INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Dr. Fernando Rodriguez Junio 2016
Definicion Si el producto final del normal funcionamiento del sistema respiratorio es mantener un determinado nivel de gases respiratorios en sangre arterial, la insuficiencia respiratoria estará presente toda vez que esta constante se altere (disminución de oxígeno o aumento de CO2)
DEFINICION Pontoppidan: Decimos que existe IRA, toda vez que la presion parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) se encuentre por debajo y/o la PaCo2 por encima del limite normal Hipoxemia extra-respiratoria; hipoxemia relativa
PaO2 normal Disminuye con al edad PaO2 esperada = 102 0.33 x edad (Marshall)
Hipoxemia de causa extrarespiratoria Las personas que tengan hipoxemia secundaria a shunt intra-cardiaco no tienen IRA La disminucion de la concentracion de O2 en el aire inspirado determina hipoxemia sin IRA
Hipoxemia relativa Un paciente con IRA puede mejorar su nivel de PaO2 enriqueciendo la mezcla de gaseosa que respira y sobrepasar el nivel de PaO2 esperada aunque continua teniendo IRA Correlacionar PaO2 con FiO2 suministrada (FiO2 x 500): PaFi esperado PaO2/FiO2: indice PaFi
Etapa clinica: DIAGNOSTICO Sintomas y signos respiratorios: polipnea, disnea, cianosis, respiracion superficial o irregular, tirajes CV: taquicardia, bradicardia extrema, hipertension SNC: confusion, obnubilacion, coma Etapa gasometrica: certifica y cuantifica el fenómeno
CLASIFICACION IRA tipo I: descenso de PaO2 con CO2 normal o baja (90%) IRA tipo II: descenso de PaO2 con ascenso de PaCO2 (10%) PaCO2 normal: 40 +/- 5 mmhg
CLASIFICACION Parenquimatosas (ARDS, neumonia) Canaliculares (ASMA, EPOC) Neuro-musculares (Miastenia gravis, SGB)
PARENQUIMATOSAS Determinan IRA tipo I Dif. A-a O2 aumentada (N = 100) disminución de compliance y CRF WOB aumentado Esfuerzo respiratorio conservado
ARDS
NEUROMUSCULARES Disminucion de la capacidad de esfuerzo respiratorio Determina hipoventilacion alveolar Presentan hipoxemia que en la evolucion asocian hipercapnia (IRA tipo II) Valorar VC, capacidad vital, fuerzas musculares (PIM, PEM) ya que la alteración gasométrica es tardía
Sind. Guillain Barré
CANALICULARES Capacidad de esfuerzo conservada y compliance normal o aumentada ASMA: IRA tipo I EPOC: I respiratoria cronica descompensada IRA tipo II
IRA 100 pac. (Correa y col. 1982) % Mort etiología Sin IRA 25 8% IRA 75 45% Parenq 66% NM 15% Canaliculares 3% Mixto 15%
DETERMINANTES DE LA PaO2 PAO2 V/Q PaO2 PvO2
PAO2 PAO2 = (PB P H20) x FiO2 PACO2 x 1/R PB = 760 mmhg P H2O = 47 mmhg PACO2 = 40 mmhg R = 0.8 (760 47) x 0.21 40 x 1/0.8 = 100
PAO2 PACO2
PaO2=? 30 mill/personas viven > 3000 mts. altura
Eliminatorias: Bolivia Uruguay (La Paz) PaO2? Hipoxia hipobárica
PB= 500 mmhg PB= 760 mmhg (500 47) x 0.21 40/08 = 45 mmhg
PvO2 Presion parcial de O2 en sangre venosa N= 40 mmhg Depende de GC y Consumo periferico de O2 (VO2)
Relacion V/Q
EDEMA PULMONAR
MCANISMOS DE HIPOXEMIA I Hipoventilacion alveolar: Se produce por disminución de VM y/o aumento de espaco muerto Determina aumento de PaCO2 con aumento de PACO2 que desplaza a PAO2, disminuyendo PaO2
Hipoventilación alveolar
Zonas de West (Chest 1978)
MECANISMO DE HIPOXEMIA II Disminución de relación V/Q Relación V/Q = 0 (shunt)
Hipoxemia: shunt
Monitorizacion
Monitorización Saturometría: la anoxia no solo detiene la máquina, sino que hace naufragar a toda la maquinaria. J. HALDANE Bowton et al. Am J Med 1994
Monitorizacion Saturometría: 47% de observadores no detectaron cianosis hasta que la sat < 80 %; 25% aún con sat < 75% (Comroe et al. Am J Med 1947) UCLA Emergency Department 14000 pacientes. CHEST 1995
Monitorización Saturometría: se basa en ley de Beer-Lambert (correlaciona la concentración de soluto mediante la intensidad de luz que atraviesa una solución) Utiliza LED (660 940 nm) Takuo Aoyagi: el único absorbente pulsatil es la sangre arterial
Pulso Oximetria
Monitorización Saturometría (precisión): Desviación standard < 2-4% con sat > 90% Precisión es insatisfactoria con sat < 80% Vel. Respuesta 9-35 seg. PAS > 30-40 mmhg Temp > 32 º C IC > 1.2 lt/min/m2 Anemia, ictericia, esmalte uñas, luz ambiente?
Tsien et al. Crit Care Med 1997 Monitorización
CAPNOGRAFÍA
Historia 1957 Smalhaut 1 as capnografías (10 á 6000 capnogramas) 1981 Smalhaut y Kalenda publican un atlas de capnografía que especifica los usos clínicos de esta. Nuestra investigación es como la pequeña superficie de un gran pozo
Las primeras publicaciones de capnograma volumétrico y el método para medir VEM son de Aiken and Clark-Kennedy, in 1928. 1948: Fowler describe el método de medida del VEM a través del nitrógeno el divide la curva del capnograma de volumen en 4 fases (I, II, III, and IV).
1970 el término capnografía derivó del Godart Capnograph. 1980 Fletcher publica acerca de VEM y CO2 espirado y de la relación entre ambos, desde entonces comienza la adquisición de mayores conocimientos
Fisiología Eliminación de CO2 Ventilación alveolar Mecánica respiratoria Relación espacio muerto / volumen corriente Producción de CO2
Por qué capnografia? Monitoria no invasiva Diagnostico diferencial de hipoxia Información sobre producción de CO2, perfusion pulmonar, ventilación alveolar, patrones respiratorios, eliminación de CO2 del circuito de anestesia y del ventilador. Detección temprana de eventos adversos respiratorios. Detección de problemas potencialmente fatales.
Maistream Sidestream
Monitores de flujo central VENTAJAS No tubo de muestreo No obstrucción No presión No vapor agua No contaminación No demora No dispersión Neonatos DESVENTAJAS Tracción TET Quemaduras faciales Pesado y voluminoso Posiciones inusuales Difícil esterilización Aumento de espacio muerto Cordón eléctrico Sensor costoso
Monitores de flujo lateral VENTAJAS Fácil conexión Pacientes despiertos Posiciones inusuales Esterilización DESVENTAJAS Retardo en lectura Vapor de agua P en tubo de muestreo Deformidad en capnogramas
Capnograma
Factores que modifican las diferentes fases FASE I ( Reinhalación CO 2 ) Soda agotada Fallo de válvula espiratoria Característica inherente al sistema Mapleson D Respiratory Monitoring, William Wilkins 97-112 Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97 Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177
Factores que modifican las diferentes fases FASE II: Prolongaciones ó inclinaciones: Flujo gas espirado obstruido Tubo acodado Broncoespasmo Fugas del circuito Tubo de muestreo Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97 Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177 Respiratory Monitoring, William Wilkins 97-112
Factores que modifican las diferentes fases FASE III: Fisiología ventilatoria y hemodinámica Alteraciones V/Q Alteraciones GC Variaciones producción CO2 Altura: metabolismo Hendiduras: Esfuerzos respiratorios espontáneos Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97 Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177
Factores que modifican las diferentes fases FASE 0: Pendiente Obstrucción de flujo aéreo ó flujos muy bajos (pequeñas oscilaciones) Latidos cardíacos Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97 Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177 Respiratory Monitoring, William Wilkins 97-112
Aumento PETCO 2 AUMENTO PRODUCCION CO2 Fiebre Hipertermia maligna Sepsis Liberación de torniquete Embolismo venoso CO2 Convulsiones PERFUSION PULMONAR GC y Presión sanguinea Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002
Aumento PETCO 2 Ventilación alveolar Hipoventilación Intubación bronquial EPOC Parálisis muscular Depresión respiratoria Obstrucción parcial vía aérea Reinhalación Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002
Aumento PETCO 2 Factores tecnicos o falla maquina Absorbedor de CO 2 saturado Flujo de gas fresco inadecuado Fugas en el sistema Ventilación defectuosa Válvulas defectuosas Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002
Disminucion de PETCO 2 Gasto CO 2 Hipotermia Perfusion pulmonar Gasto cardiaco Hipotensión Hipovolemia Embolismo pulmonar Paro cardíaco Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002
Disminucion de PETCO 2 Ventilacion Hiperventilación Apnea Obstrucción vía aerea Extubación Errores tecnicos Desconexión del circuito Fuga Mal funcionamiento del ventilador Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002
Capnografía
Capnografía
Línea de base elevada:reihalación
Intubación esofágica
Reanimación
Válvula espiratoria en movimiento y reinhalación (agua)
Asincronia paciente - ventilador Ventilación espontanea
Falla de destete :respiración rápida,reinhalación,esfuerzos intercalados
Diferentes decúbitos Diferentes V/Q
EPOC: espiración prolongada
MONITORIZACION Paraclinica Gasometria arterial
RxTx Monitorizacion
Respirometro de Wright
IRA (algoritmo diagnostico I) HIPOXEMIA Sin hipercapnia Con hipercapnia (hipoventilacion alveolar) Trastorno V/Q NO MEJORA CON FIO2 1 SHUNT MEJORA CON FIO2 V/Q bajo
IRA (algoritmo diagnostico I) HIPOXEMIA RxTx EDEMA SIN EDEMA Mejora con PEEP No mejora con PEEP Colapso alveolar Mejora con volumen (oligohemia pulmonar) No mejora con volumen (causas poco frecuentes)
PARA FINALIZAR
Lo importante no es saber, sino tener el teléfono del que sabe Les luthiers