Salud Pública de México ISSN: Instituto Nacional de Salud Pública México

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1 Slud Públic d México ISSN: spm@insp.mx Instituto Ncionl d Slud Públic México Ldo, Crmn; Sori, Rné Sistm d slud d Bolivi Slud Públic d México, vol. 53, núm. 2, 2011, pp. S109-S119 Instituto Ncionl d Slud Públic Curnvc, México Disponibl n: Cómo citr l rtículo Númro complto Más informción dl rtículo Págin d l rvist n rdlyc.org Sistm d Informción Cintífic Rd d Rvists Cintífics d Améric Ltin, l Crib, Espñ y Portugl Proycto cdémico sin fins d lucro, dsrrolldo bjo l inicitiv d ccso birto

2 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión Sistm d slud d Bolivi Crmn Ldo, PhD, (1) Rné Sori, MC, MSP, AS. (2) Ldo C, Sori R. Sistm d slud d Bolivi. Slud Public Mx 2011;53 supl 2:S109-S119. Rsumn En st trbjo s dscribn ls crctrístics gnrls dl sistm d slud d Bolivi: su orgnizción y cobrtur; sus funts d finnciminto y gsto n slud; los rcursos físicos, mtrils y humnos d los qu dispon; ls ctividds d rctorí qu dsrroll, y l nivl qu h lcnzdo l invstigción n slud. Tmbién s discutn ls innovcions más rcints qu s hn llvdo cbo n los últimos ños, incluyndo l Sguro Univrsl Mtrno Infntil, l Progrm d Extnsión d Cobrtur Árs Rurls, l Modlo d Slud Fmilir, Comunitri Intrculturl y l progrm d subsidios montrios Jun Azurduy, dirigido fortlcr l tnción prntl y dl prto. Plbrs clv: sistm d slud; sguridd socil; Bolivi Ldo C, Sori R. Th hlth systm of Bolivi. Slud Public Mx 2011;53 suppl 2:S109-S119. Abstrct This ppr dscribs th Bolivin hlth systm, including its structur nd orgniztion, its finncing sourcs, its hlth xpnditur, its physicl, mtril nd humns rsourcs, its stwrdship ctivitis nd th its hlth rsrch institutions. It lso discusss th most rcnt policy innovtions dvlopd in Bolivi: th Mtrnl nd Child Univrsl Insurnc, th Progrm for th Extnsion of Covrg to Rurl Ars, th Fmily, Community nd Intr-Culturl Hlth Modl nd th csh-trnsfr progrm Jun Azurduy intndd to strngthn mtrnl nd child cr. Ky words: hlth systm; socil scurity; Bolivi (1) Cntro d Plnificción y Gstión, Univrsidd Myor d Sn Simón. Bolivi. (2) Cntro d Invstigción n Sistms d Slud, Instituto Ncionl d Slud Públic. México. Fch d cptdo: 1 d mrzo d 2011 Solicitud d sobrtiros: Dr. Crmn Ldo. Cntro d Plnificción y Gstión, Univrsidd Myor d Sn Simón. Psj Zoológico 1164 ntr Av. Humbolt y Brtolomé d ls Css. Cochbmb, Bolivi. Corro lctrónico: crmnldo@gmil.com, c.ldo@umss.du.bo, mcldog@yhoo.s slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S109

3 Artículo d rvisión Ldo C, Sori R Sctor Sguridd Socil Público/privdo Privdo Fondos Rcursos xtrnos Rcursos dl gobirno Cotizción d los mpldors Cotizción d los trbjdors Empldors Prims Hogrs Pgos d bolsillo Dontivos y rcursos xtrnos Comprdors Ministrio d Slud y Dports (MSD) SEDES DILOS Instituto Ncionl d Sguros d Slud Cjs d Slud CNS, Ptrolr, Univrsitri, Bnc Públic y Privd, Cminos, otrs Administrdors d Fondos d Pnsions Sguros Privdos Iglsi y ONG Provdors Hospitls y cntros d slud dl MSD, SEDES y DILOS Hospitls y clínics d ls Cjs d Slud Privdos lucro Mdicin trdicionl Privdos no lucro Usurios Poblción sin cobrtur (30% dl totl) Trbjdors dpndints indpndints dl sctor forml y sus bnficirios (30% dl totl) Poblción con cpcidd d pgo (10% dl totl) Poblción sin cobrtur (30% dl totl) SEDES: Srvicios Dprtmntls d Slud - Nivls d prfcturs DILOS: Dirctorio Locl d Slud - Nivl d municipios CNS: Cj Ncionl d Slud El sistm d slud bolivino s ncuntr orgnizdo n dos grnds sctors: público y privdo. El Ministrio d Slud y Dports (MSD) tind mnos d l mitd dl totl d l poblción trvés dl subsctor público, qu incluy l Sguro Univrsl Mtrno Infntil y l Progrm d Extnsión d Cobrtur Árs Rurls. El subsctor d sguridd socil stá compusto por l Sguro Socil Obligtorio pr ls prsons prtncints l sctor d conomí forml, d corto plzo (srvicios d slud), y l sguro d lrgo plzo (qu tinn su crgo ls Administrdors d los Fondos d Pnsions). Est cubr 28.4% d l poblción y opr con plns y gnts gstors rltivmnt indpndints ntr sí. El sctor privdo ofrc srvicios pr 10% d l poblción y funcion fundmntlmnt sobr l bs d pgos dirctos d bolsillo. Alrddor d 30% d l poblción no tin más ccso srvicios d tnción l slud qu l qu l ofrc l mdicin trdicionl, con crgo dircto sus ingrsos. El finnciminto dl sctor slud utiliz rcursos propios pr l gsto corrint y dpnd d rcursos xtrnos (doncions, créditos) pr proyctos d invrsión n slud. El subsctor público s finnci con bs n fondos públicos signdos los municipios n términos d signcions pr cápit (20% d los ingrsos fiscls dl gobirno cntrl) y utiliz l infrstructur dl MSD. El subsctor d sguridd socil s finnci con cotizcions y prims portds por los mpldors y los trbjdors dl sctor forml y con rcursos dl Estdo cundo ést funcion como mpldor (prsonl d ducción, slud, mprss públics, institucions dscntrlizds/dsconcntrds y ministrios) y cunt con stblcimintos y prsonl propios. En ocsions l MSD llg contrtr los srvicios d prstdors privdos sin fins d lucro, principlmnt vinculdos con l Iglsi. El sctor privdo s divid n orgnizcions con fins d lucro (sguros y srvicios privdos, consultorios, clínics) y orgnizcions sin fins d lucro (ONG Iglsi). Contxto Dmogrfí D curdo con proyccions dl Instituto Ncionl d Estdístic (INE) bsds n l Cnso d 2001, l poblción totl d Bolivi lcnzó los 10 millons d hbitnts, con proporcions csi iguls d mujrs (50.1%) y hombrs (49.9%) n L ts nul d crciminto d l poblción ntr los cnsos d 1992 y d 2001 fu d 2.74% y s considr qu h bjdo hst 1.8% n l ctulidd. D curdo con l Comisión Económic pr Améric Ltin (CEPAL), l ts globl d fcundidd pr l quinqunio fu d cutro hijos por mujr, y stimcions rlizds por l Encust Ncionl d Dmogrfí y Slud d 2008 (ENDSA 2008) l ubicn n 3.5 hijos por mujr n ,3 Alrddor d 35% d l poblción s mnor d 5 ños y sólo 4.5% s myor d 65 ños. 4 Poco más d 71% d l poblción s concntr n trs d los nuv dprtmntos n los qu s divid políticmnt Bolivi: 27.5% n L Pz, 26.2% n Snt S110 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011

4 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión Cruz y 17.8% n Cochbmb. En gnrl, l dnsidd poblcionl s bj (7.5 hbitnts por km 2 ). Ls zons urbns n Bolivi incrmntron su importnci dmográfic n más d 23 vcs n l siglo XX y hoy concntrn 67% d l poblción totl. D curdo con l último cnso, 62% dl totl d l poblción d 15 ños o más s rconoc como mimbro d lguno d los llmdos publos originrios: 30.8% como quchu, 25.2% como ymr y 6% como gurní, chiquitno, mojño u otro. 1 Condicions d slud Bolivi prsnt los pors indicdors d slud n Améric Ltin. A psr d qu su mortlidd infntil h dscndido n los últimos ños d 54 por 1000 ncidos vivos ntr 1999 y 2003 disminuyó 46 n 2008, sigu sindo l más lt d l rgión y stá muy por ncim d l mdi ltinomricn qu s d 22.2 por 1000 ncidos vivos. 5 Lo mismo sucd con l mortlidd n mnors d cinco ños, qu n 2008 lcnzó un cifr d 54 por 1000 ncidos vivos. Los dcsos n mnors d cinco ños s dbn n su myorí nfrmdds prvnibls. Uno d los más srios problms s l dsnutrición crónic, qu fct l curt prt d l poblción prscolr. L prvlnci d st problm s todví myor n los niños qu hbitn n zons rurls (37%). 6 L rzón d mortlidd mtrn scndió 290 n 2005, qu s, d nuvo, l ts más lt d l rgión ltinomricn (cudro I). 5 Si bin l porcntj d prtos tndidos por prsonl snitrio s incrmntó d 54% n l ño % n 2006, todví prsistn grnds difrncis n l ccso st tipo d srvicio ntr los distintos grupos socioconómicos y ls difrnts tnis. L sprnz d vid l ncr h ido n umnto. D curdo con stimcions dl INE, n 2008 r d 65.7 ños (65 ños pr hombrs y 68 ños pr mujrs). 1 Ests cifrs, sin mbrgo, son muy infriors ls d los otros píss ndinos (72.4 ños n promdio) y más bjs tmbién qu l promdio ltinomricno, qu s d 73.5 ños. Ls principls cuss d murt n Bolivi son ls nfrmdds infccioss (cudro II). Sin mbrgo, ls nfrmdds no trnsmisibls concntrn un porcntj cd vz myor d los dcsos n l pís. Dstcn dntro d sts últims ls nfrmdds isquémics dl corzón y ls nfrmdds crbro-vsculrs. L mortlidd por nfrmdds trnsmisibls sigu sindo muy lt n Bolivi. Cifrs d l Orgnizción Pnmricn d l Slud (OPS) pr l priodo sñln un mortlidd justd d por Cudro I Indicdors básicos, Bolivi, 2008 Poblción totl Esprnz d vid l ncr 67 Esprnz d vid los 60 ños (2000) 13.5 Ts d mortlidd gnrl (2006) 7.7 Ts d mortlidd infntil 46 Rzón d mortlidd mtrn 290 Prvlnci d hiprtnsión rtril (%) (1998) 19.6 Porcntj d prtos tndidos por prsonl clificdo Cobrtur d vcunción n mnors d 1 ño (%) (2005) DPT3 Antisrmpionos Poblción con sguridd socil (2009) Poblción con otro tipo d protcción socil n slud (2009) 66% Poblción sin protcción socil n slud (2009) Gsto totl n slud como porcntj dl PIB 5.2 Gsto pr cápit n slud* 224 Gsto público n slud como porcntj dl gsto totl n slud Porcntj d hogrs con gstos ctstróficos por motivos d slud (2002) Funt: Rfrncis 1,4,5,7-10 * Dólrs PPA (pridd d podr dquisitivo) hbitnts por sts cuss, lo cul contrst con l promdio d los cinco píss dl ár ndin, qu s d 89 por hbitnts. 11 Dbido los problms d oportunidd y clidd d l informción sobr mortlidd qu s dbn l lvdo númro d cmntrios clndstinos y los problms d llndo d los crtificdos d dfunción (n l ciudd d L Pz, por jmplo, 57% d los crtificdos consignn como cus d murt l pro crdiorspirtorio), y como prt dl fortlciminto dl Sistm Ncionl d Informción n Slud y Vigilnci Epidmiológic, n 2002 l Ministrio d Slud y Dports (MSD) puso n mrch l subsistm d vigilnci d l mortlidd. 11,12 Es mismo ño s implmntó l Crtificdo Médico Único d Dfunción con l objtivo d univrslizr y stndrizr l informción sobr dfuncions fin d contr con dtos qu hicirn posibl dfinir con myor prcisión l prfil d l mortlidd n Bolivi. 13 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S111

5 Artículo d rvisión Ldo C, Sori R Cudro II Diz principls cuss d murt, Bolivi, 2002 Númro Ts* % 1. Infccions rspirtoris guds bjs Cirts fccions originds n l priodo printl Enfrmdds infccioss intstinls Enfrmdds isquémics dl corzón Enfrmdd crbro-vsculr Tubrculosis Cirrosis hpátic Nfritis y nfrosis Tumor mligno dl cullo dl útro Dibts mllitus Totl * Ts por hbitnts Funt: Rfrnci 11 Estructur y cobrtur El sistm d slud d Bolivi incluy un sctor público y un sctor privdo. El sctor público comprnd l MSD y l subsctor socil. 13,14 El MSD stblc cutro ámbitos d gstión: 1) ncionl, corrspondint l propio MSD; 2) dprtmntl, corrspondint l Srvicio Dprtmntl d Slud (SEDES), dpndint d l Prfctur; 3) municipl, corrspondint l Dirctorio Locl d Slud (DILOS), y 4) locl, corrspondint l stblciminto d slud n su ár d influnci y brigds móvils como nivl oprtivo. El Subsctor Socil comprnd ls cjs d slud, los sguros univrsitrios y l Dircción Gnrl d Slud, y s fisclizdo por l Instituto Ncionl d Sguros d Slud (INASES). El sctor privdo stá constituido por compñís d sguros y provdors d srvicios d slud privdos con y sin fins d lucro. El MSD y otrs instncis d gstión dl sistm público tinn l rsponsbilidd d rgulr su funcionminto y sgurr qu prstn srvicios fctivos y sguros. L iglsi n lguns rgions s l únic orgnizción qu ofrc srvicios d slud. El subsctor d mdicin trdicionl, rprsntdo oficilmnt dsd l 6 d mrzo d 2006 por l Vicministrio d Mdicin Trdicionl Intrculturlidd, tind proximdmnt 10% d l poblción, l myorí rurl. Diz hitos n l histori dl Sistm Bolivino d Slud 1938 Crción dl Ministrio d Slud 1953 Crción dl sistm d sguridd socil pr trbjdors 1956 Promulgción dl Código d Sguridd Socil 1979 Crción dl Progrm Amplido d Inmunizción y d l Rd Ncionl d Frío 1984 Rgionlizción d l tnción l slud 1994 Promulgción d l Ly d Prticipción Populr, qu trnsfirió l infrstructur públic d slud los gobirnos municipls 1996 Crtificción d l rrdicción d l poliomilitis por l OPS y l OMS 1997 Rform structurl dl sistm d sguridd socil 2003 Entrd n vignci dl Sguro Univrsl Mtrno Infntil qu rmplz l Sguro Básico d Slud 2006 Publicción d ls Bss dl Pln Slud Quiéns son los bnficirios? D curdo con l Constitución vignt n Bolivi, tods ls prsons tinn drcho l sguro público d slud grtuito. Sin mbrgo, pr 2009 únicmnt 28.4% d l poblción tní ccso rl ls prstcions d st sguro trvés dl subsctor socil (cudro III). En nro d 2003 ntr n vignci l Sguro Univrsl Mtrno Infntil (SUMI), bs dl ctul sguro público grtuito. En torí, los bnficirios dl SUMI son todos los mnors d cinco ños y tods ls mujrs n dd rproductiv, qu n 2003 rprsntbn lrddor d 41% d l poblción. S112 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011

6 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión Cudro III Cobrtur dl sctor público d slud, Bolivi, 2001 y Númro % Númro % Poblción subsctor público (no sgurd) sd sd Poblción subsctor sguridd socil Sguro Univrsl Mtrno Infntil (SUMI) n n Sguro Público dl Adulto Myor (SPAM) n n Sin cobrtur Poblción totl sd: sin dtos n: no plic Funt: Rfrncis 8 y 9 Los trbjdors dl sctor forml d l conomí jrcn su drcho l tnción l slud trvés dl subsctor d sguridd socil, dministrdo por los nts gstors d l sguridd socil. Ls ntidds d l sguridd socil stán coordinds por l INASES, intgrdo por ocho cjs d slud y dos sguros intgrls con régimn spcil. Los bnficios y l clidd d l tnción vrín d un otr cj. Ls cjs cubrn tnto los trbjdors formls d l conomí como sus bnficirios dirctos, cónyug hijos, principlmnt. Tmbién xist l sguro socil voluntrio, l cul pudn filirs los trbjdors indpndints qu lo dsn. Alrddor d 12% d los bolivinos con cpcidd d pgo utilizn rgulrmnt los srvicios dl sctor privdo. En qué consistn los bnficios? El subsctor público stá constituido por un rd d srvicios dministrd locl y conjuntmnt por l comunidd, l gobirno dprtmntl y l gobirno municipl. Est rd d srvicios stá orgnizd n trs nivls d tnción y tóricmnt l tnción mbultori d primr nivl cunt con prioridd dntro dl sistm. Est rd ofrc srvicios muy divrsos. Los filidos l SUMI originlmnt tnín grntizdo un pqut d 192 srvicios pr mujrs mbrzds y niños mnors d cinco ños qu s h ido mplindo, y qu ctulmnt const d 547 prstcions n cinco rubros difrnts: ) mujr mbrzd; b) nontologí; c) pditrí; d) odontologí y ) lbortorio, gbint imgnologí, srvicios d sngr y trumtologí. A psr d l foclizción inicil hci los mnors y ls mdrs, l SUMI tmbién stblc qu los stblcimintos d slud dbn brindr culquir prstción qu no sté dntro d l list d xclusions, l cul incluy básicmnt intrvncions d lto costo, cirugí stétic, quimiotrpi, rdiotrpi, cobltotrpi, trsplnts y ortodonci. Hy otros progrms, como l Progrm d Extnsión d Cobrtur Árs Rurls (EXTENSA), qu tinn como objtivo mplir l cobrtur n zons rurls. Est progrm n prticulr funcion con bs n Brigds Móvils d Slud (BRISAS) qu trbjn d mnr coordind con los gnts comunitrios d slud. D curdo con l Bnco Mundil (BM), st progrm llgó n 2006 lrddor d prsons, n su myorí indígns, n crc d comunidds. El subsctor d sguridd socil ofrc l sgurdo y sus bnficirios cobrtur pr nfrmdds comuns, mtrnidd y risgos profsionls. El sguro otorg l drcho rcibir mdicmntos, tnción médic y odontológic, y rhbilitción tnto gnrl como spcilizd n consult xtrn u hospitlizción. Tmbién ofrc prstcions n spci, como subsidios d incpcidd tmporl y signcions fmilirs (subsidio prntl, d ntlidd, d lctnci, d csntí), ntr otrs. Finnciminto Quién pg? El sctor público s finnci sobr todo con rcursos dl gobirno ncionl y con rcursos xtrnos. En 2007 poco mnos d 80% dl finnciminto dl MSD provino d funts intrns. Estos rcursos s utilizn sobr todo pr cubrir l gsto corrint. El 20.2% provino d funt xtrns, y rprsntn 56% dl gsto n invrsión. 15 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S113

7 Artículo d rvisión Ldo C, Sori R Los rcursos dl SUMI provinn d l Coprticipción Tributri Municipl. Admás, n cso d qu stos rcursos rsultrn insuficints, st sguro pud solicitr hst 10% d los rcursos dl llmdo dl Fondo Solidrio Ncionl. Ls Cjs d Slud s finncin con contribucions d los mpldors, los trbjdors y l gobirno. L tnción privd s finnci sobr todo con pgos d bolsillo, unqu un proporción más bin pquñ dl gsto privdo stá rprsntd por ls prims d los sguros d slud privdos. En st rubro tmbién s contbilizn los dontivos y rcursos xtrnos qu finncin ls ctividds d ls orgnizcions d l socidd civil y ls orgnizcions rligioss qu ofrcn srvicios d slud. A cuánto scind l gsto n slud? El gsto totl n slud como porcntj dl PIB h tnido un comportminto muy rrático n Bolivi. En 1995 st cifr scndió 4.5% y llgó lcnzr 6.5% n 2002, pr dspués dscndr 5.2% n Es procso d dscnso dl gsto n slud como porcntj dl PIB coincid con un cíd drástic d los rcursos xtrnos pr l slud, qu hbindo llgdo rprsntr 7.1% dl gsto totl n slud n Bolivi n 2001, prácticmnt dsprciron prtir d 2003, situción qu prvlc l fch. 7 El gsto pr cápit n slud, por su prt, s h incrmntdo n los últimos ños. D 183 dólrs d pridd d podr dquisitivo n 2003 psó 224 n Sigun sindo, sin mbrgo, rcursos insuficints pr rsolvr ls grnds ncsidds d slud qu prsnt l poblción bo livin. El gsto n slud n Bolivi stá domindo por l gsto público, qu concntr 63.8% dl gsto totl n slud. El subsctor d l sguridd socil concntr poco mnos d 60% d los rcursos públicos. Finlmnt, l gsto privdo s n su myor prt gsto d bolsillo (82.8% dl gsto privdo totl). Con qué nivl d protcción finncir cuntn los bolivinos? El gsto d bolsillo concntr un proporción importnt dl gsto n slud n Bolivi, psr d l prmis d univrslidd con l qu opr l sistm d slud bolivino. D hcho, l SUMI sólo cubr ls mujrs n dd fértil y los mnors d 5 ños, mintrs qu l Sguro Público dl Adulto Myor sólo cubr los dultos myors. Los jóvns y l poblción n dd productiv qu no s bnficiri ni dl squm d sgurminto público ni d l sguridd socil tinn qu rcurrir los srvicios privdos y pgr d su bolsillo pr stisfcr sus ncsidds d slud. No sorprndn por lo tnto ls lts cifrs d gstos ctstróficos por motivos d slud n Bolivi. Un studio rlizdo con dtos d 2002 indic qu 13% d los hogrs bolivinos prsntron s ño gstos ctstróficos n slud. 10 Otro studio qu compr l gsto ctstrófico n ocho píss ltinomricnos ubic los hogrs bolivinos no sgurdos como los más suscptibls d prsntr gstos ctstróficos por tndr sus ncsidds d slud. 16 Rcursos Con qué infrstructur y quipo s prstn los srvicios d slud? Sgún cifrs dl Anurio Estdístico n Slud dl Ministrio d Slud y Sistm Ncionl n Slud y Vigilnci Epidmiológic, n 2008 Bolivi contb con stblcimintos d tnción l slud, d los culs ofrcn tnción d primr nivl (1 543 pustos d slud y cntros d slud), 214 son hospitls básicos qu brindn tnción d sgundo nivl y 61 son hospitls gnrls qu, junto con 24 hospitls d spcilidds, ofrcn tnción d trcr nivl. 17 Dtos d 2008 tribuyn lrddor d 81% d los stblcimintos l sctor público, 5.6% l sguridd socil, 9% orgnizcions d l socidd civil y 4.7% l sctor privdo. D curdo con l INE, l disponibilidd d cms hospitlris rgistró un crciminto pultino d n n A prtir d 2005 s dio un importnt clrción qu prmitió llgr, n 2008, cms. 17 D curdo con sts cifrs, l ts d cms disponibls por hbitnts hbrí psdo d lrddor d 1 poco más d 1.5. Est cifr, sin mbrgo, todví stá por dbjo d ls cifrs d l myor prt d los píss d Améric Ltin. Los dprtmntos con más d dos cms por hbitnts son cpitls d dprtmnto y cntros urbnos. L rgión occidntl dl pís (nort d L Pz, sur d Oruro Nort d Potosí y sur-ost d Cochbmb), dond s concntrn ls poblcions más rzgds, cunt con mnos d un cm por hbitnts. 18 Lmntblmnt Bolivi no cunt con dtos confibls ni grgdos sobr disponibilidd d quipo dignóstico infrstructur d lt spcilidd. Con qué rcursos humnos s prstn los srvicios? D curdo con cifrs d l OMS pr l priodo , Bolivi cunt con médicos, nfrmrs y odontólogos. 5 Esto rroj rzons d 1.2 médicos, 2.1 nfrmrs y 0.7 odontólogos por S114 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011

8 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión hbitnts. S clcul qu lrddor d 35% dl prsonl d slud s concntr n l sctor público, 27% n l sguridd socil, y l rsto n ls unidds d ls orgnizcions d l socidd civil. En l primr nivl prdomin l prsonl d nfrmrí d nivl licncitur, mintrs qu l myor prt dl prsonl dl sgundo y trcr nivls stá compust por médicos y nfrmrs spcilizds. En ls zons rurls prdominn los uxilirs d nfrmrí. Cuánto s gst n mdicmntos y cuál s l nivl d ccso llos? El subsctor frmcéutico constituy un importnt rubro n l conomí dl pís y qu rprsnt 1.15% dl PIB y poco más d 17% dl gsto totl n slud. 19 S clcul qu lrddor d 77% dl gsto n mdicmntos s gsto d bolsillo y l rsto s gsto dl sctor público y l sguridd socil. En 2005 s tnín rgistrdos n Bolivi productos frmcéuticos y sólo 21% rn mdicmntos gnéricos. 19 Alrddor d 77% dl mrcdo frmcéutico corrspond mdicmntos importdos y sólo 23% s d fbricción ncionl. S clcul qu un quint prt d los mdicmntos comrcilizdos provinn dl contrbndo. Los mdicmntos flsificdos, dultrdos y d contrbndo provinn principlmnt d Brsil, Argntin y Chil. S stim qu st mrcdo suprb n 2002 los dólrs, lo qu rprsnt ntr 20 y 25% dl mrcdo totl. 19 L distribución y vnt minorist d mdicmntos n Bolivi stá n mnos d frmcis, d ls culs son públics y son privds. 19 Quién gnr l informción y quin produc l invstigción? L gnrción y l nálisis d l informción n slud son rsponsbilidd dl Sistm Ncionl d Informción n Slud (SNIS), qu form prt dl MSD. El SNIS orgniz l procso d gnrción d informción, dsd l cptción d los dtos, su sistmtizción, su consolidción, su procsminto y su nálisis, hst su difusión pr sr utilizd como insumo por l rsto dl sistm d slud. Si bin xistn publiccions rcints y priódics sobr l nálisis d l situción d slud nivl dprtmntl y municipl, l SNIS s h cntrdo n l rgistro d l mortlidd mtrn y no cunt con informción confibl sobr ls principls cuss d mortlidd. Otr institución importnt n l gnrción y mnjo d l informción s l INE, órgno jcutivo dl Sistm Ncionl d Informción Estdístic, cuys funcions incluyn rcopilr, clsificr, codificr, compilr y difundir, con cráctr oficil, l informción stdístic dl pís. El Estdo s l principl finncidor d l invstigción, sin mbrgo, l invrsión n invstigción pns consum 0.26% dl PIB. D un totl d 183 cntros d invstigción, 60% s ncuntrn n ls trs ciudds más poblds d Bolivi; 141 d stos cntros prtncn l sistm d univrsidds públics, 25 dpndn d orgnizcions gubrnmntls y los 17 rstnts dpndn d institucions privds. En l sistm d l Univrsidd Bolivin xistn 36 institutos ddicdos l invstigción n cincis médics. Por jmplo, n l Univrsidd Myor d Sn Andrés d L Pz hy 35 institutos d invstigción, sis d los culs s ddicn l invstigción n slud. Sin mbrgo, unqu n su plntl docnt s cunt con 51 invstigdors, sólo cinco tinn grdo d doctor y cinco más tinn grdo d mstrí n cincis. Rctorí Quién pon ordn n l sctor slud y cómo s rgul l tnción? El sistm ncionl d slud stblc cutro ámbitos d gstión: 1) ncionl, corrspondint l MSD; 2) dprtmntl, corrspondint l Srvicio Dprtmntl d Slud (SEDES), dpndint d l Prfctur; 3) municipl, corrspondint l Dirctorio Locl d Slud (DILOS) y 4) y locl, corrspondint l stblciminto d slud n su ár d influnci y brigd móvil como nivl oprtivo. El MSD s l institución lglmnt ncrgd d fungir como rctor dl sistm d slud y, n s mdid, normr l gstión d los srvicios y formulr strtgis, polítics, plns y progrms nivl ncionl pr l sistm ncionl d slud. Los SEDES s ncrgn prioritrimnt d l rticulción d ls polítics ncionls y l gstión municipl n rlción con l dministrción d l prstción d srvicios d tnción l slud d l poblción. Si bin técnicmnt los SEDES dpndn dl MSD, n términos dministrtivos s ncuntrn bjo l jurisdicción d ls prfcturs dprtmntls, y qu cd prfcto nombr l dirctor dl SEDES corrspondint. A nivl municipl, l rsponsbilidd d l gstión n slud rc n los DILOS qu, nuvmnt, dbn rticulr ls polítics ncionls n l nivl locl n función d ls prioridds d cd municipio. Los DILOS son dirigidos por cd uno d los lclds, n coordinción con l dirctor técnico dl SEDES y l prsidnt dl Comité d Vigilnci. slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S115

9 Artículo d rvisión Ldo C, Sori R Por su prt, los stblcimintos d slud dl sistm ncionl d slud s ncuntrn orgnizdos n rds d slud qu s clsificn n: ) Rds Municipls d Slud, cuy comptnci son sncilmnt los stblcimintos d primr nivl, unqu tmbién incluyn hospitls d sgundo nivl, y b) Rds Dprtmntls d Slud, qu incluyn vris rds municipls dmás d los stblcimintos d trcr nivl, y cuy orgnizción stá crgo dl dirctor técnico dl SEDES (figur 2). Uno d los cmbios importnts rcints n l sistm d slud d Bolivi s l rticulción d ls rds d srvicios d slud con ls rds socils. L id d st mdid s xtndr l ofrt d srvicios, sobr todo n ls árs priurbns y rurls bjo un nfoqu d intrculturlidd y génro. Cd rd db tomr n cunt los trs nivls d tnción d mnr tl qu cd un tng un cntro d rfrnci n l nivl suprior (figur 2). Quién vigil ls ctividds qu impctn l slud? En 2000 s puso n mrch l Sistm Ncionl d Vi gilnci Epidmiológic y Análisis d Situción d Slud, l cul h impulsdo ls funcions d vigilnci pidmiológic y slud públic, sí como l nálisis d situción d slud con nfoqu d quidd y/o mdición d ls dsiguldds n slud. Los productos d st sfurzo s hn trducido n l crción d un sl situcionl ncionl y d un sl situcionl n cd uno d los nuv srvicios dprtmntls d slud. MSD Sds Institutos ncionls ltmnt spcilizdos S i s t m N c i o n l d S l u d R d D p r t m n t l d S l u d DILOS R d M u n i c i p l Estblciminto d slud L o c l Policonsultorio Pusto d slud Trcr nivl d tnción Hospitls spcilizdos institutos Sgundo nivl d tnción Hospitls básicos d poyo Primr nivl d tnción Cntro d slud Briss Asistnts mdicin trdicionl Ámbito d gstión Usurio Pcint Funt: Rfrnci 10 Figur 2. Rds d srvicio d slud, Bolivi S116 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011

10 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión En l gstión dl mdicmnto, l Unidd d Mdicmntos y Acrditción d Lbortorios dl MSD s l instnci normtiv y fisclizdor n l ámbito frmcéutico. Tin como misión l formulción d polítics y lgislción frmcéutic ncionl d mnr qu s grntic l ccso univrsl y quittivo d los mdicmntos, promovindo l uso rcionl y sgurndo l cumpliminto d l clidd dsd l momnto d l producción hst l consumo d los productos frmcéuticos rconocidos por ly d orign ncionl importdos. 20 Quién vlú? Como rsultdo d los bnficios obtnidos por Bolivi n l mrco d l inicitiv d los píss dsrrolldos qu formn l llmdo G8, n 1997 s mpzó hcr un trbjo dstindo fijr indicdors qu prmitirn vigilr l dsmpño dl sctor slud. L inicitiv fijó mts sobr rsultdos n rducción d l mortlidd mtrno infntil y ls nfrmdds ndémics más importnts: chgs y mlri. A prtir d 1999 tmbién s fijron mts nuls pr ocho indicdors d dsmpño rlcionds con l proycto d rform dl sctor finncido por l BM. El gobirno incluyó ss mts n l Estrtgi Bolivin d Rducción d l Pobrz y n l Ly d Diálogo Ncionl, mbs surgids dl Diálogo 2000 n l cul s obtuvo un mpli prticipción d l socidd civil junto con l gobirno n sus nivls ncionl y locl. Dntro d st mismo mrco, l gobirno cró los Compromisos d Gstión pr fijr ls mts d los indicdors prioritrios n los dprtmntos n rlción con l cobrtur d los srvicios y l dscntrlizción. Sin mbrgo, no s h hcho un vlución rgulr d los compromisos d gstión dbido principlmnt l flt d dfinición dl mrco institucionl ncrgdo d ll y l scsz d informción confibl. Hst 2002 cd SEDES r rsponsbl d l vigilnci dl dsmpño d sus distritos. Voz d los usurios Cómo prticipn los ciuddnos n l gstión y vlución dl sistm? Un d ls polítics cntrls dclrds por l MSD consist n promovr l prticipción ctiv y rsponsbl d los ciuddnos n l mjorminto dl sctor slud trvés dl Progrm Gstión Socil, Movilizción Socil y Control Socil, qu tin un clr orintción hci l prticipción comunitri. Pr llo s prvé l crción d consjos d slud nivl ncionl, dprtmntl y municipl. Considrndo l norm importnci d l poblción indígn n l contxto bolivino, l gobirno h pusto n mrch divrss inicitivs pr rducir ls brrrs culturls d ccso los srvicios d slud y pr crr spcios d prticipción pr los indígns. S h buscdo fortlcr los spcios d diálogo ntr l MSD y los grupos indígns rconocindo l ncsidd d l intrculturlidd n l implmntción dl SUMI. El MSD tmbién h firmdo curdos con ls orgnizcions indígns más importnts pr sgurr su prticipción n l crditción d los médicos trdicionls y l slcción d los gnts comunitrios dl EXTENSA. El Modlo d Slud Fmilir Comunitri Intrculturl sobr l cul s propon fundr l sistm ncionl d slud busc involucrr l prson, l fmili y l comunidd n l prstción d srvicios d slud rticuldos con l mdicin trdicionl, tnto n los stblcimintos d slud como n l propi comunidd. Cómo prcibn los usurios l clidd y clidz d l tnción l slud? El MSD trt d informr l poblción crc d sus drchos rlciondos con l slud trvés d los mdios msivos imprsos, l rdio y l tlvisión, y h buscdo hcr xplícito un pln grntizdo d prstcions, n spcil por lo qu toc l SUMI. En cso d xistir problms, dsd 1997, l Dfnsor dl Publo s h ncrgdo d dr curso ls rclmcions y qujs. Tmbién stá n procso d implmntción l Progrm Ncionl d Control d Clidd, l cul dbrá plicr stándrs d crditción y gstión d clidd. Dntro d ls principls flls qu s hn dtctdo n l clidd y l clidz d l tnción s sñl l xistnci d rrors d dignóstico por l crnci d insumos o quipo dcudo, o incluso por nglignci dl prsonl d slud. Tmbién s hn idntificdo problms d comunicción ntr los médicos y los usurios d srvicios. En gnrl s rconoc l ncsidd d complmntr l mdicin cintífic con ls práctics culturlmnt cptds por l poblción. Innovcions Qué innovcions rcints s hn implntdo? L innovción más rcint fu sntr ls bss, n 2006, dl cmbio d prdigm n slud d un modlo slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S117

11 Artículo d rvisión Ldo C, Sori R sistncil hci un modlo bsdo n dtrminnts socils d l slud, promoción d l slud y prvnción dl dño. Pr llo, s puso n cción l Pln Estrtégico d Slud , cuy visión s l siguint: 13 En l ño 2010 s finlizrá l implmntción d un sistm único d slud con ccso univrsl, rsptuoso d ls culturs originris y nriqucido con l mdicin trdicionl; inclusivo, quittivo, solidrio, d clidd y dscntrlizdo; conducido y lidrdo por l Ministrio d Slud y Dports; qu ctú sobr los dtrminnts d slud; con prticipción d un poblción con hábitos sludbls compromtid con l ctividd físic y dportiv, orgnizd y movilizd por l jrcicio plno d su drcho l slud, qu viv bin. El sistm bsrá su funcionminto n un sistm único, l fortlciminto d l rctorí, l movilizción, l promoción d l slud y l solidridd. El propósito último dl Sistm Único, Intrculturl y Comunitrio d Slud s l univrslizción dl ccso y s implmntrá hcindo uso dl modlo d Slud Fmilir, Comunitri Intrculturl. L rctorí prmitirá rcuprr l cpcidd d gstión l contr con un mrco jurídico normtivo, dministrtivo y finnciro indpndint d condicionmintos xtrnos, qu, su vz, grntizrá l sostnibilidd finncir dl sctor. Su brzo oprtivo s l Sguro Univrsl d Slud y su principl strtgi l fortlciminto d l cpcidd d gstión. A trvés d l movilizción socil s plnt promovr l ciuddní ctiv, prticiptiv y rsponsbl, crndo consjos d slud nivl ncionl, dprtmntl y municipl. Por mdio d l promoción d l slud s busc fortlcr l prticipción dl Estdo n l crción d un cultur d slud intgrl y clidd d vid, promovindo ls ccions intrsctorils, incluyndo ls ccions dirigids modificr los fctors dtrminnts d l xclusión socil n slud. En st mtri s contmpln proyctos d promoción d l slud, promoción dl dport y crción d municipios sludbls. Finlmnt, trvés d l solidridd s busc crr un linz ncionl pr l rrdicción d l dsnutrición y l violnci, y l pultin inclusión socil d grupos más dsprotgidos. Otr innovción rcint s l llmdo bono Jun Azurduy, un progrm d subsidios montrios pr mujrs mbrzds qu s somtn control prntl, tindn su prto n prsnci d prsonl clificdo y llvn su hijo control dl crciminto y dsrrollo durnt dos ños. 21 Sgún cifrs oficils, mujrs stán rcibindo subsidios montrios (hst un totl d 260 dólrs) y l númro d mbrzds qu solicitn srvicios d tnción prntl, sobr todo lrddor d L Pz, s h más qu cudriplicdo. Qué impcto hn tnido ls innovcions más rcints? Son muy pocos los studios qu s hn llvdo cbo pr vlur l impcto d ls más rcints innovcions introducids n l sistm bolivino d slud. Dntro d llos dstc un nálisis lbordo por l Instituto d Métric n Slud d l Univrsidd d Wshington n l qu s documntn los clrdos vncs qu h prsntdo Bolivi n mtri d mortlidd mtrn. 22 Cb dstcr, sin mbrgo, qu unqu ls inicitivs qu hn prmitido stos logros hn contdo con l poyo d los más ltos nivls d gobirno, rcintmnt s hn nfrntdo norms dificultds. Ls filids l progrm d subsidios montrios, por jmplo, s qujn d los lrgos timpos pr rcibir tnción y d problms pr cobrr los poyos. S clcul qu crc d mujrs inscrits n st progrm no stán rcibindo l poyo montrio porqu sus hijos crcn d crtificdo d nciminto. 23 Cuáls son los rtos y ls prspctivs dl sistm d slud? El principl rto qu nfrnt l sistm d slud bolivino s disminuir l xclusión ctul d l grn myorí d l poblción dl sistm d slud. El subsistm d sguridd socil, qu concntr l myor prt d los rcursos, fili un rducido porcntj d l poblción, qu s l sctor spñol-prlnt y prtncint l quintil más lto d ingrsos, mintrs qu l subsctor público ofrc cobrtur 42% d l poblción, n su myorí d los publos indígns, y sólo cunt con 21% d los rcursos públicos. Est inquidd d ccso s v rfljd n ls norms brchs n los vlors d los principls indicdors d slud. Otro rto qu nfrnt l sistm d slud bolivino s l dbilidd d l rctorí dl MSD, qu s xprs n su incpcidd pr rgulr spctos snitrios, dministrtivos y finnciros n cd uno d los subsistms. D quí surgn problms como l indcud signción d los rcursos y l usnci d mcnismos ficcs d suprvisión y vlución d ls ccions y progrms d slud, lo qu s trduc n inficincis n l jrcicio d los rcursos dstindos l slud. L gstión d los rcursos humnos constituy otro dsfío. Más d l mitd d los stblcimintos d slud dl ár rurl son rsponsbilidd d uxilirs d nfrmrí y promotors d l slud, mintrs qu n los stblcimintos d trcr nivl, ubicdos n ls cpitls S118 slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011

12 Sistm d slud d Bolivi Ar t í c u l o d rvisión d dprtmnto, l númro d médicos supr por mucho ls rcomndcions d l OMS rspcto l númro dcudo d médicos por númro d hbitnts. L divrsidd culturl s un d ls vribls qu más influyn n l ccso y qu db tndrs n los progrms d formción d rcursos humnos y stblcimintos d unidds d slud. Ddo qu proximdmnt 62% d l poblción bolivin prtnc lgún publo originrio, xistn múltipls concpcions dl procso slud-nfrmdd con sus rspctivos sistms médicos qu dbn sr tomdos srimnt n considrción fin d construir un vrddro modlo d tnción intrculturl. El fortlciminto d los sistms d informción n slud s otro dsfío. El principl ctor n st mtri (SNIS) concntr su ccions n l rcolcción d informción muy spcífic (mortlidd mtrn, mortlidd infntil) y no h podido dsrrollr cpcidds pr sistmtizr l rcolcción, procsminto y disminción d l informción qu rquir un sistm d slud pr su bun funcionminto. Finlmnt, si bin Bolivi h logrdo vncs significtivos con l probción d l Ly 2209 sobr Cinci, Tcnologí Innovción, l pís no cunt con un vrddro sistm d invstigción n slud qu rticul l conjunto d institucions cdémics, sistncils y socils qu gnrn conociminto. Estos ctors funcionn d form frgmntd producindo conocimintos qu sirvn los intrss d finncidors xtrnos, invstigdors individuls u orgnizcions no-gubrnmntls, y mucho d s conociminto no stá n rlción con ls ncsidds más rlvnts d l poblción bolivin. Dclrción d conflicto d intrss: Los utors dclrron no tnr conflicto d intrss. Rfrncis 1. Instituto Ncionl d Estdístic. Estdístics dmográfics [consultdo 2011 fbrro 22]. Disponibl n: spx?d1=0301&d2=6 2. Comisión Económic pr Améric Ltin. Estdístic d Améric Ltin y l Crib [consultdo 2011 fbrro 22]. Disponibl n: clc.cl/sisgn/consultintgrd.sp?idapliccion=1&idtm=1&idiom 3. Encust Ncionl d Dmogrfí y Slud 2008 [consultdo 2011 fbrro 22]. Disponibl n: Encust-Ncionl-d-Dmogrfi-y-Slud-ENDSA CIA World Fctbook. Bolivi [consultdo 2011 fbrro 22]. Disponibl n: 5. World Hlth Orgniztion. World hlth sttistics Ginbr: World Hlth Orgniztion, Ministrio d Slud y Dports. Encust Ncionl d Dmogrfí y Slud Rsultdos prliminrs. L Pz, Bolivi: Ministrio d Slud y Dports, 2008; p World Hlth Orgniztion. Ntionl hlth ccounts. Bolivi [consultdo 2011 fbrro 22]. Disponibl n: country/bol.pdf 8. Comisión Técnic dl Ministrio d Trbjo, Emplo y Prvisión Socil, Instituto Ncionl d Sguros d Slud d Bolivi. Pln d Extnsión d Cobrtur dl Sistm d Sguridd Socil Bolivino. L Pz, Bolivi: MTEPS, INSSB, Acción Intrncionl pr l Slud, OPS/OMS Bolivi. Bolivi: Slud. Rforms, curdos comrcils y tndncis d privtizción. L Pz: OPS, UDAPE-OPS/OMS. Crctrizción d l xclusión socil n Bolivi. Octubr 2004 [consultdo 2010 dicimbr 20]. Disponibl n: l%20 Exclusi%C3%B3n%20n%20Slud%20n%20Bolivi.pdf 11. Orgnizción Pnmricn d l Slud. Análisis coyunturl d l mortlidd n Bolivi. Boltín Epidmiológico 2002;23: Ministrio d Slud y Prvisión Socil. Dignóstico dl rgistro y notificción d l mortlidd y morbilidd. L Pz: INIS, Orgnizción Pnmricn d l Slud, USAID. Prfil d los sistms d slud. Bolivi. Monitoro y Análisis d los procsos d cmbio y rform. Wshington, DC: OPS, Orgnizción Pnmricn d l Slud. Situción d slud n Bolivi [consultdo 2010 dicimbr 17]. Disponibl n: condslud/situciondslud/rspustsistm.htm 15. Ministrios d Slud y Dports. Composición, clsificción y ctul structur dl prsupusto. Inform L Pz, Bolivi: MSD, Wong R. Gsto ctstrófico n slud y grupos vulnrbls n Améric Ltin: nálisis comprtivo ntr píss [consultdo 2011 fbrro 23]. Disponibl n: rbc_wong.pdf 17. Acción Intrncionl pr l Slud. Estudio d prcios, disponibilidd y ccso d mdicmntos y componnts dl prcio n Bolivi. L Pz: AIS, UDAPE, OPS/OMS. Crctrizción d l xclusión socil n Bolivi [consultdo 2010 dicimbr 20]. Disponibl n: xclusion/crctrizci%c3%b3n%20d% 20l%20Exclusi%C3%B3n%20 n%20slud%20n%20bolivi.pdf 19. Cámr d l Industri Frmcéutic Bolivin. Prfil y mrcdo frmcéutico. Bolivi L Pz, Bolivi: CIFB, Orgnizción Pnmricn d l Slud. Crt informtiv polítics y mdicmntos [consultdo 2010 dicimbr 20]. Disponibl n: Bono Jun Azurduy s pon n mrch con rgistro d mdrs mbrzds y niños mnors d un ño [consultdo 2011 fbrro 23]. Disponibl n: Hogn MC, Formn KJ, Nghvi M, Ahn SY, Wng M, Mkl SM t l. Mtrnl mortlity for 181 countris, : systmtic nlysis of prgrss towrds Millnium Dvlopmnt Gol 5. Lnct 2010;375(9726): Molony A. Difficultis hit Bolivi s progrmm for prgnnt womn. Lnct 2010;375(9730):1955. slud públic d méxico / vol. 53, suplmnto 2 d 2011 S119