SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO (SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO O STC) Historia En 1854 Paget realiza un primer acercamiento a la patología clínica. En 1880 Putnam reporto 37 pacientes con parestesias dolorosas recurrentes de distribución mediana, que incluso ocurrían en la noche, él asumió esto como un problema vasomotor. Hunt en 1909 describe un desorden motor que de por resultado una atrofia tenar, considerando que es una entidad distinta a la descrita por Putnam. El asume que es consecuencia de la compresión del nervio mediano bajo el ligamento transverso del carpo. En esa época se consideró que el déficit motor del nervio mediano ocurría en la muñeca y el déficit sensitivo ocurría a nivel de la salida del nervio a nivel torácico. Marie y Foix en 1913 dan la primera descripción de reloj de arena en la forma del nervio mediano en la muñeca y describen disminución de la mielina. En 1933 Abbot y Sanders reportaron una serie de pacientes con alteraciones sensitivo motoras asociadas a epífisis distal del radio (EDR) sugiriendo una etiología traumática. El mismo año Lermonth describe liberación del retináculo en neuropatía postraumática del nervio mediano. Moersch en 1938 reporta una serie de casos que reconocen el origen idiopático de la neuropatía del mediano. Brain y Phalen en 1950 describieron los hallazgos clínicos y el manejo quirúrgico en pacientes con síndrome del túnel carpiano de origen idiopático. Phalen publicó una serie de artículos entre 1950 y 1972 donde delinea el tratamiento conservador, describiendo la utilidad del signo de Tinel y el signo de provocación que lleva su nombre. Los estudios clínicos de conducción nerviosa se desarrollaron después de la II guerra mundial. Hodes en 1948 demuestra que la velocidad de conducción disminuye en nervios lesionados en regeneración. A comienzos de los 60 se confirma que la desmielinización y las lesiones axonales pueden ser detectadas en su manifestación en estudios electrodiagnósticos por disminución de velocidad de conducción. En los 60 se comprendió que el síndrome del túnel carpiano es una neuropatía compresiva que potencialmente afecta fibras nerviosas sensitivas y motoras que pasan bajo ligamento transverso del carpo de origen traumático o atraumático. Entre los años 80 y 90 varios autores describen la fisiopatología que tiene como común denominador el aumento de la presión dentro del canal del carpo por sobre la tolerancia del nervio mediano. Se han descrito múltiples tratamientos desde no quirúrgicos hasta quirúrgicos endoscópicos. Actualmente se acepta el tratamiento quirúrgico como el más efectivo. 1
Definición Corresponde al atrapamiento del nervio mediano a nivel de la muñeca donde éste pasa bajo el ligamento transverso del carpo en la muñeca. Esta región es un espacio cerrado dentro del cual la presión puede aumentar. El engrosamiento de la vaina tendinea o la invasión por otras estructuras lleva a un sostenido aumento de la presión dentro del canal. Esta presión tiende a aumentar por la flexión y extensión de la muñeca. Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente dentro de las neuropatías periféricas de la extremidad superior. Pese a que el cuadro se produce en la muñeca, los principales síntomas son referidos a la mano, pudiendo estos ser bilaterales en la mitad de los casos. Es más frecuente en el sexo femenino, entre los 40 y 60 años. Puede ocurrir como un desorden relacionado al trabajo, pero es controversial. Los factores personales que incrementan el riesgo de esta patología son: - Sexo - Edad - Obesidad - Hipotiroidismo - Diabetes - Embarazo - Insuficiencia renal - Artritis inflamatoria - Exposición laboral - Condición aeróbica - Etc. Epidemiología Es la neuropatía de atrapamiento más frecuente afectando 0.1 a 10% de la población general sobre un 15% a aquellos en alto riesgo ocupacional. Más frecuente en el sexo femenino 7:1 entre los 30-60 años Anatomía El túnel del carpo se extiende desde la muñeca hasta la mitad de la palma. Está rodeado (a) dorsalmente por el carpo y las bases del metacarpo, (b) radialmente por el trapecio, escafoides y el retináculo sobre el flexor radial del carpo, (c) ulnarmente por el pisiforme, triquetal y el gancho del hamatal y (d) volarmente por el retináculo flexor. El ligamento transverso del carpo se inserta radialmente en el trapecio y escafoides y ulnarmente en el pisiforme y el gancho del hamatate. La anchura del canal del carpo es 20 mm en la zona más estrecha. En la porción proximal y distal la anchura es de 25 mm. 2
El volumen del túnel es aproximadamente 5,84 ml. En un corte transverso la forma del túnel es oval. Ulnarmente adyacente al canal del carpo esta el canal de Guyon, el cual es triangular al corte transverso. El final lunar del ligamento transverso del carpo, forma el lado radial del canal de Guyon. El nervio mediano y nueve tendones flexores digitales atraviesan el túnel. Usualmente el nervio ocupa la porción volar del canal. La rama palmar cutánea del nervio mediano se origina en el aspecto radiopalmar del nervio aproximadamente a 5 cm. proximal al pliegue de la muñeca. Después de acompañar adherida distalmente el tronco del nervio por 2 cm. su curso se separa en el intervalo entre el flexor radial del carpo y el palmar largo aproximadamente 1cm. proximal al pliegue de la muñeca, la rama penetra la facia antebraquial, entra en el espacio subcutáneo y ramas inervan la palma radial. Se ha mostrado que a nivel del túnel las fibras motoras del nervio mediano ocupan el cuadrante volar radial en un 75% y son radiales centrales en el resto. Ocasionalmente el nervio mediano puede ser bífido por la persistencia de una arteria mediana o un músculo anómalo. En la parte final del túnel, el nervio mediano se divide en seis ramas, una rama motora, 3 ramas digitales propias y dos nervios digitales comunes. Se describen comunicaciones transversas entre los nervios digitales comunes del tercer y cuarto espacio que contribuyen a las variaciones de los patrones sensitivos de los tres dedos del lado ulnar. Fisiopatología Pese a que el túnel se encuentra abierto en sus extremos, se comporta como un compartimento cerrado con distintos niveles de presión en su interior. El síndrome se desarrolla cuando los niveles de presión exceden la tolerancia del nervio mediano. Las consecuencias en el nervio dependen de la agudeza de los cambios de presión, magnitud y gradiente de presión en el nervio. Existe controversia entre si los factores mecánicos o isquémicos son el mayor determinante en la disfunción resultante por la compresión del nervio. Se han realizado mediciones de la presión en el canal del carpo de pacientes con STC y voluntarios normales, que muestra que la presión es afectada por la posición de la muñeca, dedos, antebrazo y maniobras tales como pellizcar, pinza y agarre digital. La presión del túnel incrementa progresivamente con la flexión y extensión de la muñeca. Estudios muestran un aumento de la presión con las metacarpofalangicas (MTC-F) en extensión máxima especialmente con extensión y flexión de muñeca. La flexión de las metacarpofalangicas aumenta con la flexión máxima. Flexión y extensión MTC-F con muñeca en neutro también aumenta la presión al igual que la desviación radial y lunar. Se describe baja presión con antebrazo en 45º de pronación pero existe aumento de esta con pronación y supinación máxima. El pellizcar y la pinza digital aumentan la presión del túnel, se ha visto una incursión de músculos intrínsicos volares y lumbricales dentro del canal del carpo con diferentes movimientos 3
Las condiciones que aumentan el contenido del canal pueden aumentar la presión en el nervio mediano. Traumas como fracturas EDR o luxaciones pueden generar edema súbito e inducir síndrome compartamental llamado síndrome del túnel carpiano agudo. El bloqueo focal asociado a posición extrema de la muñeca puede generar un aumento de la presión del canal. Quistes, otras masas, arteria mediana persistente músculos anómalos se han reportado como causas de STC. Algunas condiciones medicas también pueden ser condiciones gatillantes del cuadro como diabetes (edema, neuropatía), falla renal crónica, hipotiroidismo, embarazo, AR, gota u otras artritis inflamatorias. Factores mecánicos relacionados con la posición de la muñeca y la exposición a vibraciones también se ha asociado a STC. STC Recurrente o Resistente tiene incidencia de 1-25%, sus razones: - Liberación incompleta del retinaculo - Diagnóstico errado - Síndrome de atrapamiento doble - Neuropatía periférica - Lesiones persistentes que ocupan el canal del carpo - Lesión iatrogénica del nervio mediano Calificación Para que el Síndrome del túnel carpiano sea considerado como una patología laboral, debe tener relación directa de causalidad con factores laborales como movimientos repetidos que requieran un importante esfuerzo manual, vibraciones y compresión directa del talón palmar que ocurre en ciertas actividades laborales como Enfierradores, Despostadores y operarios de taladros neumáticos entre otros. - Factores de riesgo laboral a considerar: - Fuerza manual sostenida o repetida - Movimientos repetitivos y rápidos, en especial flexo extensión de muñecas. - Tensión de contacto (compresión directa del talón palmar) - Uso regular de herramientas manuales vibratorias - Exposición a bajas temperaturas - Combinación de factores. 4
Anamnesis El diagnóstico se basa en la historia, examen físico y estudio electrodiagnóstico. En la anamnesis se deben descartar otras enfermedades neurológicas periféricas, que también pueden causar perdida de la sensibilidad en las manos, preocupándose de buscar esas posibilidades en la historia y examen físico. Algunos ejemplos de esas patologías son radiculopatía cervical, plexopatía braquial, síndrome opérculo torácico, tumor pulmonar apical, síndrome pronador, síndrome del túnel cubital y del canal de Guyon y neuropatías periféricas. Buscar condiciones médicas predisponentes y actividades que provoquen sintomatología. Buena correlación se ha encontrado entre dolor nocturno y parestesias en el diagnostico de STC. Se le debe preguntar al paciente sobre actividades que aumentan la presión dentro del túnel, tales como agarre repetitivo, posiciones extremas de la muñeca. Importante es la localización y duración de los síntomas y si las disestesias son intermitentes o constantes. Examen Físico Incluye evaluación sensitiva, motora y test de provocación. La sensibilidad puede ser testeada con test de discriminación en 2 puntos, estática y en movimiento, con monofilamento de Semmes-Weinstein y vibrometría. La evaluación motora consiste en la observación de la atrofia tenar y la fuerza del abductor corto del pulgar. Los test de provocación incluyen el signo de Phalen, Tinel, test de compresión del túnel del carpo (signo de Durkan), el test del torniquete y la maniobra combinada de Phalen con el test del filamento SW. Exámenes complementarios El estudio electrodiagnóstico incluye evaluación de la conducción nerviosa y electromiografía. Una conducción nerviosa patológica incluye una disminución de la amplitud, incremento de la latencia distal y disminución de la velocidad. Ecotomografía de partes blandas, que muestra signos de compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca en su paso por el retináculo flexor, pero su importancia radica en poder descartar la presencia de tumores masas y quistes. La presencia de tenosinovitis de flexores nos puede orientar a patología de origen laboral. La radiología es preferible en casos postraumáticos para valorar deformidades del carpo. Pruebas tiroideas y glicemia pudiera ayudar a descartar otras patologías. 5
Tratamiento no quirúrgico Se utiliza en estados leves y en algunos moderados, incluye medicación oral, infiltración de corticoesteroides en el canal del carpo, férula nocturna modificación de la actividad, fisioterapia y ejercicios. La terapia conservadora tiene como objetivo el tratamiento de las causas subyacentes y limitar la compresión mecánica del nervio mediano. Tratamiento Quirúrgico Está indicado en pacientes que no responden al tratamiento conservador, además para pacientes con constante adormecimiento y parestesias, debilidad de la musculatura tenar, atrofia con indicadores de denervación motora en la electromiografía. Las muchas variaciones en la región del túnel requieren cuidado con el lugar de abordaje. No se ha demostrado beneficio de neurólisis y tenosinovectomía. CONSIDERACIONES OCUPACIONALES Existe gran controversia respecto al origen laboral de esta patología, dado que la literatura muestra evidencia tanto a favor como en contra. Se han reportado algunas ocupaciones de alto riesgo. Ocupaciones con gran exposición a vibraciones poseen un alto riesgo de desarrollar STC. Manipuladores de alimento se han reportado de alto riesgo por lo altamente repetitivo de los movimientos, que además involucra posiciones extremas de la muñeca, especialmente flexión, desviación ulnar y pinza. STC se ha asociado en estudios con trabajo repetitivo, especialmente de embalaje. 6