UTILIDAD DEL SIGNO DEL HALO INVERTIDO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ORGANIZADA

UTILIDAD DEL SIGNO DEL HALO INVERTIDO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ORGANIZADA V. Pérez Dueñas; I. Torres Sánchez ; A. Bravo Soberón; L. Figueroa Nasra; M. Pardo Rodríguez; M. Parrón Pajares

OBJETIVOS DOCENTES Analizar el signo del halo invertido como hallazgo radiológico en la TC de alta resolución (TACAR) Mostrar los diferentes patrones radiológicos observados en la neumonía organizada Revisar las distintas patologías en las que se ha descrito el signo del halo invertido

REVISIÓN DEL TEMA La neumonía organizada es una enfermedad pulmonar poco frecuente, con un amplio espectro de patologías en su diagnóstico diferencial y gran variabilidad en los hallazgos radiológicos. La clínica es de corta duración (menos de tres meses con grados variables de tos y disnea). En la auscultación son frecuentes los crepitantes y en las pruebas de función pulmonar presentan un patrón ventilatorio restrictivo, de grado leve a moderado.

PATRONES MÁS FRECUENTES DE LA NEUMONÍA ORGANIZADA Consolidaciones parenquimatosas subpleurales o peribroncovasculares Vidrio deslustrado Nódulos centrolobulillares Dilataciones bronquiales Engrosamientos septales periféricos Signo del halo Signo del halo invertido

NEUMONIA ORGANIZADA Histología: Pólipos de tejido de granulación en el interior de los alveolos, conductos alveolares y en menor medida bronquiolos (cuerpos de Masson) asociado a una neumonía organizada focal.

Fig. 1 Corte axial de 1mm de colimación, que muestra extensa consolidación parenquimatosa en ambos lóbulos inferiores con bronquios dilatados en su interior en un paciente de 51 años con polimialgia reumática.

Fig. 2 TACAR en la que se observa consolidación parcheada peribroncovascular en ambos lóbulos inferiores en un paciente de 55 años en estudio por tos seca de un mes de evolución.

Fig. 3 TACAR en la que se observa vidrio deslustrado fundamentalmente en lóbulo inferior derecho y lóbulo medio en una paciente de 60 años en estudio por fiebre, sudoración, escalofríos y tos de reciente comienzo.

Fig. 4 TACAR en paciente intervenida de carcinoma gástrico que presenta disnea y fiebre con mala respuesta a tratamiento antibiótico. Se observan múltiples nódulos centrolobulillares distribuidos de forma difusa en ambos hemitórax y signo del halo invertido en lóbulo inferior derecho.

Fig. 5 Nódulos centrolobulillares bilaterales difusos en una TACAR de un paciente de 45 años sin enfermedades conocidas en estudio por un cuadro de tos y disnea de dos meses de evolución.

Fig. 6 Consolidaciones parcheadas con bronquios dilatados en lóbulo superior izquierdo en otro paciente sin antecedentes de interés que consulta por tos y disnea, acompañados de febrícula de dos meses de evolución.

Fig. 7 Paciente con artritis reumatoide que presenta disnea y tos seca. TACAR a nivel de bases pulmonares en el que se aprecia una afectación difusa en vidrio deslustrado, dilataciones bronquiales y engrosamientos septales subpleurales parcheados, hallazgos en relación a neumonía organizada secundaria.

SIGNO DEL HALO Fue descrito por primera vez por Kuhlman et al. en 1985 en los nódulos pulmonares hemorrágicos causados por la aspergilosis pulmonar invasiva. Se define en la TACAR como una atenuación en vidrio deslustrado que rodea un nódulo pulmonar central de atenuación partes blandas.

SIGNO DEL HALO Aparece en numerosas enfermedades: Infecciones pulmonares micóticas, víricas o por micobacterias Neoplasias pulmonares primarias o metastásicas Enfermedades autoinmunes (Wegener) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Enfermedades idiopáticas (neumonía organizada criptogenética, eosinofilia y amiloidosis)

Fig. 8 Corte axial de TACAR en el que se observan múltiples nódulos pulmonares periféricos con signo del halo, en ambos lóbulos inferiores y en lóbulo medio, en un paciente inmunocomprometido con leucemia aguda y aspergilosis pulmonar invasiva. Los nódulos corresponden a infartos hemorrágicos.

Fig. 9 Signo del halo en lóbulo superior derecho en un caso de infección pulmonar por diseminación hematógena de Cándida spp. Este hongo produce en el pulmón microabscesos con vasculitis, trombos infecciosos y áreas de infarto hemorrágico en pacientes inmunosuprimidos.

Fig. 10 TACAR en la que se observa a nivel subcarinal un nódulo con signo del halo en lóbulo inferior izquierdo. Se trataba de un paciente VIH con fiebre sin respuesta a antibióticos. La biopsia demostró infección pulmonar por virus Herpes.

Fig. 11 Nódulos peribroncovasculares con signo del halo en vidrio deslustrado en lóbulo superior derecho en un paciente que ingresó por fiebre y tos de 2 meses de evolución, sin antecedentes de interés. Los nódulos eran tuberculomas. El halo en este caso puede deberse tanto a reacción granulomatosa como a hemorragia alveolar.

Fig. 12 Múltiples nódulos pulmonares con signo del halo diseminados en ambos hemitórax en paciente con adenocarcinoma de colon. Las lesiones pulmonares correspondían a nódulos metastásicos. La atenuación en vidrio deslustrado (halo) se debe a la ocupación del espacio aéreo por células tumorales (crecimiento lepídico) y secreciones mucinosas.

Fig. 13 TACAR en varón de 39 años diagnosticado de granulomatosis de Wegener y múltiples nódulos con signo del halo, que puede ser hemorrágico (vasculitis necrotizante) o corresponder a un infiltrado inflamatorio alrededor del granuloma.

Fig. 14 Paciente de 35 años con sarcoidosis en estadío IV. Se observan múltiples nódulos pulmonares con signo del halo en ambos lóbulos superiores. Los nódulos son sarcoides (células epiteliales rodeadas de células de Langhans). El halo corresponde a pequeños granulomas en el intersticio alveolar y normalmente es reversible.

Fig. 15 TACAR a nivel subcarinal con múltiples nódulos pulmonares peribroncovasculares y subpleurales con signo del halo dispersos por ambos hemitórax en paciente de 45 años que ingresa por fiebre y disnea de 6 semanas de evolución, sin antecedentes conocidos. Ante la sospecha de neumonía se instauró tratamiento antibiótico con mala evolución. La biopsia pulmonar diagnosticó neumonia organizada.

Fig. 16 Corte axial de 1mm de colimación a nivel de las pirámides basales en el que se visualizan consolidaciones peribroncovasculares, con atenuación en vidrio deslustrado, bronquios dilatados y signo del halo en ambos lóbulos inferiores y en lóbulo medio en paciente con neumonía organizada.

SIGNO DEL HALO INVERTIDO Fue descrito por primera vez por Voloudaki et al. en 1996 en dos casos de neumonía organizada criptogenética. Posteriormente Kim et al. en el 2003 bautizan este hallazgo con el término de signo del halo invertido. Se define en la TACAR como una opacidad central en vidrio deslustrado rodeada por un área de consolidación con forma de semiluna, formando más de tres cuartas partes de un círculo, o anillo formando un círculo completo de al menos 2mm de grosor.

SIGNO DEL HALO INVERTIDO Histopatológicamente el área central de atenuación en vidrio deslustrado corresponde a septos alveolares inflamados y detritus celulares y el anillo o semiluna periférica de consolidación del espacio aéreo es un área de neumonía organizada dentro de los ductos alveolares.

Fig. 17 Paciente que ingresa para estudio de síndrome febril y disnea de dos meses de evolución. A la auscultación se objetivan crepitantes en lóbulo inferior derecho. En la TACAR (axial y coronal) se identifica un área de aumento de atenuación en vidrio deslustrado rodeada por una semiluna de consolidación (signo del halo invertido) en LID. La biopsia confirmó neumonía organizada idiopática.

Fig. 18 Signo del halo invertido en paciente de 27 años receptora de un transplante de médula ósea con antecedentes de leucemia mieloide aguda, y que ingresa por fiebre y disnea. La TACAR mostró hallazgos sugestivos de neumonía organizada.

Fig. 19 Corte axial de 1 mm de colimación a nivel pirámides basales en el que se observa consolidación parenquimatosa pseudonodular en lóbulo inferior izquierdo con signo del halo invertido y de menor tamaño en lóbulo inferior derecho en mujer de 56 años con artritis reumatoide. Se diagnosticó de neumonía organizada secundaria.

Fig. 20a Paciente con carcinoma de mama intraductal en tratamiento con quimioterapia que presenta disnea y fiebre. La TCMD mostró consolidaciones peribroncovasculares parcheadas con broncograma aéreo.

Fig. 20b TACAR de la misma paciente tras 4 semanas de tratamiento antibiótico y mala evolución clínica. Se identifican opacidades en vidrio deslustrado con signo del halo invertido en las localizaciones de las consolidaciones previas. Se realizó una biopsia que demostró neumonía organizada.

Fig. 21 TACAR en paciente con fiebre y tos seca de dos meses de evolución. Se observan infiltrados peribroncovasculares con dilataciones bronquiales y múltiples nódulos con signo del halo en lóbulo medio y língula así como signo del halo invertido en lóbulo medio, hallazgos sugestivos de neumonía organizada.

SIGNO DEL HALO INVERTIDO Se ha descrito en escasas patologías pulmonares distintas a la neumonía organizada criptogenética o secundaria, siendo el principal diagnóstico diferencial la paracoccidiomicosis pulmonar o blastomicosis sudamericana. Patologías de características radiológicas similares a la neumonía organizada como la granulomatosis de Wegener, el carcinoma bronquioloalveolar difuso, la neumonía eosinófila crónica y el síndrome de Churg-Strauss no presentan el signo del halo invertido.

CONCLUSIONES El signo del halo invertido es bastante específico aunque no patognomónico de la neumonía organizada. A pesar de ello, es muy importante conocerlo para poder diagnosticar la neumonía organizada, patología que vemos cada día con más frecuencia en pacientes oncológicos.

BIBLIOGRAFÍA Bravo Soberón A, Torres Sánchez S MI, García a Río R o F, F Sánchez Almaraz C, C Parrón n Pajares M, M Pardo Rodríguez M. M High-resolution computed tomography patterns of organizing pneumonia. Arch Bronconeumol. 2006 Aug;42(8):413 ;42(8):413-6. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, de Cerqueira EM, Souza AS Jr, Marchiori E, Müller NL. Reversed halo sign in pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jun;184(6):1932-4. 4. Arai T, T Inoue Y, Ando S, S Inoue K, Tsuyuguchi K, Suzuki K, K Hayashi S, Kitaichi M, Akira M, M Sakatani M.. A case of cryptogenic organizing pneumonia showing reversed halo sign on computed tomography of the chest. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2007 Aug;45(8):621 ;45(8):621-6. 6. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, Sung KJ. Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR Am J Roentgenol. 2003 May;180(5):1251-4. Webb, Müller, Naidich. Alta resolución n en TC de pulmón.. 3ª 3 edición, 2003. Naidich, Webb, Müller, Krinsky, Serhouni, Siegelman. Tórax TC y RM.. 3ª 3 edición, 2000. Lee, Sagel,, Stanley, Heiken. Body TC con correlación n RM.. 4ª 4 edición, 2007.