Rev Cubana Farm 2000;34(2):147-51 Farmacodivulgación FÁRMACOS PARA LA HIPERTENSIÓN * Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, quinapril, ramipril y trandolapril) son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de la hipertensión. Son menos eficaces en los pacientes de la raza negra. No producen efectos adversos sobre la lipidemia o la tolerancia a la glucosa. Algunos de estos fármacos han prolongado la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio y han preservado la función renal de los pacientes diabéticos (Freis ED, Papademetriou V, Drugs 1996;52:1). También pueden preservar la función renal de los pacientes con nefropatía no diabética (The GISEN Group, Lancet 1997;349:1857). Los pacientes hiperrenínicos pueden presentar respuestas hipotensoras excesivas a los inhibidores de la ECA; entre ellos se incluyen los hipovolémicos, los tratados con diuréticos y aquéllos afectados de hipertensión renovascular o insuficiencia cardiaca congestiva. Los pacientes con afección renovascular bilateral, en quienes la perfusión renal se mantiene con títulos elevados de angiotensina II, pueden desarrollar insuficiencia renal aguda al utilizar inhibidores de la ECA. Estos fármacos producen con frecuencia tos. Pueden dar lugar a hiperpotasemia, especialmente en los pacientes tratados con suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio o los efectos de deterioro renal. Del 0,1 al 0,2 % de los pacientes se produce un angioedema. Los inhibidores de la ECA no deben utilizarse durante el embarazo debido al riesgo de lesiones fetales y muerte, pero la exposición a un inhibidor de la ECA durante la concepción o al principio del embarazo parece ser inocua ( Lip GYH y otros. Lancet 1997;350:1446). Bloqueadores del receptor de la angiotensina El losartán, el valsartán, el irbesartán, el candesartán (The Medical Letter, 1998; 40:109) y el telmisartán, que inhiben la unión de la angiotensina II a los receptores AT, son eficaces en la disminución de la presión arterial sin causar tos. No se ha establecido si ofrecen el * Tomado de Medicamentos y Terapéutica 1999;18(3):44-9. 147
mismo grado de protección cardiaca y renal que los inhibidores de la ECA. Se ha descrito una disfunción hepática con el losartán y el valsartán. Raramente se ha producido angioedema. Al igual que los inhibidores de la ECA, estos fármacos son menos eficaces en los pacientes de la raza negra y no deben utilizarse durante el embarazo. Bloqueadores adrenérgicos β Los bloqueadores adrenérgicos β son eficaces en el tratamiento de la hipertensión, pero también pueden ser menos eficaces en los pacientes de la raza negra. Un bloqueador β solo podría ser menos eficaz que un diurético en el tratamiento de la hipertensión en los ancianos. El propranolol, el timolol, el nadolol, el pindolol, el penbutolol y el carteolol son bloqueadores β no selectivos. A dosis bajas, el etoprolol, el acebutolol, el atenolol, el betaxolol y el bisoprolol son cardioselectivos, con un efecto más pronunciado sobre los receptores adrenérgicos cardiacos (β1) que sobre los receptores de los bronquios y los vasos hemáticos (β2). Estos fármacos se tornan menos selectivos al aumentar las dosis, e incluso a dosis bajas pueden causar broncoespasmo en los pacientes con asma. El pindolol, el acebutolol, el pembutolol y el carteolol tienen actividad simpaticomimética intrínseca. A diferencia de otros bloqueadores β, no suelen aumentar las concentraciones de triglicéridos ni reducir la de colesterol-hdl. Además, pueden reducir la presión arterial con un efecto menor sobre la frecuencia cardiaca en reposo y pueden ser preferibles en los pacientes que desarrollan bradicardia sintomática con otros bloqueadores β. El labetalol combina el bloqueo β no selectivo y la actividad sinpaticomimética intrínseca con el bloqueo de los receptores adrenérgicos α. Reduce la presión arterial más rápidamente que otros bloqueadores β y es tan eficaz en los pacientes de la raza negra como blanca; no modifica la lipidemia. Se ha descrito toxicidad hepática y la hipotensión ortostática es más frecuente que con otros bloqueadores β. El carvedilol también es un bloqueador adrenérgico α y β no selectivo, pero no tiene actividad sinpaticomimética intrínseca. Se ha utilizado más en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que en el de la hipertensión. Calcioantagonistas Los calcioantagonistas causan vasodilatación, lo que reduce las resistencias periféricas. La respuesta cardiaca a una disminución de la resistencia vascular es variable. Con algunas dihidropiridinas (felodipina, nicardipina, nisoldipina y nifedipina de liberación inmediada) se produce un aumento inicial reflejo de la frecuencia cardiaca, pero la isradipina, el verapamilo, el diltiazem, la nifedipina de liberación prolongada y la amlodipina tienen poco o ningún efecto sobre este parámetro. El verapamilo y el dildazem disminuyen la frecuencia cardiaca, pueden alterar la conducción auriculoventricular y deben utilizarse con precaución en pacientes tratados simultáneamente con un bloqueador adrenérgico β. Los calcioantagonistas de acción corta, especialmente la nifedipina, no deben utilizarse en el tratamiento de la hipertensión (The Medical Letter 1998; 39:13). Los calcioantagonistas deben utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia cardiaca. En un estudio, el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en pacientes ancianos con nitrendipina, un calcioantagonista 148
dihidropiridínico no disponible en los Estados Unidos, redujo la incidencia de afecciones cardiovasculares (JA.Staessen y otros, Lancet 1997;350:757; J. Tuomilehto y otros, N ngl J Med 1999; 340:677). Los calcioantagonistas no modifican la lipidemia. Diuréticos Los diuréticos han reducido la mortalidad en los pacientes con hipertensión. Se ha demostrado que los diuréticos tazídicos reducen la incidencia de accidentes cerebrovasculares y cuadros cardiovasculares en los ancianos con hipertensión sistólica aislada (SHEP Cooperative Researcb Group, JAMA 1991;265:3255). En el tratamiento de la hipertensión se utilizan muchos diuréticos tiazídicos. La hidroclorotiazida y la clortalidona son los más frecuentemente utilizados. La metolazona y la indapamida pueden ser eficaces en los pacientes con deterioro de la función renal cuando los tiazídicos no lo son. Muchos pacientes, especialmente los ancianos, pueden tratarse con dosis bajas de diuréticos equivalentes a 12,5-25 mg de hidroctorodazida una vez al día. Dosis de tan sólo 6,25 mg se utilizan para potenciar la eficacia de otros fármacos reduciendo al mínimo el riesgo de efectos adversos como la hipopotasemia. Los diuréticos de asa pueden utilizarse para tratar la hipertensión en los pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina inferior a 30-50 cm 3 /ml). En los pacientes sin insuficiencia renal previa pueden ser menos eficaces que los tiazídicos en el tratamiento de la hipertensión. Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan junto con otros diuréticos para prevenir o corregir la hipopotasemia. Estos fármacos pueden causar hipopotasemia, especialmente en los pacientes con insuficiencia renal y en los que toman otros fármacos que reducen la secreción de aldosterona, como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina. Asociaciones Las asociaciones de dosis fijas facilitan el tratamiento y pueden mejorar el cumplimiento. También pueden causar menos reacciones adversas que los fármacos tomados por separado. Agonistas adrenérgicos centrales Fármacos como la clonidina, el guanabenzo, la guanfacina y la metildopa no inhiben las respuestas reflejas tanto como los fármacos simpaticolíticos periféricos, pero suelen causar sedación, xerostomía y depresión. Bloqueadores adrenérgicos La prazosina, terazosina y doxazosina causan menos taquicardia que los vasodilatadores directos (hidralazina, minoxidil), pero más frecuentemente hipotensión postural, especialmente 149
tras la primera dosis. A diferencia de los diuréticos y los bloqueadores β, los bloqueadores α no alteran desfavorablemente los lípidos. Pueden aumentar el cociente colesterol- -HDL/colesterol total. Los bloqueadores α pueden aliviar los síntomas de prostatismo, pero pueden causar incontinencia de estrés en las mujeres, y la incidencia de hipotensión postural es más elevada en los ancianos. Vasodilatadores directos Los vasodilatadores directos causan frecuentemente taquicardia refleja, pero raramente producen hipotensión ortostática. Normalmente se deben administrar con un bloqueador β o un fármaco de acción central para reducir al máximo el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca y el trabajo cardiaco, y junto con un diurético de asa para prevenir la retención de agua y sodio. Deben evitarse en los pacientes con arteriopatía coronaria. La dosis de mantenimiento de hidralazina debe limitarse a 200 mg/d para reducir el riesgo de reacción lupoide. El minoxidilo, un fármaco potente que pocas veces fracasa en la disminución de la presión arterial debe reservarse para la hipertensión grave resistente a otros fármacos. Suele causar hirsutismo y puede dar lugar a retención hídrica grave. Antagonistas periféricos de las neuronas adrenérgicas Estos fármacos pueden causar efectos adversos problemáticos. La reserpina es un antihipertensivo barato y eficaz (Fraser HS, Clin Pharmacol Ther 1996;60:368); a dosis superiores a las recomendadas puede causar depresión grave. La guanetidina suele disminuir el trabajo cardiaco y puede reducir la presión sistólica más que la diastólica; frecuentemente produce hipotensión postural y de esfuerzo que empeora por la vasodilatación secundaria a un entorno caluroso, el ejercicio o la ingesta de alcohol. El guanadrel es parecido a la guanetidina pero tiene una acción mucho más corta. Elección de fármacos Los fármacos mejor tolerados en el tratamiento de la hipertensión son los diuréticos (especialmente a dosis bajas), los bloqueadores adrenérgicos β, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores del receptor de la angiotensina y los calcioantagonistas. Los diuréticos solos y asociados a bloqueadores β reducen la mortalidad en los hipertensos, como han demostrado grandes estudios clínicos (JNC VI. Arch Inter Med 1997;157:2413). Algunos consultores de The Medical Letter, pero no todos, creen que los calcioantagonistas deben reservarse para los pacientes que no responden o no toleran los diuréticos, los bloqueadores β o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En algunos tipos especiales de pacientes ciertos fármacos pueden tener ventajas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben considerarse en pacientes con diabetes, especialmente si presentan nefropatía, o insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda. Los bloqueadores β pueden ser la mejor elección en los 150
hipertensos con angina de pecho o migraña y los que han padecido un infarto de miocardio. En los pacientes con hiperlipidemia, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador α o un calcioantagonista serían una buena elección. Los diuréticos y los calcioantagonistas son más eficaces que los bloqueadores β, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina en los pacientes de la raza negra. Un diurético con o sin un bloqueador adrenérgico β o bien un calcioantagonista dihidropiridínico de acción corta son preferibles en los ancianos con hipertensión sistólica aislada. Incluso si se escogen atentamente los fármacos para ajustarse a las necesidades individuales, la respuesta de cada paciente puede ser distinta. Si el fármaco escogido en primera elección es ineficaz o mal tolerado, debe cambiarse por otro de una familia farmacológica distinta. Si es necesario más de un fármaco e inicialmente no se utilizó un diurético, la mayoría de los consultores de The Medical Letter añaden un diurético. 151