Estudios Casos-Control y Cohortes Retrospectivas en Brotes

Transcripción

1 Estudios Casos-Control y Cohortes Retrospectivas en Brotes Andrés G. (Willy) Lescano, PhD, MHS, MHS Director General Centro Nacional de Epidemiología, Control y Prevención de Enfermedades, CDC Perú Presentación desarrollada en Emerge, Unidad de Investigación en Enfermedades Emergentes y Cambio Climático Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 Objetivo Proponer estudios epidemiológicos comparativos simples aplicables a investigaciones de brotes

3 Componentes de la Investigación Descriptivo 4. Medio ambiente 3. Vectores 1. Estudio Epidemiológico: 5. Reservorios Descriptivo CASOS versus NO CASOS (todos/muestra) Descriptivo Analítico / Comparativo 2. Laboratorial * usualmente (sólo CASOS*) Descriptivo

4 Estudio Epidemiológico Tradicionalmente enfocados sólo en los casos Descriptivos, no tienen comparación con personas sin enfermedad que permiten sacar conclusiones más sólidas Con frecuencia no recogen información de factores de riesgo, más énfasis en datos clínicos o socio-demográficos

5 Importancia del grupo de comparación (control) Alta frecuencia de cefalea en un brote de fiebre de origen desconocido con síntomas respiratorios Aislamiento simultáneo de salmonela y E. coli en alimentos asociados a un brote de gastroenteritis Gran concentración de los casos de dengue alrededor de la carretera

6 Diseños de Estudio Epidemiológico Comparativos (Analíticos)

7 Consideraciones para el diseño Cuál es la pregunta a responder? Usualmente factores de riesgo para identificar fuente o mecanismo Qué es posible hacer con los recursos disponibles? Cómo encontrará a los casos? Buscando en los contactos para identificar casos secundarios y terciarios? Cómo seleccionar al grupo de comparación (no casos)?

8 Estudio epidemiológico Si puede, encueste a toda la población (incluyendo todos los no casos) y calcule la tasa de ataque, determinándola luego por sub-grupos según exposición (comió o no comió algo). Este es el enfoque de cohorte retrospectiva y permite calcular riesgos relativos Si sólo puede encuestar a una muestra de no casos aplique un diseño de casos y controles. Determine la frecuencia de exposición en casos y controles y calcule razones de momios (odds-ratios)

9 Enfoque de cohorte retrospectiva Determina la incidencia en toda la población en riesgo, incluyendo tanto sanos como enfermos Compara incidencia (riesgo) entre expuestos y no expuestos Útil en brotes pequeños, bien definidos. Frecuente en intoxicaciones alimentarios y ETAs Población en riesgo fácil de identificar: poblaciones cerradas (colegios, prisiones) o grupos bien definidos (asistentes a una cena, triatlón, etc.)

10 Estudios de cohorte tradicionales Expuestos No expuestos Enfermaron No enfermaron Enfermaron No enfermaron

11 Enfoque de cohorte retrospectiva Expuestos Enfermaron Toda la población No enfermaron Enfermaron No expuestos No enfermaron

12 Calcular tasa de ataque específica para cada exposición: Enfermó No enfermó Tasade ataque Ketsup % No ketsup % Mayonesa % No mayonesa % Hombre % Mujer % Adulto % Niño %

13 Riesgo relativo (RR) o Razón de Riesgos: Cuanto más riesgo (incidencia) tienen las personas expuestas comparados a las personas no expuestas Enfermó Si No Total Comió mayonesa Si No Total RR = (15/19) / (1/41) = 78.9% / 2.4% = 32.4 Expuestos tienen 32.4 veces más riesgo que no expuestos

14 Estudios de Caso-Control Población poco definida o muy grande, o incidencia es muy baja. Cohorte sería ineficiente o imposible Estima frecuencia de exposición en los casos y la compara con la exposición en un grupo pequeño de controles sanos Ser cuidadoso al escoger controles: No deben cumplir la definición de caso Representativos de la población de donde provienen los casos Ejemplos: muestra aleatoria, amigos, vecinos, familiares, personas con otra enfermedad, etc. Cuantos? Todos los que se pueda, máximo 3

15 Estudio de Caso-Control Enfermaron (Casos) Expuestos No expuestos No enfermaron (controles) Expuestos No expuestos

16 Odds-Ratio (OR) o Razón de Momios: Cuanta más exposición tienen los casos comparados a los no casos (controles) Chances de enfermar es OR veces más alta en expuestos comparados a no expuestos Caso Control Comió mayonesa Si 15 3 No 1 29 Total OR = (15/1) / (3/29) = (15x29) / (1x3) = 435/3 = Chance de enfermar es veces más alta en expuestos comparados a no expuestos

17 Cohorte vs Caso-Control Lo deseable es siempre comparar el riesgo de la enfermedad Cohortes comparan el riesgo; Caso-Control compara exposición OR es sólo una aproximación al riesgo relativo Si es factible implementarlo, un enfoque de cohorte retrospectiva es siempre la primera opción

18 Componentes de la Investigación Descriptivo 4. Medio ambiente 3. Vectores 1. Estudio Epidemiológico: 5. Reservorios Descriptivo CASOS versus NO CASOS (todos/muestra) Descriptivo Analítico / Comparativo 2. Laboratorial * usualmente (sólo CASOS*) Descriptivo

19 Otros Análisis Posibles

20 Análisis de datos: (los tres ángulos) Tiempo Tiempo Espacio Persona Lugar Persona

21 Análisis de espacio Distribución de casos/controles en el espacio: Ciudad País Hotel Hospital Colegio Avión Registrar casos en mapas o planos

22 El cólera en Golden Square

23 El cólera en Golden Square

24 Mapas de densidad de puntos (casos de TBC x provincias) Permiten ubicar conglomerados Usar con cautela: Ajustar con denominadores El riesgo es realmente bajo en Santa Cruz y alto en Bs As?

25 Mapas temáticos de área (Tasa por provincia) TUBERCULOSIS La frecuencia de la enfermedad se puede comparar sólo cuando se usan tasas La tasa de notificación de TBC es realmente mayor en el norte? Rates per hab ARGENTINA 2002 No info < n s d y m á s

26 Cisticercosis en Tumbes, Peru Prevalencia alrededor de una tenia: <50m: 57% m: 38% 500+m: 19%

27 Rickettsiosis en Pampa Grande, Tumbes (Quintana y Herrera, 2003)

28 Tuberculosis en un avión (Kenyon et al, 1996) N Engl J Med Apr 11;334(15):933-8

29 Mapeando el riesgo Emerg Infect Dis Aug;9(8): Razón de incidencia estandarizada por barrio Brote de Legionelosis en Murcia, España. García-Fulgueiras A, EID 2003

30 Análisis en el tiempo: Los funerales del cólera - Perú, 1994 Suarez et al, 2002 Modelo esquemático de la transmisión del cólera en el brote de San Antonio Bambamarca feb 1994 Funeral del Caso índice asistentes participan de los ritos funerarios, consumen alimentos y agua ofrecidos por familiares del muerto Brote primario. Caso índice procedente de la costa Transmisión secundaria intrafamiliar Funeral del Caso secundario que acudió al primer funeral brotes secundarios. Se presentaron 6 funerales con estas características. Susceptible Caso de cólera clínico Muerto por cólera

31 Análisis de Tiempo-Espacio Dengue clásico en Isla de Pascua Enero-Mayo 2002

32 SEMANA 1

33 SEMANA 2

34 SEMANA 3

35 SEMANA 4

36 SEMANA 5

37 SEMANA 6

38 SEMANA 7

39 SEMANA 8

40 SEMANA 9

41 SEMANA 10

42 SEMANA 11

43 SEMANA 12

44 SEMANA 13

45 SEMANA 14

46 SEMANA 15

47 Curva epidémica por semana C a s o s Semana del brote

48 Curva epidémica cada 2 días C a s o s Casos sospechosos Dia

49 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio Semana 1 Caso índice Casos 1ª semana Arabia Saudita ( 0 kilometers Jizan Yemen

50 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio Semana 2 Arabia Saudita Caso índice Casos 1ª semana Casos 2ª semana ( 0 kilometers Jizan Yemen

51 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio Semana 3 Arabia Saudita Caso índice Casos 1ª semana Casos 2ª semana Casos 3ª semana ( 0 kilometers Jizan Yemen

52 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio Semana 4 Arabia Saudita Saudi Arabia Caso índice Casos 1ª semana Casos 2ª semana Casos 3ª semana Casos 4ª semana ( Jizan Yemen 0 kilometers

53 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio Semana 5 Arabia Saudita Caso índice Casos 1ª semana Casos 2ª semana Casos 3ª semana Casos 4ª semana Casos 5ª semana ( 0 kilometers Jizan Yemen

54 Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000) Análisis en tiempo/espacio, Ago-Nov 2000 Arabia Saudita Jizan Yemen

55 Resumen Importante contar con grupo de comparación y hacer estudios epidemiológicos comparativos Es crítico escoger el tipo de estudio epidemiológioc adecuado Tiempo: análisis por ciclos de transmisión Lugar: mapas presentando tasas o mostrando casos y fuentes posibles de exposición