Caso clinico 2 DRA. MA. DEL CARMEN GONZÁLEZ RUIZ INTENSIVISTA PEDIATRA

Transcripción

1 Caso clinico 2 DRA. MA. DEL CARMEN GONZÁLEZ RUIZ INTENSIVISTA PEDIATRA

2 antecedentes Masc 5 días de vida procedente de Reynosa Tamaulipas 2da gesta madre de 28 años con embarazo normoevolutivo con 12 consultas prenatales, nace en medio privado a las 38 sem por cesárea por cesárea previa peso 4.1 kg, Apgar 7/8

3 PEEA En las primeras horas de vida presenta dificultad respiratoria e hipoxemia progresiva por lo que se realiza prueba de hiperoxia, disminuyendo la oxemia a 60% Es valorada por cardiólogo y Dx Pb síndrome de ventrículo izq hipoplásico, con atresia pulmonar requiere apoyo con ventilación mecánica y se maneja con prostaglandinas Presenta síndrome convulsivo manejado con DFH y es enviado a este hospital

4 Exploracion fisica de ingreso Ingresa con 38 C, taquicárdico muy deshidratado sin pl hiporeactivo, cianótico espástico fontanela anterior deprimida mucosas secas, precordio normodinamico con hipoventilacion izq no soplo cardiaco con 2do ruido único hígado a 2 cm DRCD pulsos perifericos presentes y normales Fc 180 sat 50% Fr 60 temp 38 satv 19%

5 ecocardiograma Transposición de grandes vasos simple con foramen oval de 3 mm con escaso cortocircuito, PCA amplio con CC bidireccional NO coartación de Aorta

6 Manejo inicial Carga de cristaloide Liq IV a 130 ml/kg, Ca 200 mg/kg, con bicarbonato por déficit Prostaglandinas 10 ngr/kg/min Preoperatorios Valorar atroseptostomía

7 evolucion Persiste con hipoxemia a pesar de incrementar prostaglandinas con deterioro al despertar luchar con el ventilación mecánica por lo que se seda en infusión Se agrega milrinona, pasa al día siguiente a atriospetostomia de urgencia con lo que mejora la mezcla de oxigeno así como la acidosis metabólica

8 laboratorios Gasometrías 18/1/14 19/1/ POSTCC Postcc ph 7.34/ / / /7.62 po2 15/16 12/11 17/ PCO2 35/41 39/34 42/49 39/ 32 HCO3-18.9/ / / /32.9 EB -6.1/ / / /11.4 Saturación 17/17 9/8 22/33 56/60 Lactato 3.5/5 9/ / /2 Glucosa 204/ / / /233

9 laboratorios FECHA 18/01/14 20/01/14 precc 21/01/14 23/01/14 qx Post cc HB Leucocitos Plaquetas VSG/PCR 6 /1.9 gluc Urea Creat Sodio Potasio BNP TROPONINA 0.53 BT ALB AST DHL TP TTP

10 Cateterismo cardiaco Se realiza cateterismo cardiaco der e izq a través de vena femoral der, además de atrioseptostomía con balón de Rashkin No. 9 AD AI M14 M13 VD 70/10-20 VI 60/0-10 AO 66/30 M 40

11 evolución Posterior a cateterismo cardiaco permanece muy estable Se presenta en sesión médico qx se acepta para corrección anatómica tipo Jatene

12 Nota postquirurgica Qx realizada: swith artrial tipo jatene+ cierre de conducto arterioso Hallazgos: arco aórtico central que emerge del VD, pulmonar emerge de VI, rama izq de la pulmonar con bifurcacion inmeditamente despues de tronco, patrón coronario DA, Cx,R en cañón de escopeta coronaria izq intramural, conducto arterioso lado der de aorta de 5 mm de diametro externo Sale a ler intento en sinusal con tórax abierto empaquetado con bolsa de Bogotá Tiempo de CEC 207 min tiempo pinzamiento ao 131 min

13 Ingreso y evolución en UCIP Se recibe con tórax abierto el cual se cierra a las 24 hrs sin complicaciones con evolución favorable manejado con levosimendan, nitroglicerina, adrenalina manteniendo adecuado gasto cardiaco con sedación continua con fentanyl y vecuronio, A los 3 días de postoperado de cierre de esternón presenta salida de material seropurulento de hx qx se solicita TAC descartándose mediastinitis

14 Manejo en UCIP 1.-ayuno por 4 dias posteriormente LMP 30x8x24 y después a demanada 2.- liq iniciales a 40 ml xkg con elelctrolios a demanda posterior a cierre de torax 70 mlxkgxhr 3.- levosimendan 0.2 mcgrxkgxhr por 48 hrs adrenalina 0.15mcgrxkgxmin por 72 hrs 4.- nitrglicerina 1mcgr xkgxmin x 72 hrs 5. furosemide 40 mcgrxkgxhr ypost en bolos + espironolactona 6.- fentanyl 3mcgrxkhxhr- vecurnio 100 mcgr xkgxhr por 3 dias 7.- temgesic c/6hrs 2 mcgr xkg 8.- imipenem- vancomicina 9.- VM presion fio2 inicial 100% TI o.4 fr 32 pip / PEEP4

15 laboratorio 24/1/14 c.torax 25/1/14 26/1/14 27/1/14 Hx qx infectad a 28/1/14 extuba 29/12/12 301/14 1/2/14 04/2/14 Egresoa a sala 06/2/ /15.2 3/

16 Gasometrias postqx posqx / / / / / / / / /743 32/33 105/35 42/ /48 44/45 38/39 44/ /32 39/30 28/19 37/ /33 39/43 49/ /48 54/45 23/ / / / / / / /31 36/30 0.8/ / / /-2-2.5/ / / /5 71/76 98/74 78/ /85 79/78 71/72 79/ /60 2.2/3 1/ / / / /2 1.3/ / / / / /84 192/76 210/ /81

17 Evolución en UCIP Se extuba 4 dias después de su Qx sin complicaciones tolerándolo bien Se inicia vía oral al extubarse sin problema con evolución estable egresándose de la terapia 6 días después de su entubación y egreso a su domicilio 3 días después

18 GRACIAS