SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y ALTERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL PULMON IZQUIERDO M. Teresa Cuerda Clares, R3 MIN María José Hervás Laguna, FEA MIN Víctor Jiménez Castro, FEA NML Hospital Virgen de La luz. Cuenca
ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 51 años. No RAMC. Hábitos tóxicos:. Exfumador desde 2007. Espondilitis anquilosante avanzada diagnosticada 2006 sin tto inmunomodulador. IAM inferior extenso en 2007. Con implante stent en DA. Estudiado en 2007 en Neumología remitido por reumatología tras hallazgos Rx en LSI. Tratamiento habitual: Carvedilol, Candesartan, Atorvastatina, AAS, Formoterol,Tiotropio y Omeprazol.
Mayo 2012 HISTORIA ACTUAL Estudiado en digestivo por historia de anemia leve y disminución de peso (aprox. 8 kg en 5 meses). Tras los hallazgos en Radiografía de Tórax se solicita TAC Tórax y valoración por Neumología.
Radiografía de Tórax. 2007 2012
Actitud inicial: Ingreso con aislamiento respiratorio. Mantoux. Baciloscopias. 1 NEOPLASIA PULMONAR 2 TBC ACTIVA SOSPECHA DE: 3 OTRA ENFERMEDAD INFECCIOSA Fibrobroncoscopia: Toma de muestras para microbiología además del cepillado del culmen y BAL. Pendiente TAC Tórax.
TAC TORAX
SERVICIO DE NEUMOLOGIA Historia Actual Astenia y pérdida de apetito desde hace meses. Leve dolor en hemitórax izquierdo, constante. Tos crónica. Expectoración blanquecina por las mañana, con hilos de sangre desde hace 1 mes. EF: Caquéctico. AP: Hipofonesia en hemitórax izquierdo. Crepitantes en campos medios e inferiores de hemitórax izquierdo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I ANALITICA Hemograma: Hb 12.3gr/dL. Plaquetas 456.000. L 9500 (76%N). VSG 62 mm/h. PCR 27.1. Marcadores Tumorales: Normales. VIH negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II BRONCOSCOPIO FLEXIBLE: Árbol bronquial derecho sin lesiones endoscópicas. Árbol bronquial izqdo con acumulo de moco espeso, sb td a nivel de LSI con alt. de estructuras arquitecturales, sin lesiones endoscópicas. Toma de muestras para microbiología además del cepillado del culmen y BAL. NO LESIONES ENDOBRONQUIALES.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III BAAR x 5 negativo. Mantoux negativo (efecto booster a la semana NEGATIVO). Esputo : Cultivo escaso de Aspergillus fumigatus. Solicitamos galactomanano, IgE e IgE frente Aspergillus, precipitinas y Ac antiaspergillus. BF: Cepillado con células atípicas sospechosas de malignidad. COMITÉ DE TUMORES RETIRAMOS AISLAMIENTO. SE DA EL ALTA EN ESPERA DE RESTO DE PPCC.
DIAGNÓSTICO ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CON POSIBLE AFECTACION PULMONAR (EPOC ENFISEMATOSO-BULLOSO). SDME BRONQUIECTASICO PENDIENTE DE AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO. No objetivada en la actualidad infección por TBC. TTO: Fisioterapia respiratoria, resto igual.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIA PULMONAR TUBERCULOSIS ACTIVA OTRA ENFERMEDAD INFECCIOSA Cepillado con células atípicas sospechosas de malignidad. Cultivo escaso de Aspergillus fumigatus.
REVISION EN CONSULTA Dos semanas después. Esputo repetido aislamiento de Aspergillus. Persiste tos y expectoración verdosa y pérdida de peso. PENDIENTE DE CULTIVO DE HONGOS Y GALACTOMANANO. DEBIDO AL AISLAMIENTO REPETIDO DE ASPERGILLUS TANTO ESPUTO COMO BAS SE DECIDE INICIAR TTO ANTIFÚNGICO. ITRACONAZOL. DG: ASPERGILOSIS PULMONAR NECROTIZANTE O CAVITARIA CRÓNICA EN PACIENTE CON FR (EPOC+EA)+ESPUTO CON ASPERGILLUS REPETIDOS.
REVISION EN CONSULTA Tres semanas después de inicio de tto antifúngico. Empeoramiento clínico progresivo. IgE total e IgE frente aspergillus normal. Galactomanano 0.12 (resultado positivo >0.50). Precipitinas: Aspergillus positivo en 2 arcos de precipitación. Ac anti-aspergillus fumigatus positivo.
Nueva Rx Tx : REVISION EN CONSULTA Ante progresión clínico-radiológica se decide ingreso.
2º INGRESO EN NEUMOLOGIA Soplo tubárico izquierdo con aumento de vibraciones vocales. PF: Compatible con patrón restrictivo con prueba BD negativa. Antibioterapia de amplio espectro. Se cambia Itraconazol por Voriconazol por mala respuesta. Se solicita nuevo TAC y BF SE DESCARTA MALIGNIDAD.
TAC: 2º INGRESO EN NEUMOLOGIA
2º INGRESO EN NEUMOLOGIA Mejoría clínica, buena evolución con corrección de insuficiencia respiratoria y sin disnea a la deambulación. Refiere visión borrosa visto por OFT. Nuevos Ac anntiaspergillus positivo (1:640) (anterior 1:1280). Dado de alta para seguimiento en consulta. Agosto 2012
Cultivos negativos en 2 muestras separadas por un mes. Retirada de Voriconazol tras un año de tto. Esputo con H. influenzae y S.aureus MS. Ciclo de Levoflox. BAS: SAMS. RxTx persiste condensacion. - Ingreso para tto i.v con IMIPENEM -Aislam. S coagulasa neg. añadimos Linezolid -Alta con Line + Amoxiclavulanico. Gamma P : Ausencia de ventilación y perfusión del pulmón izquierdo. perfusión pulmonar el 96% ha correspondido al PD y apenas el 4% al PI. Broncospcopia y TAC Agos-13 Dic-13 Ene 14 Feb 14 Abril14 Jul14 Cultivo abundante de H. parainfluenzae y escaso de Proteus mirabilis. Aspergillus fumigatus Nuevo ciclo de Levo + Azitro Comentamos caso con Cirugía de Albacete que aceptan valoración de neumonectomía. CIRUGIA Pleuroparietoneumonecto mia intrapericárdica izquierda.
Revisión AP: Neumonía necrotizante crónica. Pieza de neumonectomía con aspergilosis. SIETE MESES DESPUÉS: Evolución favorable, afebril, sin dolor. Refiere tos con expectoración blanquecina. Saturación basal 94%. Sin disnea. Ha ganado 12 kilos de peso.
EVOLUCION DEL PESO may CIRUGIA
EVOLUCION HEMOGLOBINA may-16 TRANSFUSION CIRUGIA
ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA La ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA o NECROTIZANTE CRÓNICA es una forma subaguda de aspergilosis poco frecuente que se produce en pacientes con inmunosupresión leve y se caracteriza por lesiones pulmonares localizadas de lenta evolución (> 1 mes). A menudo pasa desapercibida durante meses. Los síntomas son insidiosos e incluyen fiebre > 6 meses, tos productiva crónica, pérdida de peso y hemoptisis.
Aspergilosis e inmunidad www.aspergillus.man.ac.uk
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA Bronconeumonía, con o sin cavitación. Típicamente afecta a los lóbulos superiores, lo que la hace indistinguible radiológicamente de la TBC. Derrame pleural. Condensaciones nodulares o seudonodulares. Engrosamientos pleurales. Aspergilomas y afectación de la pared torácica.
MEDICO: TRATAMIENTO Voriconazol o Itraconazol 200 mg c/12hs. Duración prolongada. QUIRURGICO: Medida terapéutica definitiva en aspergiloma. Pacientes con: Alta morbi-mortalidad, múltiples complicaciones, planteable en pacientes complicados con hemoptisis.
GRACIAS