XXIV Congreso interamericano de Cardiología XXXIX Congreso Argentino de Cardiología V simposio TCT @ CACI @ SAC Lesiones Coronarias Intermedias Qué debo hacer? La prueba funcional no invasiva es lo más apropiado Dr. Adrian D. Hrabar Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Modelo de Quilmes
No tengo conflictos de interés en este tema
Es significativa, provoca isquemia, requiere tratamiento? Lesiones intermedias, provocan obstrucción del 40 70 % que pueden provocar o no isquemia.
Angiografía coronaria Patron oro para la valoración de la obstrucción Limitaciones : Estudios histopatológicos Luminograma Segmento de referencia Turbulencias, calcificaciones Ostiales y/o bifurcaciones Imprecisiones en la estimacion visual intra e inter-observador Infraestimación lesiones < 40 % y sobreestimación > 50 % comparada con AC cuantitativa J Am Coll Cardiol Vol. 49, No. 8, 2007 Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565 75 J Am Coll Cardiol 1991;18:945-51. J Am CollCardiol 1995;25:1479 8527.
Angiografía coronaria Diferencias interobservadores del 15 45% Angiografias de 308 ptes : < Severidad de estenosis en el 43 % > Severidad de estenosis en el 6 % < Extensión de enfermedad en el 23 % Deficiencias técnicas en el 52 % Am Heart J 139(1):106-113, 2000
Angiografía coronaria Variabilidad interobservador : Comparando con FFR : Lesión intermedia de TCI ( 51 ) Acuerdo unánime 22 % (11 de 51) A : 53 % B : 49% C : 51 % D : 45 % International Journal of Cardiology 120 (2007) 254 261
Pruebas funcionales No invasivas: Ergometría Estudios de perfusión miocardica MN Ecocardiograma -stress RMN TC Invasivas : FFR
Valor diagnóstico de SPECT y PET Revisión sistemática 95 90 ( 2208 ) ( 1376 ) 91 89 89 % 85 80 75 70 82 76 83 65 SPECT Sensibilidad PET Especificidad Biomed Imaging Interv. J 2011;7(2):e9.
Diagnóstico de isquemia por RMN y TC Detección de enfermedad coronaria Cuantificación de la isquemia Pronóstico clínico Pronóstico post-procedimiento Ventajas teóricas : visualización de las coronarias + motilidad + perfusión. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(8):1051-1059. TC con multicortes de hasta 320, mayor definición y estudios funcionales promisorios como el FFR CT ( DeFACTO ).ESC congress 2012.
Valor pronóstico de las pruebas funcionales no invasivas Revisión Sistemática n Seguimiento Mort. e IAM VPN ( meses ) anual ( - ) ( % ) Perf. Mioc. 8008 36 0.45 % 98.8 Eco 3021 33 0.54 % 98.4 J Am Coll Cardiol 2007;49:227 37
Objetivos de la revascularización Primordialmente Mortalidad Infarto de Miocardio Secundariamente Neces. de revascularización Reinternación Mejorar calidad de vida JACC Vol. 58, No. 24, 2011
Escenarios clínicos Angina crónica estable Sindrome coronario agudo Sin elevación del ST Con elevación del ST
Sobrevida Angina Crónica Estable Evolución 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0 PCI + TMO TMO 0 1 2 3 4 5 6 Años 7 n:2287 Circulation. 2008 11;117(10):1283-91
Angina crónica estable Meta-análisis de T.M vs. PCI Mortalidad Mortalidad e Infarto no fatal Infarto de miocardio Revascularización no planeada Angina persistente 7229 ptes Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319
Muerte cardiovascular e Infarto de miocardio HR (95% CI) p No angina ni isquemia 1 Angina 1.4 (0.7, 2.9) 0.31 Isquemia 2.2 (1.4, 3.5) 0.005 Angina + Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) 0.006 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Eco-estrés (937 pts. Estables seguidos a 3,9 años) Heart and Soul Study Arch Int Med 2008;168:1423
Evento % 5 4 Infarto de Miocardio y muerte cardiovascular según monto isquémico IAM Muerte CV ** * * 4,2 3 2,7 2,3 2,9 2,9 2 1 0,8 0,5 0,3 0 Normal Leve Moderado Severo N = 2946 884 455 898 5183 ptes. seguidos a 642 días Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535
Mortalidad CV (%) 10 8 6 Mortalidad cardiovascular por monto isquémico y modalidad de tratamiento 6,3 T M Revasc. 4,8 6,7 * 4 2,9 3,7 3,3 2 0,7 1,0 1,8 2,0 0 7110 16 1331 56 718 109 545 243 252 267 0% 1-5% 5-10% 11-20% >20% *p < 0.0001 % Miocardio Isquémico 10,627 ptes consecutivos 1.9 + 0.6 años Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900
Mortalidad e IAM (%) Eventos de acuerdo a monto isquémico residual 50 40 P=0.023 P=0.002 39,3 30 20 P=0.063 15,6 22,3 10 0 0,0 0% (n=23) 1-4.9% (n=141) 5-9.9% (n=88) 10% (n=62) Circulation. 2008;117:1283-1291
Muerte o IAM (%) Intervención, reducción del monto isquémico y evolución 50 RR=0.47 (95% CI=0.23-0.95) 40 30 20 10 13,4 P=0.037 24,7 0 Reducción + n=82 Reducción - n=232 5%* Circulation. 2008;117:1283-1291
Mortalidad CV e IAM % Impacto de miocardio anormal residual con SPECT BARI 2D 1505 ptes 12 10 8 6 4 2 0 1-4,9 % 5-9.9 % > 10 % Miocardio anormal en stress J Nucl Cardiol 2012;19:658-69
Frecuencia de pruebas funcionales no invasivas previo a PTCA Año 1988-1989, 2.101 ptes 29 % ( n 609 ) Circulation 1993;87:1489-97. Año 2004, 23.887 ptes > 65 años 44.5% ( n 10 629 ) JAMA. 2008 Oct 15;300(15):1765-73
Pruebas funcionales no invasivas en el SCA RITA 3 Lesion de 1 vaso 33 % Lesion de 2 vasos 24 % Lesion de 3 vasos 22 % Lancet 2002; 360: 743 51 FRISC II - TIMI 3B Lesion de Tronco de C Izq 4-8% Circulation 1994;89:1545 1556. Lancet 1999;354:708 715. Mayor probabilidad de lesiones coronarias intermedias no evaluadas
Pruebas funcionales invasivas : FFR FAME : 1005 ptes 2415 stents (FFR 1.9 +1.3 vs. 2.7 + 1.2 CACG p < 0.001) Muerte, IAM y revasc P 002 18,30% 13,20% Muerte y IAM P 0.02 12,90% 8,40% FFR 1 año CACG Muerte, IAM y revasc. P 0.08 22,40% 17,90% 2 años 2 años De 513 lesiones diferidas por FFR > 0.80 solo 0.2 % fue responsable de IAM N Engl J Med 2009;360:213-24. J Am Coll Cardiol 2010;56:177 84
DEFER : 325 ptes. Pruebas funcionales invasivas : FFR Muerte y IAM a 5 años P 0.002 P 0.003 15,70% P 0.21 7,90% 3,30% DEFER PERFORM REFERENCE FFR > 0.75 FFR < 0.75 Eventos anuales en lesiones coronarias intermedias sin isquemia < 1% J Am Coll Cardiol 2007;49:2105 11
Pruebas funcionales invasivas : FFR FAME 2 : 1220 ptes ( FFR < 0.80( 888 rando y 332 en registro) Muerte, IAM y revasc. urgencia P < 0.001 12,70% 4,30% PTCA TM En ptes con FFR < 0.80 la PTCA disminuye la revasc. de urgencia FFR > 0.80 eventos 3 % N Engl J Med 2012;367:991-1001
Pruebas funcionales invasivas : FFR Limitaciones : Valores entre 0.75 y 0.80 Vasodilatación incompleta Problemas ligados al cateter Fase aguda del Supra ST HVI severa Abundante circul. colateral JACC Vol. 59, No. 12, 2012
Conclusiones : La angiografía es un método sub-óptimo para valorar el grado de estenosis y significación clínica de una lesión coronaria. La isquemia miocárdica y su monto es el principal marcador pronóstico, observándose una tasa de eventos anual del 1% en aquellas que no provocan isquemia, 3 % las tratadas con stent y > del 6% las que provocan isquemia y no son intervenidas. Las lesiones coronarias intermedias deberían ser intervenidas solo si provocan isquemia Ambos, pruebas funcionales no invasivas y el FFR, evalúan la presencia de isquemia miocárdica con aceptable presición, por cuestiones de accesibilidad y practicidad, considero que en la evaluación inicial, lo más apropiado es la realización de pruebas funcionales no invasivas. En ptes. sin pruebas evocadoras previas, hacen que en casos puntuales, se requiera de pruebas funcionales invasivas.
Muchas gracias