TEP EN MUJER JOVEN. Margarita Morales García Ronda Saldaña Blázquez Magnolia-Ines Rodrigo Martín

Transcripción

1 TEP EN MUJER JOVEN Margarita Morales García Ronda Saldaña Blázquez Magnolia-Ines Rodrigo Martín

2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Introducción La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad con un elevada morbimortalidad, constituyendo un problema de salud pública de primer orden. Definición Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido desde alguna parte del territorio venoso que viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón Incidencia Aproximada del TEP es de 1 caso por cada 1000 habitantes al año Mortalidad Asciende al 15% en los pacientes con TEP de alto riesgo.

3 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Causa: Idiopática Secundaria, el 90-95% procede de trombosis venosa profunda TVP El TEP es un cuadro agudo que puede producir: Un daño permanente en el pulmón afectado Bajos niveles de oxígeno en la sangre Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede ser mortal Síntomas: Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, hemoptisis, fiebre, dolor torácico, hipotensión, síncope

4 TTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Pruebas complementarias: Dímero D RX 50% sin alteraciones. Cardiomegalia, derrame pleural, aumento de las arterias pulmonares Electro 50% sin alteraciones. Taquicardia, arritmias, bloqueo AngioTAC Multidetector Gammagrafía pulmonar Ecografía con o sin Doppler de EEII

5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Tratamiento Anticoagulante Heparina Fibrinolítico Filtro de vena cava Embolectomia Tratamiento de soporte Oxigenoterapia para conseguir SAT de 02 mayor de 92% que actúa sobre todo cuando hay sobrecarga de cavidades derechas, como vasodilatador Si existe dolor torácico, pleurítico se administran antiinflamatorios no esteroideos Tratar el bajo gasto o la hipotensión si fuera el caso

6 Urgencias de Traumatología Motivo de la consulta: Dolores musculares Antecedentes personales Medicación Enfermedad actual No alergias Sin antecedentes patológicos de interés No medicación habitual Paciente de 23 años que presenta desde hace 5 días dolor en muslo izquierdo sin antecedentes traumáticos Desde hace 9 días dolor lumbar bilateral y temperatura hasta 38 grados

7 Urgencias de Traumatología En la exploración se resalta: Constantes Diagnósticos: Viriasis y posible microrrotura fibrilar del cuádriceps Tratamiento: Enantyum y reposo relativo Faringe hiperémica Dolor tercio medio de vasto interno de muslo izquierdo Molestias en musculatura paravertebral derecha y articulación sacroiliaca derecha TA 133 mm Hg y 81 mm Hg Temperatura 37,4 FC 120 l.p.m.

8 Motivo de la consulta: Síncope Medicación Enfermedad actual Tratamiento habitual anticonceptivos orales (Tercera generación) Episodio de mareo al levantarse del sillón -sin giro de objetos -con sudoración No relajación de esfínteres Palpitaciones después del episodio -caída al suelo -pérdida de conocimiento dura pocos segundos cede espontáneamente-

9 Exploración Física: No focalización neurológica No dolor torácico En MMII no signos de trombosis venosa profunda (TVP) Hemodinamicamente estable No se encuentra ninguna anomalía Constantes: TA 95 mm Hg y 63 mm Hg Temperatura 36,5 FC 122 l.p.m. Saturación de oxígeno 94%

10 Exploraciones complementarias: ECG: Taquicardia sinusal, no alteraciones agudas de repolarización Radiología: RX de Tórax: no infiltrados en parénquima pulmonar, no derrame pleural Angio TAC: múltiples defectos de repleción centrales, con extensión a todas las ramas lobares y al origen de prácticamente todas sus ramas segmentarias, en relación con TEP agudo bilateral Conclusión: Hallazgos sugestivos de extenso TEP bilateral, con signos de sobrecarga derecha Analítica: Alteración: Estudio de coagulación: D-Dímero ng/ml ( ) Serie blanca leucocitos: 14.9 x10^9/l ( ) Bioquímica: Troponina I 0,891 ng/ml ( ,120)

11 Diagnóstico: TEP AGUDO BILATERAL SÍNCOPE VASOVAGAL Evolución: Paciente hemodinamicamente estable se comenta con UCI para valoración considerando a la paciente de riesgo intermedio alto (Tn sobrecarga de VD), se amplia analítica P. Pro. BNp. Tratamiento: Se administra orfidal sublingual, antes de realizar las exploraciones complementarias Oxigenoterapia, gafas a 2 litros

12 Intervenciones de enfermería en urgencias Toma de constantes Extracción de analítica Coger vía periférica Realización de ECG Administrar ansiolítico Control de SAT 02

13 TEP de riesgo intermedio alto (Troponina sobrecarga de VD) se programa trombectomía Estado de la paciente Tratamiento Hemodinamicamente estable Buena mecánica respiratoria Hipoxemia Micción espontanea Se pauta perfusión con heparina Na IV O2 Gafas a 4 litros Lorazepan 1comp. c/24 h si precisa Paracetamol c/8 h si dolor o fiebre Omeprazol 1 comp/24 h Dieta blanda Reposo absoluto en cama Botas neumáticas

14 PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NOC NIC

15 Planes estandarizados de cuidados de enfermería Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar Trastorno del patrón de sueño Conocimientos deficientes Hipertermia Dolor agudo

16 DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (Resultados) INDICADOR NIC (Intervenciones) ACTIVIDADES PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA CARDIOPULMONAR r/c -Reducción mecánica del flujo venoso o arterial -Desequilibrio ventilación perfusión. m/p -GA alterada con hipoxemia PO2 67% 0408 Perfusión tisular pulmonar 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso Cianosis Disnea de reposo PH PO PCO Cuidados del embolismo pulmonar Terapia intravenosa Oxigenoterapia - Obtener información sobre factores de riesgo TEP Toma anticonceptivos orales y fumadora - Reposo en cama - Administrar anticoagulantes. Heparina Na - Botas neumáticas - Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores que lo intensifican o alivian) - Toma de constantes: Febrícula y FC elevada - Vigilar signos de alarma - Administración medicación IV: HNF y analgésicos - Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción - Realizar cuidados de la vía según protocolo del Centro - Cuidados del catéter: apósito compresivo, vigilar posible sangrado, pulsos pedios y dolor MID - Administrar el oxígeno: 3 l en gafas nasales - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, GA) si procede - Observar si se producen roturas de la piel por la presión del dispositivo de oxígeno r/c relacionado con m/p manifestado por Monitorización respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas - Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones - Anotar, utilización de músculos accesorios - En este caso, paciente con buena mecánica respiratoria - Cama ligeramente elevada. Tos escasa

17 NIC (Intervenciones) Cuidados del embolismo pulmonar Terapia intravenosa Oxigenoterapia Monitorización respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas ACTIVIDADES - Obtener información sobre factores de riesgo del TEP. Fumadora y anticonceptivos - Reposo cama - Botas neumáticas - Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico. Heparina Na - Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores que lo intensifican o alivian) - Toma de constantes: febrícula y FC elevada - Vigilar signos de alarma - Administración medicación IV Heparina Na y analgésicos - Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción - Realizar cuidados de la vía según protocolo del Centro - Cuidados del catéter introductor colocado en vena femoral: apósito compresivo, vigilar posible sangrado, pulsos pedios y dolor MID - Administrar el oxígeno prescrito : O2 gafas a 4 l, el cuarto día bajan a 3 l - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, GA) si procede. - Observar si se producen roturas de la piel por la presión del dispositivo de oxígeno - Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. - Anotar, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares - En este caso paciente con buena mecánica respiratoria - Cama ligeramente elevada - Tos sin expectoración

18 Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades TRANSTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño 0004 Sueño Sueño Ininterrumpido 1850 Mejorar el sueño - Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas o/y psicológicas que interrumpen el sueño -Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicación. Toma lorazepan 1 comp todos las noches, le cuesta r/c Ingreso hospitalario m/p Disminución en el estado de salud -Observar los efectos terapéuticos de los medicación en el paciente -Determinar el impacto del dolor sobre la calidad del sueño. El dolor no interfiere en el sueño 6482 Manejo ambiental, confort - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama) para favorecer el sueño

19 Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades DOLOR AGUDO r/c Enfermedad actual Control del dolor Reconoce los síntomas del dolor Administración de analgésicos - Asegurarse que el paciente no es alérgico al medicamento que ha de administrarse - Asegurarse de que el paciente recibe los analgésicos correspondientes m/p Dolor torácico - Se administran uno o dos comp. de paracetamol al día Dolor de cabeza 2102 Nivel del dolor Duración de los episodios de dolor Manejo del dolor - Evaluar la eficacia del analgésicos a intervalo regulares después de cada toma

20 Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades HIPERTERMIA r/c Enfermedad actual m/p Termorregulación - Temperatura - FC - FR Monitorización de signos vitales - Tomar temperatura, FC, FR, TA - Observar periódicamente la temperatura, humedad y color De la piel Aumento de la temperatura - Dolor muscular - Administrar tratamiento antipirético - Cefalea - Febrícula todos los días

21 Exploraciones complementarias Eco Doppler Venoso Bilateral MMII sin evidencias de patología venosa trombótica actual Arteriografía pulmonar franca mejoría de los defectos de depleción ETT anodino Analítica Gasometría: PH: 7,42, PaCO 2: 39,0, PaO 2: 67,0, HCO 3 : 25,3, SatO 2: 93,0 La Troponina I 0,434 ng/ml GPT 65 U/L Resto de analítica realizada sin alteraciones

22 Evolución Al día siguiente dolor gemelar en pierna izquierda, Doppler sin alteraciones Dada la estabilidad clínica ante la mejoría de la arteriografía y ETT (Eco cardiograma transtorácico) anodino se decide no realizar trombectomía y se reanuda de nuevo la infusión de heparina aunque se deja colocado introductor en vena femoral Ha seguido hemodinamicamente estable sin necesidad de soporte vasoactivo mejorando la SAT de O2 Durante el ingreso cefaleas ligeras frecuentes, dolor torácico controlado y febrícula Dada la franca mejoría radiológica y estabilidad clínica se decide alta a planta

23 Tratamiento Heparina IV Oxigenoterapia GN 2 l Omeprazol 1comp c/24 h Paracetamol c/8 si precisa Lorazepan 1comp c/24 h si precisa Reposo en cama Dieta basal

24 Se realizaron dos PIC Hematología -Estudio de trombofilia dado la edad de la paciente aunque presenta factores de riesgo, fumadora y tratamiento con Anticonceptivos orales -El estudio se pospone por no ser conveniente en el proceso agudo y en tratamiento con anticoagulante. Cita en consultas externas Traumatología: -Contusión en rodilla posiblemente por la caída durante el síncope Analítica D-Dimero 1842 ng/ml Bioquímica, Marcadores tumorales y SS dentro de la normalidad Hemocultivos y cultivo de orina negativo Radiología Placa de Tórax sin infiltrados

25 Evolución Durante el ingreso en planta persiste la febrícula en probable relación con las zonas infartadas del pulmón acompañándose de tos y molestias torácicas, no disnea por lo que se pauta levofloxacino y Atrovent nebulizado Se encuentra nerviosa le cuesta conciliar el sueño por lo que se le pauta ansiolítico se termina por pautar noctamid seguía durmiendo mal Se suspende oxigenoterapia a las 48 de estar en planta Se retira el reposo paulatinamente Se le pasa a sintrón retirándose la heparina a las 48 horas

26 Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades CONOCIMIENTOS DEFICIENTES Conocimiento: proceso de la enfermedad Descripción proceso de la enfermedad Enseñanza proceso de enfermedad - Describir de factores de riesgo - Describir el proceso de enfermedad r/c Enfermedad actual m/p No ha reconocido síntomas Descripción de los factores de riesgo Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad - Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad - Describir las posibles complicaciones - Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de trombosis venosa profunda y/o trombosis Conocimiento régimen terapeútico Descripción de la medicación prescrita Enseñanza: medicamentos prescritos - Instruir al paciente para la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral - Instruir sobre los efectos secundarios adversos Descripción de la dieta prescrita 5614 Enseñanza: dieta prescrita - Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables, incluyendo los relacionados con las terapias anticoagulantes

27 NIC Enseñanza proceso de enfermedad Actividades - Describir factores de riesgo. La paciente había sido informada del riesgo de tomar AO y fumar - Describir el proceso de enfermedad - Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad - Describir las posibles complicaciones - Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de trombosis venosa profunda y/o trombosis Enseñanza: medicamentos prescritos - Instruir al paciente para la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral. Tomó sintron durante 6 meses - Instruir sobre los efectos secundarios adversos 5614 Enseñanza: dieta prescrita - Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables, relacionados con las terapias anticoagulantes

28 Diagnóstico Principal TEP MASIVO BILATERAL Otros Diagnósticos Tabaquismo Toma de anticonceptivos Tratamiento Levofloxacino Atrovent Sintrón Paracetamol si precisa Revisiones Control por MAP Software Consulta de Neumología y hardware Consulta de Hematología

29 Recomendaciones No fumar No tomar tto hormonal, si precisa AO deben ser sin estrógenos Profilaxis en situaciones de riesgo trombótico: En viajes prolongados evitar la sedestación durante más de 4 horas Remitir de forma preferente a hematología ante embarazos Periodos de inmovilización Tras cirugías Periodos de convalecencia

30 Consulta de Neumología CCCCC Consulta Hematología Estado de la paciente: estable -No toma anticonceptivos orales -Exfumadora TAC se realiza IVC: sin alteraciones Tratamiento: se cumplimenta sintrón durante 6 meses Tratamiento: sintrón según hematología Estudio de trombofilia: sin hallazgos significativos Revisiones: alta Revisiones: alta

31 Discusión Anamnesis Destacamos la importancia de realizar una buena anamnesis La paciente tiene que ir dos veces a urgencias para ser diagnosticada En la primera visita no se menciona la toma de anticonceptivos El hábito tabáquico lo reseña el neumólogo cuando sube a planta Información La paciente si fue informada del riesgo de tomar AO y fumar pero o no se profundizó en la información o no se enteró del riesgo real No supo reconocer los síntomas Es necesario asegurarse si la información que se proporciona ha sido entendida

32 Revisión Se hace una revisión con palabras clave: anticonceptivos, tabaco y tromboembolismo Algunos estudios documentaron que fumar simultáneamente y el uso de AO: podría producir a la hipercoagulabilidad otros a un aumento de la agregación plaquetaria Existe una importante relación entre la dosis de estrógenos de los AO y el nivel de factor VII, lo que sugiere que los niveles altos serían trombogénicos, también existe una fuerte relación entre la dosis de estrógenos AO y el riesgo de tromboembolismo. El uso de estrógenos no anticonceptivos no se asoció con un mayor riesgo de ninguna de estas enfermedades. La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta con la edad, el índice de masa corporal, la HTA y el tabaco Fumar es un factor de riesgo muy importante para la enfermedad vascular, más que la toma de anticonceptivos pero la asociación de ambos aumenta considerablemente el riesgo

33 Conclusión La enfermedad tromboembólica venosa, en la que se incluye el TEP, es una enfermedad infra y sobre diagnosticada. Un correcto diagnóstico, una adecuada estratificación del riesgo y un tratamiento apropiado del TEP ayudan, no sólo a aumentar la supervivencia de los pacientes, sino a optimizar los recursos sanitarios. (A. Bronconeumología) La asociación de anticonceptivos orales con tabaco aumenta el riesgo de TVP (trombosis venosa profunda) Fumar debe considerarse una contraindicación para el uso de anticonceptivos oral Cuando se prescriben AO la información y educación es fundamental En este caso el impacto emocional ha sido de gran importancia, tanto por la gravedad de la enfermedad como por el ingreso hospitalario

34 Fumar debe considerarse una contraindicación para El uso de anticonceptivos orales