GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DEL MONITOR MOSTCARE EN URGENCIAS

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Ana Isabel María Carmen San Segundo Aranda
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1 GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DEL MONITOR MOSTCARE EN URGENCIAS Noceda Bermejo, JJ. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DE SAGUNTO 2013

2 1. INTRODUCCIÓN Las variables hemodinámicas tradicionales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, etc.) resultan lentas e insuficientes en las fases precoces del shock, pudiendo ser normales al inicio. La monitorización del gasto cardiaco (Gc) permite conocer cuántos litros por minuto expulsa el corazón, ayudándonos a entender si los tejidos están correctamente oxigenados en diferentes situaciones críticas, como por ejemplo la sepsis. El tratamiento precoz y agresivo aumenta la supervivencia en la sepsis, siendo importante conocer el estado dinámico del paciente para evitar una posible hipoxia de tejidos u órganos. La medición del gasto cardiaco precoz se debe sistematizar en los pacientes de riesgo, ya que detecta cambios en la hemodinámica, evalúa el tratamiento y titula los fluidos y drogas usadas. 2. GASTO CARDIACO Y DETERMINANTES El Gc normal se sitúa entre 4 y 6.5 litros por minuto. Para su cálculo, sin embargo, no tiene en cuenta la superficie corporal del paciente, por lo que un parámetro más acertado para la monitorización sería el índice cardiaco (IC), resultado de la división entre el Gc y el área de superficie corporal. En condiciones normales el IC se sitúa entre 2.5 y 3.5 litros por minuto. Los determinantes principales del Gc son los siguientes: Precarga. Existe una relación entre ésta y el volumen sistólico, de tal manera que a mayor precarga existirá un mayor volumen de eyección. Sin embargo esta relación no es lineal (ley de Frank- Starling) y por ello, una vez se alcanza un determinado nivel los incrementos de precarga no son seguidos de aumentos de volumen, convirtiéndose los pacientes en no respondedores a la fluidoterapia. Este nivel límite lo podremos estimar mediante el test de elevación de miembros inferiores (EMI), ya que sólo una elevación mayor del 10% respecto al IC basal indicarán buena respuesta al volumen. Una alternativa a este test sería la infusión de 500ml de cristaloides y su monitorización de forma similar. En los casos de ventilación mecánica controlada nos basaremos en las variaciones de los índices de variabilidad del pulso (IP), donde cambios >15% podrían indicar la necesidad de volumen. Contractilidad. Se valora de forma indirecta mediante variable como el que debe estar entre 0.8 y 1.7. La eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) estima las condiciones de trabajo del miocardio, por lo que valores - 2 -

3 negativos indican desequilibrios entre el trabajo y el consumo de energía miocárdica, requiriendo estos casos la administración de fármacos vasopresores y no de volumen. Poscarga. Viene determinada por la tensión arterial media (TAM). Una TAM<60mmHg o una disminución mayor del 20% de la cifra previa implica la necesidad de infusión de volumen. Las resistencias vasculares sistémicas (RVS) deben valorarse con precaución, por depender del gasto cardiaco de cada paciente. El índice de RVS ajustado por la superficie corporal (IRVS) se sitúa en condiciones normales entre 1700 y 2400 dinas/m 2. Frecuencia cardiaca. Por último señalar que la saturación venosa de O 2 es un buen indicador del consumo de O 2, situándose en condiciones normales en el 75%. En el caso de la saturación venosa central (ScVO 2 ) el valor normal se encuentra en el 85%, siendo el objetivo a alcanzar en el shock ScVO 2 mayores del 75%. 3. MONITORIZACIÓN DEL SHOCK La monitorización hemodinámica del shock se basará en los siguientes parámetros: Monitorización Hemodinámica: o Índice Cardiaco (IC). Monitoriza el gasto cardiaco. o Índices de variabilidad del pulso (IP). Monitoriza la precarga. o Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) y. Monitorizan la contractilidad. o Índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS). Monitoriza la poscarga. o Saturación venosa central (ScVO 2 ). Monitoriza el consumo de O 2. Monitorización Bioquímica: Lactato. Shock IC IP CCE, IRVS ScVO 2 Cardiogénico - / Hipovolémico N Distributivo N ó - / N ó N ó Obstructivo - N ó - / N ó - 3 -

4 4. INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN DEL Gc EN URGENCIAS Shock persistente tras 60 minutos de tratamiento intensivo con fluidos. Sospecha clínica y/o analítica de hipoperfusión tisular de etiología no aclarada. Inestabilidad hemodinámica de etiología multifactorial. Monitorización en pacientes ancianos pluripatológicos con depleción de volumen. Uso y titulación de drogas vasoactivas. 5. MONITOR MOSTCARE SEGÚN EL MÉTODO PRAM El monitor Mostcare analiza el punto dicroto de la onda de presión arterial, es decir, el punto que discrimina el paso de sístole a diástole (lo señala con una línea verde). El área debajo de la porción sistólica de la onda de presión arterial se corresponde y es proporcional al volumen sistólico. El producto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca permitirá la obtención del gasto cardiaco latido a latido. El monitor MostCare requiere una línea arterial invasiva, central o periférica, para la estimación del gasto cardiaco. La más habitual es la arteria radial, aunque en situaciones de shock con hipotensión arterial y pulsos débiles, puede ser preferible la arteria femoral. Para la correcta interpretación de los parámetros hemodinámicos, la onda arterial debe tener una correcta morfología. La ausencia de arterfactos y la identificación del punto dícroto son claves para una correcta estimación del gasto cardiaco. -4-

5 6. PROTOCOLO DE APLICACIÓN Para monitorizar la presión arterial de forma cruenta es necesario seguir los siguientes pasos: Colocar el transductor a la altura de la auricula derecha. Hacer el cero. En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la línea de acceso al paciente, poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente a través de un tapón (retirar tapón si no estuviera perforado). Seleccionar en el monitor la calibración (hacer cero). Volver la llave de tres pasos a su posición inicial. Esta maniobra deberá realizarse siempre que se haga cualquier acción sobre el paciente o cambio de posición. Obtener la mejor onda arterial posible. La morfología de la onda está influida por factores externos (inherentes al transductor y circuito) o relacionados con las características de la arteria (impedancia) y situación hemodinámica del paciente. Deberemos evitar: o Onda amortiguada: es la anomalía más frecuente y también más fácil de corregir. Morfológicamente es una onda redondeada con escasa amplitud. Suele estar en relación con la excesiva longitud del circuito, burbujas, llaves interpuestas o acodaduras de la línea. Pueden dar ondas amortiguadas el shock cardiogénico y el hipovolémico, la vasodilatación, la estenosis aórtica y estadios finales de la sepsis. Se subestima la TAS y se sobrestima la TAD. o Onda resonante: se trata de una onda picuda con multitud de melladuras en su trazado. Ocurre en pacientes con arteriosclerosis, vasoconstricción, situaciones de hiperdinamia (sepsis) o insuficiencia - 5 -

6 aórtica. Se corrige interponiendo entre la línea arterial y el transductor un amortiguador para incrementar el coeficiente de amortiguación del sistema. Se sobrestima la TAS y se subestima la TAD. Verificar la calidad de la curva. Realizaremos tres maniobras: o Test de la onda cuadrada. Se realiza un suave lavado del transductor y se cuenta el número de ondas artefactadas que preceden a la onda arterial. Es normal si hay entre ondas. Resonante si hay >2 ondas y amortiguada si hay <1.5 ondas. o Comparar la TA cruenta (TAc) con la incruenta (TAi). Normalmente la TA cruenta es 20mmHg mayor. Indica resonancia si TAc>>TAi, o amortiguación si TAc<<TAi. o Valoración del. Es un índice que estima la contractilidad miocárdica. Indica resonancia si >1.7 (>2 en pacientes sépticos), o amortiguación si <

7 Análisis de las variables. o Valorar el índice cardiaco. o Valorar la precarga. Realizar el Test de elevación de miembros inferiores (EMI) o la infusión de volumen. o Valorar la contractilidad (, CCEE). o Valorar la poscarga (TAM). IC IC < 2.5 Precarga Test EMI aumenta IC > 10% Test EMI no aumenta IC > 10% Contracklidad < < 0.8 Poscarga TAM < 60 TAM > 60 Tratamiento Fluidos iv Fluidos iv y vasopresores Fluidos con cuidado e inotrópicos Vasopresores Inotrópicos Realizar ecocardiografía si es posible. Será necesario valorar la variabilidad en la compresión de la vena cava inferior (>50% presupone una precarga baja), junto con la exploración de las cavidades cardiacas. Médicos experimentados podrán valorar también la fracción de eyección (en condiciones normales >55%). 7. BIBLIOGRAFÍA Almela Quilis A, Alonso Iñigo JM. Manejo práctico de Mostcare en urgencias. Vygon España, Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness?: A sistematic review of the literatura and the tale of seven mares. Chest 2008; 134; Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate Am J Emerg Med 1996; 14: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal- directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Eng J Med 2001; 345:

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