FLUIDOTERAPIA EN EL PPT: hay algo claro?

Transcripción

1 FLUIDOTERAPIA EN EL PPT: hay algo claro? DR. M.A GONZALEZ POSADA Anestesiología- Reanimación HUVH AREA DE TRAUMA Prof. Asociado UAB Dir. Cursos SVAT SEM MAYO 2017

2 Es importante la fluidoterapia en DCR del PPT? SÍ FLUIDOTERAPIA IDEAL? NO FLUIDOTERAPIA RACIONAL?

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5 LOS COLOIDES Y LOS BLOOD PRODUCTS NO INFLUYERON EN EL RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD. La > de pacientes NO reciberon PLAQUETAS

6 N= 3137 pac < 1 LITRO NO TUVO MAYOR MORTALIDAD > 3 LITROS MÁXIMA MORTALIDAD

7 PRIMER ESTUDIO EN PPT REGISTRO EN TIEMPO REAL n 1096 pac que sobreviven > 30 min en UCIAs hospital y reciben > 1 CH dentro de las 1ª 6 h 4 UNITS en los 1º 30 min 1 L CRISTALOIDES..1 U 0 5 L COLOIDES...1 U 1 CH o 1 PFC o 1 PLAQ...1U

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9 6 S VISEP CHEST

10 ESTUDIO VISEP: PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0 42 VS R-Ac Rivers(?!) y la CSS : distinción entre una fase de resucitación inicial ( las primeras 6 h) SOLO en los pacientes inestables hemodinámicamente y posteriormente una fase de mantenimiento. EL ESTUDIO SOLO FUE EMPEZADO HORAS DESPUÉS DEL DIAGNOSTICO DE SEPSIS SEVERA Qué hacían sus médicos asistenciales durante esas 24 h? PAM 75 mmhg PVC 12 mmhg SvcO2 74% Lactatos 2 2 mmol/l RANDOMIZANDO 80% pacientes YA ESTABILIZADOS 2grupos: SOLO R-L vs SOLO HES RANDOMIZACIÓN HASTA 24 H DESPUÉS DEL DIAGN 216 pacientes del estudio (27% del total) en ambos grupos discontinuaron el ensayo de fluidos durante el estudio. Todos fueron incluidos en el estudio 36% FALLO RENAL ( CONTRAINDICACIÓN!!??) Parámetros HMD SOLO en las primeras 24 h pero se habla de mortalidad a los 90 días y no se indica la causa de muerte El uso de los fluidos ( los estudiados y otros fluidos que no pertenecían al estudio) solo se registraron durante los 3 primeros días. Hasta su muerte o hasta los 90 días no sabemos que fluidos se administraron ni en qué cantidad ni tipo RIFLE-Score fue publicado en el suplemento (no en elartículo en sí) : no hay diferencias entre los 2 grupos (ni se menciona ni discute en el artículo).

11 ESTUDIO VISEP: PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0 42 VS R-Ac GRUPO R-L: el 58 % habían recibido 1 litro de HES en las primeras 24 h 1/3 de los pacientes recibiendo coloides durante el estudio (!!!!!) pero fueron randomizados y estudiados como SOLO R-L. GRUPO HES 200/0 5: Dosis HES 200/0 5% : 20 ml/kg/d 40% recibieron DOSIS TÓXICA 25% recibieron > 180 ml/kg ( 70 Kg = ml!!!) EXCEDÍA CUALQUIER RECOMENDACIÓN CRYSTALLOID : 62% recibieron hasta 1 litro de coloides (>2/3 pac fue HES) en la resucitación inicial y después se randomizan. 32%(1/3) recibieron coloides (HES/otros) durante el resto del estudio. COLLOID: la mayoría de pacientes ya estaban hemodinámicamente estabilizados PVC 10 mmhg, SvcO2 75% lactato de 2 mmol/l. Recibieron HES EN > CANTIDADES Y DURANTE MÁS TIEMPO DEL DEBIDO. EL SUBGRUPO DE PACIENTES QUE RECIBIERON HES EN LAS CANTIDADES DIARIAS DENTRO DEL RANGO DE DOSIS RECOMENDADA TUVIERON UNA MORTALIDAD MENOR QUE EL GRUPO CRISTALOIDE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON COLOIDES FUERON TESTADOS PARA UN FÁRMACO NO INDICADO PARA ELLOS, EN COMPARACIÓN CON EL ESTABLECIDO CRITERIO DE MANTENIMIENTO CON CRISTALOIDES EN PACIENTES ESTABLES

12 CHEST

13 NO MÁS PACIENTES REQUIRIERON RRT PERO SI Q RECIBIERON RRT. Si en el grupo HES solo 2 pacientes no hubiesen recibido la RRT no habría diferencia estadística significativa.

14 1,4 mg/ dl 1,36mg/dl 1,3 mg/dl

15 RANDOMIZADOS CON UNA MEDIA DE 11 H DEL INGRESO EN UCI PROTOCOLO DEL ESTUDIO FUE VIOLADO 953 VECES EN 634 PACIENTES (9 5% DE LA N TOTAL) PERO TODOS ESTOS PACIENTES siguieron en el estudio ( no fueron excluidos) HUBIERON MÁS PACIENTES QUE RECIBIERON EL FLUIDO EQUIVOCADO (9 5 %) QUE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON RRT EN CADA GRUPO MEDIA VALORES HEMODINÁMICOS AL INGRESO EN UCI: PAM 74 mmhg PVC 9 5 mmhg Lactatos 2 2 mmol/l Muchos pacientes ya estaban reanimados xq más coloides? CHEST: 36% ya tenían Fallo Renal Agudo en su ingreso (contraindicacion de HES). 30 % sépticos: subgrupo estudiado aparte no tuvo diferencias en mortalidad, FRA ni en RRT.

16 PUEDEN SER CONCLUYENTES ESTOS ESTUDIOS PARA EL PPT? RESULTADOS ADVERSOS a causa de HIPERVOLEMIA INNECESARIA DOSIS TOTALES MAYORES DE LOS LIMITES PACIENTES YA REANIMADOS MALA SELECCION/SEGUIMIENTO DE PACIENTES Mucho peso de los pacientes SÉPTICOS en las conclusiones. FALLO RENAL ASOCIADO / CONTRAINDICACION ALTERACIÓN DEL GLICOCÁLIX : F.M.O Extrapolación de conclusiones a todos los pacientes críticos: SON IGUALES?? HEMORRAGIA MASIVA SEPSIS PATOLOGÍA MÉDICA DESCOMPENSADA SDRA QUEMADOS POST-IQ

17 Beta Bloq R SINUSAL: objetivo cumplido + Beta Bloq BRADICARD + + Beta Bloq Conclusión : Beta Bloq ES MALO

18 NO HA SIDO EL BETA-BLOQ... Y LO SABES!!!!

19 The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk of kidney injury and mortality in critically ill and septic patients, and that therefore HES should no longer be used in these patients. However the PRAC agreed that HES could continue to be used in patients with hypovolemia caused by acute blood loss where treatment with alternative infusions solutions known as crystalloids alone are not considered to be sufficient. FIRST CRYTSMAS CRISTAL

20 N 115 PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO, CONTROLADO, DOBLE CIEGO COMPARANDO CRISTALOIDES VS COLOIDES

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22 N= 2857 pac 57 UCIs de Francia, Bélgica,Canadá, Argelia y Túnez

23 Randomizacion por PC SHOCK HIPOVOLÉMICO sepsis, PPT u otras causas Los médicos asistenciales administraban los fluidos que disponían en su hospital y según su criterio/protocolos a sus enfermos. Fluidoterapia de reanimación: Coloides vs Cristaloides ( 2 GRUPOS) Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes) N 2857 pac COLLOIDS 1414 ALB 5%, 20%, 25%,HES Dextranos, Gelatinas Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes) Se administraba fluido de estudio cuando: 1) hipota 2) Pr llenado o Icard 3) Signos de hipoperfusion tisular o hipoo2 CRYSTALLOIDS 1443 SN, R-L,R- Ac, R-Malato COLOIDES CRISTALOIDES valor de p Mortalidad 28 D 25 4% 27% 0 26 Mortalidad 90 D 30 7% 34 2% 0 03 Uso de RRT 11% 12 5% 0 19

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27 Br J Surg Jan;103(1): doi: /bjs RCTs N = pac

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30 ROSE concept

31 EL FUTURO?

32 VOLVER A LOS ORÍGENES

33 LESIÓN DEL GLYCOCALIX SRIS/ CITOQUINAS Isquemia reperfusión Estrés quirúrgico Traumatismos Anestésicos Vent mecánica o espont? HIPERVOLEMIA (ANP) Glicocálix Normal Glicocálix lesionado

34 Qué PODEMOS aprender? MISMOS autores tienen SIEMPRE los MISMOS resultados e IDENTICAS conclusiones. Lectura crítica de TODOS los autores y publicaciones. SE DEBEN DISEÑAR MEJORES ESTUDIOS Ver la evidencia escrita en nuestra evidencia asistencial Para la estabilización hemodinámica solo con cristaloides se necesita 4-5 veces más cantidad de volumen: edema tisular y aumenta la morbimortalidad HIPERVOLEMIA EMPEORA DEL FUNCIONAMIENTO DE LA BARRERA VASCULAR/GLICOCÁLIX

35 Qué DEBEMOS aprender? TARGETS EN LA REANIMACIÓN DEL PPT DOSIS LÍMITES CRISTALOIDES? PROTECCIÓN DEL GLYCOCALIX PERFUSIÓN TISULAR OXIGENACIÓN TISULAR

36 TAKE HOME FASE DE REANIMACION INICIAL : CRISTALOIDES ± COLOIDES ± PRODUCTOS SANGUINEOS /F COS PROHEMOSTÁSICOS PRECOCES FASE DE MANTENIMIENTO: CRISTALOIDES (minimizar) ROSE concept Balances hídricos Neutros. No edema tisular. No Sdme compartimental TERAPIA DIRIGIDA A OBJETIVOS MÍNIMO VOLUMEN ÓPTIMAMENTE EFICAZ Fluidoterapia en PPT: PRECOZ SI SANGRADO + HIPOTENSIÓN : CRISTALOIDES ISOTÓNICOS BALANCEADOS ( no Ringer Lactato SI TCE) LA SOBRECARGA DE FLUIDOS: MORBI-MORTALIDAD COLOIDES: DOSIS AJUSTADAS Y LIMITE 30 ML/KG LA ÚNICA INDICACIÓN RACIONAL PARA UN COLOIDE EV ES: LA HIPOVOLEMIA INTRAVACULAR AGUDA.

37 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN