LIDOCAINA ENDOVENOSA O LIDOCAINA EN BALON DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA TOS POSTEXTUBACION

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA: ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA LIDOCAINAA ENDOVENOSA O LIDOCAINA EN BALON DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA TOS POSTEXTUBACION (Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Anestesiología) TUTOR: Dr. Joni Velázquez AUTOR: MC María Virginia Teguedor. Maracaibo, Febrero 2015

2 LIDOCAINA ENDOVENOSA O LIDOCAINA EN BALON DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA TOS POSTEXTUBACION

3 Teguedor Montes de Oca, María Virginia. Lidocaína Endovenosa o Lidocaína en Balón del Tubo Endotraqueal en el Tratamiento de la Tos Postextubación. Proyecto de trabajo especial de grado, para optar al título de Especialista en Anestesiología. Tutor académico: Velásquez, Jonni. Tutor Metodológico: Guerra, Mery. División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Maracaibo - Venezuela. Año RESUMEN La siguiente investigación tuvo como objetivo general el comparar la efectividad de la lidocaína endovenosa a dosis de 1.5mg- 2mg, 5 minutos antes de extubar al paciente, con la utilizada en el balón del tubo endotraqueal, aproximadamente 8cc, para el control de la tos en los pacientes que están en la fase de postextubación. La población en estudio será aquella atendida en las instituciones de salud conocidas como hospital General del Sur, hospital Central y Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Los pacientes que formarán la muestra estarán constituidos por Pacientes ASA I, ambos sexos, en edades entre 20 y 50 años; se donde se obtendrá una muestra de 168 personas las cuales dividirán en dos grupos que se etiquetarán como A (lidocaína endovenosa) y B (lidocaína en el balón del tubo endotraqueal). Entre los resultados obtenidos se evidenció que se presentaron diferencias minimas entre la aplicación de la lidocaína de forma endovenosa y la utilizada en el balón del tubo endotraqueal, para la presencia o ausencia de tos en la fase de postextubacion. No obstante, esas dieferencias se inclinan a favor del uso de la lidocaína en el balón del tubo endotraqueal, debido a que estos pacientes presentaron menos modificiaciones hemodnamicas y menores episodios de tos durante la fase de postextubacion. Palabras Claves: Lidocaína, endovenosa, balón de tubo endotraqueal, anestesia.

4 Teguedor Montes de Oca, Maria Virginia. Intravenous Lidocaine or Lidocaine ball Endotracheal Tube in the Treatment of post-extubation cough. Proposed degree thesis to obtain the title of Specialist in Anesthesiology. Academic Tutor: Velasquez, Jonni. Methodological Tutor: War, Mery. Division of Graduate Studies, School of Medicine. The University of Zulia. Maracaibo - Venezuela. Year ABSTRACT The following research aimed to compare the effectiveness of intravenous lidocaine dose of 1.5mg- 2mg/kg 5 minutes before extubacion with that used in the endotracheal tube cuff to control cough in patients who are at the stage of postextubation. The population in this study will be treated in the health institutions known as Southern General Hospital, Central Hospital and University Hospital Service Maracaibo. Patiens who form sample keychain made ASA I patients, both sexes, aged between 20 and 50 years, is where you will represented of 168 people which divided into two groups that are labeled as " A" ( intravenous lidocaine ) and " B ( lidocaine into the endotracheal tube cuff ) The results obtained showed minimal differences between the applixation of lidocaine intravenously were presented and used in the endotracheal tube cuff to the presence or absence of coug in the phase of post-extubaciin. However, these differences are biased in favor of the use of lidocaine in the endotracheal tube cuff, because these patients has less hemodynamic changes and minor episodes coughing.. Keywords: Lidocaine, intravenous tube ball endotrhacheal anesthesia.

5 Índice General Frontispicio 1 Resumen..3 Abstract...4 Índice General.5 Capítulo I El Problema Planteamiento del Problema Formulacion del Problema Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivos Especificos Justificación de la Investigación Delimitación de la Investigación Factibilidad y viabilidad de la Investigación..15 Capítulo II Marco Teórico Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Lidocaína Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Episodios de Tos Intubación Endotraqueal Definición de Términos Básicos Bases Legales Sistema de Hipótesis Hipótesis Definición Conceptual y Operacional de la Variable 37 Capítulo III Marco Metodológico Tipo de investigación Diseño de la Investigación 41

6 3.3 Población Muestra Criterios de Inclusión y Exclusión Materiales y Métodos Método de aplicación de los fármacos Técnica de recolección de datos Técnica de Análisis de los datos Resultados Esperados.46 Capítulo IV Resultados 47 Conclusiones y recomendaciones 57 Conclusiones.. 58 Recomendaciones..60 Referencias bibliográficas..61 Anexos..65 Instrumento de recolección de datos.66

7 CAPITULO I EL PROBLEMA

8 9 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema. En el ser humano, el sistema respiratorio, surge de una larga evolución y desarrollo desde el momento que comenzó a existir por la tierra, en donde la paralización de su proceso o la suspensión súbita de sus funciones pone en riesgo de muerte al individuo. Un elemento clave de ese sistema de respiración está representado por la vía respiratoria superior, la cual se define como un conducto que está integrado por las cavidades nasal y bucal, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales. En aquellos casos donde hallan obstáculo para que esta compleja entidad de la vida no funcione de forma autónoma, el abordaje de la vía respiratoria se puede realizar a través de mascarilla facial, laringoscopia directa para intubación y broncoscopia, siendo importante el conocimiento de la estructura anatómica y fisiológica de la misma. En importante precisar, que en el ser humano la vía respiratoria es una estructura de conducción en la cual se entrecruza la bucoesofásica y la nasotraqueal, requiriendo elemento anatómicos funcionales complejos para proteger la parte sublaringea de la deglución del alimento que pasa por la faringe (Barash, 1999). En términos anatómicos, la laringe, se localiza al nivel de la tercera y sexta vértebras cervicales, en el extremo superior de la tráquea y en la proximidad de la base de la lengua; es la parte más compleja de la vía respiratoria superior; el esqueleto de la laringe lo constituyen cartílagos como son: tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epiglotis; en este último, es un cartílago fibroso recubierto por una membrana mucosa que se refleja como repliegue

9 10 glosoepligótico sobre la superficie faringe de la lengua. A cada lado de este repliegue existen unas depresiones llamadas valléculas, que viene a ser una región donde se sitúa el borde distal de la pala curva del laringoscopio (Díaz, 2003). En consecuencia, la inervación de la laringe es responsabilidad de dos ramas del nervio vago de forma bilateral: el nervio laríngeo superior y el recurrente. Además, el laríngeo recurrente inerva a los músculos intrínsecos, con excepción del cricotiroideo, por lo que una lesión traumática o quirúrgica bilateral del mismo podría ocasionar un mal funcionamiento o destrucción de las cuerdas vocales, junto al daño de la función protectora de la laringe, hasta episodios de obstrucción completa de la vía respiratoria. La principal función de la laringe es la de un esfínter, que previene la inundación de la vía respiratoria por sólidos y líquidos (Miller, 1992; Barash, 1999). Por lo tanto, la protección de la vía aérea ante la posible aspiración de cuerpos extraños o secreciones está dada principalmente por el reflejo de cierre de la glotis, que provoca el cierre de la laringe como medida de protección durante la deglución. De allí que la exageración de este reflejo se denomina laringoespasmo, que es contraproducente para la respiración, el mismo que consiste en el cierre intenso y prolongado de la glotis como respuesta a la estimulación glótica o supraglótica directa por agentes inhalatorios, secreciones o cuerpos extraños. La estimulación del perióstio, el plexo celiaco o la dilatación del recto pueden también precipitar este proceso mediante mecanismos reflejos (Miller, 1992). Con relación a lo anterior, se hace necesario recordar que los diferentes grados de laringoespasmo producen sonidos que varían desde el tono agudo hasta el silencio total. Este último indica el cierre completo de las cuerdas vocales, debiéndose precisar y tratarse de forma inmediata, pudiendo acudir a la utilización de drogas de relajación muscular en caso de ser intenso (Lincoln, 2003). Por otra parte, la intubación endotraqueal es un procedimiento frecuente en los quirófanos, sobre todo si el paciente debe estar anestesiado y relajado. Para

10 11 intubar a un paciente adulto se procede clásicamente a administrar un agente de inducción de acción rápida, como tiopental o propofol o fentanilo, seguido de un agente bloqueador neuromuscular de acción rápida como succinilcolina, atracurio, vecuronio o rocuronio que facilite la laringoscopía. En los niños, se utiliza con frecuencia la inducción con anestesia inhalatoria mediante mascarilla, sin la administración de un relajante muscular, pero con un nivel de anestesia profundo para evitar el laringoespasmo (Miller, 1992). Cuando se hace un procedimiento de intubación, se presenta una respuesta cardiovascular junto con posibles episodios de hipertensión, taquicardia y arritmias. En los niños puede aparecer bradicardia, aunque siempre debe considerarse la hipoxemia como causa primaria. Los pacientes sanos suelen tolerar bien estas respuestas; Sin embargo, los pacientes con reserva coronaria o miocárdica limitada pueden presentar insuficiencia miocárdica o isquemia (Adachi y Col, 2002). Para el manejo de la vía aérea el anestesiólogo puede elegir entre usar Máscara Laríngea o su variante con sonda nasogástrica, tubo endotraqueal o Tubo Laríngeo de reciente introducción en el mercado (Taller Internacional de Cirugía, 2004); De todas ellas la Intubación endotraqueal continúa siendo un procedimiento frecuente para el manejo de la vía aérea durante una anestesia general, dada la disponibilidad que por su costo es un insumo presente en la gran mayoría de los hospitales Venezolanos. La situación problemática que se estudia en la presente investigación esta relacionada con la intubación endotraqueal, ya que en la mayoría de los pacientes que son sometidos a este procedimiento para anestesia general, al ser extubados presentan tos frecuente que les causa molestias importantes, tanto que se debe aplicar terapias respiratorias o inyectarles algún esteroide tipo hidrocortisona para que mejore su situación moleta; para muchos investigadores y profesionales de la salud, estas molestias son producidas por colocación de un tubo endotraqueal de mayor calibre del que les corresponde, otros asegura que no importa si el tubo es

11 12 correcto, igual los pacientes presentaran tos posterior a la intubación, siendo el mayor inconveniente que los pacientes presentan en la sala de recuperación, manteniendo un estado de disconfort continuo que puede durar de entre 8 a 48 horas para que desaparezca por completo. Para la reducción y control de la tos, en los procedimientos endotraqueales, por lo general se utiliza un fármaco llamado lidocaína, que es un anestésico local del grupo amida con una menor incidencia de efectos secundarios con respecto a los de su grupo: Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y Ropivacaina (Díaz, 2003; Miller, 1996). El carácter lipofílico de la molécula se expresa en la tendencia del compuesto a unirse a los lípidos de membrana neuronal, bloqueando la conducción nerviosa mediante inhibición de los canales de Na +. La acción de los anestésicos locales puede realizarse por infiltración con efecto de acción casi inmediato y cuya duración puede prolongarse con el uso de adrenalina. En cuanto a la toxicidad de la lidocaina, esta influye en la estimulación sobre el Sistema Nervioso Central y concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular, en cuanto a la dosis y los niveles plasmáticos entre 3 4 mg/k de peso sin epinefrina y de 6 7 mg/k de peso con epinefrina (Díaz, 2003). Electrofisiológicamente los anestésicos locales disminuyen la velocidad máxima de despolarización en las fibras de purkinje y en el músculo ventricular, posiblemente por inhibición de los canales rápidos de sodio en las membranas cardiacas, con recuperación completa para el caso de lidocaína (Miller, 1996). Sobre el músculo vascular liso periférico las concentraciones bajas de lidocaina producen vasoconstricción, mientras que las concentraciones elevadas aumentan el diámetro arteriolar, indicador de vasodilatación. La argumentación de utilizar la lidocaína como fármaco para disminuir significativamente la tos, está consolidadamente apoyada por Martínez y Col. (2011), quién propone la posibilidad de utilizarla por la vía endotraqueal o la vía endovenosa, con una concentración de esta última de mg/kg.

12 13 La administración de Lidocaína en la fase de extubación puede mejorar la respuesta hemodinámica del individuo a la vez de reducir el episodio de la tos significativamente, con la intensión de evitar males mayores por la incomodidad que causa esta acción física en una persona recién salida de quirófano con una tendencia a descompensarse por causa de la misma. Con la presente investigación, se pretende evaluar en términos de comparación, qué método es el más adecuada para eliminar o reducir la presencia de tos, sin afectar las variables hemodinámicas claves como la presión arterial (PA) y la frecuencia cardiaca (FC); entre las alternativa de intervención están la utilización de lidocaína endovenosa 1-2 minutos antes de la extubación y el llenado del balón del tubo endotraqueal con lidocaína al 1%, en pacientes que han sido intubados para una anestesia general Formulación del Problema. Será más efectiva la lidocaína endovenosa que la utilizada en el balón del tubo endotraqueal para el control de la tos en los pacientes que están en la fase postextubación? Objetivos de la Investigacion Objetivo General. Comparar la efectividad de la lidocaína endovenosa con la utilizada en el balón de tubo endotraqueal para el control de la tos en los pacientes que están en la fase de postextubación.

13 Objetivos Específicos. Verificar la presión arterial (Pa) que presenta el paciente en la fase de postextubación. Registrar la Frecuencia Cardiaca (FC) manifestada por el paciente en la fase de postextubación. Identificar los episodios de tos que le sobrevienen al paciente en la fase de postextubación Justificación de la investigación. En investigaciones anteriores (Ledezma y col, 1998; Díaz, 2003; Gutiérrez, 2004; y Martínez, 2011), se ha demostrado que la lidocaina reduce las necesidades anestésicas en un 30% si se administra a dosis de 1.5 mg/kg, con un mínimo efecto depresivo sobre el sistema cardiovascular, haciendo hincapié en el uso de la misma de forma intravenosa por su efectividad para disminuir la respuesta hemodinámica a la entubación endotraqueal, utilizándose como suplemento del efecto opiáceo sobre la hemodinámica para el control del estímulo de tos en el paciente que entra en la fase de extubación después de haber recibido anestesia general. Por otra parte, la extubación traqueal es un procedimiento critico dentro del cuidado y manejo del paciente quirúrgico o médico que demanda un gran juicio clínico, basado en el análisis integral, cuidadoso y correcto de cada paciente para restablecer sus funciones respiratorias normales, los reflejos protectores de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica, que son aspectos fundamentales a considerar antes de retirar el tubo endotraqueal.

14 15 En consecuencia, la extubación traqueal exitosa implica tener seguridad absoluta sobre la capacidad del paciente para mantener el intercambio gaseoso adecuado y la vía aérea permeable, a partir del retiro del tubo endotraqueal, constituyéndose esto en un factor determinante del futuro inmediato del paciente en cuanto a su recuperación satisfactoria o a la aparición de complicaciones ominosas, que deben ser prevenidas por el anestesiólogo. Por lo tanto, desde el punto de vista práctico, la presente propuesta se justifica al indagar sobre el mantenimiento de una vía aérea permeable y el adecuado suministro de oxígeno en un procedimiento de anestesia general que evita la presencia del estimulo de la tos como respuesta a la extubación enotraqueal, tomando en consideración que la principal responsabilidad y función del anestesiólogo para con su paciente, es la reducción significativa o total de accidentes durante el acto anestésico y el período postoperatorio inmediato, debido a que los mismos se asocian a problemas de oxigenación y de hipoventilación. Desde el punto de vista teórico, esta investigación se realizará para comparar en términos de producción intelectual, la eficacia entre dos tipos de intervenciones anestésica para reducir el fenómeno de tos en los paciente que van a ser extubado y como parte culminante de un proceso de anestesia general, esto permitirá generar procesos inductivos y deductivos relacionados con el manejo de información en las ciencias médicas, obteniéndose conclusiones y clasificaciones para mejorar la documentación de los problemas asociados con el sistema de respiración superior y el uso de drogas analgésicas y anestésicas. Igualmente, desde el punto de vista científico; este trabajo nace de la revisión de referencias bibliográficas y artículos científicos documentados, donde se exponen estudios de investigación sobre el uso y comparación de la lidocaína, de forma intravenosa o por medios tópicos para evitar la aparición del fenómeno de la tos y controlar la variable hemodinámica en los pacientes que van a un proceso de

15 16 intervención quirúrgica donde se necesita de la anestesia general y el procedimiento de entubación endotraqueal. Asimismo, desde el punto de vista metodológico la investigación se enfocará en el diseño, generación y aplicación de un instrumento de recolección de datos, que genera información válida y confiable para la variable en estudio, siendo esta el uso de la lidocaína de forma intravenosa y tópica, para disminuir la presencia de la tos en los pacientes que serán extubados. En este instrumento se recogerán datos relacionado con la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el fenómeno de la tos Delimitación de la investigación. La investigación se desarrollará en el periodo de tiempo comprendido de Marzo a Octubre 2013 en un conjunto de instituciones hospitalarias del Municipio Autónomo Maracaibo, del estado Zulia, las cuales son reconocidas por tener protocolos de salud que requieren anestesia general; dichas entidades son: Hospital Central (Dr. Urquinaona), Hospital General del Sur, el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM) y Hospital Coromoto en el periodo de Octubre 2013 a Octubre Factibilidad y viabilidad de la investigación. Existe la factibilidad y viabilidad del presente estudio, tomando en consideración que la investigadora tiene total acceso a la población y posible muestra que se seleccione, que serán atendido en las instituciones hospitalaria descritas anteriormente como lo son el Hospital General del Sur, el Hospital Central y el Universitario de Maracaibo, donde la especialización de anestesiología tiene convenios establecidos junto con La Universidad del Zulia.

16 17 Por otra parte, en lo relacionado a los recursos económicos para la ejecución del presente proyecto de investigación, también es factible y viable, tomando en consideración que será autofinanciado por la autora, ya que proveerá de los materiales y equipos necesarios, además de las horas de investigación que sean necesarias para llegar a las conclusiones del mismo en el plazo establecido por la especialidad de anestesiología como postgrado de la Facultad de Medicina de LUZ.

17 CAPITULO II MARCO TEÓRICO

18 19 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación En el presente capítulo se presenta la revisión bibliográfica que la autora de la presente investigación, ha realizado, tanto en proyectos anteriores en donde se ha abordado la variables de estudio, como sus dimensiones e indicadores, así como la teorías que un conjunto de investigadores a podido desarrollar gracias a infinidad de procedimientos y protocolos que ya son un estándar en las ciencias médicas, especialmente en aquellas disciplinas de aplicación de fármacos en calidad de analgésico y anestésico para intervenciones quirúrgicas. Bellas-Cotán (2012), divulgó un proyecto en la Revista Mexicana de Anestesiologia, denominado: Extubación precoz en paciente sometido a cirugía torácica con vía aérea difícil, la cual tuvo como objetivo general, el establecer una estrategia de actuación para el manejo de la vía área difícil, ya que no existen actualmente algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para la extubación, siendo uno de los momentos críticos del desarrollo de la anestesia general. En cuanto a la metodología utilizada, se presentó un caso clínico de un paciente de 61 años de edad, diagnosticado con cáncer de pulmón y propuesto para la realización de una lobectomía inferior derecha. Este paciente presenta una vía aérea difícil descrita con anterioridad como Mallampati IV y Cormack IV. Al finalizar la cirugía, cuando el paciente mostró un TOF ratio (relación T4/T1) mayor del 90%, con buena mecánica ventilatoria saturando al 99% y con un etco2 de 30 mmhg, habiendo recuperado el estado de vigilia respondiendo a órdenes, se procede a su extubación, donde la misma se realiza mediante visión directa con fi brobroncoscopio en la tráquea, y extrayendo el tubo endotraqueal a través de éste. Como conclusión,

19 20 en un paciente con diagnóstico de VAD sometido a una ventilación mecánica unipulmonar se recomienda el uso de un bloqueador bronquial, ya que entre los beneficios que presenta, está el que puede mantenerse tras la extubación como guía de acceso a la vía aérea, permitiendo realizar una reintubación a través del mismo si fuera necesario. Martínez y Col (2011), publicaron un trabajo de investigación, en la revisita del hospital militar de Ciudad de México, titulado Lidocaína en dosis bajas combinando las vías endovenosa y endotraqueal: Reduce la incidencia de tos y cambios hemodinámicos durante la extubación traqueal que tuvo como objetivo la utilización de la lidocaína para reducir la tos y controlar la respuesta hemodinámica, ya que desde mucho tiempo atrás se ha intentado por varios métodos mitigar la respuesta hemodinámica y la tos durante la intubación como en la extubación traqueal, siendo esta última la de más interés por la complejidad que representa la combinación de fármacos, habiendo descritos esquemas desde calcio antagonistas, anestésicos locales hasta la extubación en un plano anestésico profundo, con el fin de mantener sin cambios hemodinámicos al paciente durante la extubación traqueal. Entre los materiales y métodos reportados por estos investigadores, manifestaron que la investigación se realizó en 105 pacientes divididos en tres grupos de la siguiente manera: un grupo experimental (grupo 1, n = 35) manejado con 0.5 mg/kg de lidocaína endotraqueal 15 minutos previo a la extubación y 0.5 mg/kg vía endovenosa 3-7 minutos previo a la extubación, un grupo experimental (grupo 2, n = 34) manejado con 0.5 mg/kg de lidocaína endotraqueal 15 minutos previo a la extubación y 1.0 mg/kg de lidocaína endovenosa 3-7 minutos previo a la extubación, y el grupo control (n = 36) al cual se le suministró solución salina por ambas vías, para simular el efecto placebo. Entre los resultados obtenidos, se encontró una adecuada supresión de la tos en ambos grupos experimentales (p < 0.001), el control de la taquicardia e hipertensión fueron mitigados dependiendo de la dosis (p < 0.05), y no se observó retraso en el despertar en ninguno de los grupos (p = 0.364); concluyéndose que la lidocaína en dosis bajas, combinando las vías endovenosa y

20 21 endotraqueal reducen la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación traqueal. González y Col (2011), publicaron una investigación en la revista arbitrada MEDISAN, titulado: Eficacia de la lidocaína para el control de la respuesta refleja durante la ejecución de laringoscopia e intubación endotraqueal. Esta investigación tuvo como objetivo general, evaluar la eficacia de la lidocaína para el control de la respuesta refleja asociada a la ejecución de laringoscopia e intubación endotraqueal. Desde el punto de vista metodológico se realizó un estudio de intervención farmacológica, de corte transversal, con una muestra de 100 pacientes operados con anestesia general en el Hospital Clinico-quirúrgico Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" de Santiago de Cuba (Cuba), desde julio de 2010 hasta mayo de 2011, previo a lo cual fueron asignados a los grupos 1 y 2, con 50 integrantes cada uno: a los primeros se administró lidocaína en bolo (1,5 mg/kg), 2 minutos antes de iniciar la laringoscopia y a los segundos no. Entre los criterios de exclusión figuraron: no aceptación del paciente para participar en el estudio, los que presentaron inestabilidad hemodinámica y aquellos cuya intubación fue difícil. Entre los resultados obtenidos en cuanto al control de las cifras tensiónales durante el examen de la laringe y la intubación endotraqueal fueron mejores cuando se usó el mencionado anestésico, en cambio la elevación de la frecuencia cardíaca y las imágenes de alteraciones electrocardiográficas se presentaron más comúnmente en quienes no se empleó ese fármaco. Zamora (2007), publicó una investigación en la Revista Española de Anestesionlogía y reanimación, que llevó como titulo: Comparación entre lidocaína tópica, intravenosa y en el interior del globo del tubo endotraqueal para disminuir la tos tras la extubación en la educción anestésica ; tomando en consideración que la incidencia de tos en la educción anestésica con la presencia de tubo traqueal se ha estimado entre 38 y 96%, teniendo como objetivo general el comparar el efecto del uso tópico, intravenoso, así como en el interior del globo del tubo endotraqueal de la lidocaína para disminuir la tos en la educción anestésica. Del procedimiento

21 22 metodológico y la utilización de materiales, se puede decir que en esta investigación se incluyeron pacientes de estado físico ASA I y II, mayores de 18 años de edad, programados para cirugía electiva bajo anestesia general balanceada con intubación orotraqueal, con una duración de entre 60 y 120 minutos. Se distribuyeron al azar entre lidocaína intravenosa, tópica, en el interior del globo del tubo endotraqueal o en el grupo control. Las variables numéricas se describieron utilizando media M y desviación estándar (M±DE) o mediana e intervalo intercuartilar [MD(25-75)] en dependencia de la distribución que mostrase. Las variables categóricas se describen con frecuencias (n) y porcentajes (%). Las comparaciones entre múltiples grupos se realizaron con ANOVA, prueba de Kruskal-Wallis o χ 2 según correspondiera. Se consideró significancia estadística cuando P fue menor a 0,05. Entre los resultados obtenidos, se describe la inclusión de 80 pacientes y se pudieron analizar 78. La tos se presentó en 13 pacientes (65%) en el grupo control, en 5 (26,3%) en el grupo tópico, en 3 (15,8%) en el grupo del globo y en 3 (16%) en el grupo intravenoso (p < 0,05). En consecuencia, la principal conclusión de la investigación, fue que la lidocaína intravenosa y en el interior del globo del tubo endotraqueal disminuye de una forma estadísticamente significativa la incidencia de tos en la educción anestésica. Gutiérrez (2004), presentó una investigación ante el postgrado de la Universidad Nacional Mayores de San Marco, intitulado: Lidocaina Endovenosa Vs. Tópica Para Intubación Endotraqueal, la cual tuvo como objetivo general el determinar la eficacia de lidocaina endovenosa vs. Lidocaina tópica, 1mg/k en ambos casos, en la respuesta hemodinámica de la intubación endotraqueal. En cuanto a la metodología utilizada, la fuente especifica que fue un ensayo Clínico aleatorizado con grupo control y dos tratamientos. Una muestra de 62 pacientes distribuidos aleatoriamente a tres grupos: control, lidocaína endovenosa, lidocaína tópica. De los resultados obtenidos, se observó que la frecuencia cardiaca (FC) y la Presión Arterial (PS) son los parámetros hemodinámicos más afectados como respuesta a la intubación endotraqueal, produciéndose incrementos de hasta el 30% de la Frecuencia Cardiaca (FC) y 18% de la Presión Arterial (PS) en el grupo control. Para

22 23 la FC la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.05), al 1er, 2do y 3er minutos, de la intubación entre el grupo control y ambos tratamientos (p<0.05). Para la PS la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.05) entre el control y el grupo de lidocaina tópica al primer y segundo minuto de la intubación; y al tercer minuto de la intubación la diferencia es estadísticamente significativa entre el grupo control y ambos tratamientos. Los investigadores llegaron a concluir que la Lidocaina ha demostrado tener efecto protector tanto en su administración endovenosa como tópica para atenuar la respuesta hemodinámica a la intubación endotraqueal, a dosis de 1 mg/k previo a la intubación endotraqueal Basés teóricas. A continuación se presentan un conjunto de fundamentos teóricos para argumentar en forma sistemática la variable objeto de estudio, junto a las dimensiones y los indicadores que se utilizarán para evañiar la presencia de determinados valores significativos en cuanto al fenómeno a investigar, tomando como punto de partida, aquellos datos e información de los profesionales de la ciencias de la salud que previamente han trabajado con el tema de la lidocaína, su relación con la presión arterial, la frecuencia cardiaca y las posibilidades de uso para el control de determinadas anormalidades que puedan surgir en las diferentes fases del proceso anestésico Lidocaina. La lidocaína es un anestésico local tipo amida, es decir, un compuesto orgánico derivado del ácido carboxílico, por sustitución del grupo de molécula de Oxigeno Hidrógeno -OH, utilizado con mucha frecuencia en la industria farmacéutica en forma de pomada, gel, parche o en aerosol para uso tópico; como solución oral y en inyección intravenosa para la anestesia local o como complemento de la misma, desde el año Sin embargo, fue después de 1962 que el fármaco

23 24 fue utilizado por primera vez para tratar la taquicardiaa ventricular o fibrilación ventricular. También se conoce el uso de este fármaco entre los profesionales de la odontología, quienes lo utilizan al momento de hacer intervenciones dentales, considerando también la propiedad de generar efecto arrítmico en el sistema circulatorio, ya que puede acelerar el sistema cardiaco. Por consiguiente, la lidocaína es un anestésico local muy utilizado también como antiarrítmico, clasificándose como Ib, es decir, que son bloqueadores del canal de sodio con cinética de asociación y disociación rápida, con poco o algún efecto sobre las frecuencias cardíacas más lentas, siendo más efectivos con la frecuencia cardíaca rápida, en pocas palabras, acortan la duración del potencial de acción y reducen su refractariedad (Vaughan, 1998). Su composición química es la siguiente: Aunque la lidocaína ha sido históricamente utilizado como un agente antiarrítmico de primera línea para las arritmias ventriculares, ahora se considera una segunda opción por detrás de otros agentes alternativos como la amiodarona, ya que también se usa como un anestésico local del grupo amida con una menor incidencia de efectos secundarios con respecto a los de su grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y Ropivacainaa (Díaz, 2003; Miller, 1992). El carácter lipofílico de la molécula se expresa en la tendencia del compuestoo a unirse a los lípidos de membrana neuronal, bloqueando la conducciónn nerviosa mediante inhibición de los canales de Na+. La acción de los anestésicos locales puede realizarsee por infiltración con efecto de acción casi inmediato, y cuya duración puede prolongarse con el uso de adrenalina.

24 25 Cuando este fármaco se utiliza como complemento a la anestesia general en los procesos de intervenciones quirúrgica, la lidocaina reduce las necesidades anestésicas en un 30% si se administra a dosis de 1.5 mg/kg. en bolo endovenoso, con un mínimo efecto depresivo sobre el sistema cardiovascular. También es muy importante acortar que la Lidocaina intravenosa es efectiva para disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopía y la intubación-extubación en por lo menos un 20% (XXX3). Igualmente, la administración intravenosa puede utilizarse como suplemento del efecto opiáceo sobre la hemodinámica (Rubiano y Col., 2001; Ledezma y Col., 1998); en cuanto a la anestésica tópica con lidocaina ha resultado un método menos eficaz para abolir la respuesta hemodinámica, en tanto que la laringoscopía precede a su administración (Miller, 1996). Es importante resaltar que la vida media de la lidocaína administrada por vía intravenosa es de aproximadamente 109 minutos, pero como el metabolismo es hepático (por lo que depende de la irrigación sanguínea del hígado), se debe bajar la dosis en pacientes que tengan gasto cardíaco bajo o que estén en shock (Rivera y Parra, 2010). En cuanto a la toxicidad de la lidocaina, los síntomas de toxicidad sistémica son el resultado de una estimulación sobre el Sistema Nervioso Central y concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular; en relación con la dosis y los niveles plasmáticos esta entre 3 4 mg/k de peso sin epinefrina y de 6 7 mg/k de peso con epinefrina (Díaz, 2003; Miller, 1996). Electrofisiológicamente los anestésicos locales disminuyen la velocidad máxima de despolarización en las fibras de purkinje y en el músculo ventricular, posiblemente por inhibición de los canales rápidos de sodio en las membranas cardiacas, con recuperación completa para el caso de lidocaína (Miller, 1996).Sobre el músculo vascular liso periférico las concentraciones bajas de lidocaina producen vasoconstricción, mientras que las concentraciones elevadas aumentan el diámetro arteriolar, indicador de vasodilatación

25 Presión Arterial (PA). La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre al circular por el cuerpo, esta definición suele utilizarse como sinónimo de tensión arterial, aunque esta ultima refiere específicamente a la reacción exhibida por las arterias ante dicha presión. De allí, que también se específica que es una medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta presión se determina por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como por el tamaño y la flexibilidad de las arterias (Tortora y Grabowski, 1998). Esto lleva lógicamente a evidenciar que la presión arterial cambia continuamente dependiendo de la actividad, la temperatura, la dieta, el estado emocional, la postura, el estado físico y los medicamentos que se administren (University of Maryland, 2013). En consecuencia, la función celular se realiza en forma constante, por lo cual es necesario un continuo aporte de nutrientes y un constante drenaje de metabolitos celulares. Para que esto sea posible se necesita un flujo sanguíneo que asegure una adecuada perfusión tisular. Para poder manejar este fluido sanguíneo se requiere de una fuerza capaz de vencer la resistencia a la circulación, dicha fuerza es producto de la actividad cíclica del corazón, que determina una presión denominada presión arterial. Reafirmando lo antes dicho, se entenderá como tal, a la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie interna de las arterias, lo que determina a su vez una tensión en la pared respectiva (Artígas, 2012). En términos microscópico, la presión arterial ejerce una fuerza de distensión que empuja la pared del vaso sanguíneo hacia fuera, la cual es contrarrestada por una fuerza de contención que corresponde, precisamente, a la tensión de la pared del vaso; cuando dichas fuerzas, distensión y contención, se equilibran, el radio del vaso considerado permanece constante, la presión arterial, la tensión y el radio, se

26 27 relacionan entre sí en la ecuación de Laplace (P = T/R); es decir, que la tensión a un valor determinado de presión es directamente proporcional al radio (Artígas, 2012): El resultado de la lectura de la presión arterial se da en dos categorías, una de ellas es la sistólica que está arriba, es decir, el primer número en la lectura. La otra es llamada diastólica que está abajo y es el segundo número en la lectura. Tomando en cuenta esto, tradicionalmente se ha considerado como presión arterial ideal a los siguientes valores: <120 mmhg de sistólica y <80 mmhg de diastólica; aceptándose como una presión alta (hipertensión = HA)) cuando los valores de la sistólica están sobre los 140 y/o la diastólica sobre 90 (Tortora y Grabowski, 1998). a) Sistólica. Es la máxima presión que registra el sistema circulatorio, coincidiendo con la sístole del ventrículo. La presión sistólica mínima hace referencia al funcionamiento del corazón y al estado de los grandes vasos (Tortora y Grabowski, 1998). Se denomina sístole del ventrículo, a la contracción de las aurículas, que provoca el paso de su sangre al respectivo ventrículo, a través de las válvulas auriculo-ventriculares (Artígas, 2012).

27 28 b) Diastólica. Es la presión mínima que registra la arteria, que coincide con la diástole del ventrículo derecho. Cuando se trata de escuchar al corazón, el último sonido que se escucha es la presión diastólica, que es la existente cuando el corazón está relajando. Se registra como el número inferior de la lectura. Este valor arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y los rangos que se consideran normales son entre 90/60 mm Hg (Tortora y Grabowski, 1998). Por su parte, la diástole del ventrículo, es la dilatación del corazón, especialmente en los ventrículos cuando el corazón se expande y la sangre penetra para ser bombeada a la aorta y a la arteria pulmonar durante la sístole. También se puede decir que es la ampliación o período de estiramiento del corazón o de las arterias, especialmente de los ventrículos, que permite el llenado de esas cavidades (Tortora y Grabowski, 1998) Frecuencia Cardiaca (FC). La frecuencia cardíaca representa el número de latidos del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos (lpm). También se puede decir que viene a ser la medición del trabajo que realiza el corazón, el cual puede expresarse en número de pulsaciones por minuto o en el porcentaje de tu frecuencia Cardíaca máxima (Oregon, Healh & Science University; 2013). En los procedimientos de anestesia general, inducida por fármacos, produce fenómenos conductuales y fisiológicos reversibles (inconciencia, amnesia, analgesia y acinesia) con estabilidad de los sistemas cardiovascular, respiratorio y termorregulador. Genera patrones inconfundibles en el electroencefalograma (EEG), siendo el más frecuente el aumento progresivo en la actividad de baja frecuencia y

28 29 alta amplitud a medida que el nivel de la anestesia se profundiza. Estudiar la relación de la anestesia con el sueño y el coma puede proporcionar conocimientos sobre la acción de los anestésicos y su influencia en la frecuencia cardiaca. El sueño, estado de disminución del nivel de alerta, generado activamente por núcleos en el hipotálamo, el tronco encefálico y el prosencéfalo basal, es esencial para mantener la salud. En el sueño normal hay dos estados (el sueño REM y el sueño no REM) en ciclos de aproximadamente 90 minutos. El sueño REM se caracteriza por movimientos oculares rápidos, actividad onírica, irregularidades de la respiración y de la frecuencia cardíaca, erección del pene y el clítoris e hipotonía de los músculos esqueléticos, es en este momento que el EEG muestra ritmos activos de alta frecuencia y baja amplitud. El EEG del sueño no REM muestra tres etapas, donde los ritmos de mayor amplitud y frecuencia más baja se acompañan por altibajos en el tono muscular, disminución de la temperatura corporal y de la frecuencia cardíaca (Brown y Col, 2011). Por el contrario, el coma es un estado de profunda falta de respuesta, en general por lesión cerebral grave. Los pacientes en coma no responden a los estímulos, pueden hacer muecas y mover los miembros y tener respuestas de retirada, sin localización, a los estímulos dolorosos. A medida que el coma se profundiza, estas respuestas disminuyen o desaparecen. Aunque la actividad del EEG en pacientes comatosos depende del grado de lesión cerebral, a menudo es de alta amplitud y baja frecuencia, semejante a la de los pacientes que recibieron anestesia general (Brown y Col, 2011). Con relación a lo anterior, se puede decir que la anestesia general es, de hecho, un coma inducido reversible, a pesar de que los anestesistas se refieren a ella como quedarse dormido para no inquietar a los pacientes. Igualmente, en los periodos de recuperación de la anestesia la reaparición espontánea señala la recuperación de la anestesia general. La frecuencia cardíaca y

29 30 la presión arterial aumentan, siempre que estas respuestas no estén bloqueadas farmacológicamente. Comienzan la salivación y el lagrimeo, seguidos por respuestas sin localización a los estímulos dolorosos, lo que sugiere que el estado del paciente es muy similar al estado vegetativo, salvo que los ojos permanecen cerrados. A medida que se recupera el tono muscular, el paciente comienza a hacer muecas, tragar, toser, tener arcadas y efectuar movimientos defensivos. En este momento el anestesiólogo extubará al paciente, siempre que tenga suficientes reflejos del tronco encefálico para mantener respiraciones espontáneas, aunque no haya respuesta a las órdenes verbales. a) Pulso. El pulso es el elemento básico para conocer el grado de intensidad con que se está realizando un esfuerzo físico y para verificar la aptitud física de una persona. Tiene gran valor, tanto para controlar el grado de exigencia de los ejercicios y establecer la recuperación, como para regular la intensidad con que se desea ejercitar. El pulso, por ejemplo, se toma antes, durante y después de un programa de entrenamiento; ya que es una onda que se origina en el corazón y se propaga a través de todas las arterias en el cuerpo y sucede cada vez que el este se contrae (o da un latido), y hace circular la sangre por todo el organismo, creando una onda que se percibe como un pulso y se puede palpar o tomar en diferentes partes del cuerpo por donde pasan las diferentes arterias. Estos lugares pueden ser en el cuello donde se encuentra la carótida y cerca de la muñeca en la radial. En un procedimiento anestesio, se utiliza el oxímetro de pulso, que es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas, al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil, con capacidad pletismográfica, que funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. El árbol vascular pulsante crea un cambio en el patrón de absorción de la luz, modificando la porción

30 31 captada por el detector, resultando en una curva pletismográfica. La amplitud de la onda dependerá de la magnitud del pulso arterial, de la longitud de onda de la luz utilizada y de la saturación de oxígeno de la Hb arterial. El principio en el que se basa la determinación de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es la ley de Beer-Lambert, que establece que la absorción total de un sistema de absorbedores es igual a la suma de sus índices de absorción independientes. De modo tal, que ante una fuente de luz de intensidad constante, y una concentración de Hb dada, la saturación de oxígeno de la Hb es una función logarítmica de la intensidad de la luz transmitida a través de la muestra de Hb (Villanejo y Col, 1997) Episodios de tos. La tos es un acto reflejo en la mayoría de casos, produce una espiración más o menos ruidosa del aire contenido en los pulmones, la cual es provocada por una irritación en las vías respiratorias que permite la expulsión de mucosidades depositadas en la superficie de las membranas mucosas, cuando se presenta de forma convulsiva que puede presentarse con mucha frecuencia después de un procedimiento anestesio. A lo episodios de tos en este acto, también se le conoce como broncoespasmos. La aparición del broncospasmo durante la administración de la anestesia no es una complicación frecuente, pero es una situación que alarma y se convierte en una experiencia desagradable tanto para el paciente, como para el anestesiólogo por los efectos secundarios que conlleva, Estudios realizados en una población con alto porcentaje de fumadores, señalan una incidencia del 8 % después de la inducción de la anestesia, Sin embargo, otros estudios sugieren una incidencia mucho menor, que oscila alrededor del 0,5 %. Olsson, quien analizó una larga serie de pacientes, reportó una incidencia de un caso por cada 634 anestesias, o sea 1,7 por cada pacientes anestesiados (De la Parte, 2003).

31 32 Es necesario acotar que la identificación preoperatoria de los enfermos con riesgo de desarrollar episodios de tos durante la anestesia, permite tomar una serie de medidas preventivas, como el saber las enfermedades que pueden llevar a la aparición de este episodio, el tratamiento preoperatorio preventivo, selección de la técnica y agentes anestésicos, agentes de inducción intravenosas y anestésicos locales. En consecuencia, paciente que desarrolla broncospasmo durante la anestesia muestra los siguientes síntomas y signos: Tos. Aumento de la presión de insuflación. Tórax distendido y disminución de la adaptabilidad pulmonar. Atrapamiento de aire. Sibilantes. El aumento de las secreciones y el edema de la mucosa contribuyen a complicar esta situación. Algunos pacientes desarrollan además, atrapamiento de aire con un mayor empeoramiento del cuadro clínico (De la Parte, 2003). Las medidas empleadas en el tratamiento del broncospasmo durante la anestesia son las siguientes: Aumentar la profundidad de la anestesia. El uso de altas concentraciones de agentes halogenados no es una medida prudente, por el deterioro hemodinámico que estos agentes producen. Administre broncodilatadores. Los medicamentos estimulantes b2 son agentes muy eficaces y seguros y pueden utilizarse en dosis frecuentes mediante atomización directa. Administre una dosis amplia de relajante muscular. En el paciente anestesiado es necesario producir una relajación muscular profunda que elimine la tos y contracción muscular que empeora la ventilación. Intube la tráquea y acople el paciente a un ventilador mecánico. Se necesita un ventilador potente (como el Servo 900-D) para vencer la resistencia en las

32 33 vías aéreas que se presenta frecuentemente durante esta complicación. Permita un tiempo de espiración adecuado. Aminofilina (2 a 5 mg/kg) administrada lentamente por vía intravenosa. Corticosteroides. La administración de ketamina por vía intravenosa en dosis promedio de 2 a 4 mg/kg es una forma fácil y rápida de aumentar la profundidad de la anestesia, manteniendo la presión arterial estable Intubación Endotraqueal. La intubación traqueal es la introducción de un plástico flexible en la tráquea para proteger la vía área y proveer los medios para una ventilación mecánica. La más común es la intubación orotraqueal, donde, con ayuda de un laringoscopio, se pasa un tubo a través de la boca, laringe, y cuerdas vocales hasta la tráquea. Entonces se infla un balón en la punta distal para asegurar su posición, y proteger la vía aérea de sangre, vomito y secreciones (McGill y Reardon, 2009). Después de la intubación endotraqueal, probablemente será colocado en un respirador. Si el paciente está despierto después del procedimiento, el médico puede recetar medicamentos para reducir la ansiedad o malestar. La intubación endotraqueal se realiza para: Abra la vía aérea para dar oxígeno, medicamentos o anestesia Retire las obstrucciones de las vías respiratorias Deje que el médico tenga una mejor visión de la vía aérea superior Proteja los pulmones en algunos pacientes Los riesgos adicionales de este procedimiento incluyen trauma en la caja de voz (laringe), la glándula tiroidea, las cuerdas vocales y la tráquea (tráquea), o en el

33 34 esófago. También pueden ocurrir punción o perforación (ruptura) de partes del cuerpo en la cavidad torácica, lo que lleva a un colapso pulmonar. Cuando se utiliza la intubación endotraqueal, también es importante utilizar la ventilación mecánica es una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una máquina (ventilador mecánico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire (McGill y Reardon, 2009). La ventilación mecánica tiene varias clasificaciones, según el tipo de fuerza realizada por el ventilador siendo las categorías de ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva las más usadas. También según el grado de invasividad en ventilación invasiva y ventilación no invasiva. Y partiendo del esfuerzo que realice el paciente en (McGill y Reardon, 2009): Ventilación mecánica parcial: Está indicada en pacientes que conservan el estímulo respiratorio y al menos parte de la función muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueño. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y además puede ayudar a evitar el colapso de ciertas partes de las vías aéreas; en casos que requieren hospitalización prolongada puede además disminuir la necesidad de sedación y evitar la atrofia de los músculos respiratorios. Ventilación mecánica artificial o total: El ventilador lleva a cabo todo el trabajo inspiratorio. Está indicada tanto para pacientes con una disfunción importante de los músculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estímulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedación que inhiban dicho estímulo, teniendo también en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta