Cas Clínic: Pacient amb hipocalcèmia, hipomagnesèmia i síndrome diarreica Antonio Abril Rubio Resident Endocrinologia i Nutrició Hospital Universitari de Bellvitge
Resumen del caso Paciente de 51 años con episodio de diarreas, Pérdida de 22Kg de peso en 7 meses y parestesias en los últimos 3 días. Orientación inicial como enfermedad celíaca, sin mejoría clínica tras inicio de dieta sin gluten A la exploración física destacan signos de Trousseau y Chovstek positivos Hallazgos analítica de urgencias Calcio 6.07mg/dL (8.8-10.6) (Corregido 6.99mg/dL) Proteínas 4.97g/dL (6.6-8.7) Albúmina alb 2,9g/dL (3.4-5.2) Potasio 3.38mmol/L (3.5-5.5) PCR 16mg/L (0-6) GOT/GPT 71-121UI/L(0-50) Hallazgos analítica de Planta Calcio 6.53mg/dL (Corregido 7.33mg/dL) Proteínas 5.28g/dL (6.6-8.7) Albúmina Alb 3g/dL (3.4-5.2) Fosfato 3.31mg/dL(2.7-4.5) Magnesio 0.3mmol/L(0.66-0.99) PTH 2.1pmol/L(1.3-9.3) Vit.D 5.1ng/mL(30-100) INR 1.87ratio(0.9-1.26)
Hipocalcemia IRC Analítica de confirmación Alta P Pseudohipoparatiroidismo Corrección Albúminaproteínas PTH Déficit Vit. D Evaluación clínica Baja Hipoparatiroidismo Magnesio Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate
Características Laboratorio Hipoparatiroidismo Hipocalcemia Hiperfosfatemia Disminución Vitamina 1,25 (OH2)D Hipomagnesemia leve Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate
Causas de Hipoparatiroidismo Destrucción del tejido paratiroideo Alteración de la función de la PTH: Trastorno magnesio Trastorno genético del desarrollo de la glándula paratiroides Pseudohipoparatiroidismo Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ
Hipomagnesemia Características laboratorios Hipocalcemia + Hipercalciuria Hipopotasemia PTH normal o disminuida Déficit 1-25 (OH2) D3 Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ
Déficits vitamina D Causas Características Laboratorio Hipocalcemia Hipofosfatemia Reducción síntesis en la piel Disminución biodisponibilidad Aumento del catabolismo Disminución síntesis 25-OH-D Disminución síntesis 1,25-(OH) 2 -D Vitamin D Deficiency Michael F Holick, MD NEMJ
Hipocalcemia Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D Hipomagnesemia
Causas de Hipomagnesemia Pérdidas digestivas Pérdidas Renales Alteraciones endocrinológicas y Vómitos/ diarreas Diuréticos metabólicas Fístulas S. Malabsortivo Aminoglucosidos Cisplatino Amfotericina B Diabetis Mellitus incontrolada Hiperparatiroidismo Hipomagnesemia intestinal primaria S. Intestino corto Pancreatitis aguda Malnutrición proteicocalórica IBP Pentamidina Ciclosporina Anticuerpos anti-vegf Tacrolimus Alcohol Expansión volumen Alteraciones renales con pérdidas Mg Hipoparatiroidismo Síndrome del hueso hambriento Acidosis metabólica Magnesio orina Causes de Hypomagnesemia Authors Alan S L Yu, MB, BChir Stanley Goldfarb, MD John P Forman, MD, MSc Uptodate
Causas de Hipomagnesemia Pérdidas digestivas Vómitos/ diarreas Fístulas S. Malabsortivo Hipomagnesemia intestinal primaria S. Intestino corto Pancreatitis aguda Malnutrición proteicocalórica IBP
Hipocalcemia Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D Hipomagnesemia Malabsorción
Malabsorción vitaminas liposolubles Malabsorción de calcio Malabsorción de magnesio Mezcla insuficiente Malabsorción de grasas y proteínas Disminución de solubilización de las grasas / digestión proteica Disminución de la absorción dela mucosa Transporte linfáticos Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Sleisenger & Fordtran
Pruebas complementarias en planta Parásitos en heces negativos Determinación de anticuerpos anti-transglutaminasas negativos Endoscopia digestiva superior: erosiones en incisura angular. Biopsias: Gastritis crónica Colonoscopia: Pólipo colon, resto sin alteraciones. Biopsia: Atrofia vellositaria subtotal con inflamación crónica TC abdominal: Múltiples adenopatías mesentéricas de pequeño tamaño asociadas a trabeculación de la grasa mesentérica.
Diagnóstico diferencial Atrofia Vellositaria Biopsia duodenal Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª colección.
Adenopatías y Malabsorción Celiaquía Enfermedad de Whipple Mastocitosis Tuberculosis Micobacterium avium intracelular Amiloidosis Paniculitis mesentérica Adenopatias tumorales Linfoma Tumor carcinoide Enfermedad de Castleman Adenitis mesentérica Mononucleosis J.L. del Cura, S. Pedroso A. Gayete. Radiología esencial (sociedad Española de Radiología médica).
Hipocalcemia Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D Hipomagnesemia Malabsorción Celiaquía Enfermedad de Whipple Mastocitosis Tuberculosis Micobacterium avium intracelular Amiloidosis Panniculitis mesentérica Adenopatias tumorales Linfoma Tumor carcinoide Enfermedad de Castleman Adenitis mesentérica Mononucleosis Enfermedad celiaca Whipple Amiloidosis Linfoma
Enfermedad Celiaca A favor Síndrome malabsortivo Adenopatías de tamaño pequeño en TC Atrofia vellositaria En contra No mejora con dieta sin gluten Anticuerpos antitransglutaminasa negativos No anemización Management of celiac disease in adults Author Paul J Ciclitira, MD, PhD, FRCP UptoDate
Enfermedad de Whipple A favor Síndrome malabsortivo Adenopatías retroperitoneales e infiltración grasa En contra Material PAS + en lámina propia? Cuadro de presentación frecuente sin altralgias Whipple s disease Author Michael D Apstein, MD Thomas Schneider MD, UptoDate
Amiloidosis A favor Síndrome Malabsortivo. Circunscrita a un solo órgano en ocasiones En contra Afectación multisistémica No criterio de causalidad Malabsorción por infiltración mucosa TC abdominal: Rara presencia de adenopatías y engrosamiento mesentérico Gastrointestinal amyloidosis. Author Michael Camilleri, MD UptoDate
Linfoma A favor Síntomas B no frecuentes Linfoma I.D 30% Asociación a H. pylori, E. celíaca? En contra Enfermedad poco frecuente Síntomas en función del lugar de asiento y tipo histológico Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate
Linfoma EIID LTAE A favor En contra A favor En contra Malabsorción, Diarrea crónica, Pérdida peso, Hipocalcemia. Dolor abdominal Dolor abdominal Obstrucción Sagrado agudo Perforación Endoscopia Úlcera circunferencial sin masas Nódulo pequeño o poliposis? Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate
Whipple Linfoma Amiloidosis Enfermedad celiaca
Enfermedad de Whipple Biopsia duodenal con material PAS + en lámina propia