Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo

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2 Resumen RESUMEN Se realizó una investigación de corte transversal con el objetivo de determinar la relación entre los factores que influyen en el cumplimiento del régimen terapéutico y la no adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara y se diseñó un Programa Educativo con el fin de mejorar dicha adherencia. La investigación se realizó de febrero del 2014 hasta febrero del Se revisaron los certificados de medicamentos controlados y las historias de salud individuales de 510 pacientes seleccionándose una muestra aleatoria de 102 hipertensos con tratamiento farmacológico. Se efectuó una entrevista individual para evaluar la adherencia al tratamiento (test Morisky-Green-Levine). Se tomó la tensión arterial y se indagó sobre otros datos de interés. Fueron escogidos 10 médicos vinculados a la atención primaria a quienes se les aplicó un cuestionario para evaluar su conocimiento sobre la hipertensión arterial y su tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de independencia de Chi cuadrado y U de Mann Whitney, con un nivel de significación de p < La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico en la muestra seleccionada representó el 58,8%. Esta situación fue más frecuente en los hipertensos que tenían algún factor de riesgo cardiovascular, pertenecientes al sexo femenino, mayores de 50 años, sin tener significación estadística; mientras que el seguimiento incorrecto, la prescripción inadecuada y los profesionales con insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor. Finalmente se diseñó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas, el cual quedó conformado por dos plegables y una charla educativa para los pacientes y un curso de postgrado para los médicos.

3 Abstract The research was carried out of traverse court with the objective of determining the relationship among the factors that influence in the execution of the therapeutic régime and the non-adherence to the pharmacological treatment in the hypertensive patients of the health s area in the XX Anniversary Clinic of Santa Clara's city to propose an Educational Program that improves this adherence. The investigation was carried out in from February 2014 to February The certificates of controlled medications and health individual histories of 510 patients were revised being selected a random sample of 102 hypertensive patients with pharmacological treatment. An individual interview was made to evaluate the adherence to treatment (Morisky-Green-Levine test). It was made taking of arterial tension and one investigated on other data of interest. 10 doctors were chosen linked to the primary attention to who were applied a questionnaire to evaluate their knowledge on the arterial hypertension and their treatment. In the statistical analysis of independence of squared Chi test was used and U of Mann Whitney, as significance level, p <0.05. The hypertensive patients figure without adherence to the pharmacological treatment in the selected sample represented 58,8%. The non-adherence to the treatment was more frequent in the hypertensive patients with some factor of cardiovascular risk, belonging to the feminine sex, bigger than 50 years, without having statistical significance; while the incorrect pursuit, the inadequate prescription and the professionals with insufficient knowledge have more than enough arterial hypertension and their therapy they contributed to the lack of adherence to the hipotensor treatment. Finally an educational program was designed starting from the opposing deficiencies, which was conformed by two folding and an educational chat for the patients and course for the doctors.

4 Índice Índice Introducción... 1 Capítulo 1. Revisión bibliográfica Etiología y Patogenia Diagnóstico y Clasificación Pronóstico Tratamiento Modificaciones del estilo de vida Farmacoterapia antihipertensiva Crisis hipertensiva Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva Adherencia al tratamiento farmacológico Capítulo 2. Materiales y métodos Aspectos generales del estudio Etapa I.... Error! Marcador no definido Universo y muestra Métodos y técnicas de recopilación de la información Descripción operacional de variables Métodos de procesamiento y análisis de la información Consideraciones éticas Etapa II Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA Capítulo 3. Resultados y discusión Etapa I Descripción del comportamiento de la muestra Descripción del comportamiento de la adherencia por los pacientes Causas de la no adherencia al tratamiento Factores relacionados con la no adherencia vinculados al paciente y su enfermedad Factores relacionados con la no adherencia vinculados a la atención médica Etapa II Elaboración del programa educativo a partir del diagnóstico realizado Curso de postgrado para médicos de atención primaria Charla educativa para pacientes hipertensos Plegable para pacientes hipertensos Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas... 59

5 Introducción INTRODUCCIÓN La incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas (EC) se ha convertido en una cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de hoy. Estas enfermedades producen afectaciones en prácticamente todos los aspectos biosicosociales del individuo. 1 Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las EC (cardiopatías, accidentes cerebro vasculares, cáncer y diabetes) son la principal causa de muerte en el mundo. Del total de 58 millones de defunciones previstas anualmente por todas las causas, se estima que 35 millones corresponden a EC, y de éstos, 16 millones estarán relacionados directa o indirectamente con la hipertensión arterial (HTA). 2 La hipertensión arterial es la EC más frecuente en el mundo donde prácticamente un tercio de la población adulta actual la padece. Estudios recientes señalan que 972 millones de personas viven con hipertensión y se estima que para el 2025 la cifra de hipertensos alcance 1.56 billones, casi un 30% de la población mundial. 3-5 En Cuba también es la EC más frecuente donde la prevalencia se estima entre el 28 y el 32 % de la población adulta, lo que constituye un importante problema de salud. De esta forma se calcula que más de tres millones de cubanos son hipertensos. El Grupo Nacional para el estudio de la HTA ha clasificado esta entidad no sólo como una enfermedad sino como un factor de riesgo de otras enfermedades aún más graves como son la cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, retinopatía, entre otras. 6, 7 Este comportamiento es similar en la provincia de Villa Clara y en Santa Clara, su 3, 8, 9 municipio cabecera. Las cifras de tensión arterial (TA) consideradas normales son: Tensión Arterial Sistólica (TAS) <140 mmhg y Tensión Arterial Diastólica (TAD) <90 mmhg. El paciente hipertenso se considera controlado cuando su TA está por debajo de dichas cifras. En la actualidad aunque ha mejorado el control de los pacientes, éste está todavía muy por debajo de los 7, 10, 11 objetivos propuestos. 1

6 Introducción La HTA es una enfermedad que generalmente necesita tratamiento farmacológico. Los medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas terapéuticas en estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial son: Los diuréticos, los betabloqueadores (BB), los bloqueadores de los canales del calcio (BCC), los inhibidores de la enzima convertasa (IECA) y más recientemente los antagonistas de 7, 10, 12 los receptores de la angiotensina II (ARAII). Aun cuando la mayoría de las EC requiere de estabilidad en el tratamiento, el promedio de la adherencia a éstos a largo plazo en los países desarrollados alcanza solamente el 50%. El porcentaje de pacientes adherentes es sólo el 27% en Gambia, 49% en China y 51% en Estados Unidos. Una adhesión deficiente da como resultado una salud deficiente y un incremento en los costos sanitarios. Se ha calculado que el 40% de los casos de infarto de miocardio grave o de derrame cerebral son atribuibles a la hipertensión y, sin embargo, los estudios han demostrado que a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, menos del 25% de pacientes con tratamiento para hipertensos alcanzan la presión arterial 1, 8, óptima. Hay una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. En este sentido, la OMS aclara que la diferencia principal está dada por el hecho que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones mientras que el segundo término implica que el propósito de recetar es conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico. Se recomienda que los pacientes deben colaborar activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados. 1, 2, 17 En el caso de los enfermos crónicos, mientras no estén conscientes de los riesgos que enfrentan y no se consideren conocimientos, creencias y prácticas en pacientes hipertensos, relacionados con su adherencia terapéutica susceptibles de complicaciones, es poco probable que se adhieran 18, 19 a los requerimientos terapéuticos, pues no valoran sus beneficios. Los métodos empleados para medir adherencia pueden ser directos (cuantificación del fármaco, metabolito o marcador en algún fluido orgánico del hipertenso), éstos ofrecen la mayor seguridad pero están fueran del alcance de una medicina práctica; e indirectos 2

7 Introducción (recuento de comprimidos, entrevista médica). 8, 17 Uno de los métodos basados en el autoinforme del paciente es el test de Moriski-Green-Levine (MGL) que muestra un valor potencial predictivo de la adherencia con capacidad para predecir el control en la presión arterial. 1, 6 La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales del pobre control de la presión arterial, sólo la mitad de las personas con EC realizan correctamente el tratamiento indicado lo que quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recaídas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. Es necesario evaluar el cumplimiento o la adherencia al tratamiento hipotensor y determinar cuáles son los factores relacionados con este fenómeno. 5, Por tanto, existen muchas razones para intentar mejorar la adherencia al tratamiento. Los beneficios incluyen mejores resultados finales en cuanto a la salud y una calidad de vida mejor, así como una mejora en la seguridad para el paciente, además de un ahorro en los costos para todas las partes 13-15, involucradas. En Santa Clara un motivo frecuente de consulta en los cuerpos de guardia lo constituye los pacientes hipertensos no controlados que muchas veces acuden con complicaciones que ponen en peligro su vida. Este problema de salud está dado fundamentalmente por el abandono del tratamiento farmacológico o la realización de éste de forma inadecuada. Esta situación se manifiesta de manera similar en el policlínico XX Aniversario sin que se conozcan las causas de la no adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo. Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado se propone el problema científico siguiente: Por qué es baja la adherencia al tratamiento en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara? Para ello se parte de la Hipótesis: Si se determinan las causas de la no adherencia al tratamiento en los pacientes hipertensos se podrá actuar sobre las mismas para lograr el control de estos pacientes.. 3

8 Introducción Para dar respuesta a la hipótesis, se proponen los objetivos siguientes: Objetivo General. Evaluar los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento farmacológico, en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara. Objetivos específicos. 1. Relacionar los factores vinculados al paciente y su enfermedad, con la no adherencia al tratamiento farmacológico de la hipertensión. 2. Analizar la influencia de los factores relacionados con la atención médica recibida por los pacientes hipertensos, sobre la no adherencia al tratamiento farmacológico. 3. Identificar las necesidades de información de los médicos en relación a la HTA y su tratamiento. 4. Diseñar un Programa Educativo sobre HTA, en función de las necesidades identificadas. 4

9 Revisión Bibliográfica 1. REVISION BIBLIOGRAFICA 1.1. Etiología y Patogenia La HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos en las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina. La HTA es una enfermedad crónica según el séptimo y el octavo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 10, 11 Pressure de los Estados Unidos (JNC VII y JNC VIII, por sus siglas en inglés). La HTA en la que se identifica una enfermedad como factor causal (las enfermedades renovasculares, las alteraciones endocrinas, los estrechamientos de la aorta y los tumores secretores de sustancias vasoconstrictoras) se denomina hipertensión secundaria. Sin embargo en más del 90 % de los pacientes hipertensos no se pueden identificar enfermedades que expliquen la HTA, por lo que ésta se denomina hipertensión esencial. En estos casos, se han identificado alteraciones de origen desconocido que afectan los mecanismos que regulan la presión arterial. La disociación entre los niveles de renina y aldosterona pudiera ser la explicación de que los factores causales influyan con distintos niveles de intensidad en los pacientes y consecuentemente el término HTA esencial no refleje el carácter multifactorial de este tipo de hipertensión. El enfoque multifactorial en su etiología constituye un reto para aplicar las intervenciones sanitarias destinadas al control de la TA que se eviten las complicaciones 7, 33, 34 cardiovasculares Diagnóstico y clasificación El diagnóstico de la HTA esencial depende de la demostración repetida de una TA 7, 33, sistólica y/o diastólica más alta de lo normal y de la exclusión de causas secundarias. 35 Es por ello que se deben hacer al menos dos determinaciones de la TA durante 3 días 5

10 Revisión Bibliográfica previos al diagnóstico de un paciente como hipertenso. Para ello se debe considerar también el grupo etario pues los lactantes y los niños presentan valores de TA normal más baja que los adultos. En los enfermos adultos con un rango de hipertensión bajo y, sobre todo los que poseen una marcada labilidad de la TA, es aconsejable realizar un mayor número de determinaciones. Los niveles esporádicos más altos en pacientes que han permanecido en reposo durante >5 min sugieren una labilidad no habitual de la TA, que puede preceder a una hipertensión sostenida. Por ejemplo, la hipertensión de la consulta o de la bata blanca se refiere a una TA que está constantemente elevada en la consulta del médico, 7, 33, 35, 36 pero es normal en casa o en la monitorización ambulatoria. La evaluación básica o mínima recomendada en los enfermos con hipertensión consta de historia y exploración física, recuento completo de sangre, electrocardiograma, análisis de orina y análisis sérico (creatinina, potasio (K), sodio (Na), glucosa, colesterol total y 7, 33, 35 lipoproteínas de alta y baja densidad). Entre los aspectos que más polémicas y comentarios han suscitado en la comunidad médica se encuentra lo referente a la clasificación de la hipertensión atendiendo fundamentalmente a las cifras o valores de la TA. 35 De esta forma existen varias clasificaciones, destacándose las normadas por el JNC 10 y las guías británica y europea. 35 En la tabla 1 se muestra la clasificación propuesta por el JNC VII. 10 Tabla1. Clasificación de la TA en adultos según JNC VII (2003) Clasificación PA TAS mmhg TAD mmhg Normal < 120 Y < 80 Prehipertensión o Estadío o Estadío 2 > 160 o > 100 TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica 6

11 Revisión Bibliográfica En esta clasificación se introduce la categoría de prehipertensión para los pacientes con TAS entre 120 y 139 mmhg o de TAD entre 80 y 89 mmhg donde se sustituyen los criterios de normal y normal alta que se consideraron en el anterior informe de 1996, el JNC VI. Asimismo se cambia el término de presión arterial óptima por presión arterial normal, cuando los valores se encuentran por debajo de 120 y 80 mmhg para la TAS y 10, 11 TAD, respectivamente. Por su parte, tanto las Guías Británicas de HTA de los años 2004, 2006 y la última del 2011, como las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (2013), han mantenido la clasificación para la presión arterial en adultos que se expone a continuación en la tabla Tabla 2. Definiciones y clasificación de la presión arterial para adultos (Guías Británicas y Guías Europeas) Categoría TAS mmhg TAD mmhg Optima < 120 < 80 Normal y/o Normal alta y/o Hipertensión grado y/o Hipertensión grado Hipertensión grado o más 110 o más TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. En Cuba, el documento vigente es la segunda versión de la Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial publicada por la Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de HTA en el año 2008 que sustituyó a la publicada en el año La guía cubana vigente expone la clasificación que aparece en la tabla 3. 7

12 Revisión Bibliográfica Tabla 3. Clasificación de la presión arterial, según cifras para adultos de 18 años o más (Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA) Categoría TAS mmhg TAD mmhg Normal Menos de 120 Menos de 80 Prehipertensión y/o Hipertensión Grado I y/o Hipertensión Grado II Hipertensión Grado III 180 o más 110 o más TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica En esta clasificación se toman criterios del JNC VII y de las guías europeas vigentes en esa fecha. Así se adoptó la categoría de prehipertensión, con los criterios del JNC VII, pero se mantuvieron las categorías de grados I, II y III de las Guías Británicas y Guías Europeas. Esta organización tiene en cuenta que pacientes con cifras superiores a 180/110 mmhg han de ser objeto de una mayor vigilancia y estudios minuciosos desde el punto de vista clínico y terapéutico Pronóstico La TAS es un factor predictivo de episodios cardiovasculares mortales y no mortales de mayor importancia que la TA, donde las arteriopatías coronarias son la causa más frecuente de muerte entre los hipertensos tratados. El control médico eficaz de la hipertensión evitará o detendrá muchas complicaciones y prolongará la vida de los 7, 28, pacientes con hipertensión sistólica aislada o hipertensión diastólica. El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia ventricular izquierda incapacitante o mortal, infarto al miocardio (IM), hemorragia o infarto cerebral e insuficiencia renal, a una edad precoz. Además, la HTA es el factor de riesgo más 8

13 Revisión Bibliográfica importante del ictus y es uno de los tres factores de riesgo (junto con el consumo de 29, 33, 37. cigarrillos y la hipercolesterolemia) que predisponen a la aterosclerosis coronaria Tratamiento La hipertensión esencial no tiene curación, pero el tratamiento puede modificar su curso a tal extremo que pudiera morir de cualquier otra enfermedad. Es por ello la importancia de la educación que debe recibir este tipo de paciente para el conocimiento a plenitud de su 33, 38, 39. enfermedad, lo que posibilita saber vivir con ella Modificaciones del estilo de vida Los cambios de estilos de vida están basados en las modificaciones de aquellos factores de riesgos que puedan elevar la TA, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular o puedan interferir en la eficacia de los medicamentos. Estos consisten en el control del peso, aumento de la actividad física, dieta saludable, restricción de la ingesta de sodio, moderado consumo de alcohol y abandono del tabaco. Estas medidas cuando se realizan en poblaciones sanas, constituyen la prevención primaria. Para cumplir con éstas, los pacientes deben estar estimulados, en particular aquellos que presentan otros factores de riesgos como la diabetes y las dislipidemias, así como los hipertensos de la tercera 14, 18, 19 edad. Las modificaciones del estilo de vida pueden controlar la tensión arterial en más de 25 % de hipertensos. Aún cuando no logren su control adecuado, ellas pueden reducir las dosis y el número de medicamentos necesarios para normalizar las cifras de TA. El principal inconveniente es la dificultad con que el paciente las practique. Por esta razón, se necesita que el equipo de salud estimule su cumplimiento a través de la educación del paciente y 32, 33 de su entorno familiar Farmacoterapia antihipertensiva La mayoría de las autoridades sanitarias a nivel mundial aceptan que los pacientes con TAS de 140 a 159 mmhg y/o TAD de 90 a 94 mmhg deben recibir farmacoterapia antihipertensiva si los cambios en el estilo de vida no modifican la TA. El beneficio de la 9

14 Revisión Bibliográfica farmacoterapia en enfermos con hipertensión grado I es indudable; sin embargo no existen datos sobre la eficacia de la terapéutica antihipertensiva en la prehipertensión. Cuando hay lesiones en los órganos diana u otros factores de riesgo, o cuando la TAS es 160 mmhg y/o la TAD es de 100 mmhg la farmacoterapia no debe ser retrasada para esperar los resultados dudosos de las modificaciones del estilo de vida. La insuficiencia cardíaca, aterosclerosis coronaria sintomática, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal 3, 33, 40, 41 precisan tratamiento antihipertensivo urgente y juicioso. El objetivo terapéutico para los pacientes con HTA sin complicaciones es lograr valores <140/90 mmhg, mientras que en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica estos deben ser <130/80 mmhg. La adopción de un estilo de vida sano, es esencial para todos los pacientes hipertensos. Estas modificaciones en el estilo de vida reducen la presión arterial, previenen o retrasan la incidencia de hipertensión, aumentan la eficacia de los fármacos hipotensores y disminuyen el riesgo cardiovascular. Si la adopción de estas medidas no es suficiente para alcanzar el objetivo de cifras de presión arterial, se iniciará un régimen farmacológico. 7 La elección del fármaco estará influida por diversos factores: la experiencia previa con ese fármaco, el perfil de riesgo cardiovascular, la presencia de lesión en órganos diana, enfermedades concomitantes, efectos adversos de los fármacos, la edad del paciente y el costo A pesar que las tiazidas fueron recomendadas en el JNC VII como fármacos de primera elección en el inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con 7, 33, 41 hipertensión, datos recientes sugieren un enfoque más flexible. De esta forma puede administrarse inicialmente cualquiera de los cuatro grupos más relevantes: diuréticos tipo tiazida, leca, ARA II o BCC, en función de la experiencia del médico, la aceptación del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes. Estudios recientes indican que los BB tradicionales, como atenolol y metoprolol, no son tan eficaces en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular como las otras cuatro clases, por lo que su uso como agentes de primera línea, particularmente en ancianos, debe limitarse a pacientes con patologías asociadas. No está claro si el uso de nuevos β- 10

15 Revisión Bibliográfica bloqueantes con propiedades vasodilatadoras, como carvedilol, deben ser de igual forma 7, 11 restringidos. Sin embargo dentro de las principales recomendaciones de la última versión de la Guía Europea del 2013, cualquiera de las 5 clases de antihipertensivos recomendadas (diuréticos, BB, BCC, IECA y ARA II) tiene efectos similares para la reducción de accidentes cardiovasculares y no es necesario establecer preferencia entre ellos. 12 En la hipertensión grado II y III, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato junto con cambios en el estilo de vida. En algunos pacientes se puede iniciar la terapia con asociaciones de dos fármacos. La mayoría de las combinaciones incluyen dosis bajas de una tiazida que potencia el efecto de los otros hipotensores (leca, ARA-II, BB o BCC). La evaluación de hipertensión secundaria debe ser considerada cuando tres o más fármacos antihipertensores de diferentes clases no controlan la presión arterial. 7 Algunos autores consideran que la terapia combinada debe abordarse desde una perspectiva globalizadora, indagando en el beneficio de combinar los hipotensores actuales con fármacos que, como las estatinas y las glitazonas, y tal vez los antioxidantes y antiagregantes, pudieran mejorar el perfil antihipertensor de las estrategias hipotensoras actuales. De esta forma se reafirma la concepción fisiopatológica actual de la enfermedad cardiovascular como el proceso final común de gran cantidad de entidades, hasta hace 7, 40 poco consideradas de forma inconexa. Si el fármaco inicial es ineficaz o produce efectos adversos intolerables, puede ser sustituido por otro tratamiento (monoterapia secuencial). Alternativamente, si el fármaco original es sólo parcialmente eficaz, pero bien tolerado, la dosis puede aumentarse o puede añadirse un segundo fármaco que debe ser de una clase distinta (asistencia escalonada). Los inhibidores simpáticos de acción central no se recomiendan para el tratamiento inicial debido a su elevado perfil de efectos adversos. Sin embargo, son eficaces y pueden utilizarse en pequeñas dosis en regímenes combinados. Puede usarse un vasodilatador directo (hidralazina o minoxidil) con un diurético para evitar la retención de líquidos y con un BB para evitar la taquicardia refleja

16 Revisión Bibliográfica Diuréticos Todos los derivados tiazídicos y sus congéneres son igualmente eficaces en dosis equivalentes. Metolazona, indapamida y los diuréticos del asa furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y torasemida no son más eficaces que las tiazidas, pero son preferibles en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La acción antihipertensiva de los diuréticos parece deberse a una pequeña reducción del volumen plasmático y a una disminución de la reactividad vascular, posiblemente mediada por cambios del Na de las localizaciones 7, 33 intracelulares a las extracelulares. En los enfermos que toman también digitálicos, presentan una cardiopatía conocida o un electrocardiograma anormal, tienen ectopias o arritmias o las padecen cuando toman el diurético, se recomienda el empleo de ahorradores de K o suplementos de K con caliuréticos. Los fármacos de acciones tubulares, distales y ahorradores de K (espironolactona, triamtereno, amilorida) no provocan hipopotasemia, hiperuricemia o hiperglucemia, pero no son tan eficaces como las tiazidas para el control de la hipertensión. Por ello, en lugar de un suplemento de K al tratamiento con tiazida se puede añadir espironolactona (25 a 100 mg/d), triamtereno (50 a 150 mg/d) o amilorida (5 a 10 7, 33, 40 mg/d) para tratar o prevenir la hipopotasemia. Un inconveniente de los diuréticos es la disfunción sexual, que se presenta más frecuentemente que con otros fármacos propuestos para el tratamiento inicial. Los efectos adversos metabólicos de los diuréticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hiperlipidemia) dependen de la dosis y, si se manejan adecuadamente, por lo general no impiden su uso. La espironolactona puede provocar sensibilidad mamaria haciendo preferible el uso de amilorida o triamtereno cuando se elige 33, 40 para los varones un diurético ahorrador de K. β-bloqueadores Todos los β-bloqueantes son equivalentes en cuanto a eficacia antihipertensiva. Si el paciente padece también diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica oclusiva crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es preferible utilizar un BB cardioselectivo como acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol o metoprolol. Sin embargo, 12

17 Revisión Bibliográfica la cardioselectividad es sólo relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del BB. El uso de un BB cardioselectivo en ausencia de una de estas indicaciones no ofrece ventajas 33, 40 sobre los no selectivos. Los BB con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) ejemplo: acebutolol, carteolol, penbutolol y pindolol, carecen de efectos adversos sobre los lípidos séricos y tienen menos probabilidad de provocar bradicardia grave que los BB sin ASI. Los BB sin ni propiedades α-bloqueantes tienen efecto cardioprotector en los enfermos que han padecido un IM. Por tanto, estos medicamentos están indicados en estos enfermos hipertensos. El α-β-bloqueante labetalol no disminuye la frecuencia del pulso en reposo tanto como los β-bloqueantes no ASI y no parece tener efectos adversos sobre los lípidos 7, 33, 40 séricos. Los BB presentan efectos adversos sobre el sistema nervioso central, destacándose los trastornos del sueño, fatiga y letargo. Además, están contraindicados en el bloqueo cardíaco mayor de primer grado, asma y síndrome del seno enfermo. Al igual que los diuréticos, pueden provocar disfunción sexual en el hombre y efectos adversos metabólicos entre los que se encuentran alteración de la tolerancia a la glucosa, disminución de las lipoproteínas de alta densidad, así como concentraciones aumentadas 7, 40 de colesterol total y triglicéridos. Antagonistas del calcio Los BCC son potentes vasodilatadores periféricos que reducen la TA por disminución de la resistencia periférica total. El derivado de la bencilalquilamina, verapamilo, y el derivado de la benzotiazepina, diltiazem, reducen la frecuencia cardíaca, disminuyen la conducción aurículo-ventricular y tienen efecto inotrópico negativo sobre la contractilidad miocárdica, igual que los β-bloqueantes. En consecuencia, no deben prescribirse a enfermos con bloqueo cardíaco superior al primer grado o insuficiencia ventricular izquierda. En general, los BB y verapamilo o diltiazem no deben prescribirse en el mismo régimen a enfermos 7, 33 con disfunción ventricular izquierda. 13

18 Revisión Bibliográfica Los derivados de la dihidropiridina (amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino) tienen un menor efecto inotropo negativo que los no dihidropiridínicos pero a veces, provocan taquicardia refleja. Estos fármacos son vasodilatadores periféricos más potentes que las no dihidropiridinas y, por tanto, deben ser más eficaces. Sin embargo, en el tratamiento hipotensor prolongado, parecen no ser más potentes que los BCC no dihidropiridínicos. El diltiazem de acción breve tampoco está indicado pues son preferibles los BCC de acción prolongada. En los enfermos hipertensos con angina de pecho que tienen también enfermedad broncoespástica o enfermedad de 7, 33, 40 Raynaud, es preferible un BCC a un BB. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los IECA son vasodilatadores que reducen la TA interfiriendo en la producción de angiotensina II a partir de la angiotensina I e inhibiendo la degradación de la bradiquinina, disminuyendo así la resistencia vascular periférica sin provocar taquicardia refleja. Pueden reducir la TA independientemente de la actividad de la renina del plasma. Una de sus ventajas en el tratamiento de la hipertensión es el bajo perfil de efectos adversos. El más frecuente es la tos irritante y seca. No afectan negativamente la concentración sérica de lípidos, glucosa o ácido úrico. Tienden a aumentar el K sérico, sobre todo en enfermos con insuficiencia renal crónica o en los que toman diuréticos ahorradores de K, suplementos de K o antiinflamatorios no esteroideos. Pueden provocar insuficiencia sexual en los varones y aunque el angioedema es un raro efecto adverso de este grupo, puede ser 7, 33 peligroso para la vida si afecta a la región orofaríngea. Los IECA reducen la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética y pueden retrasar la glomerulosclerosis por dilatación selectiva de la arteriola eferente (posglomerular), reduciendo así la presión capilar glomerular sin comprometer la perfusión. Retrasan la pérdida de función renal en enfermos con nefropatía por diabetes de tipo I. Deben ser controlados con frecuencia, pues pueden provocar una insuficiencia renal aguda en enfermos con estenosis arterial renal bilateral o estenosis grave en la arteria a un riñón solitario, así como en enfermos hipovolémicos o con insuficiencia cardíaca grave. No obstante, estos fármacos reducen los índices de mortalidad y de rehospitalización de los 14

19 Revisión Bibliográfica pacientes con disfunción ventricular izquierda y fracciones de eyección menor del 40%. Los diuréticos estimulan de forma regular la acción antihipertensiva de los IECA tanto, si 33, 40 no más, que con cualquier otra clase de medicamentos antihipertensivos. Antagonista de los receptores de angiotensina II Los ARA II bloquean los receptores de la angiotensina II y por tanto interfieren con el sistema renina-angiotensina, de forma quizá más completa que los IECA resultando eficaces como los antihipertensivos. No bloquean la degradación de la bradiquinina, lo que tal vez explica por qué no provocan tos irritativa. En la proporción en que la bradiquinina puede contribuir al efecto hipotensor de los IECA, los ARA II pueden reducir menos eficazmente la TA. Estos fármacos parecen estar relativamente libres de efectos adversos y han sido implicados en menos casos de angioedema que los IECA, aun cuando este efecto adverso es muy raro. Probablemente, los ARA II tienen los mismos efectos beneficiosos que los IECA en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda y en los diabéticos de tipo I con nefropatía, pero no se han comunicado estudios controlados definitivos. Al igual que para los IECA, las precauciones para su uso en pacientes con hipertensión renovascular, 7, 40 hipovolemia y grave insuficiencia cardíaca, son también aplicables. Bloqueantes postsinápticos α 1 -adrenérgicos periféricos La prazosina, terazosina y doxazosina son bloqueantes postsinápticos α 1 -adrenérgicos periféricos que actúan sobre las venas y arteriolas. Alivian los síntomas de la hiperplasia prostática benigna y son el único grupo de antihipertensivos que ejerce un moderado efecto sobre la reducción del colesterol sérico, sobre todo la fracción de lipoproteínas de 7, 33, 40 baja densidad. Vasodilatadores directos El mecanismo de los vasodilatadores directos, independiente del sistema nervioso autónomo, es distinto del de los BCC y los IECA. El minoxidil es más potente que la hidralazina, pero se acompaña de más efectos adversos, como retención de Na y agua e hirsutismo, que es mal tolerado por las mujeres. Se deberá reservar para la hipertensión 15

20 Revisión Bibliográfica resistente. La hidralazina se utiliza desde hace mucho tiempo como un fármaco alternativo 7, 33 porque su efecto antihipertensivo es aditivo al de otros vasodilatadores. Las prostaglandinas vasodilatadoras, los compuestos que estimulan la producción endotelial de óxido nítrico, los que deprimen la liberación endotelial de endotelina o bloquean los receptores de ésta, pueden ofrecer nuevas posibilidades de tratamiento de la hipertensión Crisis hipertensivas Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevación aguda de TA que puede producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de TAS mmhg y TAD mmhg que varían en función del documento de consenso consultado. 28 Una mención específica merece la hipertensión en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de TA > 170/110 mmhg son suficientes para producir preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: 28 Emergencia hipertensiva (EH): elevación aguda de la TA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de TA en el plazo de pocas horas con la administración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre ellas se incluye la eclampsia. Urgencia hipertensiva (UH): elevación aguda de la TA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario. HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con 16

21 Revisión Bibliográfica alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial será hospitalario. Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica, reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de TA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva El objetivo de la terapéutica antihipertensiva en la emergencia es disminuir la tensión arterial de una manera controlada, predecible y segura, donde no necesariamente se tiene que alcanzar el nivel normal. La TA se reducirá de forma progresiva, en un período de minutos a dos horas se debe disminuir el 25 % de la tensión arterial media o lograr una reducción de la TAD a niveles entre mmhg, mientras que en las próximas dos a seis horas se debe alcanzar 160/100 mmhg de TAS y TAD respectivamente. 33 El nitroprusiato de sodio y el labetalol son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de las EH ya que son útiles en la mayoría de éstas. Los diuréticos deben ser evitados en esta situación, a no ser que exista evidencia de fallo ventricular izquierdo e IC. Los natriuréticos no deben ser usados porque en la mayoría de los pacientes se desarrolla una hipovolemia inducida por la elevación de la TA. Se deben evitar los vasodilatadores directos en el aneurisma disecante y en la cardiopatía isquémica; los estimulantes de los receptores α 2 centrales (como clonidina) en la encefalopatía y el infarto cerebral y el nitroprusiato en la eclampsia. La relación beneficio/riesgo para estos fármacos no es adecuada en estas situaciones clínicas. Se debe pasar a la vía oral de una manera progresiva tan pronto el paciente sea tributario de ésta Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la TA a niveles seguros < 210/120 mmhg (o disminución entre un 20-25% de los valores iniciales) en dos o tres horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deberá 17

22 Revisión Bibliográfica alcanzarse en días o semanas. Se mantendrá al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la TA, teniendo en cuenta las condiciones idóneas. Con minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la TA a 160/100 mmhg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la TA habitual del paciente. 28 Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, se debe valorar la administración de sedantes por vía oral como diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos persisten valores de TA 200 y/o 120 mmhg, debe iniciarse tratamiento hipotensor vía oral. La elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un paciente con diagnóstico previo de HTA y tratamiento crónico respectivo o bien de una UH en un paciente sin antecedentes de HTA. 28 Son numerosos los grupos farmacológicos hipotensores disponibles para el tratamiento de las UH, sin un consenso definido sobre el fármaco de elección. La vía de administración de elección es la oral, ya que no existen razones suficientes para seguir recomendando el uso de la vía sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas, si bien el captopril puede utilizarse por esta vía. Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor, se administrará alguno de los siguientes fármacos por vía 28, 33 oral: captopril mg, labetalol mg, atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg. El captopril inicia su acción a los minutos, ejerce su máximo efecto hipotensor a los minutos y tiene una duración de seis a 12 horas. Si a pesar del tratamiento la TA se mantiene 200/120 mmhg, se podrá repetir la dosis dos o tres veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg. El IECA estaría contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio > 5,5 meq/ml), sospecha 28, 33 de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de angioedema. La reducción brusca de la TA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral, miocárdica o renal, especialmente en hipertensos crónicos, ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la TA. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos BCC de acción corta en dosis altas se 18

23 Revisión Bibliográfica pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y otros 28, 33 efectos adversos. Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual. En el caso de pacientes con tratamiento antihipertensivo previo y abandonado, este se debe reinstaurar. Si la adherencia terapéutica es correcta, debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva o añadir otro fármaco Adherencia al tratamiento farmacológico La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente considerando que en los países desarrollados la adherencia a la terapéutica promedia el 50%, mientras que en los países en vías de desarrollo las tasas son inclusive menores. Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad y muerte. 1 Por ende, no es conjetura afirmar que la adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo, compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera que es un tema fundamental para la salud de la población, desde la perspectiva de calidad de vida y de economía en salud. 2, 4 En cuanto a la definición del término, no existe un consenso general. En las diferentes definiciones que aparecen en la literatura médica y psicológica para referirse al fenómeno de adherencia al tratamiento médico se reconocen un conjunto de términos como cumplimiento, colaboración, alianza, adhesión y adherencia terapéutica, entre otros, cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y pacientes. 1 Uno de los conceptos de mayor aceptación es el propuesto Casas-Piedrahita, 1 que definió a la adherencia como: el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario. Así mismo para este mismo concepto y de manera indistinta se utilizan los términos, adherencia al tratamiento y adherencia terapéutica con el mismo significado semántico. 19

24 Revisión Bibliográfica Se ha demostrado que la falta de adhesión al tratamiento que ocurre entre los pacientes crónicos, como los hipertensos, implica una mayor probabilidad de agravamiento de la enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminución de la calidad de vida de los 2, 4, 5 pacientes, entre otros efectos. Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son dependientes de las características personales del paciente, de las características del médico y de la relación médico-paciente, así como de aspectos propios de la enfermedad y del tipo de tratamiento prescrito. Sin embargo no existe un grupo de variables útiles para definir al paciente no adherente ya que en los diferentes estudios son distintas las variables 1, 4, 14 estudiadas que se asocian al incumplimiento. Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos simples en las tomas de medicación, el desconocimiento de porqué debe tomarla, el 15, 17 miedo a presentar efectos secundarios o la aparición de ellos. Sin embargo son conocidas otras causas basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento del tratamiento. Entre estas se destacan la prescripción de tomar la medicación en un horario que dificulta su toma al coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, la falta de soporte social, 17, 19, 22, 23 familiar o sanitario y el abandono parcial por múltiples dosis de medicación. Las determinantes del cumplimiento del régimen terapéutico han sido abordadas por diferentes autores. Martín-Alfonso citada por Salcedo considera las causas sociales, las disposiciones psicológicas, el contexto social, las demandas situacionales y las interacciones con el sistema de cuidado. 16 Por su parte, Casas Piedrahita plantea cuatro debe poner el añogrupos de factores determinantes de la conducta de adhesión o no a las prescripciones médicas: la interacción con el profesional sanitario, las características del tratamiento, las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del paciente; 1 mientras que Nuria y Ferrera expresan que es un proceso complejo modulado por la influencia de factores de diversa naturaleza: sociales, psicológicos, económicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y de la organización de los servicios de salud

25 Revisión Bibliográfica En este marco, la OMS plantea en su informe técnico seis dimensiones interactuantes influyentes sobre la adherencia, las cuales están integradas por la acción recíproca de un conjunto de factores que afectan la capacidad de las personas de adherirse a su tratamiento. Estos factores son: los socioeconómicos, los demográficos, los relacionados con la enfermedad, los relacionados con el tratamiento, los del sistema y el equipo de asistencia sanitaria y los relacionados con el paciente. 16 Los factores socioeconómicos se definen como un elemento importante. En países en desarrollo las familias con un bajo nivel socioeconómico están sujetas a la elección entre cumplir sus necesidades básicas como alimentación y vestuario versus la adquisición de medicamentos que el sistema de salud no puede cubrir. 1 Otro factor significativo es el demográfico, en el que se destaca la población adulto mayor, en la cual las principales causa de morbi-mortalidad las constituyen las enfermedades cardiovasculares. Se estima que aproximadamente el 50% del total de prescripciones farmacológicas están dirigidas a este grupo aunque solo represente entre el 12 y el 18% de la población mundial. Este fenómeno se comporta de igual manera en Cuba y dentro de ella Villa Clara con la población más envejecida del país, lo que representa casi un 20% de su población total. 3, 4, 42, 43 Aunque se han realizado pocos estudios con respecto a los factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria, está comprobado que una buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica. Así mismo las exigencias propias de la enfermedad para con el individuo, influyen en el comportamiento que este tenga hacia la adherencia. La presencia de síntomas, grado de discapacidad, velocidad de progresión, gravedad de la enfermedad y disponibilidad de tratamientos efectivos, repercuten negativamente en la percepción de riesgo que tienen los pacientes y en la importancia que le otorgan al seguimiento. Por otro lado son múltiples las implicancias vinculadas a los factores relacionados con el tratamiento como por ejemplo: la complejidad del régimen terapéutico, duración, cambios de terapia, fracasos de ésta y efectos 1, 44. colaterales. 21

26 Revisión Bibliográfica Finalmente los factores relacionados con el paciente representan los elementos y herramientas que tiene éste para enfrentar el proceso de enfermedad y su tratamiento. Aquí se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, percepciones y expectativas del paciente. Todos estos factores interactúan de un modo que refleja la capacidad de adherencia de cada persona, dejando de manifiesto su comportamiento 16, 17 hacia la terapéutica. 22

27 Materiales y Métodos 2. Materiales y Métodos 2.1. Aspectos generales del estudio Se realizó una investigación de corte transversal en 4 Consultorios del Médicos de la Familia (CMF) del Policlínico Universitario XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara, desde febrero de 2014 hasta febrero del El estudio se realizó en dos etapas. En la primera se entrevistaron a los pacientes hipertensos y médicos de atención primaria, con el fin de determinar los factores relacionados con la no adherencia al tratamiento antihipertensivo, así como el nivel de información que tienen acerca de esta patología y su tratamiento. En la segunda, se diseñó una propuesta de Programa Educativo en función de lograr un mejor conocimiento y control terapéutico de la HTA Etapa I Universo y muestra Universo de pacientes: El universo estuvo integrado por los 510 hipertensos mayores de 18 años con tratamiento farmacológico pertenecientes a los siguientes CMF: Muestra de pacientes: Se seleccionó una muestra (n 1 = 102) que representaba el 20% del universo de estudio. Se utilizó un muestreo por conglomerado bietápico, donde las unidades de la primera etapa (selección de los 4 consultorios) se seleccionaron aleatoriamente dentro de los consultorios del policlínico y para las de la segunda etapa se aplicó un muestreo intencional sobre la base de la edad y el sexo; los pacientes se eligieron a partir de un muestreo simple aleatorio. 23

28 Materiales y Métodos Métodos y técnicas de recopilación de la información. Pacientes Para la obtención de la información se elaboró inicialmente el Formulario de datos (Anexo 1) donde se recogieron los datos necesarios a partir de los certificados de medicamentos controlados en la farmacia correspondiente, la historia de salud individual y familiar de cada paciente y la información brindada por el médico de la familia. Se informó previamente a los facultativos sobre los objetivos y métodos del estudio y se solicitó su cooperación para obtener la información necesaria de los pacientes. Luego se confeccionó una relación con los nombres y direcciones de los hipertensos escogidos por consultorio y fueron visitados en el hogar. Durante la visita al hogar: Se explicó a los pacientes los objetivos de la investigación y se solicitó su colaboración bajo el compromiso de utilización de la información solo en el contexto del trabajo investigativo (Anexo 2). Se aplicó la Guía de entrevista individual con el paciente (Anexo 3). Se hizo una toma de la tensión arterial cumpliendo los requisitos que garanticen la exactitud de la misma como: - Descanso 5 minutos antes de tomarle la presión arterial. - No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la TA. - Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. Para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes se utilizó el test de Morisky-Green-Levine (MGL) 1 (Anexo 3). Profesionales de la salud Se seleccionó una muestra del total de médicos vinculados a la asistencia en CMF del policlínico (n 2 = 10) mediante un muestreo simple aleatorio. Se solicitó su aprobación para participar en la investigación (Anexo 4) y a continuación fue aplicado un cuestionario (Anexo 5) con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento acerca de la HTA y su 24

29 Materiales y Métodos tratamiento. Este cuestionario fue validado por expertos en Medicina Interna, Farmacología y Medicina General Integral (Anexo 6). Se tuvieron en cuenta para la evaluación, las pautas de tratamiento y la clasificación de la HTA declaradas en el Programa Nacional de Prevención diagnóstico y Control de la HTA del MINSAP Descripción operacional de variables Variable Descripción Escala y valores Adherencia al tratamiento farmacológico Cumplimiento del tratamiento farmacológico indicado por el médico Adherente: cumplimiento del test MGL. * No adherente: incumplimiento del test MGL. * * Ver Anexo 3 FACTORES VINCULADOS CON EL PACIENTE Y SU ENFERMEDAD. Consumo de sal Ingesta habitual de sal común en la dieta Cumplidor: si no agrega sal a alimentos cocidos y ensaladas, sin limitación en su uso. No cumplidor: si agrega sal a alimentos cocidos y ensaladas, sin limitación en su uso. Consumo de grasas Ingesta habitual de grasas en la dieta Cumplidor: si no consume grasa de cerdo habitualmente. No cumplidor: si refiere consumir grasa de cerdo habitualmente. Sexo Identificación fenotípica del sexo Masculino: F Femenino: M 25

30 Materiales y Métodos Edad Años cumplidos (1) (2) 66 o más (3) Nivel de escolaridad Últimos estudios vencidos Primaria (1) Secundaria (2) Preuniversitario (3) Universitario (4) Ocupación Trabajo, empleo, oficio Trabajador (1) Ama de casa o jubilado (2) Factor de riesgo para enfermedad cardiovascular Factores que se han relacionado con la aparición de enfermedades cardiovasculares Presente: si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones: -Edad >55 años (hombres) o -Edad >65 años (mujeres) o -Diagnóstico de dislipidemia o -Diagnóstico de diabetes mellitus -Fumador Ausente: si el paciente no cumple ninguna de las condiciones anteriores FACTORES VINCULADOS A LA ATENCION MÉDICA RECIBIDA. Tratamiento hipotensor Medicamentos hipotensores utilizados habitualmente, sus dosis y la frecuencia de administración. Atenolol (1) mg 1v/d Propranolol (2) mg 3 v/d Clortalidona (3) 12,5-200 mg 1v/d Hidroclorotiazida (4) 12,5-100 mg 1v/d Furosemida (5) 20mg-2g 3/4v/d Captopril (6)12,5-100 mg 2/3v/d Enalapril (7) 5-40 mg1/2v/d 26

31 Materiales y Métodos Nifedipina (8) mg 3v/d Espironolactona (9) mg 1v/d Metildopa (10) 250mg-2g 3v/d Número de medicamentos hipotensores Cantidad de medicamentos hipotensores que utiliza habitualmente 1 medicamento (1) 2 medicamentos (2) 3 medicamentos (3) Seguimiento de la HTA Consultas realizadas por el médico de familia en un año Adecuado: ha tenido como mínimo 3 consultas en el último año. Inadecuado: ha sido menor de 3 consultas en el último año. Nivel de conocimiento sobre la HTA y su tratamiento (médicos) Conocimientos sobre HTA y su tratamiento Adecuada: si obtiene 90 o más puntos en el cuestionario aplicado * Aceptable: si obtiene entre 70 y 89 puntos. Insuficiente: si obtiene menos de 70 puntos. * Cinco preguntas con valor de 20 puntos cada una. Evaluación de la prescripción Prescripción realizada por los médicos Incorrecta: Cuando no se cumplen los criterios establecidos para el tratamiento individualizado de la HTA según la guía cubana, 35 se utilizan sobredosis o subdosis. 35 Correcta: Cuando se cumplió con los criterios establecidos para el tratamiento individualizado de la HTA según la guía cubana, 35 y se utilizaron las dosis recomendadas en dicha literatura

32 Materiales y Métodos Control de la HTA Niveles de TA en toma ocasional. Controlado: TA inferior a 140/90 o inferior a 130/85 si hay evidencia de daño renal o diabetes No controlado: TA igual o superior a 140/90 ó 130/85 si evidencia de daño renal o diabetes IRC Métodos de procesamiento y análisis de la información. El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo de un software de procesamiento estadístico (SPSS), versión 11.5 para Windows, luego de confeccionar la base de datos en el mismo se obtuvieron los resultados y se resumieron en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas. Para determinar si existían diferencias significativas entre las variables, se aplicaron las pruebas: Chi cuadrado de independencia (para dos variables cualitativas) y la U de Mann Whitney (para variables cualitativas ordinales o cuantitativas en dos muestras independientes) mostrándose como resultado de la misma la significación (p) asociada a su estadígrafo de cálculo. Para su interpretación se tomaron los siguientes criterios: Si p < 0,05 la diferencia es significativa. Si p < 0,01 la diferencia es altamente significativa. Si p > 0,05 no existe diferencia significativa Consideraciones éticas. Todos los pacientes hipertensos de los 4 consultorios del Policlínico XX Aniversario tuvieron la misma posibilidad de participar en este estudio. A la hora de instrumentar científica y metodológicamente la propuesta, el equipo de investigación obtuvo el Consentimiento Informado de la totalidad de los elementos incluidos en la muestra tanto para pacientes (Anexo 2) como para los médicos (Anexo 4) respetando el principio de la autonomía y garantizando el carácter confidencial de su 28

33 Materiales y Métodos participación. La información obtenida es confidencial y fue archivada garantizando la seguridad de la misma y solo se hará uso de ella con fines científicos ETAPA II Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA. Para el diseño del programa educativo se tuvieron en cuenta las siguientes fases y etapas necesarias para su desarrollo: Fase I: Identificación del grupo de población. Fase II: Evaluación de las necesidades de información. Fase III: Planificación. Esta fase consta de varias etapas en las que se planifican objetivos, metas y una serie de acciones imprescindibles para el desarrollo del programa. - Etapa1: Definición de objetivos. - Etapa 2: Definición de metas a alcanzar. - Etapa 3: Definición de grupos a educar. - Etapa 4: Diseño de las acciones de capacitación. - Etapa 5: Evaluación de recursos. - Etapa 6: Selección del personal docente. - Etapa 7: Diseño y elaboración del material de apoyo. Fase IV: Ejecución del programa en el grupo de prueba. - Etapa 1: Aplicación del programa en un grupo de prueba. - Etapa 2: Evaluación del aprendizaje en el grupo. - Etapa 3: Corrección de programa. Fase V: Aplicación del programa al resto de los profesionales de la salud del área. Fase VI: Evaluación de los resultados finales (impacto del programa). En este trabajo solo se abarcaron las fases I, II y III. Para las fases I y II se emplearon las técnicas descritas en el acápite (Métodos y técnicas de recopilación de la información). Para la fase III se diseñó un curso de capacitación sobre Hipertensión Arterial para los médicos de la atención primaria, donde se tuvo en cuenta el diagnóstico realizado al evaluar la información recopilada (Anexo 5) que se complementó con el 29

34 Materiales y Métodos trabajo de mesa del equipo de investigación, donde a través del debate se llegó al consenso de una propuesta metodológica del curso de superación en cuestión. También se diseñó una charla educativa para los pacientes hipertensos, partiendo de las respuestas dadas a las cuatro preguntas del TMG efectuadas a ellos (Anexo 3), así como la realización de una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema, para seleccionar adecuadamente los aspectos a tratar. En su elaboración se tuvieron en cuenta los aspectos metodológicos más importantes de este tipo de comunicación verbal, entre los que se destacan: la elaboración de objetivos informativos y educativos concretos; brevedad y utilización de un lenguaje adecuado; estructuración (introducción, exposición de ideas y un resumen final); el mensaje debe ser claro, informativo y motivador; la charla debe ser hablada y no leída; al final se debe propiciar la discusión y conceder tiempo al diálogo. Como complemento a esta actividad, se confeccionó un material educativo auxiliar (dos plegables) con los aspectos generales de la enfermedad que deben ser del conocimiento de los pacientes, así como del tratamiento farmacológico y no farmacológico que puede ser utilizado. Para su confección se tuvieron en cuenta los requisitos establecidos por la Organización Panamericana de la Salud, para este tipo de información al paciente: Presentar un tema específico en forma completa. El contenido o mensaje ha de ser fácilmente comprensible. Las ilustraciones deben aclarar o complementar lo escrito. El tamaño de la letra debe facilitar la LECTURA. Contar con elementos de síntesis del mensaje o contenido. Contener elementos para resaltar ideas importantes (tamaño de letras, colores utilizados). La calidad de la ortografía, gramática, puntuación y la redacción ha de ser apropiada. No estar recargado de información escrita. Usar un lenguaje apropiado al grupo de población a quien va dirigido. 30

35 Resultados y Discusión 3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 3.1 Etapa I Descripción del comportamiento de la muestra La muestra quedó conformada por 102 pacientes, 65 del sexo femenino (64%) y 37 masculinos (36%). Del total de pacientes, 44 correspondieron al grupo etario de mayores de 66 años, correspondiendo con el 43.1% de la muestra. En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes según grupo etario. La medición del cumplimiento terapéutico puede ser por métodos directos e indirectos. Los métodos directos cuantifican el fármaco, algunos de sus metabolitos o un marcador incorporados a ellos, en alguno de los fluídos orgánicos del hipertenso y su nivel indican si los tomó o no, pero no son aplicables en la práctica clínica diaria. Los métodos indirectos son sencillos, baratos, reflejan la conducta del paciente y son útiles en atención primaria aunque sobreestiman el cumplimiento. Los más utilizados se basan en la medición del recuento de comprimidos o en la entrevista clínica según el autoinforme del paciente y promedian un índice de seguridad entre 52% y 76%. 6 Uno de los métodos basados en la entrevista clínica según el autoinforme del paciente es el test de Morisky-Green-Levine. 1 (Anexo 3) Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos etarios. Grupo etario (años) Número de pacientes % , ,3 66 o más 44 43,1 La literatura médica consultada refiere que pertenecer al sexo masculino constituye un factor de riesgo para la hipertensión arterial. Los hombres entre los 35 y 40 años exhiben una mortalidad por esta enfermedad de 4 a 5 veces mayor que la mujer. Esta diferencia 31

36 Resultados y Discusión desaparece con la menopausia, en concordancia con la disminución de los estrógenos, cuyo efecto vasodilatador periférico es bien conocido, es por esto que en la mujer posmenopáusica existe mayor prevalencia de hipertensión arterial. 46 Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida, han propiciado que una gran cantidad de personas transiten hacia el envejecimiento donde, en la mayoría de los países, la prevalencia de adultos mayores se encuentra entre un 15% y un 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población la padece, siendo la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos en muchos países Descripción de la adherencia al tratamiento por los pacientes Varios estudios han demostrado que sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses de haberlo hecho, y el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicación al año de iniciado el tratamiento. Además, el 50% de los pacientes que permanecen bajo tratamiento no toman correctamente la medicación reduciéndola hasta un punto, en el cual, la reducción de la tensión arterial beneficiosa no se alcanza. El aumento de los costos en salud derivados de la falta de cumplimiento o de los cambios en la medicación 6, 13, 16, 17 originariamente prescripta ha sido calculado en un 20% per cápita y por año. La frecuencia con que se presentó la adherencia al tratamiento farmacológico en la muestra de hipertensos seleccionada se presenta en la figura 1 donde el 58.8 % de los pacientes no se adhirió a la terapéutica prescrita, según los resultados del test de Morisky- Green-Levine, test específico y validado internacionalmente para estos fines. 32

37 Resultados y Discusión Adherentes 41,2% No adherentes 58,8% Adherentes No adherentes Adherencia terapéutica Fuente: Formulario/Entrevista Individual Figura 1. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos. Policlínico XX Aniversario Estos resultados están en concordancia con los obtenidos por otros investigadores que indican que cerca del 50% de los pacientes manifiesta alguna forma de no-adherencia. Casas-Piedrahita, en el 2012 identificó que sólo el 43,4% de los pacientes incluidos en su estudio admitían cumplir sin alteraciones las indicaciones iniciales. 1 Sin embargo, Carhuallanqui (2010) 22, y Di Caro (2012) 43 encontraron valores inferiores (37,9%; 38,33% respectivamente) mientras que Martín-Alfonso (2015) 8 reportó valores superiores de pacientes adherentes en su estudio (87,65%). La adherencia terapéutica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la misma. Con independencia del término que se utilice, adherencia o cumplimiento es el 33

38 Resultados y Discusión paciente quien ejecuta o no el consumo de medicamentos y otras indicaciones médicas, es él quien decide en última instancia cómo y cuándo lo hará. Los pacientes, deben ser socios activos de los profesionales de la salud en el proceso de atención, considerando como válida la hipótesis de que los resultados de una comunicación interactiva entre ambos y deben conducir a lograr mejores niveles de adhesión. 1,2,4,45 En este sentido el Séptimo Reporte del Consenso Internacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial plantea que la más efectiva terapia prescrita sólo controlará la TA si los pacientes están motivados. 10 Cada año se gasta mucho dinero en investigaciones relacionadas con medicamentos pero se dedican pocos recursos al hecho de saber que hacen los pacientes con estos esfuerzos. 45 La importancia del cumplimiento terapéutico resulta esencial para obtener una adecuada respuesta terapéutica. En este sentido la aseveración de Blackwell en el año 1973 está vigente varias décadas posteriores: " se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en el estudio de los efectos de los medicamentos, pero poca atención se ha prestado al hecho de si el paciente los toma o no y si no los toma es imposible conseguir un resultado terapéutico correcto. 13 Por otro lado, el médico no es un mero observador del resultado de sus indicaciones sino que se trata, en parte, del responsable de las posibles actitudes del paciente ante su seguimiento, y hasta cierto punto el incumplimiento no es sólo el fracaso 13, 14 del paciente. El estudio de la adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas, se ha visto impulsada por la elevada incidencia y prevalencia de estas enfermedades lo que las ha convertido en una cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de hoy. La búsqueda de métodos que contribuyan a su disminución, y el estudio de todos los factores que inciden en su desarrollo, ha cobrado vital importancia en las ciencias de la salud Causas de la no adherencia al tratamiento El análisis de las 4 preguntas del test realizado, por separado, se observa en la tabla 2. El olvido de los medicamentos constituyó la causa más frecuente de no adherencia 34

39 Resultados y Discusión terapéutica y se presentó en el 71.6 % de los pacientes, seguido del no respeto del horario de los medicamentos en el 58.3 % de los hipertensos no cumplidores. Tabla 2. Causas de no adherencia en Hipertensos. Causas Número de Pacientes % Olvido No respeta el horario Abandono por mejoría Abandono por reacciones adversas Fuente: Formulario/Entrevista Individual Di Caro (2012) 43 en su estudio realizado en Argentina encontró resultados similares ya que en sus pacientes también la primera causa de no adherencia fue el olvido con un 39,17% y le siguió ser descuidado con los horarios en un 13,33% de su muestra. Las razones esgrimidas para la no adherencia son numerosas y variadas. Entre las más frecuentes figuran los efectos adversos producidos por los fármacos y la sensación de sentirse peor con este 15. Sin embargo, Aid Kunert, (2015) 21 encontró, entre las causas principales de abandono de la medicación, exactamente la causa contraria: el sentirse bien. También los efectos adversos, el costo de la droga, el número de dosis y la cantidad diaria de las mismas, así como el estilo irregular de vida, han sido mencionados entre las 8, 13, 14, 16 causas más comunes de no adherencia Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento vinculados al paciente y su enfermedad Dentro de los factores vinculados al paciente y su enfermedad, analizados en el estudio, se encuentran: el sexo, la edad, nivel de escolaridad, la ocupación y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Los resultados obtenidos se exponen en las tablas

40 Resultados y Discusión Tabla 3. Adherencia terapéutica según sexo en Hipertensos. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEXO SI NO TOTAL Número % Número % Número % FEMENINO MASCULINO Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual En la tabla 3 se observa que el mayor porcentaje de los pacientes sin adherencia terapéutica (70.0 %) corresponde al sexo femenino; sin embargo, entre las personas que cumplen no se aprecian diferencias por sexo. Al analizar los resultados de la prueba de independencia Χ 2 se corrobora que no existe relación entre la adherencia y el sexo. La relación entre adherencia y género no aparece ampliamente reportada en la literatura, sin embargo algunos investigadores obtuvieron resultados similares, cuando analizaron esta variable (2014). 2, 25 Por su parte, Salcedo (2011) 16 mostró que las modificaciones realizadas en el tratamiento resultan con mayor frecuencia en los hombres, mientras que Casas-Piedrahita y Artacho-Pino (2012) observan un predominio en el sexo femenino. 1, 6 Otro factor analizado es la adherencia terapéutica según grupos de edades (tabla 4). Se evidenció una tendencia al incremento de la no adherencia terapéutica con la edad, con predominio de los pacientes en los grupos etarios de 50 a 65 y los de 66 años y más. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó con el grupo de los cumplidores. 36

41 Resultados y Discusión Tabla 4. Adherencia terapéutica según grupos de edades. GRUPOS DE EDADES ADHERENCIA TERAPÉUTICA SI NO TOTAL Número % Número % Número % años años o más años Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas Z= p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual En este aspecto los resultados encontrados en la literatura médica consultada son contradictorios. En varios estudios que se llevaron a cabo en Colombia (2014, 2012) 2, 4 los autores encontraron que la edad superior a 65 años es un factor que favorece el incumplimiento, siendo dos veces superior la no adherencia en este grupo de pacientes. Por su parte, Hernández-Vázquez (2013) 46 encontró que el grupo de los hipertensos más jóvenes representaron el mayor por ciento de incumplidores en su muestra; mientras que Casas-Piedrahita (2012), 1 Martín-Alfonso (2015) 8 y Chacón (2015), 47 no encontraron relación significativa entre la edad y la adherencia al tratamiento. Los factores socioeconómicos son determinantes del estado de salud, pues afectan los tratamientos médicos. Existen factores socioeconómicos a los que se les atribuye un efecto considerable sobre la adherencia al tratamiento y dentro de ellos el nivel escolar alcanzado por el paciente tiene juega un importante papel. 4 La adherencia terapéutica según el nivel de escolaridad se muestra en la tabla 5 donde se puede apreciar que no existen diferencias entre cumplidores o no. Este es un aspecto que no ha sido muy abordado en la bibliografía revisada. Los estudios publicados no permiten hacer generalizaciones, algunos exponen resultados similares a los obtenidos en la presente investigación 1 y otros informan un peor grado de cumplimiento para los 1, 16, 22 hipertensos de menor nivel cultural. 37

42 Resultados y Discusión Tabla 5. Adherencia terapéutica según nivel de escolaridad en Hipertensos. NIVEL DE ESCOLARIDAD ADHERENCIA TERAPÉUTICA SI NO TOTAL Número % Número % Número % Primaria Secundaria Preuniversitario Universitario Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas Z= p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual Martín-Alfonso (2015) plantea que existe una relación entre la frecuencia de cumplimiento y la ocupación, lo que puede estar vinculado al hecho de que la presencia de responsabilidades y obligaciones laborales provoquen en el individuo preocupaciones de otra índole y disminuya así la atención al cuidado de su salud. 8 El no cumplimiento del tratamiento incide en la esfera de la orientación vocacional y laboral del enfermo al tener que reajustar metas y propósitos que pueden afectar su vida económica, interferir en la comunicación con las otras personas o en los roles habituales y las responsabilidades que tiene en la familia, lo que puede aumentar el sufrimiento de los allegados. 13 Uno de los grupos sociales más propensos a la hipertensión arterial son los jubilados debido a que su actividad física diaria es mínima. Esta inactividad física es perjudicial para la salud en general, ya que propicia la inmovilización de colesterol y ácidos grasos libres y por consiguiente su acumulación en el organismo, lo que conlleva a la dislipidemia y favorece la ateroesclerosis. 43 En la tabla 6, se muestra la relación entre la ocupación y la adherencia terapéutica. Los peores resultados se obtienen para jubilados y amas de casa, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. 38

43 Resultados y Discusión Tabla 6. Adherencia terapéutica según ocupación en hipertensos. ADHERENCIA TERAPÉUTICA OCUPACION SI NO TOTAL Número % Número % Núm % ero Ama de casa o jubilado Trabajador Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual Resultados similares han sido descritos por Gómez-Ochoa (2014) 2 y Herrera (2012), 4 quienes plantean que no ser activo laboralmente, favorece el incumplimiento mientras que Rodríguez (2010) 5 y Martín-Alfonso (2003) 48 encontraron resultados opuestos, refiriendo mayor porcentaje de incumplidores para los trabajadores. En el caso de la HTA, existe un grupo de factores de riesgos conocidos, prevenibles y modificables que por su impacto en la enfermedad requieren un entendimiento por parte de los pacientes. Por esta razón, es necesaria la convicción personal de incorporar hábitos permanentes en su nuevo estilo de vida saludable, lo que se traduce en un compromiso responsable con la enfermedad. Entre los factores de riesgo más mencionados se encuentran: una dieta no saludable, el sobrepeso, la inactividad física, el consumo de tabaco, alcohol, el estrés, la ira y el patrón de conducta tipo A. 1, 8, 11 En la tabla 7 se muestra la relación entre la adherencia terapéutica y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Dentro de ellos están las enfermedades clínicas asociadas, y los factores de riesgo antes mencionados. 39

44 Resultados y Discusión Tabla 7. Adherencia terapéutica según factores de riesgo en hipertensos. FACTORES DE RIESGO ADHERENCIA TERAPÉUTICA SI NO TOTAL Número % Número % Número % TIENE NO TIENE TOTAL *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual En la muestra de estudio se encontró un mayor porcentaje de hipertensos con algún factor de riesgo. Los pacientes con este tipo de riesgo predominan en el grupo de los incumplidores del tratamiento farmacológico, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre cumplidores e incumplidores. De forma similar, Artacho-Pino (2012) 6 encontró un 55,2% de pacientes incumplidores del tratamiento con presencia de factores de riesgo cardiovascular, similares resultados se obtuvieron en estudios realizados por Casas-Piedrahita (2012) 1 y Chacón (2015). 47 En los estudios publicados se demuestra que el corazón es el órgano más afectado en % de los hipertensos. Los estudios epidemiológicos han mostrado que existe una relación de tipo lineal y continua entre los niveles de PA y la incidencia de enfermedad 5, 11 cardiovascular. En este sentido, la HTA supone, con el resto de los denominados factores de riesgo cardiovascular, un importante problema de salud, dado su elevada prevalencia, sus consecuencias clínicas en forma de aparición de enfermedad cardiovascular, principalmente cerebrovascular y coronaria, y su elevado costo socioeconómico. 1, 3 Una característica común en la mayoría de los hipertensos es la alta frecuencia de padecer otras enfermedades crónicas asociadas. Esta presencia influye negativamente en la toma de la medicación hipotensora, por requerir múltiples fármacos. Para los enfermos su motivación se agota y el cansancio en la toma de la medicación repercute 40

45 Resultados y Discusión negativamente a medida que aumenta el período de seguimiento y el número de 16, 49, 50 medicamentos, llevando a la no cumplimentación terapéutica. En muchos casos el enfermo asintomático, no está dispuesto a alterar su estilo de vida ni consumir medicamentos para detener un peligro lejano que todavía no padece. Esta situación se afecta aún más cuando debe sufrir algún tipo de incomodidad con el proceso. 15, 51 Está declarado que la percepción individual es elemento básico para el acto terapéutico de enseñar a cuidarse, y está influenciada directamente por la estructura de la personalidad y las creencias en salud. Una persona sólo aceptará un cambio de estilo de vida o una restricción impuesta por un tratamiento si es capaz de percibir las posibilidades de riesgos que implicaría el no asumir este cambio de vida o restricción. Por tanto, en el caso de los enfermos crónicos, mientras no estén conscientes de los riesgos que enfrentan y no se consideren susceptibles de complicaciones, es poco probable que se 1, 5, 18, adhieran a los requerimientos terapéuticos, pues no valoran sus beneficios Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento vinculado a la atención médica Dentro de los factores vinculados a la atención médica recibida se encuentran: el medicamento hipotensor utilizado, el número de medicamentos, el seguimiento farmacoterapéutico, la evaluación de la prescripción y el nivel de conocimientos de los médicos. Los resultados obtenidos se exponen en las tablas (8-13) y las figuras (2-3). El objetivo del tratamiento hipotensor es reducir la morbimortalidad, preservando la calidad de vida, tratando de alcanzar cifras menores de 140/90 mmhg, o la más baja que el paciente tolere. La utilidad del tratamiento se confirma a partir de estudios donde el 3, 12 descenso de las cifras de TA ha mostrado una reducción de riesgos en los pacientes. En este sentido, la tabla 8 muestra que entre los medicamentos más utilizados se encuentran la clortalidona, el captopril, el atenolol y la hidroclorotiazida, en ese orden, con una distribución similar en ambos grupos para la clortalidona y el atenolol no así para el captopril y la hidroclorotiaziada, empleados con mayor frecuencia por los no cumplidores. 41

46 Resultados y Discusión Tabla 8. Adherencia terapéutica según medicamento hipotensor utilizado. ADHERENCIA TERAPÉUTICA MEDICAMENTOS SI NO TOTAL Número % Número % Número % Clortalidona Captopril Atenolol Hidroclorotiazida Enalapril Nifedipina Propranolol Espironolactona Furosemida Metildopa *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas Fuente: Formulario/Entrevista Individual Los resultados encontrados coinciden con los reportados en la literatura donde los diuréticos, los inhibidores de la enzima de conversión, especialmente el captopril, y los betabloqueantes, preferentemente el atenolol, son los más utilizados por los hipertensos, 6, 25 sea como monoterapia o en combinaciones. La historia clínica y las características orgánicas del paciente decidirán cual es el medicamento más útil, teniendo en cuenta que el mejor será aquel que logre disminuir la TA sin producir efectos indeseables. Este concepto adquiere más trascendencia en los hipertensos leves, que son los más frecuentes, donde el médico en su afán de no ser el responsable de las complicaciones de la hipertensión, convierte una enfermedad asintomática con riesgo potencial, en una enfermedad sin riesgo pero sintomática por los 7, 33 efectos indeseables de la medicación. Según el Séptimo Reporte de hipertensión arterial, 10 los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, de manera aislada o en combinación con agentes de los otros grupos (BB, BCC, ARA II y los IECA) que han demostrado ser beneficiosos. Las guías europeas 12 coinciden con este pues también 42

47 Resultados y Discusión presentan estos cinco grupos como primera línea en el tratamiento de la HTA. El Octavo Reporte, 11 por el contrario excluye a los BB de los fármacos de primera línea, aspecto este que ha generado grandes controversias en la actualidad. Morales-Salina en el 2014 plantea que estas discrepancias pueden tener implicaciones negativas en el tratamiento y el pronóstico de los hipertensos y confundir a los médicos no expertos en HTA. Dicha publicación recomienda que los betabloqueantes se deban mantener como medicamentos de primera línea en la HTA no complicada y, sobre todo, en el paciente hipertenso menor de 60 años. 55 En numerosos trabajos sobre fármacos hipotensores se destaca el uso de los IECAS. Los fármacos de este grupo son excelentes hipotensores, tanto en monoterapia como en combinación con otros medicamentos, principalmente con diuréticos. Se les atribuye acciones beneficiosas sobre el remodelado vascular a nivel del corazón y de los vasos sanguíneos y el riñón. Además, presentan un perfil neutro sobre los lípidos, mejoría a la sensibilidad a la insulina y no provocan hiperuricemia. 25 Muchos pacientes necesitan más de un fármaco para el control de la enfermedad. Consecuente con ello, las características del régimen terapéutico pueden influir en las variaciones del cumplimiento, cuanto más complejo sea el régimen o las pautas terapéuticas, mayor es la probabilidad de no adherencia, llegando hasta el abandono. Pudiendo citar entre éstas: el número de dosis, número de medicamentos, los tipos de medicamentos e indicaciones, entre otras. En la tabla 9 se distribuyen los hipertensos de ambos grupos (adherentes y no adherentes) según el número de medicamentos empleados para el control de la TA. No se observan diferencias entre los diferentes grupos. 43

48 Resultados y Discusión Tabla 9. Adherencia terapéutica según número de medicamentos hipotensores utilizados. NUMERO DE MEDICAMENTOS HIPOTENSORES ADHERENCIA TERAPÉUTICA SI NO TOTAL Número % Número % Número % 1 medicamento medicamento medicamento Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas Z= p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual Contrario a estos resultados, autores como Márquez (2003) han encontrado diferencias en cuanto a la relación entre el número de fármacos y la adherencia al tratamiento. Este mismo autor en un estudio realizado en España encontró que la duración del tratamiento y su complejidad se correlacionan de forma directa con el incumplimiento. Así, el número de tomas, sobre todo si sobrepasan las 3 tomas diarias, y el número de fármacos en el tratamiento facilitan el incumplimiento. 15 Actualmente, las principales guías de tratamiento mantienen un enfoque amplio en relación a la selección de la monoterapia, sin ningún grado de prioridad medicamentosa. 35 Se reconoce que la medicación múltiple favorece el incumplimiento, por esta razón es importante considerar la tendencia, en la medida de lo posible, a reducir el número de dosis. Por otra parte, es necesario tener en cuenta el sabor de los medicamentos, el tamaño de las píldoras, el aspecto de los frascos o envases, que sean atractivos, con señales y nombres de tamaño adecuados; pues la similitud entre varios medicamentos, 25, 44, 51 puede contribuir a la confusión y los errores de la medicación. En el presente estudio, las combinaciones de dos medicamentos (52) de mayor frecuencia fueron: IECA - diurético y BB - diurético, estando presentes los diuréticos en el 82.4% de los pacientes. Para los que utilizaban tres medicamentos (10) la combinación más frecuente fue BB - IECA diurético, estos últimos presentes en el 100 % de estos pacientes. Estos resultados están en correspondencia con lo publicado en la literatura médica para el tratamiento de la hipertensión arterial. 7 44

49 Resultados y Discusión Otro factor de interés lo constituye el seguimiento de la enfermedad por parte del médico. Servicios de salud poco desarrollados, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, influyen en la adherencia del paciente al tratamiento indicado. De igual forma proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo y con falta de incentivos, consultas cortas y poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, repercuten negativamente de forma marcada. 53 La OMS plantea que una de las cinco dimensiones interactuantes que influyen sobre la adherencia está relacionada con el sistema de salud y el equipo de asistencia sanitaria. 52 La adherencia terapéutica según el seguimiento de la HTA se presenta en la tabla 10. Tabla 10. Adherencia terapéutica según seguimiento de la enfermedad en Hipertensos. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGUIMIENTO SI NO TOTAL Número % Número % Número % Adecuado Inadecuado Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas Z= p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual De los 102 pacientes, sólo 18 (17.6 %) recibieron 3 visitas del médico de la familia como mínimo en el último año, a diferencia de los 84 (82.4%) que tuvieron un inadecuado seguimiento de la enfermedad. En ambos grupos se observó una distribución similar. En nuestro país está estipulado según el programa nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial que deben efectuarse como mínimo tres controles al año de los pacientes para realizar una evaluación sistemática. 35 En un estudio realizado en Chile en el 2014, sus autores encontraron que el seguimiento adecuado influyó significativamente en el control de la HTA, ya que la proporción de pacientes con control de la TA fue 56,5% tras 1 año de seguimiento con un programa diseñado al efecto. Esto contrastaba notablemente con los resultados de la Encuesta 45

50 Resultados y Discusión Nacional de Salud del 2010 que indicaron que solo 16,9% de la población chilena general de hipertensos tenía su TA bajo control. 46 Estos resultados son similares a los hallazgos del estudio ALLHAT en EE.UU, en el que el control de la TA se alcanzó en 56,2% de los pacientes después de un año de seguimiento y en 62,7% tras 4 años. 47 Según la mayoría de los autores la reducción de los tiempos de espera, la planificación adecuada de las consultas de seguimiento o la atención en el propio domicilio del paciente, han demostrado tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento. Los pacientes hospitalizados presentan tasas de cumplimiento mejores que los ambulatorios, debido a que tienen una mayor supervisión por parte del personal de salud y los 1, 2,15 familiares. En Cuba, el sistema de salud pudiera estructurar numerosas acciones priorizadas, dirigidas a monitorear el comportamiento de la adherencia terapéutica de los pacientes a través del propio personal de la salud. Los médicos y las enfermeras pudieran dedicar un tiempo en la consulta para revisar la adherencia terapéutica ya que los pacientes demuestran mejor adhesión al tratamiento cuando reciben atención del mismo profesional en el transcurso del tiempo. En este caso el sistema de comunicación con los pacientes es fundamental, tanto en la institución de salud como fuera de ella: en la comunidad, el hogar, 52, 53 en la farmacia, entre otros. Es importante que el estudio y abordaje de la adherencia terapéutica sea multidisciplinario, no por declaración, sino por su complejidad. La adherencia es un problema complejo, de alta magnitud, múltiples causas y determinado por la acción recíproca de variados factores donde sólo el esfuerzo conjunto de todos los profesionales de la salud llevará a la búsqueda y propuesta de alternativas de mejora. Para enfrentar la investigación y la intervención dirigida a verdaderas soluciones se requiere el tributo teórico de diversas disciplinas de las Ciencias de la Salud, la experiencia práctica y el saber cotidiano de médicos, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos, pedagogos, economistas, gerentes, entre otros

51 Resultados y Discusión En este sentido, la comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes es fundamental. Los profesionales con aptitudes y actitudes negativas para informar el tratamiento, que exhiben torpeza y falta de empatía o desmotivación, contribuyen a la falta de adherencia. De igual forma, esta es favorecida por la ausencia de instrucciones escritas, y las existentes redactadas de modo deficiente, con lenguaje demasiado técnico o rasgos incomprensibles. Otro aspecto importante es la cooperación del paciente con el médico en la instauración del régimen terapéutico. La colaboración, la discusión y el acuerdo entre ambos con respecto a todo lo que concierne al tratamiento son los aspectos que implican de manera activa al paciente en su desempeño y permiten superar el mero cumplimiento y lograr la adhesión. 1, 21 Se considera que éste es un factor que influye tanto en el cumplimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico, como en el deficiente control y en la baja percepción de amenaza de la enfermedad por los pacientes debido al escaso conocimiento. 2, 12, 47, 52 Está claro que sin la prescripción de pautas de tratamiento basadas en la situación concreta de cada paciente y sin las indicaciones terapéuticas de forma 3, 15 correcta no será posible alcanzar una mayor adherencia y control de la HTA. La figura 2 refleja el nivel de conocimientos sobre la HTA y su tratamiento en los médicos incluidos en el estudio. En este se muestra que el mayor porcentaje (60%) corresponde al grupo de profesionales que poseen una cantidad de información considerada como insuficiente sobre el tema. En este sentido la literatura consultada aborda ampliamente la importancia de la preparación del personal de salud pero no se encontró, ningún estudio que midiera el nivel de conocimiento de los profesionales del sector. 47

52 Resultados y Discusión 10% Adecuado Aceptable Insuficiente 60% 30 % Fuente: Cuestionario. Figura 2: Nivel de conocimientos sobre Hipertensión Arterial y su tratamiento en los profesionales. Pol: XX Aniversario Los resultados obtenidos son un tanto preocupantes si se considera que los aspectos evaluados sobre la enfermedad y su terapéutica en el cuestionario empleado deben ser del dominio de todos los médicos. Las mayores dificultades se centraron en la selección de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y en las pautas terapéuticas. Se ha señalado en la literatura especializada que con frecuencia el escaso control de la HTA se debe a pautas de tratamiento rígidas o incorrectas y a la utilización de asociaciones farmacológicas erróneas. En la actualidad se emplean pautas claramente mejoradas, que han demostrado su claro beneficio terapéutico, y que pudieran favorecer un mayor grado de cumplimiento del tratamiento. 3, 15 Estos nuevos contextos requieren de la superación constante de los profesionales de la salud para hacer un uso racional de medicamentos y brindar una atención esmerada a sus pacientes. En términos médicos un tratamiento inadecuado puede producir sufrimiento innecesario, falta de resultados terapéuticos positivos, aumento de reacciones adversas, enfermedades iatrogénicas, admisiones hospitalarias, enmascaramiento de otras enfermedades y hasta provocar la muerte. Además conlleva a una disminución de la confianza de la población en 48

53 Resultados y Discusión el sistema de salud, lo cual trae como consecuencia, el desprestigio profesional y la disminución de la calidad de los servicios asistenciales y preventivos. 56 La tabla 11 muestra cómo se distribuyen los hipertensos de los dos grupos estudiados según la evaluación de la prescripción. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la cantidad de pacientes adheridos o no al tratamiento, pero es importante señalar que el 31% de los adheridos y el 43.4 % de los no adheridos presentaban una prescripción incorrecta, lo que compromete la competencia técnica del profesional de la salud, su preparación científica y habilidades profesionales. De esta forma se evidencian los problemas existentes en el conocimiento de las correctas indicaciones terapéuticas. Tabla 11. Adherencia terapéutica según evaluación de la prescripción en Hipertensos. EVALUACIÓN DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA LA SI NO TOTAL PRESCRIPCIÓN Número % Número % Número % CORRECTA INCORRECTA Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual Una prescripción adecuada incluye toda la información necesaria para el paciente; la falta de información pudiera ser una de las causas para que más de la mitad de los hipertensos no modifiquen sus creencias en relación con la HTA y no realizaran buenas prácticas de salud adhiriéndose al tratamiento. Es cierto que la educación durante la consulta es de 1, 51, 46 mucha importancia pues favorece la comunicación médico-paciente. Además del conocimiento de las características farmacológicas de cada medicamento, el médico necesita incorporar habilidades para una correcta prescripción, y evitar así indicar 49

54 Resultados y Discusión tratamientos inefectivos, inseguros, dañinos al paciente y costosos. Unos buenos hábitos de prescripción permiten hacer un uso racional de los medicamentos. 57 Por otra parte se ha detectado que la falta de seguimiento de las indicaciones médicas se produce muchas veces por errores en la prescripción, por ejemplo, número de dosis, horarios incorrectos o medicamentos que no son de elección para el diagnóstico, suponiendo que este sea correcto. Así el paciente se desalienta con una terapia que se alarga sin producir el efecto deseado y en consecuencia incumple o abandona el tratamiento. 1, 52 La figura 3 muestra los tipos de prescripción incorrectas encontradas en la población estudiada, correspondiendo el mayor porcentaje al inadecuado tratamiento individualizado seguido de la submedicación. Estas pudieras ser la causa, no sólo del elevado número de pacientes que no se adhiere a la terapéutica, sino también el porcentaje de hipertensos cumplidores que no se encuentran controlados. Inc. Trat. Indiv. submedicación 21(53.8%) 19(48.7%) sobredosis 1(2.5%) Fuente: Formulario/Entrevista Individual Figura 3. Tipos de prescripción inadecuadas encontradas en los pacientes. Pol: XX Aniversario Al analizar los tipos de prescripciones inadecuadas se constató que entre los pacientes con un incorrecto tratamiento individualizado predominaron los diabéticos. De 16 pacientes con esta patología asociada 11 no tenían indicado un IECA, grupo farmacológico considerado de primera línea en este caso, sin la existencia de una razón que lo 50

55 Resultados y Discusión justificara. Además, de los cinco en los que estaba indicado dos presentaban subdosificación. A esta patología le siguió en orden de frecuencia la insuficiencia cardiaca (algunos pacientes con ambas enfermedades) pues de los seis pacientes portadores de esta patología solo dos tenían indicado un IECA, grupo farmacológico considerado de primera línea también en esta afección y los dos pacientes eran víctimas de subdosificación. También se encontraron dos pacientes con afecciones pulmonares que eran tratados con beta bloqueadores, estando estos contraindicados en estos casos por sus propiedades broncoconstrictoras. Esta situación, inaceptable para la mayoría de los pacientes, requiere del médico, la máxima comprensión y conocimiento de la enfermedad y de la farmacología, para evitar la iatrogenia, que muchas veces produce el abandono del tratamiento y puede terminar costando la vida al paciente. La idea es tratar a un paciente con hipertensión y no la hipertensión, es decir tratamiento personalizado. De esta manera son importantes y deben tenerse en cuenta para la elección del medicamento, la edad, el sexo, el peso, la raza, los hábitos tóxicos, la presencia de otras enfermedades y el consumo de otros 7, 33 medicamentoso. A pesar de la disponibilidad de medicamentos efectivos y guías de manejo clínico, 1, 13 alrededor del 60% de los hipertensos están mal controlados. Las consecuencias médicas o clínicas de un deficiente control son diversas. Se puede mencionar la falta de respuesta terapéutica con expresión en cuestiones como recaídas y aparición de complicaciones; la valoración errónea de la efectividad real del tratamiento con un aumento o disminución innecesario del número de dosis, el cambio de tratamiento con la introducción de otros medicamentos más potentes y tóxicos con el riesgo de la aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento. 8, 31, 51 El poco control de la presión arterial en hipertensos es uno de los principales factores asociados con el desarrollo de complicaciones como la falla renal, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. 1 51

56 Resultados y Discusión Tabla 12. Control de la enfermedad según evaluación de la prescripción en Hipertensos. CONTROL PRESCRIPCION Controlado No Controlado TOTAL Número % Número % Número % Correcta Incorrecta Total *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual La influencia de la evaluación de la prescripción en el control de la enfermedad se muestra en la tabla 12. A pesar de la inexistencia de diferencias significativas, se aprecia que el mayor porcentaje de los pacientes con un control adecuado de la enfermedad (68.3%) tenían una prescripción adecuada. Sin embargo, en el grupo de los no controlados el comportamiento es similar tanto para los pacientes con prescripción correcta como incorrecta. No se encontró en la literatura consultada otro estudio que relacionara la evaluación de la prescripción con el control de la HTA. A pesar de los esfuerzos por controlar la HTA, la adherencia a los tratamientos farmacológicos y a las recomendaciones no farmacológicas es muy baja, lo que dificulta la disminución de la presión arterial y su mantenimiento en niveles controlados. Aquellos estudios que han demostrado la efectividad de los fármacos y de los programas de intervención para el manejo de la HTA y de otras enfermedades crónicas, reafirman la importancia de la adherencia al tratamiento para lograrlo 13 En la tabla 13 se muestra la relación entre adherencia al tratamiento farmacológico y control de la TA. 52

57 Resultados y Discusión Tabla 13. Adherencia terapéutica y control de la tensión arterial en Hipertensos. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL ADHERENCIA TERAPÉUTICA SI NO TOTAL Número % Número % Número % CONTROLADO NO CONTROLADO TOTAL *Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas X 2 = p= Fuente: Formulario/Entrevista Individual De los 102 pacientes, sólo 61 alcanzaron un control adecuado y 41 presentaron cifras de TAS/TAD iguales o superiores a 140/90. Se encontraron diferencias significativas (p=0.030) entre ambos grupos, existiendo un porcentaje de control mayor dentro de los cumplidores (76.1%). Estos resultados están en concordancia con lo reportado por Polo Muñoz (2013) quien demostró que la buena adherencia mejora el control de la presión arterial y reduce las complicaciones de esta enfermedad. 31 El grado de control de la población hipertensa a nivel mundial oscila entre el % de la población tratada siendo una de las causas principales de este escaso control el incumplimiento terapéutico. Para la consecución de un grado de control satisfactorio de la HTA, es necesario obtener un nivel de cumplimiento mínimo del tratamiento farmacológico cercano al %. 15 A pesar de las diferencias estadísticas encontradas entre ambos grupos, 23.9 % de los pacientes adheridos al tratamiento no está controlado, lo cual puede ser atribuido a dos causas fundamentales, la primera que no sean verdaderos cumplidores y la segunda la falta de decisión del médico para modificar el tratamiento, a pesar de tener conocimiento de su control deficiente. La actitud que el médico debe adoptar ante un paciente mal controlado debe ser, en primer lugar, tener la seguridad de que este bajo grado de control es correcto, y que no 53

58 Resultados y Discusión está sobredimensionado por el paciente, evaluando posteriormente el cumplimiento terapéutico que éste tiene. A partir de ahí, debe adoptarse una actitud terapéutica dinámica y no estática, aplicando el conocimiento que hoy día se tiene sobre la eficacia de los diferentes fármacos, y conociendo las posibles ventajas que pueden tener nuevas moléculas y algunas asociaciones terapéuticas. 1, 3 Los métodos basados en la entrevista, como el empleado en esta investigación, comparado con el nivel de fármaco o el conteo de píldoras, ha demostrado una tendencia a sobreestimar la adherencia pero es seguro al informar la no adherencia. 6, 13, 47 Por otra parte los pacientes pueden ser verdaderos cumplidores, pero son víctimas de una prescripción inadecuada, utilizan dosis subterapéuticas o no comprenden las indicaciones médicas. En estos casos, la actitud de los profesionales de la salud es conservadora 15, 52, 53 frente al tratamiento pues no se realizan modificaciones en la pauta terapéutica. Abordar la falta de adherencia no es únicamente conseguir que los pacientes tomen la medicación o que mejoren su estilo de vida, sino que comprendan las perspectivas sobre los medicamentos y las razones por las que quieren o no tomarlos. Para ello es necesario un trabajo multidisciplinario con un conjunto de actividades enmarcadas dentro de un programa dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente y la capacitación continua de los profesionales del sector Etapa II: Elaboración del Programa Educativo a partir del diagnóstico realizado. De acuerdo a los modelos explicativos es posible diseñar intervenciones para contrarrestar las barreras que encuentran los pacientes al enfrentar sus tratamientos. Las intervenciones que brindan las mayores expectativas se orientan al paciente, al prestador o al sistema de atención de salud, lo que ha demostrado buenos resultados con programas que enfocan los tres niveles. Ninguna estrategia dirigida solo al paciente ha sido eficaz a largo plazo, en tanto que se han informado pocas investigaciones respecto a intervenciones dirigidas al prestador. 53 La educación del paciente hipertenso es un elemento primordial para el mejor control de la HTA, pues le permite comprender mejor su enfermedad y las consecuencias, facilitándole 54

59 Resultados y Discusión una adecuada adhesión al tratamiento y una larga supervivencia con mejor calidad de vida. Corresponde al Médico de Familia, como vigilante de la salud, desarrollar a plenitud acciones educativas de promoción y prevención de salud frente a este factor de riesgo, y consideramos que elevando el conocimiento que el propio paciente y el familiar tenga sobre la HTA como enfermedad crónica no trasmisible, los dotaremos de un arma de inestimable valor en su control poblacional. Es por ello que en el presente trabajo se propuso el diseño de un programa educativo dirigido a pacientes hipertensos y médicos de atención primaria con vistas a mejorar la adherencia terapéutica y control de la HTA. A continuación se detallan las actividades incluidas en el diseño de este programa Curso de Postgrado para médicos de la atención primaria. Se diseñó un curso de postgrado de 160 horas, para médicos de la atención primaria titulado Terapéutica razonada en Hipertensión Arterial (Anexo 7). El mismo se estructuró de la siguiente forma: introducción, desarrollo y evaluación final. La introducción contiene la fundamentación de la importancia del pensamiento lógico deductivo de los profesionales, en la selección y aplicación de las mejores opciones terapéuticas sobre todo a aquellos grupos sensibles como lo son los pacientes hipertensos. También están incluidos en la introducción los objetivos que van encaminados a seleccionar las opciones terapéuticas adecuadas en la Hipertensión Arterial. En el desarrollo se establecen la estrategia docente, medios de enseñanza, sistema de evaluación y plan temático. Al concluir el curso se aplicará una evaluación escrita a todos los participantes Charla educativa para pacientes hipertensos. La charla educativa al Paciente Hipertenso (Anexo 8) consiste en una presentación de 20 minutos de manera grupal, con contenido de instrucción sobre la HTA. Los aspectos tratados están relacionados con el concepto de hipertensión, sus síntomas, consecuencias y recomendaciones sobre el uso de medicamentos, principalmente. Al concluir la misma, está concebido un espacio de intercambio y debate con los participantes. 55

60 Resultados y Discusión Plegable para pacientes hipertensos Se elaboraron dos plegables (Anexo 9) con información sobre aspectos generales de la enfermedad y su terapéutica, así como las consecuencias que causa el uso inadecuado de los fármacos hipotensores. Estos deben ser entregados a los pacientes conjuntamente con información sobre el tema (charla educativa). Las fases de ejecución del Programa Educativo, aplicación a otros profesionales y evaluación de sus resultados (IV, V y VI) no han concluido. Por tal motivo, los contenidos del curso de postgrado, charla educativa y boletines informativos antes explicados y que aparecen desarrollados en los anexos 7, 8 y 9, están sujetos a corrección, según los resultados que se obtengan como parte de las evaluaciones e intercambio con los participantes. No obstante, las necesidades de información requeridas por parte de los médicos y pacientes hipertensos del área estudiada, en relación a la HTA y su tratamiento, están incluidas y desarrolladas ampliamente en cada una de las actividades expuestas, por lo que se espera que tengan un impacto favorable en el control de la HTA. 56

61 Conclusiones CONCLUSIONES: 1. La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico en la muestra seleccionada fue alta, prevaleciendo en los mayores de 50 años, sexo femenino, amas de casa o jubilados y con algún factor de riesgo cardiovascular, sin existir significación estadística. 2. El inadecuado seguimiento a los pacientes, la complejidad del tratamiento y los insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica por parte de los profesionales contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor en la muestra seleccionada. 3. La no adherencia al tratamiento farmacológico se relaciona con un deficiente control de la enfermedad. El porcentaje de prescripciones inadecuadas en los pacientes incluidos en el estudio fue elevado y las prescripciones adecuadas se relacionaron con una mejor adherencia. 4. Se identificaron las necesidades de información de los médicos de la APS vinculados al tratamiento de pacientes hipertensos siendo la selección de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y las pautas terapéuticas, las de mayor dificultad. 5. Se diseñó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas, el cual quedó conformado por dos plegables y una charla educativa para los pacientes y un curso de postgrado para los médicos. 57

62 Recomendaciones RECOMENDACIONES: 1. Extender el estudio utilizando un mayor número de hipertensos. 2. Desarrollar trabajos de intervención que permitan elevar el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacológico en los pacientes con hipertensión arterial. 3. Continuar desarrollando el Programa Educativo diseñado (fases IV, V y VI). 58

63 Referencias Bibliográficas REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Casas Piedrahita MC, adherencia a un programa estatal de control de la hipertensión arterial. Estudio de caso en dos municipios de Colombia [tesis]. Colombia: Universidad Autónoma; Disponible en: da-viterbo-dic%2009%202012%20dcr%20(1)%20-%20copia.pdf 2. Gómez Ochoa AM, Salcedo Barajas A. Grados de riesgo para la adherencia terapéutica en personas con hipertensión arterial. Av enferm [Internet] [citado 18 Sep 2013];32(1):[aprox. 10 p.]. Disponible en: 3. Álvarez Álvarez G. Propuesta de un Subprograma integral para la atención de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria de Salud [Tesis]. Villa Clara: Universidad de Ciencias Médicas Serafín Ruiz De Zarate Ruiz; Herrera E. Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial. Av Enferm [Internet] [citado 18 Sep 2013];30(2):[aprox. 8 p.]. Disponible en: 5. Rodríguez AL, Gómez AM. Factores influyentes en adherencia al tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular. Av Enferm [Internet] [citado 22 abr 2014];28(1):[aprox. 8 p.]. Disponible en: 007&lng=en. 6. Artacho Pino R, Prados Torres JD, Barnestein Fonseca P, Aguiar García C, García Ruiz A, Leiva Fernández F. Cumplimiento terapéutico en pacientes con Hipertensión Arterial. Ha cambiado con el paso del tiempo?. Medfam Andal [Internet] [citado 18 Sep 2015];13(2):[aprox. 5 p.]. Disponible en: 7. Sánchez García A, Saiz J. Farmacología de la hipertensión arterial, la insuficiencia vascular periférica y la angiogénesis. En: Flórez J. Farmacología Humana. España: ELSEVIER; p

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65 Referencias Bibliográficas 16. Salcedo Barajas A. Grados de riesgo para la adherencia terapéutica en los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en personas con hipertensión arterial [Tesis]. Colombia: Universidad Nacional; Disponible en: Ferrera NV, Dante H. Hipertensión arterial: implementación de un programa de intervención de control y adherencia al tratamiento en un Centro de Atención Primaria de la Salud de la ciudad de Paraná. Rev Fed Arg Cardiol. 2010;39(3): Hirschberg S, Donatti S, Rijana I, Selan V. La relación entre adherencia terapéutica y calidad de vida en la hipertensión arterial. Rev Latinoamericana Ciencia Psicol [Internet] [citado 18 Sep 2015];6(2):[aprox. 6 p.]. Disponible en: Escobar Tobar CA. Adherencia y resistencia de los pacientes hipertensos al tratamiento médico que incluye cambios en el modo de vida [Tesis]. Chile: Facultad de Ciencias Sociales; Disponible en: cl/tesis/uchile/2011/cs-escobar_c/pdfamont/cs-escobar_c.pdf 20. Martínez JW. Validación del cuestionario de adherencia al tratamiento anti hipertensivo Martín Bayarré Grau. Rev Méd Risaralda [Internet] [citado 18 Sep 2015];17(2):[aprox. 7p.]. Disponible en: Aid Kunert J. Adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes ambulatorios de un hospital urbano. Rev Soc Parag Med Int. 2015;2(2): Carhuallanqui R, Diestra Cabrera G, Tang Herrera J, Málaga G. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos en un hospital general. Rev Med Hered [Internet] [citado 18 Sep 2015];21(4):[aprox. 7 p.]. Disponible en Buitrago F. Therapeutic adherence. How difficult it is to comply. Aten Primaria [Internet] [citado 18 Sep 2015];43(7):[aprox. 1 p.]. Disponible en: Corugedo MC, Martín L, Bayarre H. Adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión arterial del Policlínico Universitario "Manuel Fajardo" en el Municipio Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

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70 Anexo 1 Formulario de datos Nombre: CMF: Dirección: Edad: Sexo: Clasificación HTA: Lesión de órganos diana: Cardiopatía isquémica Hipertrofia Ventricular Izquierda Insuficiencia cardíaca Accidente vascular encefálico Enfermedad vascular periférica Retinopatía hipertensiva Creatinina superior a 134 µm/l Enfermedades crónicas asociadas: Diabetes mellitus Dislipidemia Número de consultas o visitas de control en el último año: Medicamentos hipotensores Total: Otros medicamentos controlados Total: Frecuencia de administración Frecuencia de administración Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

71 Consentimiento informado Anexo 2 Ministerio de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz Facultad de Medicina Estimado paciente: En el Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz, como parte de una tesis de terminación de maestría, se realiza una investigación sobre el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el control de los pacientes con hipertensión arterial, es por ello que lo visitamos para conocer su estado de salud actual y cómo usted cumple el tratamiento indicado. Los datos correspondientes a esta investigación serán utilizados sólo en el contexto de la investigación y no se darán a conocer en nuestros informes finales sus nombres o cualquier tipo de información. Santa Clara, 8 de marzo de 2014 Año 56 de la Revolución Muchas gracias Dra. Facultad de Medicina Estando plenamente de acuerdo con lo planteado anteriormente, otorgo mi consentimiento para participar en la investigación. Nombre y Apellidos Firma Fecha Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

72 Anexo 3 Guía entrevista individual con el paciente Nombre: CMF: Fecha: Últimos estudios vencidos: Ocupación: Acostumbra a añadir sal a los alimentos cocidos y las ensaladas? Si No Qué tipo de grasa consume habitualmente? Aceite vegetal Grasa de cerdo Fuma? Si No TAS: TAD: Adherencia al tratamiento farmacológico Test de Morisky-Green-Levine. Se olvida usted de tomar alguna vez los medicamentos para la presión? Si No Toma los medicamentos a la hora que hay que tomarlos? Si No Cuándo se encuentra bien deja de tomar la medicación? Si No Si alguna vez las pastillas de la tensión le sientan mal, deja usted de tomarlas? Si No *Cumplidor: responde correctamente las 4 preguntas. Ha presentado usted efectos indeseables relacionados con los medicamentos que toma para controlar la presión arterial? Si No Si la respuesta es positiva: Cuál? Con qué medicamento? Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

73 Consentimiento informado Anexo 4 Ministerio de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz Facultad de Medicina Estimado Doctor (a): En el Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz, como parte de una tesis de terminación de maestría, se realiza una investigación sobre el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el control de los pacientes con hipertensión arterial, es por ello que solicitamos su cooperación para obtener información necesaria de los pacientes y su aprobación para participar en la investigación para lo que debe contestar el cuestionario elaborado acerca de la citada enfermedad y su terapéutica. Los datos correspondientes a esta investigación serán utilizados sólo en el contexto de la investigación y no se darán a conocer en nuestros informes finales sus nombres o cualquier tipo de información. Santa Clara, 3 de abril de 2014 Año 56 de la Revolución Muchas gracias Dra. Facultad de Medicina Estando plenamente de acuerdo con lo planteado anteriormente, otorgo mi consentimiento para participar en la investigación. Nombre y Apellidos Firma Fecha Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

74 Anexo 5 Cuestionario sobre HTA y su tratamiento CMF: 1. Complete el siguiente cuadro sobre la clasificación de la HTA: Categoría Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Normal Prehipertensión Grado I Grado II Grado III 2. Mencione 5 factores de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA. 3. A todo paciente hipertenso se le debe tomar la presión arterial, como mínimo Veces al año. 4. a) Mencione 5 intervenciones sobre estilos de vida de importancia en el paciente con HTA. b) Mencione fármaco de elección en las siguientes situaciones HTA e Insuficiencia cardiaca: HTA en ancianos: HTA en diabéticos: HTA en dislipidemia: HTA en cardiopatía isquémica: 5. Complete el siguiente cuadro sobre la dosis y frecuencia de administración de un grupo de hipotensores. Fármaco Dosis Frecuencia diaria Captopril Hidroclorotiacida Atenolol Clortalidona Propranolol Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

75 Anexo 6 La selección de los jueces expertos, se realizó teniendo en consideración su experiencia profesional e investigativa en el ejercicio de las ciencias médicas, para de este modo tener la posibilidad de obtener criterios de diversos especialistas. Se incluyeron profesionales considerados expertos en medicina interna, farmacología y medicina general integral. La caracterización de los jueces expertos es como sigue: 1. Dr. MSc. Elvis Pérez Bada Investigador agregado Especialista de 2 do Grado en Medicina Interna Master en Educación Médica Superior Profesor Auxiliar 16 años de experiencia 2. Dra. MSc Regla Lisbel López Guerra Especialista de 2 do Grado en Farmacología Master en Salud Pública Profesor Auxiliar 17 años de experiencia 3. Dra. Lazara Méndez Gonzáles Especialista de 2 do Grado en Medicina General Integral Profesor Auxiliar 25 años de experiencia Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

76 Anexo 7 Curso de postgrado Título: Terapéutica razonada en Hipertensión Arterial. Especialidad: Farmacología Tipo de Actividad: Curso de postgrado. Sede Principal: Facultad de Medicina. Áreas Teórico Prácticas: Facultad de Medicina. Nivel: Provincial Dirigido a: Médicos de la atención primaria. Total de Horas: 160 horas. Modalidad: Tiempo Completo. Matrícula: 20 Médicos. INTRODUCCIÓN Breve fundamentación. La prescripción de medicamentos se realiza de una manera inductiva, sin una idea muy precisa de cómo prescribir ni que información se debe suministrar a los pacientes, de ahí que sea necesario proporcionar las herramientas para fortalecer el pensamiento lógico deductivo de los profesionales, en la selección y aplicación de las mejores opciones terapéuticas. La aplicación de la Guía de la Buena Prescripción, estrategia promocionada por la Organización Mundial de la Salud para alcanzar un uso racional de los medicamentos, será la herramienta fundamental de este curso para identificar los nuevos enfoques de la terapéutica en el problema de salud que se abordará. Objetivo general Seleccionar las opciones terapéuticas adecuadas en la Hipertensión Arterial. Objetivos específicos - Elegir los tratamientos que se usan habitualmente en la Hipertensión Arterial, teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, las características farmacológicas de los medicamentos y los criterios de selección de fármacos. Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

77 - Seleccionar el tratamiento para un paciente específico, mediante la identificación del problema y los objetivos de tratamiento, así como la conveniencia del fármaco según las características del paciente y del medicamento. Estrategia Docente : Se realizarán conferencias sobre los métodos generales de trabajo de la Farmacoepidemiología, que permiten evaluar la efectividad, seguridad y patrones de prescripción, así como para evaluar la calidad de la información farmacoterapeútica. La prescripción razonada se impartirá a través de dos conferencias, en una se explicará el método de selección de medicamentos para enfermedades y en otra el proceso de selección para pacientes individuales. Se seleccionará un problema de salud para desarrollar el método de forma demostrativa, pero con activa participación de los cursistas. Se realizarán clases prácticas (CP), dónde los alumnos seleccionarán los medicamentos adecuados para los otros problemas de salud. Para cada clase práctica debe recomendarse el estudio previo de la bibliografía que permita desarrollar el ejercicio. Durante la primera mitad de la CP, los alumnos formarán grupos (máximo de 5) que arribarán a conclusiones, las que serán discutidas en conjunto en la segunda mitad de la actividad. Se realizará una simulación del acto de prescripción, en dónde los alumnos asumirán roles de médicos y de pacientes, para valora la prescripción, las instrucciones y advertencias al paciente, así como se supervisa el tratamiento. Si es factible, esta actividad práctica puede también realizarse con pacientes reales en un consultorio. Los aciertos y errores se discutirán en conjunto. Medios de enseñanza: Ideal: data show para impartir las conferencias, una computadora por cada grupo de alumnos que se cree, para que éstos consulten la bibliografía digital y elaboren las propuestas de tratamiento en cada actividad. Elemental: pizarra con tiza o plumón y borrador, una computadora para impartir las conferencias y que los alumnos consulten la bibliografía digital. Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

78 Sistema de evaluación. Evaluación formativa: evaluaciones frecuentes, asistencia (para tener derecho a la evaluación final se debe tener un 80 % de asistencia. Evaluación final: Aplicación de una evaluación escrita con una duración de dos horas. Calendario de Actividades Temas FOE Horas Métodos de trabajo de la farmacoepidemiología C 2 Fuentes de información de medicamentos. C 2 Farmacovigilancia C 2 El proceso de la terapéutica razonada: selección de C 4 medicamentos P. Principios básicos del uso de Diuréticos C 2 Principios básicos del uso de Beta Bloqueadores C 2 Principios básicos del uso de Bloquedores de los canales C 2 de calcio Principios básicos del uso de IECAs C 2 Principios básicos del uso de ARA II C 2 Principios básicos del uso de Hipolipemiantes C 1 Principios básicos del uso de Antiagregantes plaquetarios C 1 Actualización terapéutica de la hipertensión arterial C 2 Selección de medicamentos P en la hipertensión arterial. CD 2 El proceso de la terapéutica razonada: selección del CP 2 tratamiento P Selección de tratamiento P en la hipertensión arterial CD 2 Simulación de la prescripción. Hipertensión arterial CD 2 Simulación de la prescripción. Crisis Hipertensiva CD 2 Simulación de la prescripción. Hipertensión arterial CP 2 Evaluación final 4 Total de Horas 40 Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

79 Estructura del Plan de Estudio UNIDADES TEMATICAS F.O.E. C CD-P E. Ind. Eval TOTAL HORAS Temáticas 1 y 2 4 _ Temáticas 3 y Temáticas Evaluación Final Total C: conferencia; CD: clase demostrativa; CP: clase práctica. Plan temático: 1. Métodos de trabajo de la Farmacoepidemiología. Antecedentes y necesidad de la Farmacoepidemiología. Evaluación de la eficacia y efectividad de los medicamentos: ensayos clínicos controlados. Auditoría de la prescripción: estudios de utilización de medicamentos. 2. Fuentes de información de medicamentos. Evaluación de las distintas fuentes de información sobre medicamentos. Principales recursos de información: guías de práctica clínica, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis. Análisis de la información científica. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. 3. Farmacovigilancia. Necesidad de evaluar la seguridad de los medicamentos postcomercialización. Efectos indeseables producidos por medicamentos: concepto, terminología, mecanismos de producción, clasificaciones y limitaciones para su diagnóstico causal. Métodos de trabajo de la Farmacovigilancia: notificación de un caso, series de casos, notificación voluntaria, vigilancia intensiva en los hospitales y estudios epidemiológicos controlados. 4. El proceso de la terapéutica razonada. Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

80 Necesidad del método. Concepto de prescripción razonada y objetivos. Pasos de la prescripción razonada. Estructura general del método. Selección de los medicamentos P y de los tratamientos P. Tratamiento de sus pacientes: pasos, factores y recomendaciones a tener en cuenta para desarrollar cada paso del proceso de tratar a pacientes concretos. 5. Aplicación del proceso de la terapéutica razonada a: - Hipertensión arterial: Aspectos fisiopatológicos de la HTA, beneficios del tratamiento con antihipertensivos (estudios epidemiológicos y ensayos clínicos) HTA aislada y beneficios de su tratamiento. Recomendaciones para evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Tratamiento no farmacológico y sus beneficios. Principales grupos farmacológicos utilizados en el tratamiento de la HTA. Grupos de primera elección. Cuando iniciar el tratamiento antihipertensivo. Individualización del tratamiento antihipertensivo según factores de riesgo y enfermedades asociadas. Criterios para seleccionar un medicamento dentro de cada grupo. Duración del tratamiento. Tratamiento antihipertensivo en la crisis Bibliografía: 1. Ruiz-Canela Cáceres, J. Louro González, A. Dónde y cómo buscar la información necesaria. Atención Primaria en la Red. Fecha de acceso: 30 Enero Disponible en 2. González Guitián, C. Recursos de información útiles para la toma de decisiones. Guías Clínicas 2008; 8 Supl 1: 1. Fecha de acceso: 23 Agosto Disponible en 3. Louro González, A; Ruiz-Canela Cáceres, J Medicina basada en pruebas: dónde y cómo buscar la información necesariarev investigación clínica y farmaceutica 2005, 2 (2): Organización Mundial de la Salud. Guía de la Buena Prescripción. Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Ginebra 27. Fecha de acceso: 30 Enero 2015 Disponible en 5. MINSAP- Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Formulario Nacional de Medicamentos, 4 ed. La Habana: ECIMED; Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

81 6. Guía terapéutica para la Atención primaria. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; Manual de Buenas Prácticas de prescripción. La Habana: Editorial Academia; Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

82 Anexo 8 Charla Educativa sobre Hipertensión Arterial Objetivo: Concientizar a los pacientes de la importancia que tiene el uso racional de medicamentos y las consecuencias que trae consigo si no le damos el uso adecuado a los mismos. Población atendida: pacientes hipertensos de los diferentes consultorios. Introducción: La hipertensión arterial es una patología muy importante, en vista de su capacidad para reducir sustancialmente la duración y calidad de vida de quien la sufre, tanto más como antigua y severa sea. Esta reducción depende de la capacidad de la enfermedad para generar complicaciones propias, principalmente cardiacas, renales y del sistema nervioso central, y de su participación como factor de riesgo y de aceleración de la aterosclerosis. Descripción de la Actividad: Qué es la Presión Arterial? Cuando su corazón late, bombea sangre hacia sus arterias y crea presión en ellas. Dicha presión es la que consigue que la sangre circule por todo el cuerpo. Cada vez que le toman la tensión le dan dos cifras. La primera de ellas registra la presión sistólica (aquella que se produce en las arterias cuando late el corazón) y la segunda, la presión diastólica (aquella que se registra cuando el corazón descansa entre latidos). Si la presión sube por encima del límite normal --que se podría cifrar en 140/90 en los adultos-- se produce lo que denominamos hipertensión arterial Se trata de una enfermedad muy común en todo el mundo que afecta a más del 20 por ciento de los adultos entre 40 y 65 años y casi al 50 por ciento e las personas de más de 65 años. Pero uno de sus mayores peligros es que se trata de un mal silencioso Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

83 Cuáles son los Síntomas de la Hipertensión Arterial? En la mayoría de los casos al principio no se presentan síntomas, pero Otras veces se producen: Mareos, Náuseas Dolor de cabeza, Zumbido de los oídos, cansancio Sudoración excesiva Dificultad al respirar, opresión en el pecho, manos y pies que se duermen o experimentan hormigueo, etc. Cuál es el Tratamiento? Existen dos tipos de tratamientos, el farmacológico y el no farmacológico, usted debe tener en cuenta el cumplimiento de ambos. Además de tomar el medicamento, usted puede hacer muchas cosas para ayudar a controlar su presión arterial, como: Realizar su chequeo periódicamente. Cumplir con las medidas orientadas por el médico en cuanto al tratamiento no farmacológico y modificaciones en el estilo de vida como: * La erradicación del consumo de tabaco. * Mejoramiento de los hábitos alimentarios, en particular una reducción del consumo total de las grasas y de grasas saturadas. Reducir la ingesta de sal. * Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol * El aumento de la actividad física en todos los grupos de población de acuerdo a su edad y su estado de salud. * Atención de factores psicosociales nocivos relacionados con las enfermedades cardiovasculares Tomar los medicamentos recomendados por el médico y en la forma en el que se los indicó sin olvidar alguna dosis o suspender alguno. Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

84 Qué pasa si deja de tomar los medicamentos, Cuáles son las complicaciones que pueden aparecer? Daño en los vasos sanguíneos (arterioesclerosis) Daño cerebral Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad renal crónica Ataque cardíaco Enfermedad cardíaca hipertensiva Accidente cerebrovascular Pérdida de la visión Qué pasa si olvida o deja de tomar alguna dosis de los medicamentos, Cuáles son las consecuencias? El cumplimiento deficiente de los tratamientos a largo plazo es lo que compromete gravemente la efectividad del tratamiento. Debe mantener el tratamiento con el objeto de lograr el mantenimiento del bienestar y el control de la hipertensión arterial Puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo una carga de sufrimiento físico y psicológico, que pudiera evitarse, así como limitaciones irreversibles y progresivas que afectan de modo significativo su calidad de vida. Consulte siempre a su médico ante la aparición de algún efecto no deseado o un nuevo síntoma. Si va a sustituir algún medicamento, no suspenderlo bruscamente, a no ser que la sustitución sea por efectos indeseables o intolerancia. Tienen dudas o preguntas sobre lo explicado? Necesitan alguna otra información? Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

85 Anexo 9 Plegables para pacientes hipertensos A Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo

86 B Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo