Hemostasia, hemorragia y transfusión Profesor Paredes Cotoré
Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución de continuidad. Hemostasia Cese de la hemorragia Fisiológica Quirúrgica
Hemostasia Componentes Pared vascular Células sanguíneas (plaquetas) Sistema de la coagulación Sistema fibrinolítico
Hemostasia Medición Plaquetas Contaje Necesario, pero no suficiente > 80.000 no hemorragia < 20.000 hemorragia espontánea < 10.000 riesgo vital Tiempo de hemorragia Funcional Utilidad real controvertida Test de agregación (% plaquetas funcionales)
Hemostasia Medición Factores de coagulación Tiempo de protrombina PTT Vía extrínseca V, VII, X, II, I Vía intrínseca V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I Fibrinógeno, PDF, dímero D INR
Hemostasia Anticoagulación Factores dependientes de vitamina K II, VII, IX, X Sintrom y dicumarínicos: bloquea síntesis de factores dep. Vit K Vitamina K o FFP Heparina: bloquea activación factor X Sulfato de protamina
Alteraciones plaquetarias Trombocitopenia PTI, CID Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias Trombocitopatías Congénitas: tromboastenia de Glanzmann Adquiridas: antiagregantes
Hemostasia Defectos de factores de coagulación Adquiridos CDI Insuficiencia hepática Déficit vitamina K (ictericia obstructiva) Anticoagulación Hipotermia
Hemorragia Clasificación (lugar) Externa Interna Cavitaria Exteriorizable (externa indirecta) Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia Hemopstisis Hematuria Otorragia Epistaxis Metrorragia No exteriorizable Hemotórax Hemoperitoneo Hemopericardio Hemartros Intersticial: hematoma, equímosis, petequias Intraparenquimatosa
Hemorragia Clasificación Tiempo en que se produce Primitiva Secundaria Aguda Crónica Recidivante Origen Arterial Venosa Capilar (en sábana)
Hemorragia Evaluación inicial Factores determinantes Cantidad Rapidez Edad y sexo Grado de gravedad Leve: 10%, 500 cc Grave: 10-30%, 500-1500 cc Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc Mortal: > 60%, > 3000 cc
Hemorragia Fisiopatología Cambios hemodinámicos Disminución presión venosa central y retorno venoso Aumento frecuencia cardiaca Vasoconstricción generalizada (catecolaminas) Compensación de la volemia Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...) Deprivando de sangre a órganos no prioritarios Hemodilución (desde espacio extravascular) Compensación globular Aumento de producción de hematíes 3-4 semanas
Hemorragia Clínica Palidez, piel fría y sudorosa Acúfenos, bostezos, sed Taquipnea Taquicardia, pulso débil Hipotensión Mareo, pérdida de conciencia
Hemorragia Tratamiento urgente 1. Mantener estabilidad hemodinámica Reemplazo de volemia 2. Tratar la causa de la hemorragia Hemostasia
Hemorragia Tratamiento Infusión 3 L cristaloides Responde No responde Shock Hemorragia < 50% Hemorragia > 50% No tratamiento hemostático específico Plaquetas Inestable 2 concentrados GR 2 FFP Inestable
Hemorragia Procedimientos de hemostasia Mecánicos Compresión digital Clamp Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, packing... Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular Embolización arterial Químicos Adrenalina Sustancias esclerosantes Hemostáticos locales Colágeno, fibrina,... Malla, esponja, pulverización Térmicos Bisturí eléctrico (mono y bipolar) Láser Frío Argon Bisturí ultrasónico
Coagulación intravascular diseminada Activación de Agregación plaquetaria Sistema de coagulación Fibrinolisis Depósito de fibrina en microcirculación Trombosis Daño tisular isquémico FMO Gran espectro de gravedad
Coagulación intravascular diseminada Etiología Estados de hipoxia Shock Sepsis Transfusiones masivas Traumatismos graves Intervenciones difíciles con curso inestable Tumores malignos
Coagulación intravascular diseminada Clínica: Hemorragia Sitio antes bien coagulado En sábana, masiva, incontrolable Sitio remoto Laboratorio: Trombocitopenia Hipofibrinogenemia Aumento PDF y dímero D Alargamiento TP y TTP
Transfusión sanguínea Fármaco potencialmente peligroso Es un trasplante Efecto inmunosupresor (por leucocitos) Enfermos oncológicos transfundidos: pero evolución tumoral! Si no indicación clara: contraindicación Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre Componentes sanguíneos Máximo aprovechamiento Mínimo riesgo Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico) De unidad en unidad y re-evaluación
Transfusión sanguínea Objetivos Transporte de oxígeno Volumen sanguíneo Hemostasia Función leucocitaria
Transfusión sanguínea Componentes sanguíneos
Transfusión sanguínea Indicaciones Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30% Pauta clásica Con adecuado volumen intravascular Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21% Decisión individualizada Juicio clínico
Alternativas a la transfusión Sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides Rescate y autotransfusión intraoperatoria Suplemento Fe oral e intravenoso Eritropoyetina Sustitutos de GR Moléculas con Hb