Startlow,goslow,andthenstopifthe. (Ian A. Scott) Juan F. Peris Martí (RPMD La Cañada, Valencia)

Transcripción

1 Situaciones especiales: Desprescripción Startlow,goslow,andthenstopifthe drug is not working (Ian A. Scott) Juan F. Peris Martí (RPMD La Cañada, Valencia)

2 Estructura t Definición Análisis de situación Necesidad, d causas, consecuencias, barreras, Evidencia científica disponible Tipo poda, basada en algoritmos Tipo tala selectiva, basada en fármacos Equipo interdisciplinar i Conclusiones

3 Qué es la desprescripción ió 1. Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Le Coteur et al, 2011). 2. Proceso cuidadoso y estandarizado encaminado a suspender algunos de los medicamentos que se han ido acumulando en el tratamiento del paciente (Villafaina, 2011). 3. Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán et al, 2012). 4. Abordaje exhaustivo, sistemático y razonado del conjunto del tratamiento del paciente para buscar el punto de mayor relación beneficio-riesgo de la prescripción en su conjunto 5. Garantizar a las personas que no reciben tratamientos innecesarios, que no les causan beneficios y que pueden causarles algún daño, (Alldred D., 2014).

4 Qué es la desprescripción ió

5 Por qué desprescribir? Envejecimiento población Prevalencia enf. crónicas Polimedicación Problema de primer orden en los países desarrollados tanto por su alta prevalencia y tendencia al alza, como por sus consecuencias. La proporción de pacientes que toman 10 ó más medicamentos ha pasado de 1,9% en 1995 a 5,8% en 2010 (Duerden et al.the King s Fund, 2013)

6 Por qué desprescribir? Causas de la polimedicación Causas de la polimedicación: Pluripatología=> l necesidad d de utilizar muchos medicamentos Alta demanda de medicación Nuevos medicamentos o complementarios del actual Seguimiento de Guías Clínicas? Duplicidad de servicios médicos No retirada de medicamentos para procesos agudos, prescripción en cascada Diversidad de médicos prescriptores implicados en el tratamiento del paciente Nº de farmacias implicadas en la dispensación Tipo de servicio farmacéutico (Tamura et al, Clin Geriatr Med, 2012)

7 Polimedicación: otras causas La medicina es el arte de entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad (Voltaire)

8 Por qué desprescribir? Causas de la polimedicación EECC GUÍAS CLÍNICAS NO ADAPTADAS A PTES CRÓNICOS COMPLEJOS Dirigidos a una enfermedad Uno o pocos medicamentos No incluyen pacientes mayores Mortalidad > Calidad de vida No presentan recomendaciones: Complejidad (deterioro cognitivo y/o funcional, polimedicación, síndromes geriátricos, ) Esperanza de vida limitada (pronóstico) Morbilidad asociada Tendencia a sobreactuar Visión blanco/negro Objetivos: indican dirección, no punto de llegada

9 Por qué desprescribir? Consecuencias de la polimedicación CONSECUENCIAS CLÍNICAS Disminución de la adherencia Efectos adversos Interacciones Mayor riesgo de hospitalización ió y reingreso Mayor riesgo de caídas y lesiones por la misma Disminución de la funcionalidad física Deterioro de la calidad de vida Aumento de la morbilidad y mortalidad El riesgo de presentar una RAM aumenta de un 13% a un 82% cuando se pasa de 2 a 7 ó más fármacos (Shah & Haijar, Clin Geriatr Med, 2012).

10 Por qué desprescribir? Consecuencias de la polimedicación CONSECUENCIAS ÉTICAS Ausencia de beneficio de determinados tratamientos Daños por efectos adversos Pérdida de autonomía de los pacientes Deterioro de la relación clínica Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria CONSECUENCIAS ECONÓMICAS Gasto farmacéutico Consultas y hospitalizaciones por efectos adversos

11 Por qué desprescribir en pacientes crónicos frágiles? 1. Consecuencias de la polimedicación ió 2. Evidencia disponible sobre la eficacia de los tratamientos en estos pacientes es limitada. HbA1c < 7% en pacientes mayores de 70 años no se relaciona con una reducción de problemas cardiovasculares. ADVANCE, ACCORD => FACTOR TIEMPO!!! 3. Guías de práctica clínica no adaptadas al paciente crónico pluripatológico. 4. Error de adherencia, aumenta con la complejidad del tratamiento y el deterioro físico/cognitivo del paciente 5. Error de conciliación, aumentan con el nº de fármacos prescritos en esta población, susceptible de precisar la atención de distintos niveles asistenciales, sanitarios y sociales..

12 Por qué desprescribir en pacientes crónicos frágiles? 6. Aunque existen consensos para detectar medicación inapropiada, las guías de práctica clínica abordan el inicio de medicación, ió pero apenas aconsejan sobre laretirada. 7. Presentan mayor vulnerabilidad a reacciones adversas e interacciones. 8. Las RAMs suponen la causa principal de hasta el 30% de los ingresos hospitalarios en personas mayores. 9. Los PP tienen un riesgo de mortalidad al año que varía entre el 12 y 68%, por lo que la relación riesgo-beneficio debe ser valorada, sobre todo en tratamientos preventivos.

13 Polimedicación => Problema de salud DESPRESCRIPCIÓN Prevención cuaternaria Cualquier acción o intervención que evita o atenúa las consecuencias sobre el paciente de la actividad excesiva y/o innecesaria del sistema sanitario Marc Jamoulle, 1998

14 Medicamentos susceptibles de desprescripción ió 1. Prescripción administrativa (los diferentes registros electrónicos de prescripción generan prescripciones continuas sin nueva valoración, duplicidades, etc) 2. Sin indicación 3. Para condiciones clínicas resueltas (antibióticos, analgésicos en trauma agudo) o tratamientos finitos (ACO en TEP) 4. Que causan RAMs (AINEs) 5. Prescritos para RAMs de otros fármacos (prescripción en cascada) Diurético en edema por AINEs Alopurinol para gota por tiazidas

15 Medicamentos susceptibles de desprescripción 6. Que son ineficaces o están siendo inefectivos en el paciente concreto. 7. Reevaluación de objetivos (paciente terminal, frágil o con demencia avanzada). 8. Duplicidades e interacciones relevantes. 9. Errores de prescripción. 10. Medicación inadecuada o de riesgo elevado.

16 High risk medication NHS Scotland. Polipharmacy guidance, 2012

17 Barreras a la desprescripción Gavilán-Moral et al. Rev Esp Geraitr Gerontol, 2012

18 Consecuencias de la desprescripción CONSECUENCIAS POSITIVAS Mayor satisfacción del paciente. Mejoras funcionales y de la calidad de vida. Reducción de RAMs e interacciones. Menor coste para el paciente y la sociedad. RIESGOS DE LA DESPRESCRIPCIÓN Síndrome de retirada (BZD, ISRS, levodopa ) Efecto rebote (Betabloqueantes, IBPs ) Recurrencia de los síntomas. Reactivación de la enfermedad de base, o finalización de una interacción (ACO). NHS Scotland. Polipharmacy guidance, 2012

19 Estrategias para desprescribir Forma TIPO TALA SELECTIVA Fármacos susceptibles Pacientes TIPO PODA Paciente Régimen terapéutico Útil para fármacos Inadecuados Peor balance beneficioriesgo o innecesarios Ventajas Inconvenientes Menos tiempo, más eficiente i No considera contexto individual ni sociofamiliar Estado del paciente y expectativas ti de vida Más complejo, valoración integral del paciente. Herramientas C. Beers, Stopp-Start Algoritmos de decisión

20 Evidencia científica 1. Tipo poda : basada en valoración integral del paciente: Estudio prospectivo. Algoritmo GPGP (Garfinkel et al, 2010). EC STOPAT (Beer et al, 2011). 2. Tipo tala selectiva : basada en medicamentos específicos Revisión sistemática (Iyer et al, 2008). 3. Ambos Revisión sistemática (Remo et al,2011). Revisión bibliográfica HUVR (2013) 4. Integrada en Equipo Interdisciplinar: sobre tratamiento completo o medicamentos específicos pero con valoración integral del paciente. Personas mayores polimedicadas (Fernández et al, 2014) Antipsicóticos en pacientes institucionalizados (Bravo et al, 2014)

21 Trabajos de campo basados en valoración dl del paciente Algoritmo GPGP Good d Palliative- Geriatric Practice (Garfinkel et al)

22 Estudio prospectivo, no controlado. Realizado en pacientes de residencias geriátricas. Valoración de todos los fármacos prescritos según el algoritmo GP-GP. Discusión y preferencias del paciente/cuidador. Propuestas de desprescripción al prescriptor (carta). Recoge % de éxito de retirada, morbi-mortalidad y g, y cambios en el estado de salud.

23 RESULTADOS - 62% pacientes >3 enfermedades. 7,7 fcos/paciente /311 fármacos discontinuados/propuestos (82% desprescripción). - Media de seguimiento: 19,2 meses. - Sólo 2% de los fármacos tuvo que ser reintroducido. - El 88% de los pacientes mejoró en algún parámetro Funcional // cognitivo // subjetivo

24

25 RESULTADOS No se reportaron efectos adversos importantes en relación a la retirada. Ningún paciente falleció en relación a ésta. De las 10 hospitalizaciones tras la retirada, sólo 1 fue relacionada con la suspensión de warfarina (TVP).

26 Ensayo clínico randomizado controlado abierto (estudio piloto). Publicado en Inclusión: >60 años, enfermedad crónica estable, con al menos una RAM o > 5 fármacos, consenso con médico. Análisis: % de éxito de retirada, calidad de vida, adherencia, calidad del sueño y función cognitiva.

27 EC STOPAT (Systematic Termination of Pharmaceutical Agents Trials): Primer intento de sistematizar el proceso de desprescripción en base a una lista de medicamentos predefinida:

28 RESULTADOS 35 pacientes incluidos (80 años, 9 fármacos/día). Grupo control: 20; Grupo intervención: 15. Tiempo de seguimiento máximo: 12 semanas. En el 73% (n=11) de los pacientes del grupo de estudio se retiró medicación eficazmente, en 4 pacientes se redujo la dosis. Sin diferencias entre los grupos en las variables.

29 Trabajos de campo por grupos de fármacos Revisión sistemática Publicada en 2008 Incluyó trabajos de desprescripción por clases específicas de medicamentos Restringida a estudios con poblaciones> 65 años La mayoría analizan la factibilidad de retirar medicación, síndromes de abandono y resultados clínicos a corto plazo.

30 RESULTADOS 31 trabajos (n = sujetos) 4 EC randomizados de diuréticos tiazídicos (n = 448 sujetos) 11 EC randomizados de psicofármacos (BZD, ISRS, antipsicóticos ) (n = sujetos) 16 estudios prospectivos observacionales (n = sujetos) 9 de antihipertensivos (incluyendo diuréticos) 1denitratos 1 de digoxina 5 de psicotropos L t di f h t é di ñ l ió Los estudios fueron muy heterogéneos en su diseño, selección de pacientes, y seguimiento.

31 RESULTADOS La retirada de diuréticos se mantuvo del %. Del resto de antihipertensivos entre el 20-85%. La retirada de psicotropos se asoció a: una disminución en las caídas. una mejora cognitiva y psicomotora. Cuando se midió, no hubo incremento en la mortalidad. Las reaciones adversas o síndromes de retirada fueron infrecuentes.

32 Ambas estrategias Revisión sistemática, publicada en Incluyó trabajos con desprescripción tanto de clases específicas de medicamentos como por paciente. Identificar estrategias exitosas en la retirada de medicación En todas las poblaciones. Selección de estudios de calidad.

33 RESULTADOS 12 ensayos controlados (6 ECR, 4 EC no rando, 2 estudios pre-post). 5 estudios de BZD 1 de antibióticos 1 de metformina 1deIBPyBZD 1 de opioides 1deTHS 2 estudios sobre cualquier fármaco Los estudios fueron muy heterogéneos en su diseño, selección de pacientes, y variables medidas.

34 RESULTADOS LAS MÁS EFECTIVAS Discusión con el paciente Materiales educativos al paciente Intervenciones cara a cara con el prescriptor Manuales recordatorios al prescriptor TIPOS DE INTERVENCIÓN PARCIALMENTE EFECTIVAS Recordatorios electrónicos al prescriptor Materiales educativos al prescriptor Comunicación a distancia con el prescriptor Las soluciones realmente eficientes son a nivel micro (equipos profesionales Las soluciones realmente eficientes son a nivel micro (equipos, profesionales y paciente) => AF dirigida al paciente de forma individual, en consenso con médico y equipo interdisciplinar

35 Revisión bibliográfica HUVR (Rodríguez Pérez A) Trabajos de desprescripción, tanto por grupos de fármacos, como sobre el tratamiento completo, realizados en pacientes PP/crónicos, o mayores de 65 años. VARIABLES INDEPENDIENTES: - Tipo de estudio - N - Ámbito del estudio - Medicamentos /paciente - Criterios de reintroducción - Estrategia para la desprescripción - Seguimiento - Localización geográfica VARIABLES DEPENDIENTES: - % desprecripción - Nº medicamentos retirados/paciente - % éxito de la retirada - Resultados en salud

36 Revisión bibliográfica HUVR (Rodríguez Pérez A) RESULTADOS ESTUDIOS INCLUIDOS 20 trabajos 15 sobre un grupo concreto de medicamentos 5 sobre la lista completa de tratamiento 12 Ensayos clínicos 3 Estudios observacionales 2 Ensayos clínicos 3 Estudios observacionales

37 Ensayos clínicos sobre grupo de fármacos Autores PP/Crónicos/>65años Población Hosp/Amb/Inst Medicamento N total N interv Área realización T seg máx (semanas) R en salud Condiciones de reintroducción De Jonge et al >65 años Ambulatorios Diuréticos para Europa 6 Sí Edema de rebote edema de tobillo Walma et al >65 años Ambulatorios Diuréticos para distintas Europa 26 Sí Pd>100 o Pd>180 mmhg en 3 mediciones. >4 ptos en síntomas de IC indicaciones George et al Crónicos Ambulatorios Nitratos Asia 12 si Síntomas de angina o insuficiencia cardiaca Packer et al Crónicos Ambulatorios Digoxina en ICC EEUU y Canadá 12 Sí Empeoramiento de salud Anónimo Có Crónicos Ambulatorios Antiepilépticos ilé Europa 48 Sí No específicas, valoración clínica Ulfvarson et al Crónicos Institucionalizados Inhibidores recapt.serotonina Europa 24 sí No específicas, valoración clínica Ruths et al Crónicos Institucionalizados Antipsicóticos Europa 4 Sí Empeoramiento de salud Bashir et al Crónicos Ambulatorios Benzodiazepinas Europa 24 Sí No específicas, valoración clínica Gorgels et al Crónicos Ambulatorios Benzodiazepinas Europa 84 No No específicas, valoración clínica Stewart et al Crónicos Ambulatorios Benzodiazepinas Europa 48 No No específicas, valoración clínica Habraken et al >65 años Institucionalizados Benzodiazepinas Europa 52 Sí Problemas de sueño Curran et al. (brazo >65 años, crónicos Ambulatorios Benzodiazepinas Europa 52 Sí Empeoramiento de salud rápido) Curran et al. (brazo lento >65 años, crónicos Ambulatorios Benzodiazepinas Europa 52 Sí Empeoramiento de salud

38 Ensayos clínicos sobre grupo de fármacos RESULTADOS 12 Ensayos clínicos Benzodiacepinas: ti d / d i fi t l % - Benzodiacepinas: retiradas/ dosis eficazmente en el % => Mejora cognitiva y psicomotora. - Nitratos: 94%. - Diuréticos: 75-87% (más fracaso en ICC). - Antiepilépticos: 79%. - ISRS: 80%. - Antipsicóticos: 87%. - El único en el que se recomienda NO retirar el fármaco es en el realizado con digoxina (pacientes con ICC clínicamente estables en tratamiento con digoxina, diuréticos e IECA).

39 Estudios sobre tratamientos completos Autor Población PP/Crónicos Hosp/Amb/In / st >65años Tipo de estudio N total N inter medicamen tos/pac. Área realización T seg máx (seman as) R en salud HERRAMIENTA DE DESPRESCRIPCIÓN MED RETIRADOS /PACIENTE Beer et al. EC STOPAT Crónicos Institucional. y ambulatorios EC Australia 12 Sí Criterios predefinidos de retirada y reintroducción. 1 Revisión de prescripciones Pitkala et al. >65 años, crónicos Ambulatorios EC Europa 40 No por un equipo multidisciplinar en un 0,35 hospital de día Garfinkel MD et al. (2007) >65 años Institucional. EO ,09 Asia 48 Sí Algoritmo Good Palliative- Geriatric Practice (GP-GP) 2,8 Garfinkel >65 años, Algoritmo Good Palliative- MD et al. pluripatológ Ambulatorios EO ,7 Asia 76 Sí Geriatric Practice (GP-GP) 4,4 (2010) icos Tamura et al. >65 años Institucional. EO EEUU 4 No Criterios Beers 1,1

40 Estudios sobre tratamientos completos 2 Ensayos clínicos RESULTADOS 3 Estudios observacionales - 356/539 pacientes con desprescripción (66%). - Porcentaje de éxito muy elevado. - Por grupos de medicamentos, resultados similares. - Gran Ga variedad edaddede fármacos retirados.

41 Desprescripción desde Equipo Interdisciplinar Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults All Walles Medicines Strategy Group, La REVISIÓN MULTIDISCIPLINAR del tratamiento farmacológico es una piedra angular de la gestión del uso de los medicamentos Managing medicines in care homes National Institute for Health an Care Excellence (NICE), Recomienda un abordaje MULTIDISCIPLINAR incluyendo al paciente y/o Recomienda un abordaje MULTIDISCIPLINAR, incluyendo al paciente y/o familia o cuidadores y un equipo con profesionales del ámbito sanitario y social

42 All Walles Medicines Strategy Group, 2014

43 Estrategias para desprescribir Algoritmo para reducir nº de medicamentos en pacientes con alto riesgo de PRM Brown paper bag test 1. Confirmar tratamiento que toma el paciente (no el prescrito!) 2. Identificar pacientes con riesgo alto de padecer una reacción adversa 3. Estimar la expectativa de vida (índices pronóstico) 4. Definir objetivos terapéuticos en el contexto de su expectativa de vida 5. Definir/confirmar indicaciones terapéuticas del tratamiento 6. Determinar el tiempo necesario para obtener beneficio del medicamento 7. Valorar riesgo-beneficio para cada medicamento 8. Revisar la utilidad relativa de cada medicamento 9. Identificar medicamentos que pueden ser suspendidos 10.Establecer un plan de desprescripción, ió con reevaluación de la utilidad d del medicamento y adherencia del paciente (Scott IA et al. Am J Med 2012; 125: ) 537).

44 Desprescripción en personas mayores institucionalizadas Desprescripción, integrada en la revisión del tratamiento AF integrada en equipo interdisciplinar i Desprescripción: reducción de medicamentos entre la primera y última VGI Póster Congreso de la SEFH

45 Desprescripción en personas mayores institucionalizadas Desprescripción, integrada en la revisión del tratamiento AF integrada en equipo interdisciplinar i

46 Desprescripción de antipsicóticos en personas mayores institucionalizadas Desprescripción, integrada en la revisión del tratamiento AF integrada en equipo interdisciplinar i Dirigida a un grupo concreto de medicamentos: antipsicóticos METODOLOGÍA Pacientes: Demencia y trastornos conductuales Centro Sociosanitario: 120 camas Valoración interdisciplinar Protocolo de utilización de antipsicóticos Criterios de prescripción p Criterios de desprescripción (suspensión, D) Sin modificación del tratamiento > 1 año Estables tras 6 meses de tratamiento Presencia de efectos adversos Tratamiento con un antipsicótico típico Más de un antipsicótico Retirada del antipsicótico de forma gradual

47 Desprescripción de antipsicóticos en personas mayores institucionalizadas En 2 pacientes fue necesario reiniciar tratamiento antipsicótico

48 Abordaje de la desprescripción p desde la revisión periódica por parte de un equipo interdisciplinar VENTAJAS Tiene en cuenta la realidad de la persona (multidimensional) Actuación sobre el tratamiento completo, no sobre un grupo de medicamentos específico Concienciación del equipo de trabajo en la importancia de adecuar el tratamiento El equipo aprende de cada caso (Ej: mejoría tras retirada de un antipsicótico) Ayuda a mejorar la prescripción y el abordaje terapéutico de otros pacientes Mejora la predisposición de cada profesional en el seguimiento Conciencia i de los problemas relacionados con la medicación ió INCONVENIENTES Más difícil de estandarizar Resultados más difíciles il de analizar => Práctica asistencial i Etdi Estudio (diseño)

49 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Diseño y validación de una herramienta para la desprescripción de medicamentos en pacientes pluripatológicos. Identificar oportunidades de desprescripción de forma sistemática Introduce el pronóstico como criterio de forma transversal En colaboración con Grupo de trabajo: Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la SEMI. IP: Bernardo Santos Ramos (UGC Farmacia. HU Virgen del Rocío).

50 Conclusiones 1. No existe un concepto ni un término único sobre desprescripción, por lo que todos los profesionales sanitarios deberíamos esforzarnos por estandarizarlo. 2. El aumento de las enfermedades crónicas y la polimedicación sitúa a la desprescripción como una intervención necesaria en la práctica habitual, siendo los pacientes crónicos frágiles el grupo en el que adquiere más importancia. 3. Respecto a la evidencia disponible hasta ahora, existen bastantes trabajos de desprescripción en estos pacientes, sobre todo centrados en retirar un grupo concreto de fármacos. Las intervenciones que implican al paciente parecen ser las más efectivas.

51 Conclusiones 4. Los fármacos con más evidencia científica de que su discontinuación se consigue sin riesgo para el paciente son las benzodiacepinas, i los diuréticos y los antihipertensivos. t i 5. Los estudios realizados sobre el tratamiento completo del paciente tienen altos porcentajes de éxito, sin embargo sus resultados están limitados por su diseño. ESTUDIO vs ASISTENCIA 6. Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y con cegamiento en los que se evalúe a corto y largo medio plazo si las diferentes estrategias de desprescripción mejoran de forma relevante resultados en salud y sobre más grupos de fármacos.

52 MUCHAS GRACIAS Especialmente a Eva Rocío Alfaro Lara (HU Virgen del Rocío. Sevilla)