Neurofibromatosis tipo 1 en niños. Diagnóstico y complicaciones.

Neurofibromatosis tipo 1 en niños. Diagnóstico y complicaciones. Poster no.: S-0256 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa E. Serrano Tamayo, M. Muñoz Del Blanco, I. Pedraja Gómez- Ceballos, D. Llanos Pérez; Madrid/ES Pediatría, Neurorradiología cerebro, Músculoesquelético hueso 10.1594/seram2014/S-0256 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

Objetivo docente Describir e ilustrar los hallazgos radiológicos típicos de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) en la infancia y algunas complicaciones poco frecuentes. Revisión del tema La NF1, descrita por Von Recklinghausen, es una enfermedad multisistémica y progresiva que afecta a 1 de cada 2500-3000 nacidos vivos, siendo la facomatosis más frecuente. Su transmisión es autosómica dominante, si bien hasta un 50% de los casos se origina por mutaciones de novo. Se debe a una mutación en el gen NF1 del cromosoma 17 que codifica una proteína llamada neurofibrimina, que en condiciones normales parece actuar como supresor tumoral regulando otra proteína celular que estimula el crecimiento y la proliferación celular. La NF1 tiene una expresividad clínica muy variable. El diagnóstico de la NF1 es principalmente clínico y se establece en base a siete criterios de los cuales deben cumplirse al menos dos. Fig. 1 on page 4 Las manifestaciones que constituyen criterios diagnósticos son: MANIFESTACIONES CUTÁNEAS: - Manchas café con leche: Son la manifestación más precoz. Pueden estar presentes al nacimiento o aparecer en los primeros meses de vida, aumentando en número hasta los 2 años. Si están presentes en un niño en un número superior a seis, con diámetro mayor de 5 mm, constituyen un criterio diagnóstico. Fig. 2 on page 5 - Éfélides en pliegues axilares e inguinales, que aparecen entre los 3 y los 5 años. - Neurofibromas cutáneos o subcutáneos. Dos neurofibromas cutáneos o subcutáneos o un solo neurofibroma plexiforme son criterio diagnóstico. Fig. 2 on page 5 Los neurofibromas son tumores benignos que se originan en la vaina nerviosa. Pueden o no tener morfología plexiforme. Página 2 de 19

Aunque en la exploración clínica se evidencian los cutáneos y subcutáneos, pueden aparecer casi en cualquier localización. Cuando afectan a las raíces medulares se manifiestan como lesiones intradurales extramedulares que pueden ejercer efecto de masa sobre el cordón medular, desplazándolo. También pueden extenderse a través de los agujeros de conjunción causando ensanchamiento foraminal y adoptando una morfología típica en reloj de arena Fig. 3 on page 6. Son lesiones con límites precisos, habitualmente hiperintensas en T2 y con realce tras la administración de contraste. Los neurofibromas plexiformes se distribuyen de manera difusa a lo largo del trayecto del nervio y de sus ramas, extendiéndose por los tejidos circundantes. Son más frecuentes en el cuello, pelvis y extremidades. Pueden malignizar hasta en un 10 % de los casos. Son levemente hiperintensos respecto al músculo en T1, mientras que en T2 suelen ser hiperintensos, siendo característica la presencia de una zona periférica de alta intensidad de señal con un centro hipointenso ("signo de la diana"). Muestran realce tras la administración de contraste. Fig. 4 on page 7 Pueden confundirse con malformaciones venosas en las pruebas de imagen. Fig. 5 on page 8 MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS: - Nódulos de Lisch: Se consideran patognomónicos. Son hamartomas del iris que se detectan con lámpara de hendidura. Fig. 6 on page 9 - Gliomas del nervio óptico: Constituyen los tumores intracraneales más frecuentes en los pacientes con NF1 con una incidencia de hasta el 15 %. Pueden ser uni o bilaterales y afectar a cualquier segmento de la vía óptica. En la RM se ven como un engrosamiento fusiforme del nervio óptico y elongación del mismo. Generalmente son hipointensos en las secuencias potenciadas en T1 e iso o hiperintensos en T2. El realce de la lesión tras la administración de contraste es variable. La agudeza visual muchas veces no desciende de forma significativa. Estos tumores pueden involucionar espontáneamente. Fig. 7 on page 11 MANIFESTACIONES ÓSEAS: Las alteraciones óseas que constituyen un criterio mayor de NF 1 son: Displasia fibrosa Fig. 8 on page 10, arqueamiento de los huesos, pseudoartrosis. ANTECENDENTES FAMILIARES: Página 3 de 19

Puesto que es una enfermedad con herencia autosómica dominante, la existencia de un progenitor, hijo o hermano afectado es un criterio diagnóstico. Otras manifestaciones, pese a no constituir un criterio diagnóstico, son muy frecuentes en estos pacientes: MANIFESTACIONES DEL SNC: - Alteraciones en la intensidad de señal: Son el hallazgo neurorradiológico más frecuente en la NF1 (43-93 % de los pacientes). Son áreas de alta intensidad de señal en las secuencias T2 que se suelen localizar en el cerebelo, tronco encefálico, ganglios basales (predominantemente en los globos pálidos), esplenio del cuerpo calloso y en la sustancia blanca periventricular. Fig. 9 on page 12 Habitualmente no ejercen efecto masa ni presentan realce tras la administración de contraste. Su etiología no está clara. Típicamente aparecen a partir de los 2 años con un progresivo aumento en número y tamaño hasta los 10-12 años, para posteriormente desaparecer en la edad adulta. Ocasionalmente sí pueden presentar efecto masa y producir hidrocefalia por compresión acueductal Fig. 10 on page 13. Otra complicación poco frecuente es que degeneren en gliomas. Por estos motivos se recomienda seguimiento radiológico. - Otros gliomas intracraneales: Suelen ser gliomas de bajo grado y generalmente tienen mejor pronóstico que aquellos que se desarrollan en pacientes sin NF1. Pueden localizarse en cualquier parte del SNC, aunque muestran predilección por el tronco del encéfalo y el cerebelo. Presentan alta intensidad de señal en T2 y el realce es variable. Fig. 11 on page 14 Fig. 12 on page 15 AFECTACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA: - Escoliosis. Aunque no es un criterio diagnóstico, la escoliosis es la alteración esquelética más frecuente en los pacientes con NF1. Puede ser secundaria a displasia de los cuerpos vertebrales o a la presencia de neurofibromas intra o paraespinales. Fig. 13 on page 16 Images for this section: Página 4 de 19

Fig. 1: Criterios diagnósticos de la NF1 Página 5 de 19

Fig. 2: Manifestaciones cutáneas en la NF1: manchas café con leche (flecha negra) y neurofibromas cutáneos (flecha azul) Página 6 de 19

Fig. 3: Neurofibroma paraespinal en paciente de 7 años. Imágenes T2(a)axial y (b) coronal en las que se observa una lesión extramedular a nivel del cuerpo vertebral C4, hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2, y que muestra una morfología en reloj de arena (flecha). Página 7 de 19

Fig. 4: Neurofibromas plexiformes dorsales en paciente de 14 años. Cortes axiales T2 de columna dorsal en los que se identifican varias lesiones hiperintensas bilaterales que dependen de los nervios intercostales y que se localizan en múltiples niveles. Página 8 de 19

Fig. 5: Neurofibroma plexiforme pretibial en niña de 7 años. (a) Coronal T1 y (b) Axial T2 FAT SAT: se observa una lesión en el tejido celular subcutáneo de la superficie anterior de la pierna izquierda, que es hipointensa en T1 e hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 con el signo de la diana. Página 9 de 19

Fig. 6: Nódulos de Lisch en paciente con NF1. Página 10 de 19

Fig. 8: Displasia del esfenoides. Secuencia T2 axial en paciente de 3 años en la que se observa una alteración de la intensidad de señal del ala mayor izquierda del esfenoides en relación con displasia fibrosa (flecha). Además se identifica un lesión de partes blandas palpebral izquierda compatible con neurofibroma plexiforme (punta de flecha), así como aumento de tamaño del globo ocular izquierdo en relación con glaucoma congénito. Página 11 de 19

Fig. 7: Glioma del nervio óptico. (a, b) Paciente de 5 años con NF1. (a) Axial DPT2 y (b) coronal T1 en las que se observa un marcado engrosamiento y elongación de la porción intraorbitaria del nervio óptico derecho, que provoca proptosis derecha. (c, d) Paciente de 3 años. (c) Axial T2 en el que se objetiva un engrosamiento del nervio óptico izquierdo; también se observa un neurofibroma plexiforme en párpado homolateral (punta de flecha). (d) Corte coronal T1 tras la administración de contraste objetivando realce de la lesión en la región prequiasmática. Página 12 de 19

Fig. 9: Hiperintensidades de señal supra e infratentoriales. (a,b) Cortes axiales T2 FLAIR: (a) áreas hiperintensas en ambos globos pálidos e hipocampos, (b) en la sutancia blanca periventricular frontal izquierda, globos pálidos y en ambos tálamos(b). (c,d) Cortes coronales T2 FLAIR. En c se observan focos hiperintensos en ambos globos pálidos, en d se localizan en la protuberancia, pedúnculo cerebeloso medio derecho y en el bulbo. Página 13 de 19

Fig. 10: Hidrocefalia. (a, b, c) Imágenes T2 FLAIR en paciente de 8 años. En a y b se identifican áreas hiperintensas en el mesencéfalo que ejercen efecto de masa sobre el acueducto de Silvio, condicionando moderada dilatación de sistema ventricular de nueva aparición visible en c. (d) Estudio de RM cerebral del mismo paciente 3 años antes, en el que el sistema ventricular tenía un tamaño dentro de la normalidad. Página 14 de 19

Fig. 11: Glioma en el hipotálamo en paciente de 5 años con NF1. Imágenes T1 (a)sagital y (b) axial, en las que se observa un aumento de volumen de la región hipotalámica que no presentaba realce tras la administración de contraste intravenoso, compatible con glioma de bajo grado. Página 15 de 19

Fig. 12: Glioma hipotalámico en paciente de 3 años con neurofibromatosis. (a) T1 sagital, (b) T2 axial. (c) T2 FLAIR coronal (d) T1 coronal con contraste intravenoso. Se observa un aumento de tamaño de la región hipotalámica anterior al cuerpo mamilar derecho, a nivel del suelo del tercer ventrículo, hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 y que realza tras la administración de gadolinio. Página 16 de 19

Fig. 13: Telerradiografía de columna en paciente de 14 años con NF1 en la que se objetiva marcada escoliosis de convexidad derecha. Página 17 de 19

Conclusiones Aunque la mayor parte de los criterios diagnósticos de la NF1 son clínicos, es necesario conocer las características radiológicas típicas de esta enfermedad para realizar un diagnóstico y seguimiento radiológicos correctos. Bibliografía - Vezina G, Barkovich AJ. The Phakomatoses. En: Barkovich AJ, coordinador. Pediatric neuroimaging. 4ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005 p. 441-459. - Lew PP, Ngai SS, Hamidi R, Cho JK, Birnbaum RA, Peng DH, Varma RK. Imaging of Disorders Affecting the Bone and Skin. RadioGraphics 2014 34:1, 197-216. - Mentzel HJ, Seidel J, Fitzek C, Eichhorn A, Vogt S, Reichenbach JR, Zintl F, Kaiser WA. Pediatric brain MRI in neurofibromatosis type I. Eur Radiol 2005; 15:814-822. - Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf B, Maria BL. Neurofibromatosis type 1 revisited. Pediatrics 2009 Jan; 123:1. - Laffan EE, Ngan BY, Navarro OM. Pediatric soft-tissue tumors and pseudotumors: MR imaging features with pathologic correlation. II. Tumors of fibroblastic/myofibroblastic, socalled fibrohistiocytic, muscular, lymphomatous, neurogenic, hair matrix, and uncertain origin. RadioGraphics 2009; 29(4):e36. - Patel NB, Stacy GS. Musculoskeletal manifestations of neurofibromatosis type 1. AJR Am J Roentgenol. 2012 199:1, W99-W106. - Khong PL, Goh WH, Wong VC, Fung CW, Ooi GC. MR imaging of spinal tumors in children with neurofibromatosis 1. AJR Am J Roentgenol. 2003 Feb;180(2):413-7. - Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. Feb 2007; 44(2): 81-88. Página 18 de 19

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