La importancia de la presión arterial sistólica en el riesgo cardiovascular.

Transcripción

1 La importancia de la presión arterial sistólica en el riesgo cardiovascular. Ramiro Sánchez, Hugo P. Baglivo Sección Hipertensión Arterial, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina. La real importancia de la presi ón arterial sist ólica (PAS) en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular ha sido documentada en trascendentes estudios epidemiológicos como el de Framingham Heart Study [1] y el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [2]. Las evidencias recogidas en esos estudios demuestran que la PAS es un potente predictor de mortalidad de todo orígen: de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular [3] en las poblaciones adultas mayores. Esta observación se extiende a todo el rango de cifras de presión arterial, incluyendo a la presi ón arterial diastólica [4]. En la población estudiada en MRFIT aquellos individuos con registros de PAS elevados y PAD normal tuvieron una presión de pulso (PP) incrementada. Por ello también se ha considerado a la PP como un indicador de riesgo cardiovascular. Fisiopatología de la hipertensión sistólica En la Figura 1 se esquematizan los cambios en la estructura arterial que se operan con la edad y en presencia de hipertensi ón arterial para modificar el perfil de hipertensi ón sisto-diastólica a una hipertensión sistólica aislada. Figura 1: Excreción urinaria de albumina en normotensos, hipertensos limítrofes, hipertensos esenciales e hipertensos diabéticos. El proceso íntimo de cambio en las propiedades elásticas de la pared arterial se produce por la fractura de la elastina tisular y el progresivo reemplazo por tejido colágeno. Este proceso de aterosclerosis se traduce en un incremento y rigidez de la pared arterial y dilatación de la arteria elástica [5]. La pérdida de elasticidad arterial y el aceleramiento de la velocidad de reflexión de la onda pulso contribuyen en forma substancial en la elevación de la presi ón arterial sist ólica.

2 Figura A También se ha mencionado la importancia que representa la interacci ón entre el balance de sodio y el sistema renina angiotensina aldosterona en la función y estructura de los vasos elásticos. En primer lugar, se ha demostrado una relación significativa entre el consumo excesivo de sal y la pérdida de elasticidad carotidea [6]. En el mismo sentido una reducción moderada de la ingesta de sodio mejora la compliance isobárica arterial [6]. Finalmente, diferentes estudios con utilización de IECA muestran beneficios en el restablecimiento de una compliance arterial normal mientras que el tratamiento con atenolol o antagonistas cálcicos no logra el mismo resultado [6]. Se ha observado también que polimorfismos del sistema renina angiotensina aldosterona como la aldosterona sintetasa, el receptor de AT1, se asocia con una mayor rigidez vascular comparado con individuos de similar edad y que no presentan dicha alteraci ón genética [6]. En este sentido podría comentarse la influencia del alelo C correspondiente al gen del receptor AT1 en la síntesis de elastina, colágeno y a ún en la reducci ón de los telómeros vasculares con la edad [6]. Prevalencia de la hipertensi ón sistólica En Europa y Estados Unidos de Norteamérica la PAS se eleva con la edad, mientras que la PAD lo hace hasta la sexta década y, luego, comienza a decaer [7]. La hipertensi ón sistólica entonces, tiene una prevalencia de 65% en individuos mayores a 60 años varones y mujeres [4] Figura 2. Figura 2: Excreción urinaria de albúmina en hipertensos limítrofes según un valor de corte de 7 µg/min, considerado como máximo valor de normalidad.

3 Figura B Presi ón sistólica o presión de pulso en el riesgo cardiovascular Como se ha expresado, la elevaci ón de la PAS con la edad incrementa el estrés sistólico parietal cardiaco promoviendo la hipertrofia ventricular izquierda y una mayor demanda de oxígeno en el miocardio. Por otra parte, la estabilización y luego reducción de la PAD con la edad compromete la circulación coronaria posibilitando la aparición de isquemia miocárdica, especialmente en presencia de estenosis de las arterial coronarias. Estas dos situaciones asociadas representan la marca de un riesgo cardiovascular particularmente acentuado para la población adulta mayor. De este análisis fisiopatológico debe desprenderse el comentario de cual de los dos, la PAS o la PP puede ser más importante en la cuantificación del riesgo cardiovascular. Se puede citar como ejemplo la superposición de ambos parámetros en el análisis de los resultados de diferentes estudios epidemiológicos: En un estudio de población Francesa que incluy ó normotensos e hipertensos sin tratamiento antihipertensivo, en seguimiento por 10 años se comprobó una asociación independiente entre los componentes pulsátiles (equivalentes a PAS y PP) y el incremento del riesgo de muerte coronaria [8]. Esta relación fue significativa en mujeres de edades mayores a 55 años. En otro estudios, MRC (Medical Research Council) [9] y Framingham [10] en pacientes gerontes respectivamente, muestran una relación de riesgo de PP e infarto de miocardio, aunque también se observa una correlación significativa entre SBP y PP. Estos datos podrían indicar que ambos parámetros se hallan fuertemente relacionados y que resulta difícil separarlos como indicadores absolutos e independientes en el riesgo. Es importante destacar que los principales determinantes de la PP son la rigidez arterial y la fracción de eyecci ón ventricular. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de incluir en el análisis del riesgo cardiovascular también a la velocidad de la onda de pulso (PWV). En este sentido dos estudios recientemente publicados: el desarrollado en Framingham [11] en seguimiento a diez años y el de Blacher [12] han demostrado que los individuos con PWV incrementada poseen un mayor riesgo cardiovascular y renal respectivamente. Es conocido en este sentido que la PWV posee una correlación significativa con la PAS por lo que este dato confirma que la PAS es, bajo diferentes puntos de análisis, un predictor de riesgo cardiovascular de importancia particularmente cuando se trata de poblaciones de adultos mayores. Es interesante efectuar un comentario sobre la protecci ón cardiovascular con el tratamiento antihipertensivo

4 según se analice la reducción de la PAS o la PAD. En los primeros estudios de intervención se observó una reducci ón significativa del riesgo de accidente cerebrovascular de hasta 40% con el tratamiento activo, mientras que la reducci ón de eventos cardiovasculares fue mucho menor. La interpretación de este resultado se basó, entre otros hechos, en que el parámetro utilizado para clasificar la respuesta fue únicamente la PAD [13]. Efectivamente, si se evalúa el resultado del estudio HOT [14], en el que nuestro grupo participó, se observó importantes reducciones de la PAD hasta llegar al "target" indicado de 80,85 o 90mmHg pero cuando se analiza la respuesta antihipertensiva sobre la PAS se observa que ésta fue claramente inferior, no llegándose a cifras menores a 140mmHg. En estudios desarrollados más recientemente se observa, en cambio, que en la población geronte la reducción de eventos se alcanza cuanto más se reduce la PAS [15]. Sistemáticamente se ha advertido sobre el posible riesgo que ocasionar ía la reducción de la presi ón diastólica por debajo de los 80mmHg, aún en la población geronte. Esta posición se basa en el fenómeno de curva j donde el descenso extremo de la PAD puede inducir un descenso del flujo cerebral o coronario acompañado por una isquemia cardíaca o cerebral [16]. En cambio, importantes fuentes consultadas no indican que exista un elevado riesgo en la reducción de la PAS en el anciano similar al propuesto para la reducción en la PAD. En este sentido, la mayoría de los estudios demuestran una significativa reducción del riesgo de eventos globales al descender la PAS. Con respecto al tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano (mayor de 83 años) los estudios realizados, muy limitados en su mayoría, no permiten concluir sobre beneficios o riesgos. Solamente un meta-análisis demuestra que el tratamiento antihipertensivo en esta poblaci ón podría reducir en un 25% el riesgo de eventos coronarios que, como se sabe, constituye la principal causa de muerte en esta población [17]. Las drogas que actúan preferentemente sobre la presión sistólica al mejorar la compliance efectiva vascular tendrían un importante papel en el tratamiento de los pacientes con hipertensión sistólica aislada. En este sentido se han recogido informaciones preliminares que los nitritos y las drogas antagonistas de los receptores AT1 por la influencia, ya mencionada, que provoca la estimulación del receptor AT1 en la formaci ón de tejido colágeno arterial podrían ser beneficiosas en este tipo de hipertensi ón. Nosotros hemos observado en pacientes con hipertensión sistólica aislada tratados con telmisartan 80mg en comparaci ón con amlodipina y enalapril una mayor reducción de la presi ón sistólica en las 24hs con MAPA (datos no publicados). En conclusión, la hipertensión sistólica es un indicador independiente de riesgo cardiovascular del mismo tenor que la PP. El tratamiento efectivo de la hipertensión sistólica logra una importante reducci ón de eventos en la prevención primaria y secundaria tal cual se desprende de los últimos estudios publicados. El invocar un mayor protagonismo a la evaluaci ón de la PAS o PP no parece ser importante dado que la PP deriva claramente de su relaci ón con la PAS. Por otra parte, el incremento de la PAS en el adulto mayor se asocia con una nivelaci ón y/o reducción de la PAD lo que se proyecta al incremento de la PP. Bibliografía 1. Kannel WB: Hypertension in the elderly: epidemiologic appraisal from the Framingham study. Cardiol Elderly 1993, 1: Stamler J, Stamler R, Neaton JD: Blood pressure, systolic and diastolic and cardiovasacular risk. Arch Intern Med 1993, 153: Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. 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