Hipotermia Neonatal. Dr Jorge Torres Torretti. Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Luis Tisné Servicio de Neonatología Clínica Alemana

Transcripción

1 Hipotermia Neonatal Dr Jorge Torres Torretti Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Luis Tisné Servicio de Neonatología Clínica Alemana

2 Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Incidencia 1 3 x 1000 RN vivos 36s 15 20% muere durante el período de RN 25% presenta déficit neurológico permanente 2006 Academia Americana de Pediatría considera a la EHI como una de las frustraciones clínicas no resueltas en la medicina neonatal contemporánea

3 Asfixia

4 Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

5 Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

6 Hipotermia en animales: Inicio A.J. Gunn, Early Human Development 1998

7 Hipotermia en animales: Intensidad A.J. Gunn, Early Human Development 1998

8 Hipotermia en animales: Duración A.J. Gunn, Early Human Development 1998

9 Hipotermia en animales post hipoxia-isquemia Hipotermia leve (disminuir temperatura central 1 a 3 C) es neuroprotector Enfriamiento cerebral debe iniciarse tan pronto como sea posible (preferiblemente dentro de 2 a 3 hrs) y no más tarde de 6 hrs El enfriamiento se debe continuar por 72 hrs

10 Mecanismos de neuroprotección asociados a la hipotermia Reducción de la liberación de NO y excitotoxinas Disminución de la excitabilidad neuronal Disminución de la síntesis y liberación de neurotransmisores Disminución de la producción de radicales libres y peroxidación lipídica Disminución de la apoptosis por disminución de la actividad de la caspasa-3-like Inhibición de la liberación de glutamato Preservación de antioxidantes endógenos Mejoría de la síntesis proteica Preservación del N-acetilaspartato

11 Hipotermia Neonatal

12 Hipotermia Selectiva de Cabeza o Corporal Total

13 Hipotermia Pronóstico según lugar de parto

14 Hipotermia: Otros métodos Hoque N, Pediatrics 2010

15 Outcomes of hypoxic ischaemic encephalopathy treated with therapeutic hypothermia using cool gel packs: Experience from Western Australia 30% fuera del rango de temperatura Gardiner J, J Eur Paediatr Neurolog 2013

16 Protocolo de Hipotermia Neonatal Criterios de ingreso: A Edad Gestacional 36s B Criterio Fisiológico ( uno o más ) - Ph 7,0 o BE 16 mmol/l ( GSC o GSA < 1hr) - Ph: 7,01-7,15 o BE:10 15,9 mmol/l Y 1. Evento perinatal agudo: Registro alterado, prolapso de cordón, rotura uterina, materna Hemorragia/trauma/paro CR 2. Apgar 5 a los 10 min o VPP continua al nacer por 10 min C Criterio Neurológico (uno o más) - Signos de encefalopatía moderada o severa en al menos 3 de 6 categorías - Presencia de convulsiones

17 Protocolo de Hipotermia Neonatal Criterios de Exclusión < 36 semanas de edad gestacional > 6hrs de vida Malformación congénita mayor RCIU severo ( PNac. < 1800grs) No consentimiento paterno RN moribundo

18 Protocolo de Hipotermia Neonatal

19 Protocolo de Hipotermia Neonatal Protocolo de Hipotermia Manejo desde Sala de Atención Inmediata Preparación del Equipo de Hipotermia: Blanketrol II III Control de Temperatura Central: Esofágica o Rectal Monitorización Continua: Oxicardiograma, aeeg, NIRS Información a los padres y consentimiento

20 Protocolo de Hipotermia Neonatal Control de Temperatura esofágica y cutánea cada 15 min durante las primeras 4 h de hipotermia cada 1 h por las siguientes 8 h cada 4 h hasta completar 72 h de Hipotermia Habitualmente se alcanza Set point ± en 90 min de Hipotermia Una vez logrado el Set point se puede instalar un pañal desechable entre el niño y el Blanket Es esperable cambios de coloración cutáneos transitorios durante el enfriamiento En caso de variaciones > 1ºC respecto a Set point pasar a Modo Manual>

21 Protocolo de Hipotermia Neonatal Usar en Ventilador Mecánico Vaso Calefactor MR-730. Fijar temperatura en 35º C Instalación de Catéteres de Arteria y Vena Umbilical para medición de PA invasiva y administración de DVA en caso de ser necesario Cambios de posición según plan de enfermería, instalar puntos de apoyo bajo colchón térmico NO permitir contacto de materiales punzantes con colchón

22 Protocolo de Hipotermia Neonatal Fase de enfriamiento Hipotermia Corporal: Temp. central 33,5ºC Hipotermia Selectiva de cabeza: Temp. central 34 a 35ºC

23 Protocolo de Hipotermia Neonatal Fase de mantenimiento Evitar oscilaciones importantes Evitar desplazamiento del sensor de temperatura Mantener por 72hrs Sedación

24 Protocolo de Hipotermia Neonatal Considerar reducir el enfriamento: - Debe ser más lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de O2 50% o si estas aumentan > 30% sobre el valor inicial (riesgo de HTTP) - Existencia de COAGULOPATÏA o TROMBOCITOPENIA GRAVE con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados - Cuando FC < 80 lpm

25 Protocolo de Hipotermia Neonatal Fase de recalentamiento: Debe realizarse lentamente 0,2 0,5ºC por hora ( 6 a 8hrs) Control de signos vitales cada 30 min Riesgo de convulsión Riesgo de apnea Deterioro clínico o hipotensión Hipopotasemia Alcanzados los 36,5 37ºC de temperatura central se retira la sonda térmica

26 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Nutrición: Nutrición enteral trófico con LM (1ml/kg cada 3 4hrs) La incidencia de NEC no parece aumentar Volumen 60 cc/kg/d (restricción según posible compromiso renal) NPT ( ± lípidos )

27 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Respiratorio Evitar hiperoxia después de la asfixia Con cada grado centígrado de descenso en la temperatura central, el ph aumenta un 0,015 Por cada GºC de descenso en la temperatura la PCO2 disminuye un 4% y la PO2 un 7%

28 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Respiratorio: Reducción del metabolismo y consumo energético (5-8% por cada grado de descenso de la temperatura) produce una disminución de la producción de CO2. Si se utilizan parámetros convencionales de VM, el resultado será una importante hiperventilación VMC: calentamiento y humidificación del aire del respirador no se modifican, utilizándose los pa rametros convencionales HTP: ino se utiliza según protocolo convencional GSA: Corregir PCO2 para la temperatura actual (real) en el analizador de gases

29 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Cardiovascular: Disminuye el GC y la FC (disminuyen 14 lpm por ºC de descenso de temperatura entre 37-33ºC) Arritmias: en lentece marcapaso auricular, capacidad de conducción intracardiaca y el intervalo QT. > necesidad de Inotrópicos en RN en hipotermia Lactato sérico depende sólo de la gravedad

30 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Hidroelectrolítico: K+: mantener en rango normal bajo durante hipotermia Mg: evitar hipomg, mantener > 1,6 mg/dl

31 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Hipoglicemia Alto riesgo de hipoglicemia al inicio, luego de hiperglicemia y en fase de recalentamiento de hipoglicemia. Encefalopatía neonatal asociada a hipoglucemia, peor pronóstico en neurodesarrollo

32 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Coagulación: Induce alteraciones en la coagulación: disfuncion plaquetaria, incremento en la actividad fibrinolítica, prolongación del Tpo de Protrombina y TTPK Riesgo de trombosis y hemorragia, flujo sanguíneo es más lento (riesgo de microembolismo) Disminución del recuento de plaquetas.

33 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Christensen R, Neonatology 2012

34 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Fármacos: Antibióticos

35 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Fármacos: Sedación Sedación leve con fenobarbital, midazolam, morfina y fentanilo se puede utilizar para evitar estímulo simpático No necesitará utilizar relajantes musculares durante la TH El uso profiláctico de fenobarbital es controvertida

36 Manejo del RN con EHI en Hipotermia Fármacos: Anticonvulsivante Sarkar S, Journal of Perinatology 2012

37 Pronóstico aeeg Thoresen M, Pediatrics 2010

38 Pronóstico aeeg Thoresen M, Pediatrics 2010

39 Pronóstico aeeg Massaro A, Neonatology 2012

40 Pronóstico RNM

41 GRACIAS