1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.

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1 TEMA 24 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN. TRATAMIENTO DE URGENCIAS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. APÓSITOS (TIPO E INDICACIONES). MEDIDAS DE PREVENCIÓN. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS LESIONES GRAVES. 1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. 2. AUTOLESIONES. 3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO. 4. ESCALAS DE VALORACIÓN. 5. TRATAMIENTO DE URGENCIAS. 6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. 7. APÓSITOS (tipos e indicaciones). 8. Medidas de Prevención. 9. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas de las lesiones. quemadura 1/11

2 1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. DOMINIO III. Eliminación e Intercambio Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas Integumentario. Valoración de Enfermería. HERIDAS:Inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, se observa el aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y dolor. DRENAJES O SONDAS: Inspeccione localización y la seguridad del drenaje, la cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato colector, si existe. DOLOR : Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor intenso, persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o infección. ESCALA EVA OLOR : Inexistente o presente SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN : Calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, eritema. CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide, granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la cicatrización y aumentar la posibilidad de infección. ESTUDIOS DE COAGULACIÓN : un tiempo de coagulación prolongado puede producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del coagulo. ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas nutricionales para reconstruir células. LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de infección. DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL) RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones DIAGNÓSTICO REAL: quemadura 2/11

3 Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos corporales R/c ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos. Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica. MANEJO DE HERIDAS: DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección. Es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida CLASES DE DESBRIDAMIENTO: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO, DESBRIDAMIENTO MECANICO, DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO. DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO. EQUIPO DE CURACIONES:SSF 0,9%,GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO,GASAS Y APOSITOS ESTERILES,PINZAS,TIJERAS DE TEJIDO,BOLSA ROJA PARA DESECHOS BIOLOGICOS, RIÑONERA, BANDEJA, BAJALENGUAS, ISOPOS Y TUBOS ESTERILES, MICROPORE O ESPARADRAPO, HERIDAS CRÓNICAS 1. Úlceras de pie diabético La OMS define pie diabético como: La infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. 2. Pie neuropático: Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento), Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro), Sensibilidad autónoma (neuropad). 3. Pies isquémicos: Ausencia pulsos distales Úlcera neuropática: Afectación sensibilidad, Zona de presión, Hiperqueratosis perilesional, Indolora, Sangra, Lecho esfacelado/granulado, Pulsos conservados. Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel, debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia de una arteriopatía, generalmente crónica. CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE Estadio I:Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres.se observa además alteraciones en uñas y vello. Estadio II: quemadura 3/11

4 Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio. Estadio III: Dolor en reposo. Estadio IV: Lesiones tróficas. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE QUEMADURAS: Valoración de la extensión quemada: Regla de los nueves de Wallace (grandes quemados ADULTOS). LundBrowder (NIÑOS). Regla de la palma de la mano (quemaduras menores).la Palma de la mano del paciente con los dedos juntos y extendidos (1% SCTQ). INTERVENCIONES ENFERMERIA 1º GRADO: Crema hidratante Analgesia vía oral si precisa. O cremas o geles con aloe vera. Aplicar compresas humedecidas en agua. No se recomienda aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos. Posterior protección solar. 2º GRADO: No recortar las ampollas, realizar curas diarias con sulfadiazina argéntica (ANTIBIÓTICO) durante tres días y posteriormente cada tres días con Hidrocoloides. En caso de retirada de la flictena: técnica estéril. Aplicar colagenasa en función de las características de la herida. Si en 2-3 semanas no está claro el proceso de epitelización: cirujano plástico. El retraso en la curación >15-20 días: cicatrices queloides. 3º GRADO: Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona hipostésica. Tienen mayor riesgo de infección y suelen necesitar tratamientos quemadura 4/11

5 quirúrgicos. Recomendaciones tras la quemadura: no exposición al sol durante 6 meses- 1 año. 2. AUTOLESIONES RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS: Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha, así garantizar la comodidad. Observar constantemente las zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas. Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente. Signos de Autolesiones: Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso diario e inadecuado de ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento reservado, uso de cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas aisladas en el campus. Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y desconexión. Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de autolesiones en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo como el manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o correr hacia el tráfico. 3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor relevancia. ACTUACIÓN: Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia Secar la herida con gasa estéril y si no hay, con una tela limpia. Acostar a la víctima, mantenerla en reposo. Elevar la zona del sangrado. Si es posible, utilizar guantes desechables de látex. Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos. Ponga su mano directamente sobre la herida y mantenga una presión constante. NO extraer cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan durante el traslado y causen nuevos daños. TORNIQUETE: Sólo si se SABE COLOCAR. Colocar una goma o venda por encima de la herida, si es sangrado arterial y por debajo, si es sangrado venoso Atar ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para cortar el riego sanguíneo distalmente al punto de colocación.hay que saber que: Solo es efectivo en quemadura 5/11

6 brazo y muslo. Hay que apuntar la hora. No hay que usar materiales rígidos que puedan romperse. Hay que aflojar cada 15 minutos. 4. ESCALAS DE VALORACIÓN: 1. Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM 2. PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA:Regla de los nueves de Wallace ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes quemados). Regla de la palma de la mano 3. DOLOR: EVA 4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración. 5. TRATAMIENTO DE URGENCIAS HERIDAS LEVES: Que no hay que hacer Utilizar algodón. Quitar cuerpos extraños enclavados. Manipular la herida. Utilizar antisépticos de color como la violeta de genciana o el mercurocromo. Utilizar polvos, cremas, pomadas, etc. AMPUTACIÓN: Pérdida de algún miembro, o parte de él, como consecuencia de un traumatismo. Si el sangrado es importante a pesar de la compresión, se puede aplicar torniquete y AVISO URGENTE AL 112. Cubrir con apósitos estériles (sino hay, paño limpio), humedecidos con suero estéril o agua. Colocará dentro de una bolsa de plástico. Esa bolsa se colocará a su vez dentro de otra bolsa o recipiente que contenga hielo en su interior. Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para intentar su reimplante. LESIONES EN EL CUELLO: profusas, Mantener la vía aérea abierta y permeable, Pueden ser GRAVES Controlar las hemorragias Especial cuidado con las afecciones de la columna SITUACIONES EN LESIONES OCULARES: HERIDA: Limpiar con un antiséptico las partes blandas, párpados y piel circundante. CUERPO EXTRAÑO: Extraer con unas pinzas el cuerpo extraño, si lo hubiera y si se encontrara en esclera (parte blanca del ojo) o en la conjuntiva (párpados por dentro). Si el cuerpo extraño está enclavado, no hay que quemadura 6/11

7 intentar extraerlo. NUNCA TOCAR LA CÓRNEA. Se puede colocar un parche ocular para aliviar a la persona y enviarla a un centro donde pueda ser examinada por un servicio sanitario. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es una urgencia oftalmológica. Pérdida repentina de visión con o sin traumatismo previo. HERIDAS EN EL TÓRAX: Colapso pulmonar, porque pueden poner en CONTACTO los pulmones con el exterior, lo que implica entrada de aire en la cavidad torácica. No se deberán extraer los cuerpos extraños clavados, Traslado urgente. HERIDAS EN EL ABDOMEN: Complicaciones más graves: lesiones viscerales, las hemorragias internas y la infección de la cavidad abdominal (peritonitis). No extraeremos ningún objeto clavado. Taparemos la herida con gasas estériles humedecidas. QUÉ HACER ANTE UNA QUEMADURA GRAVE? Refrescar con agua tibia la zona afectada, tapar con gasa esteril humedecida con SSF. No sacar la ropa. No usar otra cosa que no sea agua para limpiar, no aplicar pomadas QUEMADURAS ELÉCTRICAS QUE HACER: Shock posquemadura: Intervenciones en Sala de Urgencia: Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas. Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa. Tratar inmediatamente cualquier trauma. Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior. Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están quemadura 7/11

8 indicadas. Curación de la Herida (primera curación no agresiva), Control del dolor con medicación endovenosa. Profilaxis antitetánica según normas. No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos. Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente. Sepsis Posquemaduras: La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura. VALORACIÓN DEL PACIENTE Estado general del paciente, Antecedentes personales, Localización anatómica de la herida, Características de la herida, Profilaxis antitetánica:(vacunaciòn antitetànica) CUIDADOS DE ENFERMERÌA: Cuidados de la herida y drenajes, Administración de medicación, Inmovilización, Manejo de la nutrición, Manejo de líquidos y electrolitos, Precauciones circulatorias, Protección contra las infecciones, Vigilancia de la piel, Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones, Protección contra las infecciones, Interpretación de datos de laboratorio, Monitorización de los signos vitales, Baño. Cuidados de las úlceras por presión 6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. CURAS OBJETIVOS: Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/ o contaminación. MATERIAL: Guantes estériles, Guantes no estériles, Paño estéril, SSF, Antisépticos (betadine, dorhexidina), Pomadas, Apósitos estériles, Gasas/compresas estériles, Esparadrapo Hipoalérgico, Equipo de curas estéril: Pinzas de disección Kocher Lavado de manos antes y después de la cura Técnica estéril Informar al paciente y garantizar su intimidad El orden de la cura será: 1º las heridas no infectadas y 2º las heridas infectadas Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica) DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente e intentar que 2. Cerrar la puerta y correr las colabore cortinas quemadura 8/11

9 3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura) 4. Postura adecuada 5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura 6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles 7. Empapador debajo del paciente 8. Poner bolsa de desechos al alcance 9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio 10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico 11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico 12. Ponerse los guantes estériles 13. Colocar el paño estéril 14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica) 15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro) 16. Impregnar la torunda con antiséptico 17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba 18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada 19. Desechar gasa 20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia 21. Secar la herida utilizando la misma técnica 22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto 23. Colocar apósitos en la herida 24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica 25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente 26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo 27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor 28. Lavado de manos 29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado 30. Plan de cuidados de enfermería quemadura 9/11

10 7. APÓSITOS 8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN. 1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON. 2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. 3º Cuidados de la piel, control de humedad, manejo de la presión. 9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS LESIONES GRAVES. Entrevista: Preguntas abiertas - Cómo se siente? - Necesita algo? - Cuénteme sus preocupaciones Preguntas cerradas - Se encuentra mal? - Recibe apoyo de su familia? Observar higiene, aspecto. Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión). Prevenir Duelo patológico (NO aceptación) Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales. Información Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía quemadura 10/11

11 TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LESIÓN GRAVE. FIN DEL RESUMEN DEL TEMA 24 quemadura 11/11