8. Recomendaciones higiénico-dietéticas en el tratamiento de la vejiga hiperactiva

Transcripción

1 Título de la Unidad: VEJIGA HIPERACTIVA Autor: Prof. Dr. José Luis Amorone Cargos: Urólogo Consultor S.A.U. Médico geriatra S.A.A.G. Coordinador del Capítulo de Urología S.A.A.G. Cochrane peer referee. Cochrane Review Groups (CRGs). Cochrane Library. Índice de títulos: 1. Definiciones 2. Epidemiología 3. Fisiopatología 4. Factores de riesgo 5. Comorbilidades 6. Evaluación inicial de los pacientes con vejiga hiperactiva 7. Criterios de derivación 8. Recomendaciones higiénico-dietéticas en el tratamiento de la vejiga hiperactiva 9. Tratamiento farmacológico 9.1. Antimuscarínicos 9.2. Beta 3-agonistas: mirabegrón 9.3. Tratamientos farmacológicos en el futuro inmediato 10. Tratamiento especializado de la vejiga hiperactiva Inyecciones intravesicales de toxina botulínica tipo A Electroestimulación del nervio tibial posterior Neuromodulación del nervio sacro

2 Introducción La vejiga hiperactiva es definida por la presencia de urgencia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, a menudo acompañada de frecuencia y nocturia. Es una entidad clínica con una elevada prevalencia en la población mayor, que tiene un importante impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y sus familiares o cuidadores, ya que afecta a las funciones sociales, sexuales, a las relaciones interpersonales y a la vida laboral. Por lo tanto, la vejiga hiperactiva se asocia a una elevada carga socioeconómica tanto para los pacientes como para los sistemas públicos de salud y la sociedad en general. Presentamos esta unidad sobre la vejiga hiperactiva en el adulto mayor, que está dirigida principalmente a los profesionales de la salud que manejen esta patología, en especial a los médicos geriatras, planteando un enfoque eminentemente práctico, basado en las guías y evidencias científicas, que facilita su aplicación en el entorno de nuestro sistema sanitario. Objetivos: >>Establecer el abordaje diagnóstico y la evaluación inicial de la vejiga hiperactiva, tanto en varones como en mujeres. >>Evaluar las pautas para el uso de las opciones en el tratamiento de la vejiga hiperactiva en el adulto mayor basado en la mejor y más actual evidencia disponible. 1. Definiciones Vejiga hiperactiva: Presencia de urgencia urinaria, normalmente acompañada de frecuencia miccional aumentada y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de una infeccion del tracto urinario o de otras patologías. Vejiga hiperactiva seca: Vejiga hiperactiva sin incontinencia urinaria de urgencia. Vejiga hiperactiva húmeda: Vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia. Urgencia: Deseo miccional de forma repentina e imperiosa siendo difícil de posponer. La urgencia es el síntoma distintivo de la vejiga hiperactiva. Frecuencia miccional aumentada: El paciente considera que ha aumentado el número de sus micciones (normal hasta 7 micciones al día). El número de micciones se puede ver modificado por la ingesta de fluidos, las comorbilidades y otros factores. Nocturia: Cuando el paciente se despierta durante la noche una ó más veces para orinar. Síntomas del tracto urinario inferior de llenado: incluyen frecuencia, urgencia y nocturia. El término vejiga hiperactiva hace referencia a un síndrome, por tanto, a una combinación de síntomas que pueden responder a diversas causas. La urgencia es el síntoma clave del síndrome. El único síntoma que se debe considerar es el de urgencia, que constituye el síntoma primario de la vejiga hiperactiva, porque todos los demás son derivados de la urgencia y, por consiguiente, secundarios. Esta definición diferencia a la vejiga hiperactiva del detrusor hiperactivo, que es la presencia de contracciones involuntarias del músculo detrusor, detectadas en un estudio urodinámico. El porcentaje de detección de detrusor hiperactivo en pacientes con vejiga hiperactiva es variable, según la edad, patología previa y gravedad de los síntomas. Actividad N 1 Indique si el siguiente enunciado es verdadero o falso. Justifique su respuesta. El diagnóstico clínico de vejiga hiperactiva requiere confirmación urodinámica.

3 2. Epidemiología Es importante destacar el bajo índice de consulta por esta entidad en la población mayor, influyendo diferentes factores (educacionales, culturales, profesionales), lo cual condiciona un bajo porcentaje de pacientes mayores que reciban un tratamiento adecuado y por el contrario un gran porcentaje de pacientes mayores con deterioro considerable de su calidad de vida. La prevalencia de la vejiga hiperactiva se estima en un 11,8 % de la población general, con tasas similares en mujeres y varones, afectando a más de 400 millones de personas en el mundo. La prevalencia aumenta con la edad, con un % de personas mayores de 75 años afectadas. En personas mayores de 65 años institucionalizadas las cifras son significativamente más elevadas. 3. Fisiopatología La vejiga hiperactiva es, por definición, de origen idiopático, debiendo descartarse otras patologías que puedan generar la sintomatología, tales como infección urinaria, tumores vesicales, obstrucción del tracto urinario inferior o enfermedades neurológicas, entre otras. La etiopatogenia de la VH sigue siendo objeto de investigación, proponiéndose diferentes mecanismos, de origen neurogénico, urotelial, miogénico; aunque la gran mayoría de las veces su etiopatogenia sea multifactorial, destacando más un origen neurogénico en la población mayor. El aumento de la contractilidad del detrusor hiperactivo en la vejiga hiperactiva se debe a la hipersensibilidad de los receptores muscarínicos (M2 o M3). La acetilcolina liberada en las vías del sistema nervioso parasimpático produce la activación de los receptores M3, responsables de la contracción de la vejiga. Por otra parte, la activación de los receptores M2 produce una reducción del adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) previniendo la relajación. Los fármacos antimuscarínicos actúan sobre la activación de la vía parasimpática que produce la contracción del detrusor. Recientes avances en la fisiopatología de la vejiga hiperactiva han identificado tres subtipos de receptor beta adrenérgico (beta 1, 2 y 3) en el detrusor y urotelio. Los receptores beta 3 adrenérgicos son predominantes, con más del 97 % del total de ARN mensajero del receptor beta adrenérgico, y se considera que es el subtipo principal implicado en la relajación del detrusor en humanos. Durante la fase de llenado vesical, predomina la estimulación de la función simpática. Se libera noradrenalina de las terminaciones nerviosas, lo que induce predominantemente la activación del receptor beta 3 adrenérgico en la musculatura de la vejiga y, por tanto, la relajación del musculo liso de la misma, mediante aumento de las concentraciones de AMPc. Estos hallazgos han llevado al desarrollo de fármacos agonistas de beta 3 adrenérgicos, como mirabegrón, que actúan estimulando los receptores beta 3 y produciendo relajación del detrusor. 4. Factores de riesgo El riesgo de vejiga hiperactiva aumenta con la edad y, con frecuencia, aparece junto con otros síntomas del tracto urinario inferior. Además, varias afecciones crónicas comunes, tales como depresión, estreñimiento, trastornos neurológicos y disfunción eréctil, se han asociado de manera significativa a vejiga hiperactiva, incluso después de ajustar respecto a covariables importantes, como la edad, el sexo y el país. Además, hay que tener en cuenta los factores de riesgo de incontinencia urinaria en mujeres, como son el embarazo y parto vaginal. La diabetes mellitus se ha mostrado como un factor de riesgo en la mayoría de los estudios. La investigación también indica que la restitución estrogénica por vía oral y el índice de masa corporal, son factores de riesgo modificables importantes de incontinencia de urgencia.

4 Actividad N 2 Mencione dos factores de riesgo modificables y dos factores de riesgo no modificables de vejiga hiperactiva. 5. Comorbilidades La vejiga hiperactiva asociada a incontinencia urinaria, además de afectar a la calidad de vida del paciente, puede relacionarse con otras patologías, como infecciones del tracto urinario inferior, infecciones de la piel, trastornos del sueño, depresión y disfunción sexual, e, incluso, aumenta el riesgo de caídas y fracturas recurrentes. En mujeres con urgencia urinaria se ha observado un mayor riesgo (26 %) de sufrir caídas y fracturas vertebrales (34 %). También se ha demostrado que existe una estrecha relación entre la vejiga hiperactiva y la depresión. Aproximadamente, el 30 % de todos los pacientes con vejiga hiperactiva tenían depresión o la habían padecido. Todas estas patologías complican la condición clínica del paciente y empeoran su calidad de vida, mientras que incrementan el impacto clínico y económico de la vejiga hiperactiva. 6. Evaluación inicial de los pacientes con vejiga hiperactiva En el diagnóstico de la vejiga hiperactiva deben documentarse los síntomas y signos, y excluir otras patologías que podrían causar los síntomas que presentan los pacientes. La vejiga hiperactiva se caracteriza por la presencia de urgencia miccional (con o sin incontinencia urinaria de urgencia), asociada generalmente a un aumento de la frecuencia urinaria (tanto diurna como nocturna). El diagnóstico diferencial de la nocturia debería incluir la poliuria nocturna, la capacidad vesical nocturna disminuida o ambas situaciones. En el caso de la poliuria nocturna, los vaciados nocturnos son frecuentemente normales o con grandes volúmenes, a diferencia de los volúmenes miccionales pequeños observados en la nocturia asociada con la vejiga hiperactiva. Las alteraciones del sueño, las enfermedades vasculares y/o cardíacas y otras patologías se asocian frecuentemente con poliuria nocturna. El aumento de la frecuencia puede presentarse asociado a polidipsia y confundirse con la vejiga hiperactiva. Para distinguirla puede ayudar el uso de diarios miccionales o tablas de frecuencia-volumen, mientras que la presentación de la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical comparte síntomas de vejiga hiperactiva. Sin embargo, la presencia de dolor vesical y/o pélvico, incluyendo dispareunia, es un componente crucial de su presentación a diferencia de la vejiga hiperactiva. El diagnóstico de la vejiga hiperactiva es clínico, sin embargo, en la evaluación inicial de pacientes con vejiga hiperactiva se debe tener en cuenta: Detallada historia clínica Examen físico completo Análisis de orina Diario miccional Valoración mediante cuestionarios de síntomas y calidad de vida Historia clínica: realizar una adecuada y detallada historia clínica es fundamental en la evaluación inicial de los pacientes con vejiga hiperactiva. La historia clínica debería recoger el tipo, tiempo y gravedad de los síntomas y la presencia o no de incontinencia urinaria. Además, la historia clínica debe permitir diferenciar la incontinencia de orina de urgencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de la incontinencia urinaria mixta. Hay que detectar posibles síntomas y/o antecedentes que sugieran que es necesaria la derivación para un estudio en más profundidad. En la historia clínica hay que incluir cualquier patología que pueda presentar el

5 paciente (no olvidar diabetes mellitus mal controlada, insuficiencia cardíaca), así como los tratamientos farmacológicos que está recibiendo en la actualidad (sobre todo diuréticos y psicofármacos), para comprobar si podrían tener algún impacto sobre los síntomas de vejiga hiperactiva o causarlos. Es aconsejable describir los síntomas de una forma clara y que no pueda ser objeto de confusión: frecuencia miccional diurna, como horas entre micciones (por ejemplo, 1-2 horas, o bien 3-4 horas), y frecuencia miccional nocturna, como número de veces que se levanta el paciente a orinar. No es recomendable usar términos que pueden llevar a confusión o interpretarse de forma ambigua, tales como polaquiuria diurna/nocturna. El término poliuria debe reservarse para pacientes en los que hayamos objetivado este hallazgo. Si existe la presencia de dolor hipogástrico o perineal, antes, durante o después de la micción, el paciente no debe ser catalogado dentro del síndrome de vejiga hiperactiva. También es necesario preguntar sobre otros aspectos externos al aparato urinario, que en los pacientes mayores pueden influir en su aparición, tales como: Trastornos de la movilidad y de la función mental. Existencia de barreras arquitectónicas que limiten el acceso al baño. Examen físico: debe ser completa e incluir exploración neuro-urológica. Es imprescindible la palpación abdominal para detectar aumento del volumen de la vejiga o la presencia de otras masas abdominales. En varones, se debería realizar tacto rectal. En el caso de las mujeres, se debe evaluar el estatus estrogénico y la posible presencia de prolapso de órganos pélvicos. Análisis de orina: debe realizarse para descartar la presencia de infección del tracto urinario, hematuria, leucocituria, sospecha de litiasis vesical que podrían dar indicios de situaciones específicas, que requerirán conductas apropiadas. Diario miccional: Los diarios miccionales son una herramienta fiable para la medida del volumen miccional, la frecuencia urinaria y los episodios de urgencia e incontinencia. La duración de los diarios miccionales debe ser de, al menos, 3 días. El diario miccional simplificado (sin medida del volumen de las micciones) es simple y brinda un panorama respecto del impacto en la calidad de vida, tanto como del resultado del tratamiento. Cuestionarios: (escalas de puntuación y cuestionarios de síntomas, cuestionarios que miden los resultados comunicados por los pacientes o que miden de forma genérica la calidad de vida). Los cuestionarios de síntomas pueden ser utilizados en el cribado y clasificación de la incontinencia urinaria para medir la gravedad de los síntomas y ayudar a determinar la necesidad de cambio del tratamiento. El uso de instrumentos para medir los resultados comunicados por el paciente (PRO del inglés Patient Reported Outcomes) puede ayudar a predecir los resultados del tratamiento. Debido a que el diagnóstico de la vejiga hiperactiva se basa principalmente en los síntomas, el impacto de los mismos en la calidad de vida es un aspecto fundamental en su manejo. Otras pruebas: la determinación de residuo posmiccional no es necesaria en pacientes sin complicaciones que van a recibir tratamiento de primera línea con medidas higiénico-dietéticas y farmacológico. El residuo posmiccional debe ser evaluado en pacientes con síntomas obstructivos, pacientes con incontinencia urinaria complicada y en pacientes que reciben tratamientos que podrían causar o empeorar los síntomas de vaciado. Se recomienda la exclusión de pacientes con residuos > 100 ml, y, por tanto, no es recomendable iniciar un tratamiento en un paciente (especialmente en el varón) con sospecha de residuo y obstrucción. La urodinámica tiene su papel en casos de incontinencia grave, cuando no hay respuesta al tratamiento inicial, cuando ha existido una cirugía previa en el tracto urinario inferior (cirugía de incontinencia en mujeres o cirugía prostática o uretral de cualquier tipo en varones) y cuando exista una enfermedad neurógena. La cistoscopía y el diagnóstico por imagen no se recomiendan en la evaluación inicial de pacientes con vejiga hiperactiva sin complicaciones, pero sí tienen su papel en caso de que exista un sedimento patológico y haya una sospecha de afectación orgánica de la vejiga.

6 Actividad N 3 Una con flechas la patología con la signosintomatología que corresponda. Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Cistitis intesticial volúmenes miccionales normales o grandes dolor vesical y/o pélvico volúmenes miccionales pequeños Actividad N 4 Escriba en el recuadro vacío la cifra correspondiente. La duración mínima de los diarios miccionales debe ser de.. días. Actividad N 5 Indique si los siguientes enunciados son verdaderos o falsos. Escriba el enunciado correcto. a) En caso de presencia de residuo posmiccional de 200 ml es aconsejable iniciar tratamiento farmacológico de vejiga hiperactiva. b) En caso de diagnóstico clínico de vejiga hiperactiva debe efectuarse siempre un estudio urodinámico. c) La cistoscopía está indicada en casos de antecedente de enfermedad neurológica o corrección quirúrgica de incontinencia urinaria. 7. Criterios de derivación La evaluación inicial debe distinguir a los pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva con o sin incontinencia que requieren derivación para una evaluación más profunda, de las que son más adecuadas para una evaluación inicial general. Los criterios incontinencia urinaria complicada son la presencia de: > Hematuria > Dolor > Infección del tracto urinario recurrente > Prolapso sintomático o grado 3 > Tacto renal anómalo > Radioterapia pélvica previa > Cirugía previa por incontinencia urinaria > Masa pélvica > Sospecha de fístula

7 > Sospecha de disfunción de vaciado (por exploración física, ecografía y/o radiografías) Las mujeres deben realizar una prueba de esfuerzo (toser y hacer esfuerzos) para detectar pérdida urinaria ante dichas maniobras. Hay que valorar la presencia de prolapso de órganos pélvicos o atrofia genitourinaria. También es importante evaluar la función voluntaria de los músculos del suelo de la pelvis mediante exploración vaginal o rectal. En varones con síntomas del tracto urinario inferior debe considerarse una evaluación más intensa en caso de tacto rectal anómalo, sospecha de enfermedad neurológica, PSA elevado, uroanálisis anómalo y/o residuo posmiccional significativo. Actividad N 6 Indique si el siguiente enunciado es verdadero o falso. Justifique su respuesta. La comprobación de escapes de orina con maniobras de Valsalva confirma el diagnóstico de vejiga hiperactiva húmeda. 8. Recomendaciones higiénico-dietéticas en el tratamiento de la vejiga hiperactiva El tratamiento de la vejiga hiperactiva debe realizarse de forma escalonada, comenzando con medidas menos invasivas hasta llegar a opciones más agresivas en función de la respuesta terapéutica obtenida. Las recomendaciones higiénico-dietéticas constituyen la primera alternativa que debe contemplarse en todos los pacientes, no debiéndose plantear otras medidas terapéuticas sin este primer nivel de intervención. Para diseñar y ejecutar con éxito este tratamiento conservador es fundamental conocer las características médicas del paciente, los síntomas urinarios y su severidad e impacto sobre su calidad de vida, la situación funcional, así como el grado de motivación y la disponibilidad de familiares y/o cuidadores, junto con el grado de implicación de estos en el abordaje del problema. Conviene recordar que el tratamiento de la vejiga hiperactiva debe ser integral y multidisciplinar, requiriéndose la gran mayoría de las veces la combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas, aunque lamentablemente en algunos pacientes muy deteriorados, la única opción posible sea el tratamiento paliativo. > Recomendar el control del peso corporal y, en caso necesario, la reducción del peso > 5 % > Indicar la reducción del consumo de cafeína > Recomendar el control de la ingesta de líquidos (ojo con efectos indeseados: infección del tracto urinario, deshidratación o estreñimiento) > En caso necesario, tratamiento de la constipación > Recomendar el abandono del hábito tabáquico > Ofrecer programas de modificación de la conducta (entrenamiento vesical, ejercicios del suelo pélvico y pautas miccionales programadas) como parte del tratamiento de primera línea de la vejiga hiperactiva (es necesaria la participación activa del paciente adaptada a sus necesidades y capacidades y un esfuerzo y tiempo por parte del medico) 9. Tratamiento farmacológico

8 9.1. Antimuscarínicos La selectividad M3 (darifenacina, solifenacina) es particularmente importante en los pacientes mayores dado el mayor riesgo de afectación cerebral y la menor permeabilidad de la barrera hematoencefálica asociada con la edad, o a condiciones como la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple o la diabetes. Por lo tanto, esta selectividad confiere protección contra los efectos adversos centrales y cardíacos de los antimuscarínicos. Asimismo disminuye la probabilidad de exacerbación de enfermedades preexistentes. El cloruro de trospio (antimuscarínico M3 y M2 no selectivo) es una amina cuaternaria, por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica y no compromete las funciones cognitivas (dosis recomendada: mg diarios v.o.). > Considerar los antimuscarínicos como tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con incontinencia urinaria > Revisar la eficacia y efectos secundarios del tratamiento con antimuscarínicos en < 30 días de inicio del tratamiento > Los antimuscarínicos deben utilizarse con precaución en pacientes frágiles o con problemas cognitivos > Los antimuscarínicos pueden utilizarse en varones con síntomas del tracto urinario inferior moderados a graves que presentan predominantemente síntomas de llenado > La combinación de antimuscarínicos y α1-bloqueantes puede considerarse en pacientes varones con síntomas del tracto urinario inferior moderados a graves, si el alivio de los síntomas no ha sido suficiente con la monoterapia con cualquiera de los dos. Esta combinación debe utilizarse con precaución en pacientes con sospecha de obstrucción. Hasta ahora, los antimuscarínicos han sido la piedra angular del tratamiento de la vejiga hiperactiva. Estos fármacos actúan bloqueando los receptores muscarínicos en la vejiga, lo que reduce las contracciones no voluntarias. Los antimuscarínicos presentan diferentes perfiles farmacológicos y farmacocinéticos, y en su forma de presentación. Los antimuscarínicos difieren en sus perfiles farmacológicos (por ejemplo, por su afinidad al receptor muscarínico y otros mecanismos de acción), sus propiedades farmacocinéticas (como la solubilidad y la semivida media) y su formulación de liberación inmediata, liberación prolongada o transdérmica. Los antimuscarinicos se asocian a efectos adversos, como son, entre otros, sequedad de boca, estreñimiento y sequedad ocular, que en la práctica clínica conducen al abandono del tratamiento por parte del paciente. Más de la mitad de los pacientes abandonaran en los primeros 3 meses por falta de eficacia o efectos adversos. Actividad N 7 Una con flechas el fármaco con la descripción que corresponda. a) Solifenacina amina cuaternaria que no atraviesa la barrera hematoencefálica b) Trospio amina terciaria M2 M3 c) Oxibutinina amina terciaria M3 selectiva 9.2. Beta 3-agonistas: mirabegrón Mirabegrón es una alternativa al tratamiento con antimuscarinicos para pacientes con vejiga hiperactiva. Es el primer fármaco de una nueva clase terapéutica en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Supone una

9 innovación en una terapia basada en antimuscarínicos en los últimos 30 años. La dosis recomendada es de 50 mg en toma única diaria. Mirabegrón es un agonista potente y selectivo del receptor beta 3 adrenérgico. Induce la relajación del musculo liso de la vejiga aumentando las concentraciones del AMPc y mostrando un efecto relajante de la vejiga. Aumenta el volumen medio miccional y disminuye la frecuencia de las contracciones no miccionales del detrusor, sin afectar a la presión de vaciado o la orina residual. Los efectos adversos más frecuentes fueron la hipertensión arterial, nasofaringitis e infección del tracto urinario. Actividad N 8 Lea las siguientes frases, analice si son correctas y, en caso de ser erróneas, redáctelas de modo que expresen la idea correctamente. a) Mirabegrón es un antagonista potente y selectivo del receptor beta 3 adrenérgico. b) Mirabegrón induce la relajación del músculo liso vesical. c) Mirabegrón disminuye la frecuencia de las contracciones no miccinales del detrursor y el volumen medio miccional Tratamientos farmacológicos en el futuro inmediato En la actualidad, se encuentran en desarrollo clínico diferentes fármacos que en un futuro podrían ampliar las opciones terapéuticas de los pacientes con vejiga hiperactiva. Entre estos fármacos, se encuentran nuevos representantes de la clase beta 3-adrenérgicos, como solabegrón o ritobegrón. Por otra parte, se están investigando diferentes posibles dianas: >>Fármacos que actúan a nivel central: vía gabaérgica (gabapentina) u opioides (tramadol). >>Fármacos que actúan a nivel periférico, como los inhibidores de la fosfodiesterasa, antagonistas de los receptores de la neuroquinina 1, antagonistas de los receptores purinérgicos o antagonistas del TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloids 1). >>Fármacos que actúan sobre canales iónicos: inhibidores de los canales de calcio o inhibidores rho-quinasa. 10. Tratamiento especializado de la vejiga hiperactiva Las opciones terapéuticas disponibles en el tratamiento especializado previas a la indicación de tratamiento quirúrgico se recomiendan en determinados casos. Los pacientes refractarios al tratamiento con medidas de cambio de la conducta y farmacológico deben ser evaluados de forma apropiada antes de prescribir una terapia adicional u otros tratamientos quirúrgicos Inyecciones intravesicales de toxina botulínica tipo A Se puede ofrecer el tratamiento con inyecciones intravesicales de toxina botulínica tipo A (100 unidades) a pacientes refractarios al tratamiento farmacológico. Advierta a los pacientes de la duración limitada de la respuesta y la posible necesidad de autocateterización (asegurándose de que el paciente está dispuesto y es capaz de hacerlo) y del riesgo asociado de infección del tracto urinario. La toxina botulínica tipo A está aprobada en el tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática con síntomas de urgencia y frecuencia en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los

10 medicamentos anticolinérgicos. Los efectos adversos más frecuentes fueron infección de las vías urinarias, bacteriuria, disuria y volumen elevado de residuo posmiccional. En caso de que su efecto disminuya o desaparezca, pueden reintroducirse los fármacos. Su indicación en varones debe ser estudiada de forma individualizada. Este tratamiento requiere indicación y seguimiento por parte de unidades especializadas Electroestimulación del nervio tibial posterior La electroestimulación del nervio tibial posterior puede ser ofrecida a mujeres y varones que no se benefician del tratamiento conservador. Parece ser eficaz en mujeres con incontinencia urinaria de urgencia refractarias al tratamiento previo con antimuscarínicos. En caso de que su efecto no sea completo o duradero, puede combinarse su uso con fármacos. Este tratamiento requiere indicación y seguimiento por parte de unidades especializadas Neuromodulación del nervio sacro Si es posible, se deberá ofrecer la posibilidad de tratamiento con neuromodulación del nervio sacro en pacientes refractarios al tratamiento conservador. La neuromodulación es más eficaz que el mantenimiento del tratamiento conservador o farmacológico cuando este se ha mostrado ineficaz. Este tratamiento requiere indicación y seguimiento por parte de unidades especializadas. Actividad N 9 Ordene cronológicamente el tratamiento escalonado de la vejiga hiperactiva. a) Tratamiento farmacológico b) Programas de modificación de conducta c) Inyecciones intravesicales de toxina botulínica tipo A d) Recomendaciones higiénico-dietéticas Conclusiones La vejiga hiperactiva es una entidad clínica con una elevada prevalencia en la población mayor, generando un gran impacto en la calidad de vida, sobre todo cuando se presenta con incontinencia urinaria de urgencia. Es importante destacar el bajo índice de consulta por esta entidad en la población mayor, influyendo diferentes factores (educacionales, culturales, profesionales), lo cual condiciona un bajo porcentaje de pacientes mayores que reciban un tratamiento adecuado y por el contrario un gran porcentaje de pacientes mayores con deterioro considerable de su calidad de vida. Su etiología no está bien aclarada, relacionándose con procesos vasculares cerebrales y otros problemas neurológicos, con alteraciones del músculo detrusor y de los receptores vesicales, y procesos obstructivos e inflamatorios del tracto urinario inferior. El diagnóstico de la vejiga hiperactiva es clínico, pudiéndose establecer en la gran mayoría de los casos su diagnóstico y orientación etiopatogénica sin la necesidad de utilizar procedimientos diagnósticos complejos. Actualmente existen tratamientos altamente efectivos para la vejiga hiperactiva, debiendo decidir de forma individualizada el más adecuado para cada paciente mayor, en base a sus expectativas (de vida y de mejoría), su grado de incomodidad, su capacidad funcional, la comorbilidad asociada a la vejiga hiperactiva y la disponibilidad de familiares y/o cuidadores, junto con el grado de implicación de estos en el abordaje del problema.

11 Lecturas sugeridas Rodrigues Palma PC. Vejiga hiperactiva: nuevos horizontes en el tratamiento farmacológico. Rev. Arg. de Urol. 2016;81: Verdejo-Bravo C, Brenes-Bermúdez F, Valverde-Moyar MB, Alcántara-Montero A, Pérez-León N. Documento de consenso sobre vejiga hiperactiva en el paciente mayor. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(5): Garrido GL, Mazza ON. El uso de toxina botulínica en urología. En Puscinski AJ, Amorone JL. Implante de Prótesis y Biomateriales en Urología. Buenos Aires: Edimed; p Preguntas de autoevaluación 1. Qué antimuscarínico está indicado en adultos mayores portadores de vejiga hiperactiva? a) oxibutinina b) hioscina c) solifenacina d) mirabegrón 2. Cuál es el síntoma cardinal de la vejiga hiperactiva? a) incontinencia urinaria de urgencia b) nocturia c) frecuencia d) urgencia 3. Cuándo están indicadas las inyecciones intravesicales de toxina botulínica? a) en residuo posmiccional mayor a 100 ml b) pacientes refractarios al tratamiento farmacológico c) cirugía previa por incontinencia urinaria d) radioterapia pélvica previa 4. Qué produce la estimulación de los receptores M3? a) relajación del detrusor b) contracción del detrusor

12 c) disminución de la resistencia uretral d) aumento del volumen miccional 5. Cómo son los vaciados en la poliuria nocturna? a) vaciados pequeños b) asociados a polidipsia c) vaciados normales o grandes e) asociados a dolor vesical 6. Por qué el trospio no compromete las funciones cognitivas? a) es un antimuscarínico M3 b) es una amina terciaria c) es una amina cuaternaria d) es un antimuscarínico M3 y M2 7. Cuál es la primera línea de tratamiento de la vejiga hiperactiva? a) las recomendaciones higiénico-dietéticas y programas de modificación de conductas b) inyecciones intravesicales de toxina botulínica c) tratamiento farmacológico d) electroestimulación del nervio tibial posterior 8. Cuál es la dosis diaria recomendada de mirabegrón en el tratamiento de la vejiga hiperactiva? a) 20 mg b) 5 mg c) 150 mg d) 50 mg 9. Con qué frecuencia se detectan por urodinamia contracciones involuntarias del detrusor en la vejiga hiperactiva? a) nunca b) siempre

13 c) variable d) muy frecuente 10. En qué caso está indicado el tratamiento combinado de tamsulosina y solifenacina? a) portador de hiperplasia prostática benigna sintomática y vejiga hiperactiva b) portador de hiperplasia prostática benigna con residuo posmiccional mayor a 100 ml y vejiga hiperactiva c) portador de hiperplasia prostática benigna con uronefrosis bilateral y vejiga hiperactiva d) portador de litiasis vesical y vejiga hiperactiva