Manejo Prehospitalario del Infarto Cerebral. Dr. Fernando Barinagarrementeria

Manejo Prehospitalario del Infarto Cerebral Dr. Fernando Barinagarrementeria

Evaluación Prehospitalaria del EVC. Papel del Técnico en Urgencias Medicas en el Tratamiento Inicial del EVC Isquémico No hay necesidad de Apurarse, solo es Un EVC, no les hacen nada

Tiempo de Llegada Hospital. PREMIER

La prenotificación del servicio de emergencia Médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts) Variable Prenotif 67% Sin prenotif 33% Dif Valor P Llegada a 2 hs y Tx rtpa 82.8% 79-2% +3.5 <0.0001 Aplicación escala NIHSS 73% 64% +9 <0.0001 Tiempo puerta-imágen 26 min 31 min 4 min <0.0001 Tiempo puerta-aguja 78 min 80 min 2 min <0.0001 Tiempo Inicio sintomas-aguja 141 min 145 min 4 min <0.0001 Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522.

La prenotificación del servicio de emergencia médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts) Análisis multivariado demuestra que la prenotificación se asoció significativa a mayor probabilidad de: 1.Tiempo puerta-imagen < 25 mins 2. Tiempo puerta-aguja < 60 minutos 3. Tiempo inicio sintomas-aguja < 120 mins 4. Número pacientes tx rtpa < 3 hs Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522

Papel Pre no*ficación Dallos et al (Francia) Meta- analisis rtpa rtpa 70 60 60 50 40 30 20 10 rtpa 50 40 30 20 10 rtpa 0 sin PN 1101 PreNot 349 0 Sin PreNot Con Prenot Dallos et al J Neurol Sci 2012 6

IMPORTANCIA DE ACTIVAR CODIGO 7

Influencia Ac*vación Código en 262 pacientes consecu*vos Hospital Comunitario EMS Urgencias rtpa 27% 54% 46% Inicio- 1ª atención medica 23 min 10 min 5 min AcOvación- Puerta 45 min 38 min NA Inicio- puerta 162 min 91 min 81 min Puerta- TAC 30 min 30 min 30 min Puerta- Aguja 50 min 55 min 58 min Inicio- aguja 165 min 125 min 135 min Mejoria neurológica egreso 31% 54% 48% mrs 2 45.4% 47.4% 44% Perez de la osa. neurology 2008 8

Importancia Estrategia Mul*modal en Hospital Comunitario Escandinavo 2005-2006 2010 % rtpa / admisiones IC 4.8% 12.8% Tiempo puerta aguja 62.2 ± 36 38.5 ± 22.2 Tiempo Puerta- CT 10.3 ± 9 10.4± 13 Tiempo CT- Aguja 45.7±23 28.3±12 Etgen et al. Acta neurol Scand 2011 9

8 D s de la atención del EVC Pre-arribo Detección Despacho Derivación Determinación (Triage) Post-arribo Datos Decisión Drogas (Fármacos) Disposición

Detección Reconocimiento rápido de los síntomas de EVC: Familia Cuidadores Comunidad en general

Despacho Llamada al número de emergencias: Identificación rápida y despacho inmediato de una ambulancia por parte del despachador

Derivación Identificación Manejo Rápida identificación del EVC Apoyo de funciones vitales Transporte rápido a un centro especializado Comunicación previa al arribo

Determinación Triage apropiado a la unidad de accidente cerebrovascular Medicina Prehospitalaria: Hospital apropiado (Tomografía, Neurología, Capacidad para realizar trombolisis, Terapia Intensiva) Una vez en el Hospital Acceso Inmediato y Notificación al equipo de EVC

Protocolo de Ambulancia rápida Aparición de los síntomas a la admisión Media (rango) Referidos por: Médico General (n=108) 6.0 (0.5-23.5) hr Protocolo de Ambulancia R. 1.2 (0.5-18.7) hr Inicio de síntomas a contacto con SME 33 min Contacto a arribo de paramédicos 8 min Arribo a casa, a arribo a unidad EVC 22 min

JAMA Neurol July 2013

2006 8,406 Egresos por EVC Evolución Histórica 1,635 Atendidos Primary Stroke Center 19.5% 53 recibieron trombolísis 1.6% 2007 Chicago Stroke TaskForce Profesionales Salud (Neurólogos, Urgenciólogos, Enfemeras) Representantes Bomberos Administradores Hospitales Agencias Gubernamentales Legisladores ONG American Heart AssociaOon, ASA Depto Salud Publica Illinois Senadores 2009 Se firma y promulga la ley Ley Estatal de Transporte Preferencial en sospecha de EVC al centro primario de EVC más cercano

Criterios Triage Prehospitalarios Inicio sintomas < 6 horas. Escala de Cincinnaf alguna anormalidad Alteración subita de la conciencia Cefalea subita severa Perdida subita balance Centro Primario de EVC

Resultados Pre- Triage Post- Triage 1075 Egresos por EVC 1172 30.2% Arribo ambulancia 38.1% <0.01 65.5% Preno4ficación 76.5% 0.001 7.5% Arribo < 60 minutos inicio 13.5% 3.8% 1 a 12% Trombolísis intravenosa 10.1% 3 a 32% 0.001 36.4% Tratamiento 3 a 4.5 Hs 14%.03 171.7 min Tiempo Inicio. - aguja 145.7 min.03 102 min Tiempo puerta- aguja 89 min NS 0 HIC Sintomá4ca 2 NS

Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto Variable Antes protocolo Después protocolo Valor P No. Total de pts con sospecha de EVC llegaron a urgencias No. (%) pts. Con sospecha Evc arribaron <2.5 hs Dx + común < 2.5Hs EVC isquémico AIT Hemorragia Imitador No (%) pts con EVC isquémico que llegaron < 2.5 Hs No (%) pts recibieron rtpa 217 290 66/127 (30.4%) 141/290 (48.6%) <0.0001 26(39.4%) 9 (13.6%) 4 (6.1%) 22 (33.3%) 63 (44.7%) 24 (17%) 22 (15.6%) 29 (20.6%) 0.03 26/74 (35.1%) 63/128 (49.2%) 0.05 7/74 (19.2%) 30/128 (23.4%) 0.01 Stroke. 2009;40:3841-3844

Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto Variable Antes protocolo Después protocolo No (%) pts EVC isquémico llegaron <2.5 hs y Tx rtpa Tpo prom. inicio Sxs a tx rtpa Tpo prom llegada urgencias-aguja Valor P 5/26 (19.2%) 30/63 (47.6%) 0.01 195 141 0.003 128 (7) 83 (30) 0.007 Stroke. 2009;40:3841-3844

EVC en el Medio Prehospitalario El EVC debe ser sospechado y evaluado RÁPIDO por el Personal de Campo En un estudio 72% de los Técnicos en Urgencias Médicas diagnosticaron correctamente el EVC No se requieren exploraciones neurológicas extensas en el campo

Escala de Cincinatti para EVC Creada para identificar pacientes con EVC Tres datos físicos Parálisis Facial Descenso del brazo Habla Anormal

Escala de Cincinatti Pacientes con 1 signo tienen un 72% de tener un EVC isquémico Pacientes con tres signos tienen un 85% de probabilidad de tener EVC isquémico Contacte de inmediato al CRUM para que notifique al centro de EVC

Iden*ficación Prehospitalaria EVC J Stroke Cerebrovasc Dis 2015 N= 72,984 Traslados ambulancia. Sospecha de EVC N= 750 EVC Confirmado 468 (62%) Dx erróneo 282 (28%) Stroke 2015 N= 441 Sospecha EVC 371 (84%) No sospechado 70 (15%) EVC Confirmado 264 (59.9%) 0 pacientes con escala de Cincinna4 perdidos Dx Falsos + cerca 50%

Modelo Regresión Logís*ca Variables Asociadas a Diagnós*co Correcto de EVC Variable O.R I.C 95% Escala Cincinnaf 12.02 5.6-25.1 Edad años 1.00 0.97-1.02 Sexo (masc vs Fem) 0.82 0.41-1.65 NIH por unidad 1.09 1.04-1.15 Tiempo < 120 min > 120 min 2.22 1.12-4.39 Reconocen: 1) Pacientes con signos focales detectados por CPSS 2) Pacientes con afección más severo 3) Pacientes con menos Oempo de evolución

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Asimetria Facial

Asimetria Facial por Debilidad Hemicara Derecha

Descenso del Brazo Haga que el paciente cierre sus ojos y levante ambos brazos frente a el Normal: Ambos brazos se elevan de manera simétrica Anormal: un brazo no se mueve o desciende comparativamente al otro

Descenso del Brazo

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CPSSS

Cincinnatti Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS) Signo Equivalente NIHSS Puntos Desviación Mirada Conjugada 1 Pt NIHSS para mirada 2 puntos Responde incorrecta al menos una de dos preguntas y no sigue al menos una de dos órdenes No puede sostener un brazo > 10segs 1Nivel de conciencia 1B y 1 C 2 NIHSS para fuerza brazo 1 punto 1 punto

Precisión CPSSS 2 en detectar EVC Moderado/Severo y Oclusión Gran Vaso Severidad EVC Severo NIHSS 15 Moderado NIHSS 10 Sensibilidad Especificidad 92% 51% 79% 89% Oclusión 83% 40%

RACE DEBILIDAD HEMICUERPO IZQUIERDO DEBILIDAD HEMICUERPO DERECHO Y/O LENGUAJE Agnosia Paresia facial (Cada Lado) Paresia Brazo (Cada Lado) Paresia Pierna (Cada Lado) Desviación Oculocefálica Afasia 38

Escala RACE DERECHO IZQUIERDO Debilidad facial 0 1 2 0 1 2 Debilidad brazo 0 1 2 0 1 2 Debilidad pierna 0 1 2 0 1 2 Desviación Oculocefálica 0 1 0 1 Agnosia 0 1 2 Afasia 0 2 1 Total (Máximo 9) 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 39

DEBILIDAD HEMICUERPO IZQUIERDO o DERECHO Paresia Facial Izquierda. 0. La mueca al enseñar los dientes es simétrica 1. La mueca al enseñar los dientes es ligeramente asimétrica 2. La mueca al enseñar los dientes es totalmente asimétrica Paresia Brazo Izquierdo 0. ManOene el brazo contra gravedad > 10 segundos. 1. ManOene el brazo contra gravedad < 10 segundos. 2. No ManOene el brazo contra gravedad Paresia Pierna Izquierdo 0. ManOene la pierna contra gravedad > 5 segundos 1. ManOene la pierna contra gravedad < 5 segundos 2. No ManOene la pierna contra gravedad. Desviación Oculocefálica 0. Ausente 1. Presente 40

EVALUACION AGNOSIA Y AFASIA AGNOSIA 0. No Oene asomatognosia ni anosognosia 1. Tiene una de las dos 2. Tiene las dos AFASIA 0. Obedece ambas ordenes 1. Obedece una orden 2. No obedece ninguna Agnosia 1) Evaluar si el paciente reconoce su hemicuerpo afectado: Colocar el brazo o mano izquierda del paciente delante de su cara y preguntarle de quien es este brazo?. El paciente *ene asomatognosia si no reconoce la parte izquierda de su cuerpo. AFASIA Pedir al paciente que ejecute las siguientes dos órdenes: 1) Cierre los ojos. 2) Haga un puño con la mano. 2) Evaluar si el paciente reconoce su déficit: Preguntarle si puede mover bien los dos brazos y aplaudir. El paciente *ene anosognosia si no reconoce su déficit (a pesar de la debilidad, cree que puede mover bien las extremidades). 41

RACE. Probabilidad Oclusión Proximal 1 punto 24% 2 puntos 27% 3 puntos 30% 4 puntos 35% 5 puntos 42% 6 puntos 46% 7 Puntos 56% 8-9 puntos 65% 42

Evaluación y Manejo del Paciente con EVC Evaluación Primaria Identificación del EVC Traslado Evaluación Secundaria en Ruta al Hospital Evaluación Continua y otros procedimientos

Impresión General: puede haber datos que orienten sobre el EVC (Postura, habla, parálisis facial) Evaluación Primaria A: Si se requiere permeabilizar la vía aérea B: Evalúe rápidamente la venolación, provea de oxígeno solo si la saturación es menor de 95% disminuya el flujo si la saturación llega a 100% C: Evalúe la presencia de pulso, frecuencia y fuerza D: Evalúe de manera general el estado de Consciencia uolizando la nemotecnia AVDI E: Traslade al paciente y realice la exploración completa en ruta al hospital.

Identificación del EVC Utilice la escala de Cincinatti para identificar el EVC: Idealmente CPSSS y RACE Parálisis Facial Descenso del Brazo Habla Anormal Todo paciente con 1 de estos síntomas de aparición súbita es de Carga y Llevar CPSSS 2 o RACE > 5 centro especializado No debe permanecer en la escena más de 10 minutos

RACE 6 HOSPITAL A HOSPITAL B URGENCIAS UTI TOMOGRAFIA CODIGO VASCULAR URGENCIAS UTI TOMOGRAFIA IRM ANGIOGRAFIA 46

Evaluación Secundaria Toma de Signos Vitales: FR, FC, TA, Oxímetría, ECG, Glicemia S: Signos y Síntomas A: Alergias M: Medicamentos P: Padecimientos L: Lunch (último alimento) E: Evento A QUE HORA INICIARON LOS SÍNTOMAS?

Resumen 1 Criterio de Cincinatti = 72% probabilidad de EVC. RACE 6 ideal traslado centro especializado TRASLADO INMEDIATO No trate la HTA No administre glucosa a menos que tenga hipoglucemia Identifique la hora del inicio de los síntomas NOTIFIQUE AL HOSPITAL/CRUM (CRUM debe notificar de inmediato al hospital) Utilice el Protocolo Local

Capacitación Paramédicos Querétaro 15 Agosto 2015

Medidas Inmediatas al recibir no*ficación de arribo y al arribo NoOficación Prehospitalaria NoOficación A Neurólogo 1 Imagen Libera equipo 2 Urgencias Asigna enfermera 2 Laboratorio Listo toma de muestras 3 A R R I B O H O S P I T A L TAC IRM Valoración ROSIER NIHSS Laboratorio toma y procesamiento 5 51

Somos un Equipo 52