PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Transcripción

1 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

2 Introducción La colonoscopia es una técnica segura, pero no inocua 2,8 complicaciones graves/1000 procedimientos (Rev sist de 12 estudios, >57000 colonoscopias cribado CCR) 1 1 Whitlock, Ann Intern Med 2008

3 Qué es una complicación? (Adverse event) Suceso que: impide finalizar la colonoscopia (excepto si es por fallo técnico o mala preparación) o provoca un ingreso hospitalario (o la prolongación de la estancia prevista) o requiere la realización de otro procedimiento o condiciona una consulta médica posterior Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010

4 Complicaciones mayores (Adverse events 1 ) Perforación : 0,5/1000 0,8/1000 si polipectomia Hemorragia: 2,6/1000 Entre 1% 6% si polipectomia Ha disminuido con el tiempo Síndrome postpolipectomía: 0,03 1/1000 Episodios cardiovasculares en relación con la sedación: 0.01/1000 2% Mortalidad: 2,9/ Cotton, GIE 2010 Fisher, GIE 2011 Reumkens, AmJGastro2016

5 Complicaciones menores (Incidents 1 ) Dolor abdominal = más frecuente Distensión abdominal = más frecuente Fiebre = hasta en 1,2% Dolor en el hombro Náuseas Rash cutáneo Sucesos no planeados que no interfieren con la realización del procedimiento ni cambian el plan de tratamiento Deberían recogerse para evaluación de calidad y para ver si pueden predecir complicaciones mayores Dolor en la zona de la venopunción Diarrea Estreñimiento Sangrado intestinal que no requiere atención médica Dolor anal Cefalea Molestias musculoesqueléticas 34% en los 7 primeros días 6% a partir del 7º día 1 Cotton, GIE 2010 Ko, GIE 2007

6 Complicaciones endoscópicas Según el momento en que se producen Preprocedimiento Intraprocedimiento (hasta que se abandona la sala de endoscopia) Postprocedimiento (hasta 14 días) 1 Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010

7 El riesgo de complicaciones aumenta con la terapéutica % de complicaciones graves se producen tras polipectomía 1 1 Whitlock, Ann Intern Med Warren, Ann Intern Med 2009

8 pacientes ( ) (4.9%) DSE; (63.6%) RME; (31.5%) polipectomia Niikura at al. GIE 2016 Hemorragia = requiere hemostasia o transfusión Perforación = requiere cirugía Tasa de complicaciones por mil o Hemorragia: 32.5 o Perforación: 0.47 o Eventos cardiovasculares: 0.05 o AVC: 0.88 o Muerte: 1.32 Factores predictores de hemorragia: sexo masculino, comorbilidad, DSE, tamaño > 20mm, uso de fármacos (AAS dosis baja, ACOs, tienopiridinas, AINES, cortis) Factores predictores de perforación: sexo masculino, enfermedad renal, DSE, tumor > 20mm, fármacos (ACOs, AINEs, cortis)

9 Problems with polypectomy? These are many! Incomplete Resection & Recurrence Bleeding Perforation Failure of protection & Interval Cancer

10 Factores de riesgo de complicación de polipectomía Relacionados con el pólipo > 1cm > 30mm para RME Histología avanzada Pediculado o LST G Colon derecho Relacionados con el paciente > 65 años Comorbilidad cardiovascular o renal Anticoagulación Antiplaquetarios Mala preparación Relacionados con la técnica Poca experiencia del endoscopista Corte inadvertido en frío Corriente de corte puro/de coagulación pura No uso de adrenalina No uso de clips AAS a dosis bajas y AINEs controvertido Kapetanos, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012 Kim, Am J Gas 2006 Arora, GIE 2009 Rabeneck, Gastroenterology 2008 Albéniz CGH 2016 Bahin, AMJ Gatsro 2016

11 Hemorragia postpolipectomía La complicación más frecuente 0,3 11% de todas las polipectomías de colon Sangrado significativo: requiere ingreso o transfusión Hb > 2g/DL PA >20mmHg FC > 20% Hemorragia inmediata 2 durante la endoscopia o hasta 12 horas después Presión excesiva o prematura en el asa Corte inadvertido Corriente de Corte puro o Mezcla 3 Hemorragia diferida 2 hasta 2 semanas después Biopsia caliente 4 Coagulación pura 3 1 Sorbi, GIE Cotton, GIE Van Gossum GIE Rex, Clin Gas Hep 2011

12 Hemorragia postpolipectomía Hemorragia intraprocedimento > 30 60s Hemorragia inmediata 2 durante la endoscopia o hasta 24 horas después Hemorragia diferida 2 Desde el alta hasta 30 días después Incidencia: 3.4% 24% Se asocia: mayor tamaño IIA+Is Velloso, tubulovelloso Incidencia: 1% 11% Se asocia: colon proximal tamaño de la lesión hemorragia immediata no uso de endocut edad avanzada HTA AAS anticoag

13 Prevención de la hemorragia postpolipectomía Técnicas de inyección Clips Endoloop Técnicas combinadas INR >1,6 Plaquetas >

14 Técnicas de inyección Inyección en la base del pólipo de sustancias que producen edema y/o vasoconstricción La sustancia más utilizada: adrenalina diluida al 1: No clara superioridad de ninguna sustancia Otros: Suero salino fisiológico 0,9% Suero hipertónico con adrenalina Albúmina, glicerol, metilcelulosa

15 Inyección profiláctica de adrenalina 1: Estudios Controlados Aleatorizados Ad vs Control Nº pólipos Sangrado inmediato Sangrado inmediato Sangrado diferido Sangrado diferido Referencia grupo adrenalina grupo control grupo adrenalina grupo control 100 (>1cm) 2% 16% No medido No medido Dobrowolski, Surg Endosc ,7% 9,2% 1,3% 0% Hsieh, Hepatogas 2001 Ad vs SSF: no diferencias en la tasa de sangrado total, inmediato ni diferido (ECA multicéntrico, 561 pólipos) Lee, WJG 2007 La inyección de adrenalina previene el sangrado inmediato, pero no el diferido No hay diferencias entre inyección de adrenalina y suero

16 Coagulación profiláctica de vasos visibles La coagulación profiláctica de los vasos visibles no reduce la incidencia de hemorragia postpolipectomia Lee CK. GIE2009 Bahin, Bourke et al CGH 2015

17 Clips Sobre la escara de un pólipo tras la resección En el pedículo antes de resecarlo Se desprenden en pocos días Varios estudios no controlados han señalado su utilidad para prevenir el sangrado postpolipectomía Cipolleta, GIE Parra Blanco, GIE Sobrino Faya Rev Esp Enferm Dig Su Am J Gas Friedland WJG 2009

18 Nº pólipos No poder? Clips en escara postpolipectomía Tipo estudio 413 unicentro RCT 935 RME Retrosp observ Mezcla todo Sangrado en grupo clip Sangrado en grupo control Tamaño pólipos 0,98% 0,96% Media 7,8 mm Conclusió n Referencia Efecto infraestimado? Clip = Control Clip no independi ente Indicación controvertida 1,8% 9,7% por resultados > 2cm contradictorios Clip > 524 Unicentro retrosp Control caso control Se han propuesto para situaciones de mayor riesgo: 348 Unicentro antiagregados, 1,1% pedículo 6,9% grueso, pólipos RME 10 >2cm Clips > RCT 19mm control Excluidos DSE 20 ACOs 40mm 1214 Multicentr Prospect observ >2cm No Clips: OR 3.63 Shioji, GIE 2003 Qumseya, J Dig Dis 2013 Liaquat H, GIE 2013 Zhang, GIE 2015 Albéniz, CGH 2016

19 Clips en escara postpolipectomía Análisis coste efectividad Datos de la literatura Pólipos mm Coste del clip Nº de clips colocados Eficacia del clip para prevenir sangrado Días de inactividad del paciente por sangrado El clip es coste efectivo en pacientes que deben volver a tomar anticoagulantes o antiagregantes (no AAS), no en pacientes sin medicación Los clips tendrían que costar 10 euros para que fuera costeefectivo cerrar todas las escaras postrme. Parikh, CGH 13 Bahin, endoscopy 2016

20 Clip en escara postpolipectomía Clip en pedículo prepolipectomía

21 Endoloop (Olympus) Asa de nailon que enlaza el pedículo, se tensa y queda fija mediante un tope de silicona Se puede colocar antes o después de la polipectomía Se desprende en unos días Diámetro de 2 ó 3 cm Puede ser difícil de manejar: Enredos en asa de diatermia Imposibilidad de enlazar el tallo por excesiva flexibilidad No se debe colocar demasiado alejado de la cabeza del pólipo para que no resbale del pedículo residual Vigilar tensión en el tallo

22 Endoloop Estudios Controlados Aleatorizados en pólipos pediculados >1cm Nº pólipos Sangrado en grupo Endoloop Sangrado en grupo Adrenalina 1:10000 Sangrado en grupo Control Conclusión 89 0% 12% Endoloop> Control 488 1,8% 3,1% 7,9% Endoloop = Adrenalina > Control Referencia Iishi GIE 1996 Di Giorgio, Endoscopy 2004 Endoloop es eficaz en la prevención del sangrado en pólipos >1cm Endoloop = Adrenalina

23 Técnicas combinadas Estudios Controlados Aleatorizados en pólipos >2cm Nº pólipos Sangrado en grupo combinado 159 Ad+Endoloop 2,3% 64 Endoloop+Clip 3,12% Sangrado en grupo Adrenalina Conclusión 10,6% Ad+Endoloop > Ad (*No diferencias en sangrado diferido) Referencia Paspatis Am J Gas ,5% Endoloop+Clip > Ad Kouklakis Surg Endosc 2009 El uso de dos técnicas profilácticas es eficaz para prevenir el sangrado en pólipos > 2cm o con pedículo > 5mm

24 Clinically Significant Post EMR Bleeding Best fitting multiple logistic regression model for independent predictors of CSPEB Variable Adjusted OR P value Location Group (n, %) Distal Colon Proximal Colon (Hepatic Flexure and Proximal) ( ) <0.001 Electrosurgery Unit(n, %) Microprocessor Controlled Unit Other Unit ( ) Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ, Singh R, Tam W, Hourigan LF, Zanati SA, Brown GJ, Sonson R, Bourke MJ. Risk Factors for Intraprocedural and Clinically Significant Delayed Bleeding After Wide field Endoscopic Mucosal Resection of Large Colonic Lesions. Clin Gastroenterol Hepatol Apr;12(4):651 61

25 Tratamiento de la hemorragia postpolipectomía No ECA, sólo series de casos o estudios retrospectivos Hemorragia inmediata se puede controlar casi en el 100% de los casos Enlazar el tallo del pólipo con el asa y mantener 5 10 minutos Adrenalina 1: Clips Endoloop si suficiente tallo residual Sonda de calor, bipolar o multipolar: precaución (disminución de grosor de la pared del colon) Punta del asa cograsper Ligadura con bandas Binmoeller, Endoscopy 1993 Parra Blanco, GIE 2000 Soetikno GIE 2000 Chou GIE 2010 Uno, GIE 1999

26 Tratamiento de la hemorragia postpolipectomía con adrenalina, clips y hemospray

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29 Manejo de la hemorragia postpolipectomia 50% son autolimitados Factores de riesgo: Transfusion Hb <12.0g/dL ASA >2 Inestabilidad hemodinámica Hematoquezia hora Colonoscopia: más frecuente Angiografia Cirugia: % de las hemorragias Burgess N, Bourke CGH 2014

30 Spectrum of Mural injury & response Colonic Perforation & Deep Mural Injury (DMI) Raju et al. Gastrointest Endosc 2011; 74:

31 Endoscopic perforation is a potentially life altering experience for patient and endoscopist alike Cedida por M. Bourke

32 Perforación postpolipectomía 0,1 0,3% en colonoscopias terapéuticas 1,2 En grandes lesiones se ha descrito hasta el 4.4% Paso de corriente a través de tejidos Resección no intencionada de muscular propia o serosa Inmediata o Diferida (hasta 14 días después) 30% se reconocen durante la endoscopia 3 mejor pronóstico Mayoría pequeñas (media 1,4 cm) 4 La complicación más grave de la polipectomía (morbilidad 21 53%,mortalidad 0 26%) 5 1 Bowles, Gut Warren, Ann Intern Med Repici, Tech Coloproctol Raju,GIE Blero, J Nat Rev GH 2012

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34 Perforación postpolipectomía Pólipos > 2cm Edad avanzada Comorbilidad Factores de riesgo 1 EMR (0,7%), ESD (5%) 2 Ciego, colon derecho Resección inadvertida de la mucosa adyacente 3 1 Lohsiriwat, WJG Raju,GIE Conio, GIE 2004

35 Prevención de la perforación Buena preparación Aspirar todo el líquido Cambiar de posición al paciente No biopsiar ni inyectar suero submucoso ni tatuar EN el pólipo si no se va a resecar en ese momento Enlazar pólipos pediculados lejos de la pared del colon En pólipos sésiles o planos Inyección submucosa de suero (sólo estudios de prevención en animales) 1 postpolipectomía Resección fragmentada si >2 cm Pólipos < 7 mm: asa fría 1 Norton, GIE 2002

36 Cómo reconocer la perforación Colapso de la luz postpolipectomía Visualización directa de estructuras peritoneales Diluir unas gotas de índigo carmín en el suero de inyección submucosa: base de resección azul: bien base blanca: resección de la muscular propia TAC más sensible que RX 2 Visualización de la serosa Signo de la diana 1 Neumoperitoneo a tensión 1 Swan, GIE Kim, Curr Probl Diagn Radiol 2008

37 Inyección submucosa de suero con unas gotas de índigo carmín base de resección azul: bien base blanca: resección de la muscular propia

38 Visualización de la serosa

39 Visualización de grasa mesentérica (escara amarilla)

40 Signo de la diana 1 Resección de la muscular propia = Potencial perforación 445 pólipos sésiles o LST > 2cm 10 con signo de la diana Clips Ninguno cirugía 1 Swan, GIE 2011

41 Signo de la diana

42 EFFECTIVE INTERVENTION = DETECTION

43 Target sign Inadvertent Muscularis propria excision Complete: immediate perforation Incomplete: delayed perforation Swan MP, Bourke MJ et al GIE 2011, 73; 79 85

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45 The Post EMR defect

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48 Target? Gastrointest Endosc Jun;77(6):949 53

49 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Careful assessment of the mucosal defect to exclude mechanical injury or separation of muscle fibres Does not require clip closure unless there is evidence of mechanical injury to the MP. Provided the patient is well, admission not required.

50 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Concern for deep injury however submucosal plane difficult to identify Clip closure of defect at endoscopists discretion. Provided the patient is well, admission not required.

51 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Roll patient so the defect is in a non dependent position. Complete resection/clear adenomatous tissue in the 10 15mm area surrounding the injury. Completely close the defect and ensure mucosal apposition Provided the patient is well, admission not required.

52 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Roll patient so the defect is in a non dependent position. Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and good mucosal apposition. If patient is well, the endoscopist is confident that closure is complete and contamination did not occur, then consider discharge. If any concern, admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra peritoneal fluid. Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra peritoneal fluid.

53 DMI 4 DMI Type 4: Hole in the wall

54 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Roll patient so the defect is in a non dependent position. Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and good mucosal apposition. Post procedure admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra peritoneal fluid. Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra peritoneal fluid.

55 Tratamiento de perforación Cuándo enviar a cirugía? Perforaciones grandes Peritonitis generalizada Sepsis Pólipo grande que probablemente contenga carcinoma Pólipo residual en escara Mala evolución de perforación tratada endoscópicamente postpolipectomía Perforación diferida Raju,GIE 2011

56 Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía Clips A través del endoscopio Quickclip2, Olympus Resolution clip, Boston Scientific Perforaciones pequeñas que se reconocen durante la endoscopia Triclip, Cook Sobre el endoscopio Over the scope clip, Ovesco Endoscopy

57 Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía Clips Ambos tipos de clips tienen resultados comparables a la sutura quirúrgica en estudios en animales 1 3 Eficacia para cerrar perforaciones 69 73% 3,4 (series de casos, no estudios controlados) Clips a través del endoscopio: se pueden poner sin necesidad de abandonar el lugar de la perforación 1 Agrawal, GIE Voermans, Endoscopy Kim, Surg Endosc Parodi, GIE 2010

58 Tts Clip closure subtypes: Partial mural closure Full thickness with serosa to serosa apposition FULL THICKNESS SEROSA TO SEROSA APPOSITION

59 Focus on closing the mural defect, not necessarily the mucosal wound Evert the edges of the wound into the clip With suction Confirm good position before closure

60 Clips a través del endoscopio Matener el clip cerca de la punta del endoscopio Colocar los clips en la escara de arriba abajo y de izquierda a derecha Aspirar para acercar los bordes de la escara mejor que presionar Perforaciones <1 2 cm que se reconocen durante la endoscopia

61 Perforaciones hasta 3 cm que se reconocen durante la endoscopia Over the scope clips

62 Descompresión peritoneal urgente Neumoperitoneo a tensión Hipertensión en cavidad peritoneal Disminución de precarga cardiaca Hipotensión y compromiso respiratorio Utilizar una aguja suficientemente gruesa (<18G) y larga (IMC)

63 Síndrome postpolipectomía Serositis producida por daño térmico transmural que no llega a producir perforación 0,003 0,1% de las colonoscopias 1 Presentación similar a perforación, pero sin aire libre en pruebas radiológicas 1 5 días tras polipectomía signos de irritación peritoneal localizada Tratamiento conservador: dieta absoluta y antibióticos Medidas profilácticas: las mismas que para la perforación 1 Ko, GIE Clin N Am 2010

64 VIGILANCIA Resección fragmentada 14 30% de recidivas/tejido residual TODAS LAS GUIAS ACONSEJAN : control en 4 6 meses 90% de las recidivas/tejido residual tratable endoscópicamente Hay quién lo considera un procedimiento en dos tiempos Belderbos Endoscopy 2014 Guarner Argenter 2012 Moss et al. Gut 2014 Imatges cedides per M. Bourke

65 Imatges cedides per M. Bourke

68 The influence of clips on the scar after endoscopic mucosal resection: Clip Artifact (CA) Pellise M et al. GIE 2016

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