REVISIÓN CLÍNICA TOS CRÓNICA MIGUEL RODRÍGUEZ MENA R1 MFYC C.S. ELVIÑA-MESOIRO
CASO CLÍNICO - Varón de 59 años - tos seca, no productiva - diaria - 2 meses de evolución - Sin patrón horario definido - Sin fiebre ni otra sintomatología de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES 1) Intolerancia a AINES. 2) HTA en tratamiento con Enalapril 10mg desde hace dos meses. 3) Dispepsia (sin tratamiento) 4) No fumador 5) Sin intervenciones quirúrgicas previas. 6) Otitis de repetición. 7) Sin otros antecedentes de interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA - TA: 122/74. - FC: 80 lpm. - SatO2: 98%. - Tª: 36,5ºC. Paciente consciente, orientado. Buen estado general. Normohidratado,normocoloreado. Eupnéico. - Exploración neurológica: sin datos de focalidad neurológica - Orofaringe normal - Otoscopia bilateral normal
EXPLORACIÓN FÍSICA - AC: ruidos cardíacos rítmicos a 75 latidos por minuto, sin otras anomalías. - AP: MVC, sin otras anomalías. - Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa. No masas ni megalias Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. - EEII: no edemas maleolares No signos de TVP.
MANEJO RECORDEMOS: varón de 59 años, tos seca, no productiva,de 2 meses de evolución, diaria y sin un patrón horario definido, sin fiebre. Con antecedentes de toma de IECA y dispepsia 1) Iniciamos tratamiento sintomático antitusivo: - Cloperastina hidrocloruro (Flutox solución:5 ml/8h) - Codeína (codeisán jarabe: 15-30 ml/ 4-6h)
MANEJO (2) 1) Posible reacción adversa al antihipertensivo Se retira IECA y se pauta hidroclorotiacida. Evaluamos a las cuatro semanas: no presenta ninguna mejoría clínica. Cuál es el siguiente paso?
MANEJO (2) Paciente con AP de dispepsia: 2) Tos como síntoma secundario a ERG. Iniciamos tratamiento antirreflujo: - Medidas higiénico-dietéticas (elevar cabecero de la cama, evitar comidas picantes, bebidas con gas...) - IBPs (Omeprazol 20mg/24h)
MANEJO Evaluamos al paciente en 2 semanas: - Mejoría de su dispepsia y de la tos.
JUICIO CLÍNICO JC: Tos crónica secundaria a ERG.
PLAN 1) Retiramos tratamiento sintomático antitusivo. 2) Reintroducimos IECA. 3) Mantenemos tratamiento antirreflujo durante 4-6 semanas y reevaluamos.
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES La tos es un reflejo provocado por estimulación de los nervios sensitivos de las paredes de la vía respiratoria, que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños. Guía AP Senfyc Motivo muy frecuente de consulta 5ª demanda en AP
CLASIFICACIÓN - aguda < 3 semanas: infecciones de vías aéreas superiores, reagudización asma, EPOC ó ICC) - subaguda entre 3-8 semanas (típica de la tos postinfecciosa) - crónica > 8 semanas
CAUSAS PRINCIPALES TOS CRÓNICA Tabaquismo (causa aislada más frecuente) Bronquitis crónica y EPOC Asma hiperrreactividad bronquial Goteo nasal posterior (rinitis,nasofaringitis,sinusitis,poliposis... Reflujo gastroesofágico (10 21%) Fármacos: IECA y otros Bronquitis eosinofílica (13%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncogénico (2%) Postinfecciosa (derrame pleural) Tos psicógena CAUSAS POCO FRECUENTES: arteritis de la temporal, sd. Sjogren, poliposis nasal, alteraciones del CAE, laringe, faringe, pleura, diverticulo de Zenckel, enfermedades del SNC, miopatias..
ANAMNESIS ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: Atopía, conjuntivitis y rinitis alérgica, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, bronquitis obstructiva, exposición activa o pasiva al tabaco, ingesta de fármacos, etc. Forma de presentación. ENFERMEDAD ACTUAL Momento de aparición. (estacional: asma, rinitis) Síntomas acompañantes.
PRINCIPALES CAUSAS EN FUNCIÓN DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN SECA: Asma, IECAS, faringotraqueitis, ERG,EPOC. PAROXÍSTICA: Tos ferina, Cuerpo extraño SÚBITA: Cuerpo extraño PRODUCTIVA: Infección, EPOC, Carcinoma, absceso pulmonar (maloliente) ; Edema pulmonar (rosada y espumosa); Tuberculosis, Ca, TEP, Fibrosis, (Todas ellas hemoptoicas)..
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: TBC, NEOPLASIA: Sd constitucional, con febrícula y sudoración nocturna TOS PSICÓGENA: descontrol emocional o estrés CAUSA ORL: cambios de voz RGE: epigastralgía amargor de boca, dolor retroesternal y pirosis. NFECCIOSO O NEOPLASICO: fiebre. RINOSINUSITIS: Estornudos, obstrucción nasal, rinorrea y/o fiebre o dolor frontal. ASMA: Disnea, ruidos torácicos y opresión. ICC: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón de pies.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
MANEJO Tras nula respuesta al tratamiento de las causas más probables iniciamos pruebas complementarias: 1) Analítica general básica. 2) Rx tórax,de senos paranasales y mantoux. 3) Espirometría. 4) Derivación a consultas de ORLy/o Neumología. A la espera de resultados se inicia tratamiento con antitusígenos.
RESUMEN CAUSAS MUY FRECUENTES DE TOS PERSISTENTE - Hábito tabáquico - Goteo postnasal - Asma - Reflujo gastroesofágico (ERGE) - Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
BIBLIOGRAFÍA Damia A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López A, Mullol J, Pereira A. Tos crónica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 2002;38:236-245. Alcorta I, González ML. Tos crónica en adultos. Guías Clínicas. 2009;9. Ferreras JM, Abadía V, Sarrat M,Vicente A. Tos crónica: A propósito de un caso. Semergen.2010;36(3):163-167. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol.2006;42:68-73. Benito E, Ontañón B, Bronchalo C, Hidalgo P. Causa infrecuente de tos persistente. Semergen.2012;38(2):122-125. Del Peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente. FMC.2013;20 (1): 13-21. Hisado MD, Muro E.Tos crónica. Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital Universitario Doce de Octubre, 7ª edición.2012;28:377-381.