PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA. Hospital La Fe. Enero 2013 A.Alberola. N. Boronat. R. Escrig. A. Gimeno. M. Vento

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1 PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA. Hospital La Fe. Enero 2013 A.Alberola. N. Boronat. R. Escrig. A. Gimeno. M. Vento PROTOCOLO HIPOTERMIA 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Para ser incluido en hipotermia se requiere tener 35 semanas y además cumplir al menos un criterio de A y uno de B. El criterio C es imprescindible! A. Existencia de datos perinatales compatibles con situación de hipoxia isquemia periparto. Ante la duda iniciar hipotermia hasta poder completar la historia clínica. a. Estado fetal no tranquilizador durante la monitorización fetal b. ph patológico de cuero cabelludo (<7.2); existencia de un evento hipóxicoisquémico centinela (prolapso cordón, desprendimiento placenta, rotura uterina, hemorragia fetal grave); distocia de parto. B. Estado objetivo de afectación perinatal a. Apgar 5 a los 5 minutos de nacer. b. Necesidad de reanimación con ventilación con presión positiva (con mascarilla o con TET) a los 10 minutos del nacimiento. c. ph 7 valorado en la peor gasometría de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordón, arterial, venosa, capilar). d. Déficit de bases 16mmol/l valorado en la peor gasometría de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordón, arterial, venosa, capilar). C. Estado neonatal clínico de encefalopatía hipóxico-isquémica significativa (moderada o severa). este es un requisito imprescindible para ser INCLUIDO EN HIPOTERMIA 1.- Nivel de alerta (capacidad de despertar) 2.- Actividad espontánea 3.- Actividad neuromuscular Tono Postura 4.- Reflejos Primitivos Succión Moro Reflejos miotáticos LEVE MODERADA SEVERA Normal Letargia Estupor o coma -Normal o hiperexcitabilidad - fluidos, variables y contorneo -Disminuida -Pobre repertorio de movimientos -Ausente o estereotipada -Respuesta de retirada, movimientos de decorticación o descerebración Normal Leve hipotonía Flácido Adecuada flexión y aducción de 4 extremidades Pobre flexión de 4 extremidades Postura fláccida o tónica sostenida Débil Débil Ausente Normal Incompleto Ausente Aumentados Débiles Ausentes 1

2 5.- Sistema autonómico Pupilas Midriasis Miosis Desigual, fija o dilatada. Pobre reflejo lumínico Respiración Normal o taquipnea por acidosis Periódica o irregular Apnea o respiración apneusica o neurógena central 6.- Convulsiones No Presentes Convulsión repetitiva o estatus - Para incluir en el estudio valoraremos la exploración del recién nacido tras la estabilización, en la primera hora de vida. - Definiremos el grado de encefalopatía si el número de ítems es mayor de tres en un mismo estadio. - Si el número de ítems es igual para dos de los grados de encefalopatía, definirá la gravedad el NIVEL DE ALERTA LA MONITORIZACIÓN aeeg NO ES CRITERIO DE INCLUSIÓN - El criterio principal de inclusión para intervención terapéutica con hipotermia es la presencia de EHI moderada-severa. - El electroencefalograma integrado de amplitud (EEGa) se utilizará como herramienta de evaluación complementaria a la clínica neurológica. - El EEGa no es un criterio para incluir o excluir un paciente en el programa de hipotermia, por lo que si no se dispone de él o existen dudas en su interpretación, debe iniciarse el enfriamiento igualmente. - Iniciar monitorización lo más precoz posible en relación al nacimiento en recién nacidos con criterios de asfixia perinatal moderada-severa y/o clínica de EHI. - Intentaremos siempre colocar el video aeeg con el montaje de agujas convencional de 12 canales (ver protocolo de aeeg). - Mantener la monitorización durante 4 días o más si existen alteraciones del trazado y/o crisis eléctricas. - Es muy importante marcar durante el registro la medicación administrada, sedante en bolos, anticonvulsivante y toda manipulación que pueda provocar artefactos - Se realizará un EEG convencional durante la hipotermia (más si se considera necesario por alteración del trazado) y uno entre el 7º-10º día, 2

3 2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN O RETIRADA 1. Edad gestacional <35 semanas. 2. Inicio del enfriamiento > 6 horas de vida. Si se ha iniciado hipotermia pasiva (temperatura rectal 34ºC)) en otro hospital de forma precoz y durante el traslado se ha respetado, no importa las horas que hayan transcurrido a su llegada al hospital de referencia.. 3. Evidencia de metabolopatía o lesión disruptiva o del desarrollo cerebral del sistema nervioso central (descartar encefalopatía neonatal de etiología no hipóxico-isquémica). En los casos que se sume a una lesión estructural prenatal una situación de EHI, debería individualizarse el tratamiento con los padres y según las expectativas de vida futura aplicar la proporcionalidad del tratamiento con hipotermia. 4. Sospecha de síndrome genético o anomalía cromosómica (contraindicación relativa). Individualizar con los padres. 5. Existencia de una o más malformaciones graves (contraindicación relativa). Individualizar con los padres. 6. Disfunción multiorgánica grave que no responde a tratamiento: A. Hipertensión pulmonar. B. Coagulopatías y/o trombocitopenias con hemorragia activa grave. 7. El aspecto terminal del recién nacido con franca inestabilidad hemodinámica o varias paradas cardiorrespiratorias en las primeras seis horas de vida. 8. Coma persistente después de 24 horas de vida y registro aeeg de mal pronóstico durante horas. 9. Contraindicación relativa: Patología que requiera cirugía en los tres primeros días de vida. Individualizar con los padres. 3.- PROTOCOLO ACTUACIÓN EN HIPOTERMIA REANIMACIÓN Objetivo: Evitar Hipertermia Reanimación según criterios habituales de la SEN Recomendable la utilización de pulsioximetría Valoración a los 10 minutos de vida: Si el niño cumple los criterios A+B+C o Apagar el reanimador (hipotermia pasiva): Temperatura diana 34-35ºC o Controlar regularmente la temperatura (sensor rectal colocado a 6cm ó sensor cutáneo) o Transportar a la UCIN con: -Monitor SatO2 -Monitorización de temperatura -Incubadora de transporte apagada 3

4 UCIN INICIO HIPOTERMIA Colocar en cuna térmica apagada Colocar colchón de Criticool sobre la cuna térmica Conectar el Criticool (ver anexo) Dejar al niño sobre el colchon (colocar almohadilla aislante bajo la cabeza) Colocar sensores de temperatura o Sensores rectales (fijados a 6cm): un sensor para el Criticool y otro para el monitor. o Sensor cutáneo (en la frente o el pliegue axilar) Monitorización o Monitor de FC,TA,Tª y SatO2 o Monitor transcutaneo pco2 y po2 o INVOS o aeeg Colocación de catéteres o Catéter vena umbilical o Catéter arteria umbilical o Sondaje vesical o SNG MANTENIMIENTO DE HIPOTERMIA CUIDADOS BÁSICOS DURANTE LA HIPOTERMIA Mantener 72 h de tratamiento a temperatura rectal de 33.5ºC Registro de temperatura frecuente: -cada 15 minutos durante las primeras 2 horas de vida -cada 30 minutos durante la 3ª y 4ª horas de vida -cada hora posteriormente Cambios posturales cada 6h: - Alternar supino con decúbitos laterales pero manteniendo siempre la nariz en la línea media corporal. - Cambios posturales más frecuentes en el último día de hipotermia (48-72h de vida) RESPIRATORIO Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria en cada manipulación (secreciones más espesas) Utilizar la humedad de las tubuladuras como siempre con aire caliente Objetivo NORMOXIA Y NORMOCAPNIA (durante la hipotermia existe tendencia a hipocapnia por disminución metabólica y acidosis metabólica) Muy importante EVITAR la HIPOCAPNIA Gasometrías: -IMPORTANTE: ajustar temperatura del phmetro a la temperatura corporal. El rango de normalidad para pco2 (ajustado) es 35-45mmHg -Si no es posible ajustar la temperatura del phmetro, los niveles normales de pco2 para una temperatura corporal de 33.5ºC son 45-55mmHg 4

5 HEMODINÁMICO Rango normal de Frecuencia cardiaca durante hipotermia lpm Si FC>120 lpm, descartar: Stress Hipovolemia Hipotensión La Tension arterial media no se afecta durante hipotermia (rango 45-65mmHg) En caso de hipotensión, el tratamiento será el mismo que en asfixia sin hipotermia (dopamina, dobutamina,adrenalina y corticoide) Intentar restricción en la administración de expansores de volumen Debe realizarse cuanto antes una ECOCARDIOGRAFIA para evaluar el compromiso de la función miocárdica Pueden aparecer arritmias graves en casos de enfriamiento excesivo. CONVULSIONES Qué crisis tratamos?: En el trazado EEG se define crisis como onda monomorfa repetittiva de más de 10 segundos de duración. Trataremos: o Las crisis clínicas (convulsiones con cualquier patrón de expresión clínica con correlato en el aeeg y en la línea del registro del EEG sin procesar) o Las subclínicas (crisis eléctricas, sin expresión clínica identificable por el observador: situación de disociación electroclínica). Se tratan: o Las crisis aisladas ( <1 crisis /hora) o las crisis repetidas ( de 3 crisis en 30 minutos) o el status convulsivo ( identificado como patrón en cepillo por crisis continuas repetidas durante de 30 minutos o por elevación persistente de la línea inferior y superior del registro aeeg). Ante una crisis aislada de corta duración con remisión espontánea, se puede esperar a la siguiente crisis para iniciar el tratamiento. Si el recién nacido ya llevaba tratamiento se puede esperar a la siguiente para continuar según el esquema de tratamiento. No se recomienda: 1) Tratamiento profiláctico 2) Dosis de mantenimiento: la hipotermia afecta al metabolismo hepático aumentando la vida media de la mayor parte de fármacos, por lo que se pueden alcanzar niveles tóxicos rápidamente a dosis normales. 3) Infusión continua de fármacos: efecto acumulativo por escasa eliminación 4) Evitar lidocaina y fenitoina: presentan un efecto arritmogénico que se potencia durante la hipotermia. En caso de precisarse la administración de una de ellas no se recomienda la administración de la otra. 5

6 Tratamiento Fenobarbital Dosis inicial de 20 mg/kg. Si no cede en 10 minutos Repetir Fenobarbital : 10 mg/kg. En total se administran como dosis de choque 30 mg/kg. En hipotermia, no se iniciarán dosis de mantenimiento hasta ver niveles. Los niveles se monitorizarán cada 24 horas Si la crisis no cede en 30 minutos o recidiva Midazolam Dosis inicial: 0.05 mg/kg en 10 minutos Mantenimiento: 1 mcg/kg/minuto En caso de estatus o reaparición de crisis: aumentar 1 mcg/kg/min cada 30 minutos hasta un máximo de 3 mcg/kg/min Si las crisis no recidivan en 12 horas, disminuir la dosis a la mitad cada 12 horas hasta suspender en horas Si la crisis no cede con perfusión máxima de midazolam Lidocaina Dosis inicial: 2mg/kg en 10 minutos Mantenimiento: 4mg/kg/hora durante 6 horas, seguido de: 3mg/kg/hora durante 6 horas, seguido de: 2mg/kg/hora durante 12 horas. Administrar siempre con monitorización cardiaca continua en UCIN Nunca dar asociado a fenitoína, ni en cardiopatías congénitas. Si no ceden las crisis o recidivan Valorar tratamiento con Piridoxina 100 mg /kg o continuar tratamientos alternativos según las decisiones individuales clínicas. 6

7 HEMATOLÓGICO COAGULACIÓN En hipotermia se prolongan los tiempos de coagulación, aumenta la viscosidad y se produce disminución del número de plaquetas que además son disfuncionantes. Realizar pruebas de coagulación antes del inicio de la hipotermia Si existe cualquier sospecha de anomalía de coagulación o hemorragia perinatal, se procederá a transfusión de plasma previo a inicio de hipotermia (sin esperar a los resultados de la coagulación de ingreso). SERIE BLANCA. INFECCION En hipotermia aumenta el riesgo de sepsis por reducción del recuento leucocitario e inhibición de la actividad antimicrobiana. Iniciar tratamiento antibiótico al ingreso a todos los niños. Recoger previamente hemocultivo. Se recomienda ampicilina y cefotaxima IV a dosis de meningitis. FLUIDOTERAPIA Y ELECTROLITOS Se recomienda restricción hídrica con aportes totales entre ml/kg/día Sodio, Potasio y Cloro: - Tendencia a descenso durante hipotermia (Síndrome de fuga capilar), con elevación durante la fase de recalentamiento al volver el líquido intersticial al espacio intravascular. - Realizar correcciones hasta niveles en límite inferior de la normalidad. Magnesio: -Factor de neuroprotección. -Mantener magnesemia en valores 2mg/dl -La determinación se realizará lo antes posible. Lactato: -No se afectan sus niveles por hipotermia -La rapidez de su descenso es indicativa de la gravedad del insulto Glucosa: - Tendencia a trastornos de la glucemia. - Es necesario monitorizar estrechamente y corregir de forma rápida para mantener glucemias dentro de la normalidad ( mg/dl). - Importante: EVITAR HIPOGLUCEMIAS - Si hiperglucemia disminuir aporte. - Por riesgo de hipoglucemia intentar EVITAR perfusión de insulina. - Utilizar perfusión de insulina SOLO en casos extremos en que sea imposible el control de niveles adecuados de glucosa mediante la disminución del aporte NUTRICIÓN. Según la valoración de la situación clínica de cada recién nacido, se podría administrar nutrición con leche materna o de banco hasta un máximo de 20 ml/kg/día durante el tratamiento con hipotermia 7

8 SEDO-ANALGESIA Se deberá utilizar sedación en TODOS los pacientes incluidos en hipotermia (ventilados o en espontánea) ya que la hipotermia no es efectiva en neuroprotección si el paciente presenta signos clínicos de estrés. Utilizaremos Morfina: -Valores plasmáticos más elevados por metabolismo hepático lento en hipotermia - Morfina en perfusión continúa a dosis de 5-20 mcg/kg/hora. Dosis inicial: 10 mcg/kg/hora Ajustar según respuesta! PARÁLISIS Si excepcionalmente es necesario para evitar hiperventilación central o para tratamiento de hipertensión pulmonar seguir protocolos de la unidad recordando que la metabolización se enlentece y hay riesgo de efecto acumulativo Preferible el uso de Vecuronio en bolo 0.1mg/kg Evitar en lo posible la perfusión, dado el metabolismo hepático lento y el riesgo de efecto acumulativo. VALORES DIANA EN HIPOTERMIA: -FC lpm -TA media 45-65mmHg -SatO % -pco2 (ajustada) Sin ajustar 45-55mmHg -Electrolitos, limite inferior de la normalidad (magnesemia 2mg/dl) -Glucosa mg/dl FINAL HIPOTERMIA: RECALENTAMIENTO Objetivo: Recalentar lentamente en 12 horas (< 0,3ºC por hora) Riesgo de convulsión e hipotensión en recalentamiento más rápido aeeg durante la hipotermia y también durante el periodo de recalentamiento ante el riesgo de convulsiones subclínicas. El ascenso de temperatura se realizará de modo manual o automático: 0,1 cada 30 minutos (<0,3 º por hora)) Si durante el recalentamiento aparecen convulsiones: Detener recalentamiento Volver a la temperatura de hipotermia de forma rápida (33.5ºC rectal) y mantenerla durante 24 horas. Tratar las convulsiones según protocolo. Tras 24 horas en hipotermia., reiniciar recalentamiento según el protocolo habitual. Una vez obtenida la normotermia con el Criticool, hay que encender el calentador de la cuna térmica ya que el niño puede volver a enfriarse. 8

9 Si resulta difícil controlar la temperatura del paciente tras el recalentamiento se puede mantener el sistema Criticool en el modo Normothermia mode. La temperatura rectal seguirá monitorizándose cada hora durante 24 horas después de alcanzar la normotermia para evitar la hipertermia de rebote. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. EVALUACION NEUROLOGICA: La exploración neurológica del recién nacido con sospecha de Encefalopatía Hipóxico Isquémica es compleja y varía a lo largo de los primeros días de vida. Por ello para conseguir una información sólida y objetiva, utilizaremos distintas escalas según el momento evolutivo. Los distintos momentos de valoración serán los siguientes: INICIO, tras estabilización, (primeros minutos de vida): Criterio de Inclusión. Según lo explicado en los criterios de inclusión, Se utilizará la escala de SArnat modificaa. Precoz ( 6-8 horas): es la que nos sirve para clasificar el Grado de encefalopatía (diferente en tiempo a la que hacemos para incluir al paciente en hipotermia que es mucho más precoz). La realizaremos en las primeras horas de vida. Utilizaremos la escala de Sarnat modificada (la misma que hemos utilizado como criterio de inclusión) Tras el recalentamiento (4-5 día de vida) volveremos a valorar el grado de EHI. Utilizamos de nuevo la escala de Sarnat modificada. Previo al alta realizaremos una exploración neurológica reglada y más exhaustiva. Utilizaremos la escala de Amiel-Tison o Hammersmitho DUbowitz Es importante destacar que excepto en situaciones especiales durante la hipotermia no se retirará la sedación al recién nacido para realizar una exploración neurológica detallada. Durante la hipotermia no hace falta realizar una exploración clínica detallada. 2. ECOGRAFIA CEREBRAL, realizaremos: Ecografía con doppler: en las primeras 24 horas y el 3º día Ecografia sin doppler: a los 7 días y a los 30 días 3. RESONANCIA MAGNETICA Se realizará RMN con difusión y espectroscopia entre los 7-10 días de vida. Se puede realizar antes si existe mucha afectación y puede condicionar la actitud terapéutica. 4. aeeg: Iniciar monitorización lo más precoz posible en relación al nacimiento en recién nacidos con criterios de asfixia perinatal moderada-severa y/o clínica de EHI. Intentaremos siempre colocar el video aeeg con el montaje de agujas convencional (ver protocolo de aeeg). Mantener la monitorización durante 4 días o más si existen alteraciones del trazado y/o crisis eléctricas. 5. EEG CONVENCIONAL Se realizará un EEG convencional durante la hipotermia (más si se considera necesario por alteración del trazado) y uno entre el 7º-10º día, 9

10 bjetivo: modo m 1.- Nivel de alerta (capacidad de despertar) 2.- Actividad espontánea 3.- Actividad neuromuscular Tono Postura 4.- Reflejos Primitivos Succión Moro Reflejos miotáticos 5.- Sistema autonómico Pupilas LEVE MODERADA SEVERA Normal Letargia Estupor o coma -Normal o hiperexcitabilidad - fluidos, variables y contorneo -Disminuida -Pobre repertorio de movimientos -Ausente o estereotipada -Respuesta de retirada, movimientos de decorticación o descerebración Normal Leve hipotonía Flácido Adecuada flexión y aducción de 4 extremidades Pobre flexión de 4 extremidades Postura fláccida o tónica sostenida Débil Débil Ausente Normal Incompleto Ausente Aumentados Débiles Ausentes Midriasis Miosis Desigual, fija o dilatada. Pobre reflejo lumínico Respiración Normal o taquipnea por acidosis Periódica o irregular Apnea o respiración apneusica o neurógena central 6.- Convulsiones No Presentes Convulsión repetitiva o estatus Definiremos el grado de encefalopatía si el número de ítems es mayor de tres. Si el número de ítems es igual para dos de los grados de encefalopatía, definirá la gravedad el NIVEL DE ALERTA 10

11 Pruebas complementarias en la EHI Estudios Ingreso 12 hrs 24 hrs 48 hrs 72 hrs 7-10d Hemograma X X X X X X Coagulación X Si precisa X Si precisa Si precisa Si precisa Ph, gases, X X X X X X lactato Bioquímica X X X Si precisa X X (Na, K, Cl, Mg, Ca, Cr, GOT, GPT, CK, LDH) Orina X X X X X X LCR Si precisa PL, medir ph y lactato EEGa X X X X X EEG estándar Al menos un EEG convencional X Eco abdominal Al menos una evaluación de cada prueba lo más precoz Eco Cardiaca Eco cerebral doppler RM cerebral Prehipotermia (si es posible) posible Al menos una exploración X X X 11