Autores: Enrique Alonso Formento, Francisco Esteban Fuentes, Jesús Angel Martínez Burgui.

Transcripción

1 Título Intoxicación mortal por inhalación de mezcla de insecticidas Autores: Enrique Alonso Formento, Francisco Esteban Fuentes, Jesús Angel Martínez Burgui. Médicos Adjuntos del Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Presentador: Francisco Esteban Fuentes de contacto: Antecedentes personales: Varón de 38 años, agricultor, sin antecedentes de interés Historia clínica: Paciente que trabajando en el campo realiza una mezcla de los tres insecticidas líquidos siguientes: 1. HARNESS GTZ (acetocloro) 2. HARNESS PLUS (acetocloro) 3. PRIMMA MIX 60 (derivado del ácido fenoxiacético) Durante unos minutos el paciente realiza la mezcla, e inhala la misma. A los pocos minutos presenta mareo y posterior pérdida de conciencia. La familia llama al 061. Exploración física: EXTRAHOSPITALARIA: A la llegada del 061 encuentran al paciente con un Glasgow de 3. El paciente se encuentra en parada respiratoria, con cianosis central. Al conectar el monitor encuentran una taquicardia sinusal a 130 latidos por minuto. Las pupilas son mióticas bilaterales, no reactivas a la luz Aprecian una inyección conjuntival bilateral, eritema cutáneo generalizado, e hipersalivación. La Tensión Arterial Sistólica es de 50 mm de Hg. Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

2 Se realiza intubación orotraqueal previa sedación y miorrelajación con propofol y succinilcolina intravenosa. Se comienza tratamiento con suero fisiológico intravenoso: 1400 ml en 20 minutos. Trasladan el paciente en UVI móvil medicalizada al servicio de Urgencias de nuestro Hospital. URGENCIAS: A su llegada el paciente se encuentra sedado e intubado con saturación de Oxígeno de 83% y Tensión arterial de 71/57 mm de Hg. Mientras se realiza la llamada al centro de Toxicología de Madrid para informarnos de los herbicidas implicados, se realiza un lavado con suero fisiológico y jabón de toda la superficie corporal, realizando siempre un control de la temperatura corporal del paciente. Se realiza a su vez el lavado continuo durante varios minutos con suero fisiológico de ambos globos oculares. El paciente sigue presentando una vasodilatación cutánea generalizada con eritema cutáneo y miosis con inyección conjuntival bilateral. Pruebas complementarias: En Urgencias se solicitan las siguientes pruebas complementarias: - Glucemia capilar:190 mg/dl - Se administra naloxona intravenosa y flumazenilo intravenoso: sin respuesta -Electrocardiograma: ritmo sinusal 103 latidos por minuto. No se aprecian signos de isquemia aguda -Gasometría arterial: ph de 6.95, po2 de 53 mmhg, pco2 de 42 mmhg, bicarbonato de 18,8 mmol/l. -Bioquímica: Urea de 37 mg/dl, creatinina de 1.4 mg/dl, potasio de 4.2 meq/l, troponina de 0.15 ng/ml. -Hemograma: leucocitos con 59.1% de neutrófilos. Resto en rangos normales. Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

3 -Coagulación: plaquetas, actividad de protrombina de 27.6%, tiempo de protrombina de 25.8 seg, el TTPa >120, Fibrinogeno de 129 mg/dl. -Lactato sanguíneo: 11,4 mmol/l. - Niveles de Carboxihemoglobina: 1.2%. -Radiografía de tórax (portátil): sin hallazgos de interés -TAC cerebral: sin hallazgos de interés -Prueba de tóxicos en orina: todos negativos -Se envía muestra de contenido gástrico tras colocación de sonda nasogátrica, sangre y orina para análisis toxicológico. Diagnóstico diferencial en Urgencias: En Urgencias nos planteamos en primer lugar los siguientes diagnósticos diferenciales, al tratarse de un paciente joven en coma: - Patología orgánica cerebral, fundamentalmente hemorrágica - Patología metabólica - Intoxicación por tóxicos habituales: benzodiacepina, opiáceos, antidepresivos tricíclicos - Intoxicación por insecticidas: fundamentalmente por insecticidas organofosforados - Intoxicación por gases asfixiantes: Dióxido de carbono, ácido sulfhídrico, butano, propano, gas natural, monóxido de carbono, ácido cianhídrico, ácido clorhídrico, sulfuro de hidrógeno Evolución: En el Centro de Toxicología de Madrid nos informan que los herbicidas por separado no son capaces de justificar la clínica y la depresión neurológica que presenta el paciente. Se administra corticoterapia intravenosa y antihistamínicos intravenoso. Se procede a la colocación de una vía yugular interna, midiendo una Presión Venosa Central (PVC) inicial de 3 cm de H2O. Se administra Bicarbonato intravenoso para corrección de acidosis. Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

4 Tras administración de Suero fisiológico se alcanza una PVC de 10 cm de H2O Al mantener Tensión Arterial Sistólica de 80 se comienza la perfusión de Dopamina en perfusión intravenosa. En Urgencias se procede a la corrección total de la acidosis metabólica del paciente, se consigue Tensión Arterial de 120/70 mm de Hg con una taquicardia sinusal a 105 latidos por minuto, pero el paciente mantiene Glasgow de 3 (habiendo suspendido los sedantes y miorrelajantes, y persiste la miosis bilateral). Se procede a su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante su estancia en UCI el paciente mantiene el coma con Glasgow de 3, sin conseguir ninguna respuesta motora por parte del paciente. Al analizar los herbicidas inhalados por el paciente, y tras consultar con la médico forense de guardia se sospechó que los herbicidas al combinarlos produjeran ácido cianhídrico. Con esta sospecha se administraron dos dosis de Hidroxicobalamina (Cianokit), 5 g intravenosos en 15 minutos. A los seis días de si ingreso en UCI se demostró la muerte encefálica y se solicitó la donación de órganos a la familia. Diagnóstico final: Inhalación de ácido cianhídrico, producido por la mezcla de tres herbicidas. Coma y coagulopatía secundaria dicha intoxicación Discusión: El cianuro es una sustancia que se absorbe rápidamente por vía respiratoria, aunque también puede hacerlo por vía cutánea o digestiva 1. El cianuro podemos encontrarlo en forma de gas, como ácido cianhídrico, gas incoloro 2, con un característico olor a almendras amargas, aunque esta capacidad de percepción está condicionada genéticamente y está ausente en un 20-40% de la población 3. El cianuro puede provenir de la combustión, a altas temperaturas (incendios) y en ambiente pobre en Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

5 oxígeno, de sustancias nitrogenadas naturales (madera, papel, lana, seda) o sintéticas (poliuretano, moquetas, resinas, plásticos, etc.). También podemos encontrar cianuro en alimentos habituales en nuestro medio, como cerezas, melocotones y almendras amargas, hojas de laurel 1. Otras fuentes pueden ser los herbicidas y los limpiadores de metal. Ambientes con concentraciones de ácido cianhídrico superiores a 50 ppm son tóxicas 2 y alrededor de 100 ppm pueden producir la muerte en una hora 4. Concentraciones superiores a 300 ppm suelen ser letales en pocos minutos (0,7-3,5 mg/kg de peso) 2,4. Por otro lado, concentraciones en sangre superiores a 0,2 mg/dl se consideran tóxicas, teniendo riesgo vital si la concentración supera los 0,3 mg/dl 2,5. Por inhalación la muerte puede sobrevenir en 1 minuto, y por vía oral los síntomas pueden aparecer en minutos y la muerte en horas. Una vez dentro del organismo, el cianuro tiene alta afinidad por moléculas que contienen ciertos metales, como el hierro y el cobalto 2. Una pequeña cantidad de cianuro se excreta sin metabolizarse por vía respiratoria, propiedad que habremos de tener presente a la hora de atender a estos pacientes, por el riesgo de intoxicación secundaria del personal sanitario 3. Además, a nivel de las mitocondrias celulares el cianuro se une fuertemente al ión Fe de la citocromooxidasa, bloqueándola. Esto provoca a su vez un bloqueo de la fosforilación oxidativa 4. Todo esto provoca una situación de asfixia celular, produciéndose un metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento de la concentración de ácido láctico en sangre. Así, se considera que en pacientes con sospecha de intoxicación por cianuro, una concentración plasmática de ácido láctico igual o superior a 10 mmol/l sugiere intoxicación por cianuro 1,2, con una alta sensibilidad y especificidad 5. Además, la lactacidemia tiene una muy buena correlación con la concentración de cianuro en sangre, por lo que concentraciones de ácido láctico iguales o superiores a 10 mmol/l sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl 1,5. Clínicamente, tras la inhalación del cianuro, los síntomas suelen ser inmediatos o pueden tardar unas horas en aparecer, dependiendo de la forma química en que se encuentre el cianuro 3. La clínica Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

6 va a ser inespecífica y va a depender en gran medida de la anaerobiosis celular existente, que va a conllevar la aparición de sintomatología en aquellos sistemas más lábiles a la situación de hipoxia, como son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular 2,6. Los síntomas más habituales se presentan en forma de cefalea, náuseas, mareo, vértigo, agitación, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensión, shock, arritmias, convulsiones y coma 2-4. Es muy característico que el paciente exhala olor a almendras amargas Debemos recordar que, en determinadas situaciones, pueden coexistir la intoxicación por cianuro y la intoxicación por CO 5,6. El diagnóstico de la intoxicación por cianuro se basa fundamentalmente en la sospecha, así como en la coexistencia de clínica fundamentalmente cardiovascular y neurológica, pero sobre todo en la medición de la concentración en plasma de ácido láctico. El tratamiento de la intoxicación por cianuro se basa en una serie de medidas generales y en la administración temprana de antídotos. Está indicada la administración de oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio, ya que ha demostrado ser muy eficaz en estos pacientes, en contra de lo que cabría esperar a la luz de la fisiopatología de esta intoxicación 5. La oxigenoterapia hiperbárica sólo estaría indicada en el caso de coexistir una intoxicación por CO 7. Además administraremos fluidos, para reposición de volumen, agentes vasopresores y bicarbonato sódico, para controlar la acidosis metabólica 2. Si el paciente presenta convulsiones está indicado su control mediante la administración de benzodiacepinas 3. Además, se recomienda la retirada de la ropa y el lavado de la piel con agua y detergentes 2. Existen tres grupos de agentes antídotos del cianuro 1,4,8 : los agentes metahemoglobinizantes, los donantes de azufre (tiosulfato sódico) y agentes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina). La pauta de administración de estos antídotos es: Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

7 -Hidroxicobalamina (Cyanokit), 5 g/iv en 15 min (2,5 g si pesa < 35 Kg). Si el paciente no evoluciona bien, o presenta parada cardíaca, shock refractario o acidosis láctica refractaria, administrar 5 g más de hidroxocobalamina en 60 min (2,5 g si pesa < 35 Kg) 9. -En caso de no disponer de hidroxocobalamina, puede administrase Edta di cobalto (Kelocyanor R ) 600 mg/iv en 15 min (300 mg si pesa < 35 Kg), repetible una sola vez a los 30 min (sólo 300 mg, o 150 mg si pesa < 35 Kg), si el paciente evoluciona mal 1. -Si a pesar de las anteriores medidas la evolución es mala, añadir Tiosulfato sódico, 50 ml de una solución al 20% disuelta en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 15 minutos 1-3. Sospechar la inhalación de ácido cianhídrico en las siguientes circunstancias: - Un paciente que ha inhalado humo (con restos de hollín en cara, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurológicas (coma, agitación) - Si presenta parada cardiorespiratoria - Si se detecta un estado de shock - Si se observa una acidosis láctica > 10 mmol/l En nuestro caso, al ser una fuente inhabitual de cianuro (mezcla de varios compuestos químicos), la sospecha diagnóstica se realizó de forma tardía, así como la administración del tratamiento específico. Sin embargo, como ya hemos dicho, la inhalación de dosis letales actúa en pocos minutos, dando poco margen de actuación terapéutica. Todos los enfermos con sospecha de intoxicación de cianuro (especialmente en la inhalación de humo), aún asintomáticos a su llegada a Urgencias, no deben ser dados de alta sin un período mínimo de observación de unas 6 horas. Bibliografía: 1. Dueñas A, Nogué S. Intoxicación por el humo de los incendios: tratamiento antidótico a base de vitaminas. Med Clin (Barc) 2000; 114: Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de

8 2. Dueñas A, Nogué S, Prados F. Accidentes o atentados con armas químicas: bases para la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2001; 117: Ferrer A. Intoxicación por productos industriales (I). Toxicidad del cianuro y sustancias cianógenas. JANO 1998; 54: Beasley DMG, Glass WI. Cyanide poisoning: pathophysiology and treatment recomendations. Occup Med 1998; 48: Hantson P, Benaissa L, Baud F. Intoxication par les fumées d'incendie. Presse Med 1999; 28: Clark CJ, Campbell D, Reid WH. Blood carboxyhaemoglobin and cyanide levels in fire survivors. Lancet 1981; 1: Hart GB, Strauss MB, Lennon PA, Whitecraft DD. 3rd treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen. J Emerg Med 1985; 3: Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, Lillibridge SR. Chemical warfare agents: emergency medical and emergency public health issues. Ann Emerg Med 1999; 34: Houeto P, Borron SW, Sandouk P, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Pharmacokinetics of hydroxocobalamin in smoke inhalation victims. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: Cester A, Medina F, Tarancón C, Lorén B, Ferrer A. Tratamiento extrahospitalario de una intoxicación por humo mediante la administración de hidroxicobalamina. Emergencias 2001; 13: Hospital Univesitario Miguel Servet - 12 de Marzo de