Anestesia en Trasplante Hepático

Transcripción

1 Anestesia en Trasplante Hepático Reporte de un caso Dra. María Eugenia Gómez P. Dr. Marcelino Arrázola Dr. Rodrigo Sepúlveda Dr. Hernán Darío Mesa

2 Rev. Col. Anest. 7: 214,1979 Anestesia en Trasplante Hepático Reporte de un caso Dra. María Eugenia Gómez P.* Dr, Marcelino Arrázola* Dr. Rodrigo Sepúlveda* Dr. Hernán Darío Mesa* El hecho de ser el primer caso de trasplante hepático en Suramérica nos ha llevado, a título informativo, a presentar a la consideración de ustedes este caso de anestesia en trasplante hepático. Historia Un paciente de sexo masculino, de 28 años, con diagnóstico de Enfermedad de Wilson, fue conducido a cirugía para ser sometido a trasplante de hígado, una vez que hubo resultado el donante, muerto por trauma encéfalocraneano en accidente de moto, Previa disección de dos venas periféricas, una de ellas con colocación del catéter a nivel central para medir presión venosa, y establecida la monitoria cardioscópica, se procedió a la intubación del paciente con Pavulón 4 mgrs. y Pentotal 500 mgrs. El sostenimiento se hizo con Oxido Nitroso - Oxígeno al 50%, más Ethrane 0.5% puesto que mayor concentración producía bajas sensibles en la presión arterial, la cual se observó estable hasta el momento de clampar las venas Cava inferior y Porta, cuando notamos una moderada a severa hipertensión que se controló con terapia hídrica a base de *Profesores Cátedra de Anestesia y Reanimación, Facultad de Medicina U. de A. Hospital San Vicente de Paúl. Hartman y sangre preferentemente fresca, además de Efedrina 5 mgs. Durante el período llamado anhepático (correspondiente a la inserción del nuevo hígado), se aplicó Bicarbonato 40 meq. y Calcio 1 ampolla al 10%, dosis éstas que se repitieron al restablecer la circulación venosa del hígado trasplantado. La presión venosa central se mantuvo en niveles normales (8-14 cms. H20). Período de isquemia hepática: 2 horas. Al término de la cirugía se administró Dextrosa 10% 500 cc. y se aplicó Prostigmina 2 mgrs. más Atropina 1 mgr., revirtiendo la acción del relajante. Es importante anotar, y así lo comprobamos, el gran volumen de 13 lts. que fue necesario transfundir en el transoperatorio para lograr mantener niveles aceptables de la presión arterial y, por ende, de la presión de perfu* sión periférica, sobre todo a nivel hepático, obteniéndose una diuresis de cc. en 6 horas. Discusión La Enfermedad de Wilson consiste en un deficiente metabolismo del co-

3 bre, por escasez o ausencia de la enzima ceruloplasmina, por lo cual las sustancias cuprosas se fijan, entre otros, a los ganglios básales del cerebro produciendo sintomatología de retardo mental, temblores, y a nivel hepático, cirrosis. De este modo, es ella una indicación de transplante hepático, al lado de otras patologías que tienen su asiento en el hígado, como son: la necrosis hepática aguda, hepatorna, atresia biliar extrahepática y la cirrosis con falla hepática'. En principio, la literatura no contraindica de manera absoluta ninguna droga para un hígado enfermo, puesto que se supone que el nuevo puede asumir sus funciones, inmediatamente es implantado en el receptor 2. Sin em-

4 bargo, tuvimos especial interés en evitar ciertas drogas que necesitan del hígado en forma importante, para su metabolismo o excreción. De aquí, el uso del Pancuronio como relajante de elección y del Ethrane como anestésico; y el no uso de la Succinil-Colina y del Halotane, aunque este último ha sido frecuentemente utilizado en Cambridge en esta misma clase de cirugía, sin dar lugar a lesiones hepáticas, pero la hepatitis halotánica, aunque de rara ocurrencia, desaconseja su uso 3. Es necesario en este tipo de procedimiento mantener una presión de perfusión esplácnica óptima 2, la que puede verse comprometida por la disminución del gasto cardíaco que ocurre como consecuencia de la severa falta de retorno venoso durante el clampaje de las venas Cava Inferior y Porta 3, por lo cual es necesaria la transfusión masiva de líquidos y sangre preferentemente fresca (aparte de factores y plaquetas), evitando el uso de vasopresores que puedan agravar el riego sanguíneo tisular. Nuestro paciente recibió sueros en cantidad de 9.5 lts. y sangre 3.5 lts. sin presentar signos de hipervolemia importante, lográndose así una estabilización de la presión arterial en límites aceptables durante el período anhepático. Es importante tener presente además los trastornos metabólicos y ácido-base derivados del estancamiento circulatorio periférico con acumulación de metabolitos ácidos; de las transfusiones sanguíneas con aporte de Citrato y Potasio, además de tener un ph ácido, y de la liberación de sustancias acidas provenientes del hígado isquémico trasplantado, una vez revascularizado, de aquí, el uso de Bicarbonato y Calcio para contrarrestar la acidosis e hipocalcemia 4 y la vigilancia estrecha del cardioscopio para detectar los trastornos electrocardiográficos debidos a la híperkalemia, la cual, según los autores, desaparece, pudiendo llegar a niveles peligrosamente bajos, una vez el hígado asume su función y permite el reingreso rápido del Potasio al hepatocito 1. Algunos autores recomiendan la administración rutinaria de Bicarbonato meq. por cada unidad de sangre transfundida, pero no se debe ser entusiasta con su uso puesto que el post-operatorio de estos pacientes cur- 216

5 sa con una alkalosis metabólica por el metabolismo del ácido láctico y cítrico, hecho por el nuevo hígado 5. Las variaciones en la glicemia derivan, según muchos autores, como Aldrete y Cols 6, de la captación de glucosa por el nuevo hígado, produciéndose hipoglicemia sobre todo en el post-operatorio, aconsejando de rutina el uso de glucosa hipertónica 10% antes, durante y después del trasplante, a razónde0.2mgrs./kg./hora. En base a consideraciones hechas por Farman y cols4, acerca de la hipoglicemia no ocurre durante el período anhepáti-

6 co puesto que el metabolismo disminuido un 80% del basal, disminuye consecuentemente el consumo de glucosa y además de que los músculos so» una gran fuente de glucógeno, nosotros sólo administramos Dextrosa hipertónica en el período post-anhepático y en el post-operatorio inmediato. La evolución posterior del paciente cursó efectivamente con hipoglicemias severas que finalmente desaparecieron. Finalmente, es importante anotar que este enfermo ha sido sometido a dos intervenciones posteriores, en las cuales drogas como Succinil-Colina y Fentanyl han sido utilizadas sin ninguna complicación, con base en las pruebas de función hepática normales que tiene ahora este paciente. Resumen Se presenta el caso del primer paciente en Suramérica sometido a trasplante hepático y las consideraciones anestésicas que es necesario tener presente en este tipo especial de paciente, derivadas de los cambios hemodinámicos y de los trastornos metabólicos y ácido-base que en ellos se presentan. BIBLIOGRAFÍA 1, Calne, R. Clinical Organ Transplantation. Great Britain. Ed, Blackwell Pág, , Strunin, Leo. The liver and Anaesthesia. Ed. Saunders. London, Pág , Faiman, John. La Anestesia en al Cirugía del Transplante. "Recientes Vances en Anestesia y Analgesia". Ed. JIMS Barcelona, 1977 Pág Farman, J. Fines, F. and cols. Liver transplantation in man. Anaesthesia, : Farman, J. Anaesthesia in the presence of liver disease and for Hepatic Transplantation. Brit. J. Anaesth. 1972, 44: Aldrete, A. Le Vine, D. Gingrieh. T. Experience ín Anesthesía for Liver Transplantation. Anesthesia and Analgesia, 1969, 48: 802. El Comité de Redacción de la Revista desea a todos los colegas, lectores, anunciadores y amigos una Feliz Navidad y un Próspero Año de