Monitoreo Hemodinámico

Transcripción

1 Monitoreo Hemodinámico Dra. Adriana Denise Zepeda Mendoza. Medicina de Urgencias/ Medicina del Enfermo en Estado Crí<co/ GMEMI.

2 MONITOREAR VARIABLES INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO OBSERVACIÓN OBJETIVA CONTINÚA REGISTRADA TENDENCIA ANALIZA COMPRENDE PROPONE ACTUA ANTICIPA Adler AC, Sharma R, Higgins T,McGee WT. Hemodynamic Assessment and Monitoring in the Intensive Care Unit: an Overview. J Anesthesiol Crit Care Med 2014

3 TIPOS DE MONITOREO POR LOS RECURSOS UTILIZADOS CLÍNICOS MECÁNICOS ELECTRÓNICOS ELECTRO-MECÁNICOS POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN INTERMITENTE CONTINUO POR SU GRADO DE INVASIÓN NO INVASIVO MINIMAMNETE INVASIVO INVASIVO Adler AC, Sharma R, Higgins T,McGee WT. Hemodynamic Assessment and Monitoring in the Intensive Care Unit: an Overview. J Anesthesiol Crit Care Med 2014

4 GC = VS X FC Precarga Poscarga Contractilidad Llenado Ventricular Carga Contracción TAMAÑO VI VS PVIFD PA RVS

5 (Crit Care Med 2013; 41: )

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7 PARÁMETROS HEMODINAMICOS Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas inicialmente a través del catéter Swan Ganz.

8 MONITOREO DE LA REANIMACIÓN ESTÁTICO DINÁMICO PVC PAM DIAMETRO VENA CAVA VPP VARIABILIDAD FLUJO AORTICO VVS Douglas J. Fluid choices impact outcome in sep<c shock. Curr Opin Crit Care 2014, 20:

9 PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR PVC 1 6 mmhg GC 6-12 mmhg IC L/min/m 2 IVS ml/lat/m 2 ITSVI g.m/m 2 ITSVD 4 8 g.m/m 2 IRVS dinas.seg. m 2 /cm 5 IRVP dinas.seg. m 2 /cm 5 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

10 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR INDICE CARDIACO: Termistor situado en el extremo distal del catéter proporciona la medida del GC por termodilución. IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTÓLICO: Es el volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS) IVS = IC / FC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

11 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistólico a la aorta. ITSVI = (PAM PECP)x IVS x INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar ITSVD = (PAP PVC) x IVS x MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

12 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA Resistencia vascular a través de la totalidad de la circulación sistémica Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC) IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

13 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: Es proporcional al gradiente de presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

14 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial. DO2= IC x 13.4 x Hb x Sa02 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica. Sv02 = 1/extracción de 02 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

15 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la microcirculación sistémica. V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02)

16 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica. E02 = V02/D02 (x 100)

17 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO SVO % DO ml/min.m 2 VO ml/min.m 2 EO % MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

18 Monitoreo Hemodinámico No invasivo Signos Vitales. Electrocardiografa Oximetría de Pulso Presión Arterial no invasiva Capnografa Truijen J, Lieshout J, Wesselink W, Westerhof B. Noninvasive con<nuous hemodynamic monitoring. J Clin Monit Comput (2012) 26:

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21 Monitoreo Invasivo Catéter de la arteria pulmonar. Termodilución intermitente. Estándar de referencia. Operador dependiente Condiciones del paciente Mala colocación del catéter. Presión de llenado, presión de la arteria pulmonar, SvO Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Critical Care 2011, 15:214

22 Monitorización del Gasto Cardiaco es fundamental para asegurar la oxigenación <sular. Sistemas para medición del GC Volumen la<do Variables volumétricas precarga Saturación venosa central Sistemas de Monitoreo Minimamente invasivo Op<mización Hemodinamica 2 Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Critical Care 2011, 15:214 2

23 Sistemas de Monitoreo Minimamente invasivo Table 1. Factors affecting selection of cardiac output monitoring devices Factor groups Institution Devices Patient Examples Type of institution Availability of monitoring techniques Level of standardization Potential of integration into existing monitoring systems Level of experience Invasiveness Handling Technical limitations Validity, accuracy & repeatability Availability of additional hemodynamic information Severity of specifi c diseases Heart rhythm Contraindications Type of intervention Type of treatment protocol Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Critical Care 2011, 15:214

24 Sondas Esofagicos o transtoracicos. Flujo sanguíneo en Aorta descendente, y diametro. Sistemas de monitoreo de GC por Doppler. 2 4 Abbas SM, Hill AG: Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery. Anaest

25 Sistemas de monitoreo por Principio de Fick. The NICOTM system Reinhalación de CO2 parcial.- Consiste en aplicar el principio de Fick a el CO2 espirado Densitometría pulsada Se detecta la Indocianina verde en el flujo arterial por medidas de absorbencia óptica, después de la inyección. 2 5 Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Critical Care 2011, 15:214

26 Sistemas de monitoreo por Bioimpedancia. Es<mulación eléctrica con<nua para iden<ficar las variaciones de la impedancia torácica producidas por el la<do cardiaco. Electrodos en la piel o en tubo endotraqueal. 2 6 Truijen J, Lieshout J, Wesselink W, Westerhof B. Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. J Clin Monit Comput (2012) 26:

27 Sistemas de monitoreo por Análisis del contorno del pulso.

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30 Sistema PiCCO U<liza un termistor en la punta de un catéter, colocado habitualmente en la arteria femoral. Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1):

31 Sistema PiCCO Predecir la respuesta a el volumen en base a: Variación de presión sistolica. Variación de presión de pulso. (PPV) Variación de volumen sistolico (VVS) 3 1

32 Monitor PiCCO. 1.- Respuesta a volumen : PPV y SVV 2.- Gasto cardiaco 3.- Indice de agua pulmonar extravascular ( EVLWI) 4.- Indice volumen global al final de la diastole. ( GEDI ) 5.- Indice cardiaco. Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1): 57-85

33 Sistema PiCCO Variación de presión de pulso (PPV). Variación del volumen la<do del VI. durante la presión posi<va. Presión arterial del pulso > 15% respondedores a volumen.

34 Sistema PiCCO Variabilidad de Volumen sistolico Determinado por el análisis con<nua del contorno del pulso arterial. U<liza el area por debajo de la porción sistolica de la curva de presión arterial la<do a la<do para determinar el volumen sistolico y su variación con el ciclo respiratorio ( SVV 10%) 3 4 Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1): 57-85

35 Limitaciones: Necesidad de presión posi<va( unicamente pacientes ven<lados). Sistema PiCCO Pacientes sedados. Ritmo cardiaco Ateroesclerosis Variación de la presión pleural. Técnica 3 5 Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1): 57-85

36 Sistema PiCCO Gasto cardiaco. Termodilución transpulmonar Análisis del contorno del pulso Stewart - Hamilton Volumen = flujo x <empo medio de circulación. Inyectar de 15 a 20 ml de SS al 0.9% 3 6

37 3 7 Sistema PiCCO

38 Indice de Agua pulmonar extravascular Gravedad de daño pulmonar Se realiza con un indicador termico. Sistema PiCCO GEDV Mortalidad incrementa con un indice mayor a 15mL/kg Indice volumetrico precarga. en arritmias puede ser efec<vo. 3 8 Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1): 57-85

39 Sistema PiCCO Ventajas Guia en la terapia hídrica Edema agudo pulmonar y SIRA 3 9 Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor. Int Anes Clin; 48(1): 57-85

40 LiDCO plus ( venosa periférica, indicador de li<o para la dilución transpulmonar) LiDCO LiDCO rapid. ( Normogramas) U<lizan algoritmo de presión de pulso para detectar variación en el volumen sistolico. Diferencia entre el volumen que entra a el sistema y el volumen que sale. El principio de la conservación de la masa. 4 0 Sundar S, Panzica P. LiDCO Systems. Int Anest Clin; 48(1):

41 LiDCO Indicador LiDCO Cloruro de Li<o. (0.002 a mmol/ kg). 4 1 Sundar S, Panzica P. LiDCO Systems. Int Anest Clin; 48(1):

42 FloTrac/Vigileo

43 Concepto Integra<vo 4 3

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45 4 5 Conclusion The SVV, obtained by FloTrac/Vigileo, and the automated PPV, obtained by the IntelliVue MP monitor, showed comparable performance in terms of predicting fluid responsiveness in passively ventilated septic shock patients, with a regular cardiac rhythm and a tidal volume not less than 8 ml kg ; 29:64 69

46 Conclusions: In our small cohort, the SV and CO measured by a portable echocardiogram (Sonosite M-Turbo) appears to be closely correlated with their respective values measured by FTV. Portable echocardiography is a reliable noninvasive tool for the hemodynamic assessment of the critically ill. Its results need further validation with gold standard measures in a larger cohort of patients. However, our results suggest portable echocardiography could be an attractive tool in assessment of different hemodynamic scenarios in the critically ill.

47 Caso clínico 1 Femenino de 65 años de edad. Peso de 80 kilos. Antecedente de hipertensión arterial sistémica de 30 años de evolución en tratamiento con losartán 50 mg cada 12 horas. Exposición a biomasa por 40 años.

48 Acudió al servicio de Urgencias de su localidad por presentar quemadura de 35% de superficie corporal al sufrir explosión de tanque de gas. Se recibió en Hospital Regional reanimación hídrica con soluciones cristaloides por 48 horas, sin especificar can<dad. Posterior aumento de trabajo respiratorio que ameritó manejo avanzado de la vía aérea fue enviada a Centro Nacional de Inves<gación y Atención al Paciente Quemado.

49 A su ingreso con sedación leve, orointubada: Frecuencia cardiaca: de 112 la<dos por minuto. Frecuencia respiratoria: 32 por minuto. Presión arterial sistémica: 100/60 mmhg.

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52 Gasometría arterial

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54 Norepinefrina???? Soluciones intravenosas??? Inotrópico???

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57 Caso clínico 2 Masculino de 36 años de edad. Antecedentes de importancia: TB pulmonar a los 22 años con tratamiento completo y basciloscopías nega<vas, hepa<<s B en junio de 2008, cirrosis hepá<ca tratada desde hace 4 meses con propanolol, espironolactona y lamiduvine.

58 48 horas previas a su ingreso se documentó evacuación melénica en una ocasión de aproximadamente 200 cc y 4 horas previas a su ingreso hematemesis de color rojo brillante de 300 ml, por lo cual es llevado al servicio de Urgencias.

59 P/A: 80/50 mmhg; FC: 90; FR:20; Tº: 36ºC; Sat.O2:99%. Hemoglobina 3.2 Na: 115 Hematocrito 9.6% K:3.1 Plaquetas 120 mil Cl: 101 TP 35 segundos TTP 48 segundos INR 1.8

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61 Norepinefrina???? Soluciones intravenosas /Hemoderivados??? Inotrópico???

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63 No existe el disposi<vo perfecto Sin embargo el advenimiento de estos disposi<vos ayuda a op<mizar la reanimación Conclusiones Toma de decisiones de amera oportuna En realidad, los resultados dependen de la adecuada interpretación de los monitores Indispensable la correlación clínica, radiológica, laboratorios. 6 3