FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA (FOD Clásica) Joaquim Torné Cachot Medicina Interna HSC /CSG

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA (FOD Clásica) Joaquim Torné Cachot Medicina Interna HSC /CSG

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 1. CONCEPTO DE FIEBRE. 2. DEFINICION DE FOD. 3. TIPOS DE FOD. 4. ETIOLOGIA FOD CLASICA. 5. ESTUDIO. 6. TRATAMIENTOS EMPIRICOS. 7. SERIE FOD Clásica MEDICINA INTERNA HSC.

CONCEPTO DE FIEBRE. Temperatura axilar > 37º C.. Febrícula 37,5ºC.. Temperatura bucal: Máx 6:00 37,2ºC / Máx 16:00 37,7ºC. Variación normal de 0,5ºC.. Temperatura rectal: 0,4ºC más que la bucal.. Hiperpirexia > 41,5ºC (inf. graves y hemorragias SNC).. Hipertermia. Ciclo circadiano de la Temperatura. Variaciones no patológicas: ovulación, menstruación, cambios estacionales, postprandial, embarazo, ejercicio físico, estrés psicológico.

HIPERTERMIA Aumento incontrolado Tª corporal (> 40ºC). Difícil diferenciación. CLAVES DIAGNOSTICAS: No respuesta antipiréticos. Anamnesis dirigida sobre la etiología. CAUSAS: Golpe calor relacionado o no con ejercicio. Síndrome serotonínico (IRS, IMAO, AT). Síndrome neuroléptico maligno (fenotiazidas, butirofenonas, metoclopramida, domperidona, abstinencia drogas dopaminérgicas). Hipertermia maligna (anestésicos inhalados, succinilcolina). Endocrinopatías: (tirotoxicosis, feocromocitoma).

ALGUNAS CLAVES DE SOSPECHA SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO RIGIDEZ MUSCULAR Típica elevación enzimas musculares. SINDROME SEROTONÍNICO DIARREA + TEMBLOR + MIOCLONIAS

PUNTOS CLAVES EN CASOS DE FEBRICULA CONSIDERAR EN EL DD VARIACIONES DE LA NORMALIDAD ANAMNESIS DIRIGIDA (EJERCICIO, DROGAS y ENDOCRINOPATIAS) PARA CONSIDERAR LA HIPERTERMIA

CONCEPTO DE FOD Petersdorf y Beeson (1961): 1) Tª > 38,3ºC en varias mediciones. 2) Más de 3 semanas de duración. 3) No diagnóstico a pesar de una semana de hospitalización en su estudio. Durack y Street (1991): 1 + 2 + no diagnóstico tras 3 días de estudio en hospital o 3 visitas extrahospitalarias.

CLASIFICACION DE LA FOD 1. FOD CLASICA. 2. FOD NEUTROPENICA. < 500 PMN + Tª > 38,3ºC + 3 días con Pruebas negativas. 3. FOD NOSOCOMIAL. Hospitalizado + Tª > 38,3ºC varias veces + no fiebre al ingreso + 3 días con pruebas negativas. 4. FOD EN PACIENTES CON INFECCION HIV. HIV conocido + Tª > 38,3ºC + > 4 semanas si externo o > 3 días si hospitalizado + 3 días con pruebas negativas.

ETIOLOGIA FOD CLASICA INFECCIONES. NEOPLASIAS. INFLAMACIONES. MISCELANIAS. NO DIAGNOSTICADAS.

CONSIDERACIONES SOBRE LA FOD 1. > DE 200 CAUSAS. 2. Síndrome apasionante / odiado. 3. Cambios significativos en las últimas décadas.

CAMBIOS EN LAS CAUSAS FOD Año Nº casos Infecciones (%) Neoplasia Enfermedades Inflamatorias Miscelánea Sin diagnóstico 1961 100 36 19 19 19 7 1982 105 20 31 16 11 12 1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5 1997 167 26 12,5 24 8 30

MOTIVOS CAMBIOS CAUSAS FOD Disponibilidad técnicas de imagen (eco, TC, PET TC, técnicas isotópicas). Avances y mayor utilización estudios microbiológicos y serológicos. Utilización de antibióticos de amplio espectro. Desplazamiento del estudio de la FOD en consultas externas.

INFECCIONES TUBERCULOSIS: extrapulmonar y diseminada. SINDROMES MONONUCLEOSICOS: CMV. VEB. HIV. ABSCESOS INTRAABDOMINALES. FIEBRE Q (Coxiella Burnetti). ENDOCARDITIS SUBAGUDAS Y POR EL GRUPO HACEK (Haemophilus aphrofilus, Actinobacilus, cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella).

CAUSAS INFECCIOSAS EMERGENTES Infección por Parvovirus B19. Enfermedad de Lyme. Infección por herpes virus humano 8 (HVH 8). Infecciones importadas: Dengue, paludismo, Chagas.

OSTEITIS TBC ESPONDILODISCITIS

ABSCESO PANCREAS

TUBERCULOSIS MILIAR

NODULOS DE OSLER HEMORRAGIAS EN ASTILLA

NEOPLASIAS LINFOMAS (LH Y LNH). LEUCEMIAS. CARCINOMAS. Hipernefroma. N. colon. Hepatocarcinoma. M1 hepáticas. SARCOMAS. MIXOMA AURICULAR.

LINFOMA HODGKIN

HEPATOCARCINOMA

MIELOMA MULTIPLE

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Vasculitis: AT, PAN, Wegener, Takayasu. Enfermedad Still del adulto. PMR. Enfermedades tejido conectivo: LES AR.

AR GRANULOMA DE LA LINEA MEDIA LES BEHÇET DERMATOMIOSITIS PAN

MISCELANIA Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn, Hepatitis granulomatosas. Fiebre por fármacos. Tiroiditis / hipertiroidismo. Hematomas. Enfermedad tromboembólica. Fiebres hereditarias (FMF). SFC. Fiebre facticia (3 9%).

SARCOIDOSIS

HTP TEP TIROIDITIS SUBAGUDA

FIEBRE POR FARMACOS Solamente en el 20% aparece eosinofilia y rash cutáneo. Frecuentes: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, alopurinol, interferon, salicilatos, quimioterápicos, alfametildopa, quinidina, furantoina, hidantoinas. Menos frecuentes: rifampicina, cimetidina, hidralacina, estreptomicina, imipenem, vancomicina, nifedipino, captopril.

PUNTOS CLAVES ES IMPORTANTE LA ANAMNESIS DIRIGIDA DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE. CONSIDERAR ESTA CAUSA SI LOS PRIMEROS RESULTADOS DEL ESTUDIO SON NEGATIVOS. EN EL 20% DE LOS CASOS LA FIEBRE MEDICAMENTOSA CURSA CON EOSINOFILIA Y RASH CUTANEO.

FORMAS EPISODICAS O PERIODICAS DE FOD Periodos de apirexia de < de 2 semanas. Causas: Infecciones incorrectamente tratadas. Infecciones: vías urinarias (prostatitis), vía biliar (colangitis). Neutropenia cíclica. Linfomas y cáncer de colon. Medicamentosas. Fiebres periódicas familiares. Enfermedad Crohn. Enfermedad de Still del adulto.

PUNTOS CLAVES EN ANCIANOS LAS CUSAS INFLAMATORIAS SON LAS MAS FRECUENTES, ESPECIALMENTE LA AT/PMR. EN PERSONAS DE > DE 50 AÑOS EL 15 20% ES POR AT, LA INFECCION MÁS COMUN ES LA TUBERCULOSIS Y EL CÁNCER MAS FRECUENTE ES EL COLORRECTAL.

Puntos clave del diagnóstico final en estudios protocolizados Alrededor del 50% de casos La mayoría casos restantes Tuberculosis. Infecciones víricas. Endocarditis. Linfoma. Tumores sólidos. Enfermedad de Still del adulto. Vasculitis: AT / PMR. Conectivopatías: LES, SS. Abscesos intraabdominales. Infecciones tracto urinario. Fiebre por fármacos. Enfermedad intersticial inflamatoria. Embolias pulmonares.

ESTUDIO DE LA FOD 1. ANAMNESIS. 2. EXPLORACION FISICA. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS (3 LÍNEAS).

ANAMNESIS Casos similares en allegados. Historia familiar de fiebres. Contactos personales (personas, animales). Actividad laboral. Aficiones, excursiones. Alimentación, fármacos. Hábitos tóxicos. Relaciones sexuales. Viajes. Asilo, cárceles. Enfermedades médicas o quirúrgicas previas.

EXPLORACION FISICA LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Cabeza Dolor en senos Sinusitis Arteria temporal Engrosamiento, nódulos AT Orofaringe Ulceraciones, tumefacciones Abscesos Ocular Petequias, manchas Roth Endocarditis Tiroides Dolor, aumento tamaño Tiroiditis subaguda Corazón Soplos Endocarditis Abdomen Esplenomegalia, adenopatías Linfoma Tacto rectal Dolor y fluctuaciones Abscesos Cuello Adenopatías Linfoma EEII Dolor, empastamiento Tromboflebitis Testículos Nódulo testicular Vasculitis, tuberculosis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE PRIMERA LINEA Hemograma con extensión periférica. Bioquímica con proteinograma, hormonas tiroideas, ECA. Autoinmunidad: FR, PCR, ANA, ANCA, crioglobulinas. Urinocultivo y BK (esputo, orina). Hemocultivos, Coprocultivo. Fecatest. Mantoux. Serologías: fiebre Q, brucella, leishmania, virus hepatitis, toxoplasma, lúes, CMV, VEB, HIV, herpes virus, Parvovirus B19, yersinia, Borreliosis, leptospirosis, Clamidia. Gota gruesa (si viajes). Rx Tórax y abdomen. F.O. Ecografia abdominal. TAC toraco abdominal. ECG y ecocardiograma.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SEGUNDA LINEA Técnicas isotópicas: Tecnecio, Indio, Galio. Técnicas de imagen: Eco doppler venoso EEII. Eco doppler arteria temporal. RM. PET TC

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE TERCERA LINEA Técnicas imagen: TI, Enema opaco, angiografía abdominal. Técnicas endoscópicas: FGC, FCC. Biopsias: Hepática, músculo, nervio, AT, ósea, ganglionar. Laparoscopia o laparotomía diagnósticas. Tratamiento empírico.

TRATAMIENTOS EMPIRICOS 1. Solamente si gravedad clínica. 2. Indicaciones (sospechas fundadas): TBC: tuberculostáticos. AT / PMR: esteroides. Enfermedad Still del adulto: AAS o AINE. Fiebre mediterránea familiar: Colchicina.

LA FOD NO DEJA DE SER UN PROCESO QUE NORMALMENTE ES UNA ENFERMEDAD HABITUAL PERO CON UNA PRESENTACION CLÍNICA ATIPCA,. O BIEN ES LA CONSECUENCIA DE UN ENFOQUE DIAGNÓSTICO INSUFICIENTE O INCORRECTO.

FOD SERVICIO MEDICINA INTERNA HSC / CSG (Torné) ENFERMEDADES Nº (%) INFECCIONES 36 43,9 NEOPLASIAS 6 7,3 INFLAMACIONES 2 2,4 MISCELANIA 12 14,6 OTRAS 26 31,7 TOTAL 82 100

ETIOLOGIA INFECCIONES Nº CMV 13 VEB 3 HIV 2 FIEBRE Q 2 PARVOVIRUS B19 2 ENDOCARDITIS 2 INF. VÍA BILIAR 3 I.T.U 4 CÁNCER Nº LINFOMA 2 N. COLON 1 M1 HEPATICAS 1 MIELOMA 1 SMP 1

ETIOLOGIA MISCELANIA Nº TIROIDITIS SUBAGUDA 3 ENF. GRANULOMATOSA 2 SFC 2 FIEBRE MEDICAMENTOSA 1 PERICARDITIS 1 OTRAS 3 INFLAMATORIAS Nº PMR AT 1 1

Año Nº casos Infecciones Neoplasia Enfermedades Inflamatorias Miscelánea Sin diagnóstico 1961 100 36 19 19 19 7 1982 105 20 31 16 11 12 1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5 1997 167 26 12,5 24 8 30 1997 2004 30 27 3 37 23 10 2006 2011 (Torné) 82 43,9 7,3 2,4 14,6 31,7

DOS OBSERVACIONES TÍPICAS DE FOD CLASICA

77 años. Varón. AP: HTA, C. isquémica hipertensiva. Anamnesis : Fiebre recurrente de 2 meses evolución. HC + a E. coli. Analítica: bilirrunina directa 3,3 mg/dl. Eco abdominal: dilatación vía intra y extrahepática. Barro biliar. No colecistitis. Diagnóstico: COLANGITIS.

Varón de 80 años. AP: Diabetes mellitus II y Herniorrafia inguinal. Anamnesis: Fiebre + pérdida de peso + tos. Rx tórax y TAC imágenes nodulares ya conocidas y estudiadas. Anamnesis UDR: fiebre + cefalea + pérdida de peso + cefalea + debilidad cinturas. Analítica: VSG 100, gammapatía policlonal. Biopsia AT: +. Diagnóstico: ARTERITIS TEMPORAL /PMR.

CARACTERISTICAS SERIE Pacientes externos. Servicio de Medicina Interna de H. Comarcal. Coincide en la reducción de Neoplasias y aumento de los casos no diagnosticados. Las infecciones son la causa más frecuente. Escaso porcentaje de enfermedades inflamatorias y similar de Miscelánea.