, que hacen su orientación y liberación más dificultosa. La otra limitante la marca el diámetro de las ramas laterales, que es < 4 mm y que dificulta el implante de los stents cubiertos, como también la presencia de múltiples arterias renales. De todos modos, este tipo de prótesis se Módulo 9 Fascículo Nº recomienda para aneurismas más complejos como los toracoabdominales. Existen pocas series publicadas, la más numerosa pertenece a la Cleveland Clinic (USA) y muestra buenos resultados, con una incidencia baja comunicada de isquemia medular. (59-61) Técnica de chimenea Una de las series más grandes de técnica de chimenea pertenece a Lobato y cols. Este grupo incluyó pacientes con AAA y aneurismas torácicos y toracoabdominales y mostraron un éxito técnico del 98,7%, sin ningún caso de isquemia medular, con una permeabilidad de vasos que recibieron (62, 63) stent del 96,7% a 1,7 años de seguimiento. En la serie de Lobato y cols. también se incluyeron pacientes con técnica de sandwich para el tratamiento de aneurismas ilíacos. (64) Resultados publicados acerca del uso de endoprótesis Si bien se ha publicado mucho desde la primera descripción de Parodi y cols., (65) no son tantos los estudios aleatorizados que comparan tratamiento endovascular vs. cirugía convencional o tratamiento médico. El registro EVAR 1 (66) incluyó pacientes y comparó tratamiento endovascular vs. cirugía. La mortalidad a los 30 días fue menor con tratamiento endovascular (1,7% vs. 4,7%; p < 0,001) y en el seguimiento a 4 años, la tasa de mortalidad relacionada con el aneurisma fue de la mitad para el grupo tratamiento endovascular (3,5% vs. 6,3%; p = 0,02), pero no hubo diferencia significativa en la mortalidad de cualquier causa (26% vs. 29%). La tasa de complicaciones y las reintervenciones fueron menores con la vía quirúrgica (17,6% vs. 3,3% y 6,9 vs. 2,4%; p < 0,0001). (66) Por su parte, el estudio OVER comparó 444 pacientes con tratamiento endovascular vs. 437 con cirugía convencional. La mortalidad a los 30 días fue menor con la endoprótesis (0,5% vs. 3%). A 2 años de seguimiento no hubo diferencias significativas entre tratamiento endovascular y cirugía (7% vs. 9,8%). Tampoco se evidenciaron diferencias en morbilidades mayores, reintervenciones ni en calidad de vida. (67)

9 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal 63 El seguimiento alejado (promedio de 5,2 años) se describe en el Cuadro 2. (68) La diferencia en la mortalidad posintervención se mantuvo hasta los 3 años (p = 0,005); la sobrevida con tratamiento endovascular fue mayor en los pacientes menores de 70 años (p = 0,04) y con cirugía en los mayores de 70 (p = 0,06). El estudio EVAR 2 incluyó 338 pacientes mayores de 60 años con AAA 5,5 cm de diámetro no candidatos para cirugía que fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento endovascular vs. tratamiento médico. El resultado no mostró diferencias significativas en mortalidad global y relacionada entre ambos grupos. (69) Algunas series comparativas con dispositivos de primera generación (AneuFRx. EVT) mostraban menor mortalidad y estadía hospitalaria y transfusiones, con mayor tasa de reintervenciones. (70, 71) En el Registro EUROSTAR (European Collaborators on Stent-Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair) (72) se comunicaron los datos de pacientes, de sexo masculino, con una edad promedio de 71 ± 8 años, ASA III- IV: 53%, con AAA con diámetro anteroposterior promedio de 56,25 mm. Se implantaron diversas endoprótesis de primera y segunda generación (AneuRx, EVT, Excluder, Stentor, Talent, Vanguard, Zenith, etc.), con un promedio de internación de 6,3 ± 7,7 días. Entre las complicaciones intrahospitalarias más importantes se hallaron: mortalidad 2,2%, complicaciones sistémicas 12% y conversión a cirugía 0,9%. A los 3 años, la sobrevida fue del 85% y se evidenció una población libre de endoleak del 77%, libre de reintervención del 84% y libre de rotura del 98,6%. Una serie inicial con la prótesis Zenith (Cook, Bloomington, USA) que se utiliza actualmente, (73) en la cual se incluyeron 279 pacientes con AAA y comparó los resultados de tratamiento endovascular vs. cirugía con respecto a disfunción renal, no mostró diferencias significativas. Este hallazgo despejó las dudas acerca de la fijación suprarrenal de las endoprótesis, lo cual coincide con otras series que muestran que el volumen de contraste inyectado es el predictor más importante de disfunción renal. (74) En los pacientes mayores de 65 años hay una tendencia favorable con tratamiento endovascular según un registro con muchos pacientes, lo cual alienta el criterio de que a mayor edad, mejor el tratamiento endovascular. (75) En los pacientes añosos, el tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal muestra más beneficios. El estudio DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management trial) incluyó 351 pacientes asintomáticos con AAA > 5 cm de diámetro y comparó TEVA con cirugía. Demostró que la mortalidad a los 30 días, la tasa de eventos combinados y la sobrevida a los 2 años fueron similares en ambos grupos [1,2% vs. 4,6% (p = 0,10) y 9,8% vs. 4,7% (p = 0,10)]. La mortalidad relacionada fue mayor para el grupo de cirugía y la reintervención fue mayor en el grupo TEVA, mientras que la calidad de vida fue mejor para cirugía, pero con menor disfunción sexual con TEVA. (76) En el seguimiento alejado, las reintervenciones fueron más frecuentes en TEVA, (77) con una tasa de libre Cuadro 2. Resultados clínicos en ambos grupos Evento TEVA Cirugía p n = 444 n = 437 Mortalidad global (%) 146 (32,9) 146 (33,4) 0,81 Mortalidad relacionada (%) 10 (2,3) 16 (3,7) 0,22 Mortalidad relacionada a los 30 días (%) 2 (0,5) 13 (3) 0,004 Rotura del aneurisma (%) 6 (1,4) 0 0,03 Procedimientos secundarios (%) 98 (22,1) 78 (17,8) 0,12 Nº hospitalizaciones ,08 Nº hospitalizaciones relacionadas ,12 TEVA: Tratamiento endovascular del aneurisma.

10 64 de reintervenciones del 70,4% vs. 81,9% (p = 0,03). El estudio EVAR 2 (78) incluyó 338 pacientes que no fueron candidatos para cirugía y comparó tratamiento endovascular vs. tratamiento médico, sin lograr demostrar beneficio alguno con el tratamiento endovascular, aunque fue un estudio pequeño con múltiples defectos de diseño. Una publicación más reciente y actualizada en cuanto a la práctica es el Registro ENGAGE, (79) que incluyó pacientes con AAA ente 2009 y 2011, con una edad promedio de 73,1 años, y que mostró una tasa de éxito técnico del 99%, eventos adversos a los 30 días del 3,9%, que incluyeron mortalidad 1,3%, conversión quirúrgica 0,2% y endoleak 12% (tipo II 9,9%), con una tasa de sobrevida global, sobrevida libre de muerte relacionada y tasa libre de reintervención a 1 año de seguimiento del 91,5%, 98,6% y 95,1%, respectivamente. Se observó crecimiento del aneurisma 5 mm en el 2,8% y disminución 5 mm en el 41,3% de los casos. Un análisis del mismo registro ENGAGE comparó los resultados en pacientes con AAA sintomáticos [n = 185 (15,4%)] vs. asintomáticos [n = (84,6%)] (80) en pacientes con AAA tratados por vía endovascular. Este análisis mostró que los pacientes sintomáticos tuvieron aneurismas de mayor diámetro (60 ± 11 vs. 62,7 ± 14,3 mm; p = 0,006) y mayor riesgo anestésico ASA (p = 0,001), pero sin diferencias significativas en los resultados a los 30 días: mortalidad 1,5% en sintomáticos vs. 0,5% en asintomáticos (p = 0,3) y eventos adversos 4,2% vs. 3,2% (p = 0,5). Este estudio revela resultados alentadores en dos poblaciones bien diferentes en cuanto a su riesgo basal y da un fuerte soporte al uso del TEVA aun en situaciones de emergencia. Los resultados mencionados coinciden con los referidos por el registro ENDURANT ( , con 111 pacientes), con una mortalidad global a los 6 meses del 4,5% e incidencia de endoleak del 9,1% (tipo II). (81) Una revisión retrospectiva comparó los resultados en 68 pacientes tratados con endoprótesis tempranas entre 2000 y 2006 vs. los de 41 pacientes que recibieron endoprótesis de última generación entre 2006 y 2008, con un seguimiento Módulo 9 Fascículo Nº de 63,3 y 43,7 meses, respectivamente. La mortalidad (4,4% vs. 0%) y la tasa de reintervenciones (19,1% vs. 7,5%; p = 0,039) fueron significativamente menores en los pacientes que recibieron endoprótesis de última generación. (82) Situaciones específicas Aneurismas pequeños El tratamiento precoz de los aneurismas (< 5 cm de diámetro) no ha mostrado resultados significativos y por lo tanto solo se sugiere vigilancia. (83) El tratamiento de aneurismas menores de 5 cm no ha mostrado resultados favorables. Cuellos hostiles Se define habitualmente anatomía hostil a: diámetro del cuello > 28 mm y longitud < 15 mm, angulación > 60, presencia de trombo o cuello en bengala. En una serie que comparó TEVA electivos en 353 pacientes que tenían anatomía favorable vs. 199 con anatomía hostil se observó una incidencia mayor de leak de tipo I tardío y reintervenciones en los que tenían cuellos desfavorables [9,5% vs. 4,5% (p = 0,02) y 22,8% vs. 11% (p < 0,01)] pero, sorprendentemente, una incidencia menor de endoleak de tipo II tardío en el grupo con cuellos hostiles (10,6% vs. 16,7; p < 0,05). No hubo diferencias significativas en el éxito técnico, reintervenciones o mortalidad ni en la incidencia de endoleak de tipo I a los 30 días, la mortalidad a los 5 años, la mortalidad relacionada con el aneurisma, la migración, la expansión del saco o la rotura de la prótesis. Como resultado de un análisis de regresión logística binaria, los pacientes con cuellos desfavorables e incremento en su diámetro poseen una tasa mayor de reintervenciones (p = 0,009), de falla técnica (p = 0,02) y de endoleak de tipo I (p = 0,002). (84) Otra serie algo más pequeña (156 pacientes) mostró resultados similares: mayor tasa de migración y reintervención en los cuellos de más de 28 mm, pero menor mortalidad. (85) Todo ello nos conduce a concluir que aun en casos con anatomía no del todo favorable, pero que los operadores experimentados con nuevos dis-

11 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal 65 positivos consideren posible, es seguro y efectivo que reciban TEVA. Pacientes jóvenes No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30 días en pacientes < 60 años con tratamiento endovascular vs. cirugía convencional (1,1% vs. 0,4%, respectivamente; p = 0,22). (86) Presencia de síntomas En el registro ENGAGE se efectuó un subanálisis de los resultados en pacientes con AAA de acuerdo con la presencia de síntomas y no se encontraron diferencias significativas en eventos adversos mayores, incluyendo mortalidad (3,2% en sintomáticos vs. 4,2% en asintomáticos; p = 0,572). (80) Impacto de las diferencias sociales y demográficas en los resultados del tratamiento endovascular De pacientes con AAA en el período comprendido entre 2001 y 2006, recibieron tratamiento endovascular y 3.060, cirugía. La edad promedio fue mayor para el grupo tratamiento endovascular (74,2 vs. 72,4 años; p < 0,001). La población 80 años fue de 26,4% vs. 19,9% (p < 0,001). El grupo etario entre 70 y 79 años presentó 2,62 veces mayor probabilidad de morir que los menores de 60 años y los 80 años, 3,69 veces más. La raza negra también se asoció con una mortalidad 2,6 veces mayor. (87) Resultados de acuerdo con el género Un análisis sobre pacientes del registro ENGAGE (88) evidenció que las mujeres incluidas presentaban: mayor edad (75,5 ± 7 vs. 72,8 ± 8,1 años; p = 0,0003), aneurismas más pequeños (57,8 ± 9,5 vs. 60,6 ± 11,9 mm; p = 0,01), cuellos más cortos (24,3 ± 11,8 vs. 27,3 ± 12,4 mm; p = 0,009) y con mayor angulación (37,7 ± 26,2 vs. 29,4 ± 23,3º; p = 0,0002). El éxito técnico fue similar en ambos sexos. La incidencia de leak fue levemente mayor (21,5% vs. 15,4%; p = 0,08). La tasa libre de eventos mayores a los 30 días (98,5% vs. 91,6%; p = 0,99) y a 1 año (85% vs. 89,8%; p = 0,4) fue similar para ambos grupos. Impacto en la sobrevida El tratamiento de los AAA ha cambiado en los últimos 20 años con la introducción de la vía endovascular. Esto ha hecho posible el tratamiento de pacientes añosos y con mayores comorbilidades. En un registro de Suecia en el cual se analizaron retrospectivamente pacientes con aneurismas tratados entre 1987 y 2005 (67,5% eran aneurismas intactos y 32,5% rotos) a quienes se siguieron por 9,1 años (1,8-20,8 años) se informa que de pacientes se operaron el 83% y recibieron TEVA el 17%. En aquellos que tenían AAA no complicados, los tratados por vía endovascular eran más añosos, predominantemente hombres y con mayor prevalencia de enfermedad renal. Se observó que la edad y las comorbilidades aumentaron con el correr del tiempo, al igual que el uso de endoprótesis, que creció del 2,3% al 22,6% durante el estudio. La sobrevida también mejoró con el tiempo: en el período fue a los 90 días del 93,4% y a los 5 años del 67,1% y en el período fue a los 90 días del 95,6% y a los 5 años del 72,2% (p < 0,0001). No hubo diferencias entre los grupos quirúrgicos o endovascular, pero los pacientes mayores de 80 años tuvieron una sobrevida inicial mayor con TEVA pero no a 5 años de seguimiento. (89) En cuanto a los aneurismas rotos, la sobrevida a corto plazo se incrementó con el tiempo, pero no se evidenciaron diferencias a largo plazo: : a los 90 días 57,8% y a los 5 años: 40%; : a los 90 días 63,9% y a los 5 años 43,7%; p = 0,001. Sobrevida de acuerdo con el diámetro previo del AAA: (90) en un estudio con 119 pacientes que recibieron TEVA con endoprótesis Zenith a los que se dividieron en dos grupos, AAA < y 60 mm de diámetro, la sobrevida fue significativamente menor en el grupo con los aneurismas más grandes. Por lo tanto, si bien no deberían tratarse antes de alcanzar los 5 cm, tampoco habría que demorarlo luego. No debe demorarse el tratamiento del aneurisma una vez que ha alcanzado los 5 cm de diámetro en hombres o 4,5 cm en mujeres, ya que el pronóstico es peor cuanto mayor es el aneurisma.

12 66 Complicaciones de la vía endovascular Las complicaciones del tratamiento por vía endovascular pueden ser generales y comunes a cualquier tipo de intervención, como también específicas. La mortalidad periprocedimiento varía entre las series. En el Cuadro 3 se resumen algunos resultados en comparación con la cirugía. (91-97) Entre las complicaciones específicas del TEVA, la más frecuente es la necesidad de reintervención. Según los datos observados en el registro EUROSTAR con pacientes desde 1999 hasta 2004, la incidencia de reintervención ha sido del 6,8%, 7%, 12% y 14% a 1, 2, 3 y 4 años, respectivamente. La causa de reintervención más frecuente es la represurización del saco aneurismático por la exclusión incompleta del flujo sanguíneo al aneurisma, denominada endoleak. Los tipos I y III se tratan inmediatamente y el tratamiento de los de tipo II están reservados para aquellas fugas persistentes y con aumento del diámetro del saco aneurismático. Los tipos IV y V son muy infrecuentes, especialmente con el advenimiento de los nuevos diseños. (98-101) La complicación más frecuente del tratamiento con endoprótesis es la reintervención por endoleak. Las complicaciones debidas a fallas del dispositivo, como migraciones, roturas, desconexiones, etc., han disminuido de manera significativa con los nuevos dispositivos en comparación con los de primera generación. Las complicaciones vasculares graves (disecciones, perforaciones, sangrados) se han reducido Autor Mortalidad Mortalidad p endovascular quirúrgica (%) (%) Brewster 0 0 ns Goldstone 1,1 3,8 ns De Virgilio 3,6 4,7 ns Beebe 1,5 3,1 ns May 2,7 5,9 ns Zarins 0,5 3,5 < 0,05 Cuadro 3. Mortalidad en diferentes trabajos que compararon tratamiento del AAA con endoprótesis versus tratamiento quirúrgico Módulo 9 Fascículo Nº con los nuevos dispositivos y la curva de aprendizaje de los operadores. Las microembolizaciones o macroembolizaciones pueden ocurrir en hasta un 10% y rara vez tienen consecuencias, pero pueden producir isquemia visceral. (102) La insuficiencia renal, atribuida al contraste o microembolización, puede suceder y hay que estar atento y sospechar la posibilidad de una oclusión de la arteria renal en caso de insuficiencia renal aguda, no explicable por otras causas, que suele ser fácilmente solucionable por angioplastia. (103) El síndrome posimplante se caracteriza por fiebre (hasta 40 C), astenia, dolor lumbar y leucocitosis. Los síntomas pueden durar hasta 10 días y su incidencia es tan elevada como del 50%. Probablemente se deba a la trombosis del saco aneurismático y solo merece antitérmicos para mejorar el bienestar del paciente. Algunas publicaciones sugieren diferencias entre los dispositivos respecto de su incidencia, sin que podamos ser concluyentes al respecto. (104) Las oclusiones de ramas eran más frecuentes con los dispositivos de primera generación; actualmente es menor del 1%. Entre los factores predisponentes se destacan las curvas muy marcadas (kinking) y la enfermedad del vaso de salida. (105) La infección de la endoprótesis es una complicación poco frecuente cuando se realiza en condiciones adecuadas. Sin embargo, es muy grave y puede producirse por contaminación de la prótesis, exclusión de un aneurisma infeccioso, lesión de órganos vecinos y contaminación hematógena desde otro foco infeccioso. Su incidencia es del 0,4%. (106) En una revisión efectuada en pacientes con AAA reparados por cirugía o TEVA, 9 de los pacientes tratados con endoprótesis requirieron el explante de la prótesis por vía quirúrgica (0,7%). El germen más frecuente descripto en la bibliografía es el estafilococo con 23-88%, (107, 108) pero en esta serie lo fue Escherichia coli con 33%. (109) Fatiga del material: las endoprótesis están expuestas a un gran estrés mecánico, en general producido por el estrechamiento y alargamiento de la aorta, además de estar rodeado por un ambiente

13 Tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal 67 químico hostil que produce oxidaciones y deterioro del material metálico, con riesgo de degradación y rotura. La fatiga puede localizarse en distintos puntos, como en la estructura metálica con fractura del stent, en las suturas del stent, en el material de recubrimiento o en su ensamblaje. Puede producirse en hasta un 13% de los casos a 20 meses de seguimiento, (110) pero con los nuevos dispositivos la frecuencia ha tenido una franca disminución. La migración, considerando como tal al desplazamiento 10 mm del dispositivo con respecto a la zona de implante, oscila entre el 0%y el 30%; en general está relacionada con los primeros dispositivos. (111) La posibilidad de migración es del 3,6% al año de seguimiento con las endoprótesis de primera generación. (112) Todos los nuevos dispositivos han agregados estructuras (ganchos u otras) de sujeción a la pared de la aorta que minimizan esta posibilidad. La rotura espontánea del AAA es una complicación catastrófica, ya que el 40% de los pacientes con AAA rotos no llegan al hospital. Si lo hacen, la mortalidad quirúrgica a los 30 días oscila entre el 38% y el 49% (113) y las comorbilidades rondan el 56-62%. ( ) En caso de que se pueda realizar TEVA de emergencia, la mortalidad a los 30 días (20% vs. 45,5%; p = 0,04) y a los 6 meses (28% vs. 54,5%; p = 0,04) es menor en comparación con la cirugía, con una necesidad de reintervención similar en ambos grupos (24% vs. 18,2%; p = 0,59) y una estadía hospitalaria menor con el TEVA (9,5 vs. 17 días; p = 0,03). (117) En los pacientes con TEVA, la rotura tardía puede ocurrir en alrededor del 1,5% por año; ( ) se han identificado los siguientes factores de riesgo para esta temida complicación: último diámetro del AAA (RR 1,057), endoleak en el cuerpo de la endoprótesis (RR 7,5) y migración de la prótesis (RR 5,3). El endoleak de tipo I fue un factor de riesgo de rotura tardía en el análisis univariado. La conversión a cirugía era común en los comienzos de la experiencia, pero hoy en día es muy poco frecuente. El registro EUROSTAR, en un análisis de pacientes, mostró una incidencia de conversión del 2,6%, (122) cerca del 80% efectuadas en los primeros 30 días. La mortalidad de la conversión primaria es del 18%, mientras que la de la secundaria es del 27%. Estos datos no se condicen con nuestra experiencia actual (ni de las series internacionales), que de un total de 341 pacientes sometidos a TEVA con dispositivos de segunda o tercera generación, solo tenemos una incidencia del 1,75% de conversiones tardías a cirugía. Una revisión efectuada entre 2002 y 2009 que incluyó 13 publicaciones (123) mostró una tasa de conversión temprana del 0,8-5,9%, con una mortalidad del 0-28,5%, con un promedio en los pacientes analizados del 1,5% y una mortalidad del 12,4%. Por otro lado, la tasa de conversión tardía fue del 0,4-22% y la mortalidad fue del 0-20%. La conversión tardía promedio sobre pacientes fue del 1,9%, con una mortalidad del 10%. La paraplejía es poco frecuente en el TEVA; suele asociarse con aneurismas extensos o toracoabdominales y la reparación previa de la aorta torácica. Existen clasificaciones y es discutida la aplicación de drenaje del líquido cefalorraquídeo como prevención o tratamiento. Las filtraciones o endoleaks se definen como la persistencia de flujo sanguíneo por fuera del lumen de la endoprótesis, pero dentro del saco aneurismático o adyacente al segmento vascular tratado por el stent-graft. El endoleak es una exclusión incompleta del aneurisma de la circulación, que mantiene la presión dentro del saco y que puede llevar a la rotura del aneurisma; en un porcentaje cercano al 50% se resuelve de manera espontánea, aunque en el de tipo I esto puede llevar al concepto de endotensión (mantener presurizado el saco aunque no se vea flujo dentro de él). ( ) Los endoleaks se pueden clasificar en base al tiempo de aparición en primarios (< 30 días) o secundarios (> 30 días), de acuerdo con el curso de flujo sanguíneo hacia el saco aneurismático (128 ) (Figura 4): Tipo I: sellado inadecuado del cuello proximal (Ia) o distal (Ib). Se soluciona con balón proximal o distal, con una extensión, con stent aórtico, con embolización o cirugía (0-10%). Tipo II: flujo retrógrado de la arteria mesentérica inferior (IIa), lumbares (IIb) u otras colate-

14 68 rales. Terapéutica conservadora, embolización con coils o clipado laparoscópico (10-25%). Tipo III: por desconexión (IIIa), desgarro, desconexión o desintegración (IIIb). Se puede reintervenir con otra endoprótesis. Tipo IV: porosidad. Terapéutica conservadora o cirugía. Tipo V: endotensión. Se aprecia cuando un AAA continúa aumentando en su diámetro anteroposterior sin un endoleak detectable. (101, 129) Puede definirse como una presurización persistente o recurrente del saco aneurismático luego de su reparación por vía endovascular. Se puede asociar con una presión dentro del saco similar a la sistémica con canal de endoleak. (130, 131) También se ha demostrado que la presurización aneurismática y su expansión pueden ocurrir a pesar de la ausencia de endoleaks, quizá como resultado de la presión transmitida (101, ) a través del trombo. Se define endoleak a la persistencia de flujo sanguíneo por fuera del lumen de la endoprótesis, pero dentro del saco aneurismático. La medición de la presión dentro del saco aneurismático es un predictor del grado de exclusión del aneurisma, especialmente en aquellos que han demostrado un aumento de su tamaño. En la actualidad se puede medir con el implante dentro del saco de dispositivos que permiten su monitorización telemétrica. El incremento de la presión dentro del saco aneurismático aumenta la incidencia de fracturas o migración. Puede deberse a fibrinólisis dentro del saco. Se han encontrado seromas por aspiración e higromas por ultrafiltración del PTFE e hiperfibrinólisis, muchos de los cuales son benignos y no se rompen. Hay tres grados de endotensión: Grado I: alta presión con alto flujo; relacionado con el leak de tipo I. Grado II: alta presión con bajo flujo; relacionado con el leak de tipo II. Grado III: alta presión sin flujo; presión transmitida del graft. Módulo 9 Fascículo Nº La incidencia de endoleak oscila en el 10-44%, según diferentes estudios (135, 136 ) y también su frecuencia ha disminuido con los nuevos dispositivos y técnicas. Los endoleaks de tipo II tienen más factibilidad de resolverse espontáneamente en comparación con los de tipos I y III. Por su parte, los leaks de tipo I y los de tipo II con crecimiento del saco requieren solución mediante un procedimiento endovascular, por vía endoscópica o conversión quirúrgica. Los de tipo I se pueden volver a dilatar con balón o bien se puede implantar un stent Palmaz para la aorta abdominal (p. ej., P 4014). Los de tipo II por arterias lumbares se pueden embolizar y los de tipo III se pueden corregir con el implante de otra prótesis cubierta. Los leaks de tipo II pueden relacionarse con la permeabilidad de vasos lumbares y su diámetro, la ausencia de trombo, el diámetro del saco y con el uso de anticoagulantes. (137, 138) Su incidencia depende de los métodos de screening usados; las TAC con cortes tardíos suelen ser más sensibles. En los casos con leak de tipo II persistente es más probable el crecimiento del saco y deben ser seguidos de manera más estricta. (139) Respecto de la sensibilidad y la especificidad de los métodos para su diagnóstico se comunican: TAC 92% y 90%, RMN 100% y 82%, respectivamente; la ecografía tiene una sensibilidad que oscila entre el 43% y 100% y una especificidad que va del 74% al 100%, mientras que la angiografía convencional posee una sensibilidad del 63%. ( ) Su evolución puede depender de la morfología, aunque esto no se ha confirmado, (148) como también de la embolización previa de la arteria mesentérica inferior, lo cual no está exento de complicaciones. (148) Se ha propuesto la embolización del saco por fuera de la endoprótesis con sustancias adhesivas, sin que ello sea una práctica difundida. (149 ) La embolización con microcoils de la rama aferente al saco del endoleak de tipo II no parece ser tampoco una solución ideal, ya que suele tener más de una aferencia, y es por ello que algunos autores sugieren tratarlo como si fuera una malformación vascular y proponen embolizar el nido de leak con ONYX, material que