Caso del mes Marzo-Abril Mujer de 67 años que refiere fiebre y dolor de cadera

Transcripción

1 Caso del mes Marzo-Abril 2010 Mujer de 67 años que refiere fiebre y dolor de cadera Marta Jordán LLuch, Patricia Martín Rico, Gabriel Scaleranti, Julio Rodríguez, Desamparados Marco Lattur, Jose Chordá Ribelles, Jose Manuel Marco Lattur, Hospital de Denia. Alicante. Mujer de 67 años que consulta en Urgencias por fiebre y dolor e impotencia funcional de cadera derecha. La paciente había sido dada de alta del servicio de Medicina Interna 12 días antes con diagnóstico de sobreinfección respiratoria e insuficiencia cardiaca descompensada tras cinco días de estancia hospitalaria. Dos días después del alta inicia el cuadro clínico actual: dolor en parte proximal de MID de características mecánicas e intensidad progresiva con limitación funcional severa, asociando febrícula-fiebre y malestar general. No refiere caída ni traumatismo. Valorada inicialmente en Urgencias tras exploración por COT como tendinitis de cadera derecha y dada de alta. Acude nuevamente a Urgencias 24 horas más tarde por empeoramiento del estado general. Se leen entonces hemocultivos extraídos en primera consulta: Se aísla Staphylococcus aureus. Antecedentes personales: Obesidad mórbida. Hiperreactividad bronquial. Diabetes mellitus tipo 2. Portadora de marcapasos. Colecistectomizada, reintervenida por dehiscencia de suturas. Multiintervenida posteriormente por eventración abdominal, portadora de malla actualmente. Exploración física: Tª 38ºC. TA 120/60. Fc 88lpm. Regular estado general. Postración. ACR: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado Abdomen: globuloso, depresible, no dolororoso. Eritema cutáneo de 4 cm en hemiabdomen izquierdo. Dolor de cadera derecha a la movilización, sin apreciarse signos flogóticos locales. No edema en MMII. Lesión cutánea en lugar de inserción de vía periférica en anterior ingreso. Neurológico. sin focalidad.

2 Exploraciones complementarias en Urgencias: En analítica al ingreso destaca: Hb 10,8 g/dl (microcitica). PCR 269. Urea 74 mg/dl. Creatinina 1.3 mg/dl. Dimero D Resto de valores de hemograma, bioquímica y coagulación normales. Rx tórax: cardiomegalia. ECG: RS lpm. Hemocultivos seriados: se aísla Staphylococus aureus. Evolutivo: Se inicia tratamiento antibiótico empírico iv. en espera de antibiograma. Cuál es la primera sospecha diagnóstica? Cuál es el tratamiento empírico inicial? Qué pruebas diagnósticas hay que pedir a continuación? El 3º día de ingreso la paciente presenta pérdida brusca de visión bilateral Qué pruebas y/o exploraciones adicionales solicitarías?.

3 EVOLUCION Se trataba de una paciente diabética con obesidad mórbida, portadora de un marcapasos desde hacía más de cinco años y con un ingreso hospitalario reciente en el que se había documentado una infección asociada a catéter complicada con bacteriemia por S.aureus meticilin sensible y que presentaba coxalgia y fiebre lo que sugería una infección a distancia, con afectación articular, ósea o de partes blandas. Se solicitó un TAC abdómino- pélvico y de partes blandas con contraste que mostró una tumoración de partes blandas en ingle derecha de baja densidad y con pequeña burbuja aérea compatible con absceso que se extendía detrás del fémur, en musculatura de aductores. Se practicó drenaje del absceso por Radiología Intervencionista bajo control de TAC, obteniéndose 200 cc de exudado purulento cuyo cultivo resultó positivo para S. aureus sensible a meticilina.

4 Se inició tratamiento empírico con Vancomicina a dosis de 1gr/12h, y posteriormente tras conocer el estudio de sensibilidad se sustituyó por cloxacilina a dosis de 4gr IV/6h. La paciente presentó resolución de la fiebre en 48 horas. El 3º día de ingreso la paciente presentó una pérdida súbita de visión bilateral, sin asociar dolor ocular ni tumefacción periorbitaria. En la exploración oftalmológica se observaba: - Visión: Distingue vagamente movimientos mano. - Presión ocular normal. No signos de infección en cámara anterior. - Fondo de ojo: Turbidez vítrea intensa. No se aprecian detalles de retina. - Eco de retina: No se aprecia desprendimiento. Se realizó un TAC craneal que resultó ser normal y se valoró por el Servicio de Oftalmología diagnosticándose de endoftalmitis endógena. Debido al mal estado general que presentaba la paciente, se desestimó la realización de una punción intravítrea. Cuatro días más tarde se reevaluó observando: - Visión: mejoría a un metro de distancia. Distingue claramente movimientos dedos. - Presión ocular : se mantiene normal. - Fondo de ojo: leve turbidez vítrea. Papila normal. Ante la mejoría espectacular de la visión se optó por continuar con el tratamiento antibiótico iniciado sin realizar otras maniobras terapéuticas. Nueve días más tarde presentaba un fondo de ojo normal, sin turbidez ni flóculos en vítreo. En los hemocultivos de control que se realizaron en el 6º dia de tratamiento y estando la paciente sin fiebre, s aísó de nuevo S.aureus meticilin sensible. Diagnostico diferencial Ante el hallazgo de bacteriemia persistente por S.aureus y la presencia de dos focos sépticos a distancia, (absceso profundo y endoftalmitis bilateral) se planteó el diagnóstico diferencial entre: 1.- Bacteriemia nosocomial secundaria a infección de catéter por S. aureus con focos sépticos hematogenos secundarios 2.- Endocarditis nosocomial sobre cable de marcapaso y/o otras estructuras valvulares. Se realizó un ecocardiograma transtorácico y ante la normalidad del resultado, se solicitó un ecocardiograma transesofágico que exploró el electrocatéter en todo su trayecto intracavitario, AD y VD, así como en la union atrio-venocavasuperior, lográndose inclusive su inspección en una porción bastante extensa de la VCS ( trayecto intravascular del electrocateter) sin constatarse imagen de masa Tampoco se observó masa en endocardio mural ni aparatos valvulares de cavidades derechas. No imagen de vegetaciones mitro-aórtica. Se mantuvo tratamiento antibiótico durante cuatro semanas. La paciente presentó mejoría clínica progresiva y normalización de reactantes de fase aguda. Los hemocultivos seriados de control fueron negativos.

5 DISCUSION La bacteriemia secundaria por S. aureus, a diferencia de la bacteriemia primaria, es aquélla en la que se puede documentar una puerta de entrada bacteriana (flebitis por catéter, infección cutánea, infección urinaria, neumonía) y/o una infección conocida asociada. La bacteriemia por S. aureus secundaria a infección de catéter venoso se asocia con un 13% de complicaciones hematógenas. La retirada precoz es fundamental para prevenir el riesgo de complicaciones. No obstante, como ha sucedido en nuestro caso, puede ocurrir que la siembra inicial ya haya ocurrido y que la complicación infecciosa no se manifieste hasta días o semanas después. Aproximadamente un tercio de pacientes con bacteriemia por S. aureus desarrolla complicaciones locales o metástasis sépticas a distancia. Las infecciones asociadas más frecuentes son: endocarditis infecciosa, abscesos profundos, artritis séptica y osteomielitis vertebral. Fowler et.al. identificaron 4 factores de riesgo asociados a complicación de bacteriemia secundaria por S. aureus : la presencia de bacteriemia persistente (cultivos positivos después de horas de tratamiento apropiado), infección adquirida en la comunidad, la presencia de lesiones cutáneas sugerentes de metástasis a distancia y la fiebre persistente. En ausencia de estos factores de riesgo la probabilidad de desarrollar complicaciones es de menos de un 16% ; cuando más de uno de estos factores está presente, el riesgo aumenta de forma significativa. La endocarditis infecciosa es una de las complicaciones más severas, tanto sobre válvula nativa como protésica como sobre dispositivos intravasculares. En nuestro caso, la bacteriemia persistente en una paciente portadora de MP nos planteó la posibilidad de endocarditis sobre cable de marcapasos así como la duda acerca de si extraer éste o no. Sin embargo la completa descripción de la ETE negativa para endocarditis y la ausencia de focos sépticos característicos de endocarditis derecha nos inclinó a considerar los focos sépticos metastásicos como secundarios a la propia bacteriemia y a observar la evolución clínica de la paciente sin abordar la retirada del dispositivo. La buena evolución de la paciente desde el punto de vista clínico tras el tratamiento antibiótico durante 4 semanas, reforzó este juicio diagnóstico. Pero no queremos dejar de destacar la dificultad con la que se encuentra el clínico en muchas de estas ocasiones para el diagnóstico de este tipo de infecciones y aunque el ETE tiene un valor predictivo negativo elevado, no es del 100% y en ocasiones solo la evolución vigilada puede llevarnos al diagnóstico final. La endoftalmitis endógena o metastásica se define como una infección de las estructuras internas oculares en la que la puerta de entrada esta en un lugar lejano de los ojos. La extensión hematógena es la vía principal por la que el germen alcanza al ojo. Suele asociarse a enfermedades crónicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, procedimientos médicos invasivos, cirugía no ocular, inyección de drogas de abuso o vías centrales de larga duración. S. aureus es el patógeno más frecuente. La

6 forma de presentación más habitual es unilateral. El tratamiento es difícil debido a la pobre penetración del antibiótico sistémico en el humor vítreo. De ahí que la antibioticoterapia intravítrea sea la clave del manejo agudo de la endoftalmitis endógena. El tratamiento sistémico previenen la continuidad de la bacteriemia y por consiguiente la recurrencia de la infección. En nuestro caso el diagnostico diferencial oftalmológico inicial se planteó con Uveítis posterior de vítreo, que se descartó ante la rápida resolución del cuadro y al tratarse además de un episodio bien documentado de bacteriemia por S. aureus. Llama la atención la presentación bilateral así como la buena respuesta al tratamiento sistémico que en parte podría deberse a la instauración precoz del mismo. No es en lo absoluto la evolución característica de la endoftalmitis endógena pero al mismo tiempo no disponemos de una explicación alternativa para el diagnóstico oftalmológico por lo que creemos que quizá pueda corresponder a una forma inicial sin complicaciones catastróficas que no son habitualmente comunicadas. Los antibióticos indicados para la bacteriemia por SAMS incluye: cloxacilina, cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina y daptomicina El beneficio de asociar aminoglucósidos no ha sido demostrado todavía en ausencia de endocarditis asociada. La vancomicina que es el fármaco más ampliamente utilizado para bacteriemias por SAMR, no es el más efectivo ni recomendado para el tratamiento de infecciones por SAMS. En general la duración recomendada para bacteriemias por S. aureus complicadas es de 4-6 semanas. En caso de bacteriemia no complicada se considera suficiente dos semanas de tratamiento. DIAGNOSTICO FINAL: Bacteriemia nosocomial por Staphylococcus aureus meticilin sensible secundaria a infección de catéter venoso periférico y complicada con: o Absceso de músculos aductores de MID. o Endoftalmitis endógena bilateral. Diabetes Mellitus tipo 2 Obesidad Mórbida Portadora de MP Bibliografía: 1. Del Río A. Cervera C. Moreno A. Patients at risk of complication of Staphylococcus aureus bloodstream infection. Clinical Infectious Diseases 2009, 48: S G. R Corey. Staphylococcus aureus bloodstream infections: definition and treatment. Clinical Infectious Diseases 2009; 48 : S Neil A.Tang Johnny. Mourand Ronda; A case report and literature review of Sta phylococcus aureus metastasic endophatalmitis. Southern Medical Journal. September 2009; 102 (9):

7 4.M.R.Salee, S Mustafa, Peter J.T.Drew, Aled Lewis, Shah, J Shankar. Endophthalmitis, a rare metastasic bacterial complication of hemodyalisis catheter related sepsis. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: