Proyecto de investigación:

Proyecto de investigación: Del sobrepeso al síndrome metabólico José Antonio Moreno Molina Ana Gallego Iborra Guadalupe del Castillo Aguas

Proyecto de investigación: Del sobrepeso al síndrome metabólico: Contenidos Definición de Síndrome Metabólico (SM) Diseño de un estudio de prevalencia Conocimiento de las bases del consentimiento informado en la investigación clínica en menores

Proyecto de investigación: Del sobrepeso al síndrome metabólico: Objetivos. Conocer los criterios básicos para el diseño de un estudio de prevalencia de SM en niños con sobrepeso y obesidad en AP. Analizar los sesgos mas frecuentes en el diseño de un estudio de prevalencia. Valorar la idoneidad de las diferentes técnicas de muestreo para los estudios de prevalencia. Analizar la aplicabilidad de resultados en la toma de decisiones clínicas en niños con sobrepeso y obesidad.

1º LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBESIDAD RIESGO CV SINDROME METABOLICO

2º BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA qué se sabe del SÍNDROME METABÓLICO en la edad pediátrica? existen criterios clínicos unificados para su diagnóstico? cuál es la frecuencia de SM en los niños atendidos en AP? en qué se benefician los niños detectados? al diagnosticarlos, si optimizamos el tratamiento, disminuiremos el riesgo cardiovascular (RCV)?

SM: asociación de varios factores de riesgo precursores de enfermedad arterioesclerótica y DM 2 1.-alteración del metabolismo de la glucosa 2.-hipertrigliceridemia 3.-HDL bajo 4.-hipertensión arterial 5.-obesidad visceral

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SM NIÑOS Y ADOLESCENTES COOK FERRANTI CRUZ WEISS FORD GL 110 mg/dl GL 110 mg/dl ADA criterios ADA criterios GL 110 mg/dl * PA > p90 PA > p75 PA > p90 IMC-zscore 2 PA > p90 TG 110 mg/dl TG 100 mg/dl TG p90 TG> p 95 TG 110 mg/dl HDL 40 mg/dl HDL <50 mg/dl HDL< p10 HDL< p5 HDL 40 mg/dl TA p90 TA p90 TA p90 TA >p 95 TA p90

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IDF (International Diabetes Federation) presencia de obesidad central y 2 criterios más Perímetro cintura P90 Glucemia > 100 mg/dl o DM2 TAS 130 o TAD 85 mmhg Triglicéridos 150 mg/dl HDL-colesterol < 40 mg/dl * Solo en niños entre 10-16 años. En mayores definición de adultos. En menores no se diagnostica Zimmet et al. Pediatr Diabetes 2007;8:299-306

FISIOPATOLOGÍA OBESIDAD VISCERAL INSULINORRESISTENCIA (IR) - HOMA: glucosa x insulina / 22,5 - QUICKI:1/ log glucosa + log insulina - Insulinemia en ayunas - Cociente glucosa/insulina

La Obesidad Abdominal se asocia a Incremento Plasmático de AGL Antilipolisis mediada por insulina AGL plasmáticos Lipolisis mediada por Catecolaminas A. SHARMA, 2002

Las dos condiciones fisiológicas de IR : raza y pubertad La obesidad central se asocia a IR El SOPQ se asocia a IR La DM gestacional se asocia a IR La ganancia rápida postnatal de peso se asocia a IR La IR se asocia a prediabetes, DM tipo 2, SM y ECV La pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina La LM y consejos dietéticos posteriores ayudan a prevenir la IR a largo plazo INSULINORRESISTENCIA Insulin Resistance in Children: Consensus, Perspective, and Future Directions Consensus Conference Group Insulin Resistance in Children J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:5189 5198

Cuántos de nuestros niños tiene síndrome metabólico? Tienen todos los pacientes con SM el mismo RCV? Podremos demostrar en ellos resistencia insulínica? Los niños con SM tienen otras diferencias bioquímicas con respecto a los que con exceso de peso no tienen SM? Con actuaciones terapéuticas se consigue disminuir el riesgo CV?

Qué tipo de estudio necesitamos? estudio observacional diseño transversal objetivo: estimación de la prevalencia de un problema de salud (SM) en una población determinada (obesidad y sobrepeso) Diseño de un estudio de prevalencia

Diseño de un estudio de prevalencia Definir de forma precisa la población de estudio Representatividad de la muestra. Calidad de los datos No respuestas No causalidad

Técnicas de muestreo Técnicas de muestreo probabilístico: Muestreo aleatorio simple Muestreo aleatorio sistemático Muestreo aleatorio estratificado Muestreo por conglomerados Muestreo en etapas múltiples (polietápico): Técnicas de muestreo no probabilístico: Muestreo consecutivo Muestreo por conveniencia Muestreo por cuotas Bola de nieve

Tamaño de la muestra. Precisión: la fija el investigador. Determina la amplitud del intervalo de confianza. Más precisión (por tanto más estrecho el intervalo de confianza) mayor será el numero de sujetos necesario. Variabilidad del parámetro que estimamos (prevalencia). Viene determinada por el producto p (1 p), (p es el dato aproximado de la prevalencia, que se obtiene de datos de la literatura o de un estudio piloto). Si no lo conocemos podemos calcular el tamaño asumiendo la mayor variabilidad (que se produce con p 50%). A mayor variabilidad mayor cantidad de pacientes será necesaria. Nivel de confianza

Cálculo del tamaño de la muestra. No respuestas : Incrementar el n en función de las no respuestas estimadas, para mantener la precisión. Si las No respuestas son diferentes de los que sí participaron la muestra estará sesgada y habremos perdido validez.

Muestra: No respuestas Debemos resaltar por tanto la necesidad de esforzarnos en minimizar las no respuestas: Carta de presentación. Correspondencia personalizada. Reiteradas solicitudes de colaboración. Carta de agradecimiento a los que deciden participar, así como varios recordatorios con varias semanas de intervalo a aquellos que siguen sin responder. Analizar los motivos de las mismas y, hasta donde podamos, evaluar si existen diferencias con el resto de sujetos.

P<0.O5 Precisión Población (parámetro) Muestra Estimación I.C. Resultados Experimento/Medición

ATENCIÓN PELIGRO! Errores en la selección Errores en la recogida de información Incorrecta No homogénea

Fase de análisis Describir la muestra. Evaluar la representatividad de la muestra. Estimar la prevalencia. Calcular el intervalo de confianza

Consentimiento informado en la investigación clínica en menores. Información verbal y por escrito a los interesados en un lenguaje comprensible al nivel cultural de los padres y del niño si este es mayor de 12 años. El protocolo de investigación tiene que incluir un documento que es el consentimiento informado y que los participantes en el estudio deben leer y firmar de forma voluntaria si aceptan participar en la investigación.

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN DIFERENTES DEFINICIONES EN NIÑOS DE 6 A 14 AÑOS DE MÁLAGA CON SOBREPESO Y OBESIDAD

Objetivos del estudio: Objetivo principal: Conocer la PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO en la población infantil malagueña de 6 a 14 AÑOS de edad con SOBREPESO Y OBESIDAD según diferentes definiciones de síndrome metabólico. Objetivos secundarios: Conocer la frecuencia en este grupo poblacional de los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Analizar el grado de insulinorresistencia en esta población con sobrecarga ponderal.

Población de estudio: Población infantil de Málaga capital Rango de edad de 6 a 14 años Con sobrepeso y obesidad Ámbito de estudio: Atención Primaria Estudio de Base Poblacional Málaga capital: Población de 6 a 14 años 55.500

Tipo de estudio Estudio de PREVALENCIA: Estudio descriptivo transversal Definición precisa de la población de estudio Obtención de un muestra representativa de la población

Muestreo I: Posibles abordajes Muestreo de Centros Escolares Mayor coste en tiempo / económico Elevado número de pediatras implicados Gran número de Centros de Salud Permisos de cada uno de los Centros Escolares Elevado número de negativas y pérdidas. Muestreo de Centros de Salud Necesidad de un menor número de pediatras colaboradores Coste menos elevado Autorización por parte del Distrito Sanitario

Muestreo II: Etapas Primera etapa: MUESTREO POR CONGLOMERADOS Centros de Salud de Málaga Nº de centros en función del tamaño muestral y del nº de niños a incluir en cada centro Probabilidad de ser elegido en el muestreo aleatorio en función del tamaño de población de 6 a 14 años a la que atiende. Segunda etapa: MUESTREO CONSECUTIVO Período de Reclutamiento Pesar y tallar a todos los niños de 6-14 años que consultan Incluir al número de niños asignados a cada Centro que cumplen los criterios de inclusión

Muestreo III: Grupos de edad en la muestra Sobrecarga ponderal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%) Población Estudio Andaluz (Criterios de Cole*) NIÑOS 6 9 37,2 24,0 13,2 10 13 37,8 26,4 11,4 NIÑAS 6 9 39,1 25,2 13,9 10 13 36,4 26,4 10,0 TOTAL 6 9 38,2 24,6 13,6 10 13 37,1 26,4 10,7 * Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3. Consultan más los de menos edad y más tasa de obesidad en ellos: Estratificar por grupos de edad para evitar desequilibrio

Muestreo IV: Género en la muestra Estándar de Cole* Estudio Andaluz Sobrecarga Ponderal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%) Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños 6-9 años 39.1 37.2 25.2 24.0 13.9 13.2 10-13 años 36.4 37.8 26.4 26.4 10.0 11.4 37.8 37.5 25.8 25.2 12.0 12.3 * Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3. Consultan con igual probabilidad e igual tasa de sobrecarga ponderal: No necesidad de estratificar

Muestreo V: Prevalencia del síndrome metabólico en función del grado de obesidad Mayor prevalencia en pacientes con obesidad que en pacientes con sobrepeso Estratos en función de la sobrecarga ponderal Sobrepeso Obesidad

Tamaño muestral I Para su cálculo asumimos: Nivel de confianza de 95% (α = 0.05) Precisión del 5% Prevalencia de síndrome metabólico 7% para pacientes con sobrepeso y 18% para pacientes con obesidad

Tamaño muestral II Obtenemos un tamaño muestral de: 100 pacientes con sobrepeso 227 pacientes con obesidad Este tamaño debe incrementarse en función de: Estimación de no respuestas Efecto Diseño

Tamaño muestral III: No respuesta Asumiendo un 20% de no respuestas, el tamaño muestral necesario sería: Sobrepeso: 120 pacientes Obesidad: 272 pacientes

Tamaño muestral IV: Efecto Diseño Coeficiente de correlación intraclase pequeño (variabilidad grande dentro de cada conglomerado). Nº de pacientes a seleccionar en cada Centro: sobrepeso 20/centro, coeficiente 1.19: 120 x 1.19 = 142 obesidad 35/centro, coeficiente 1.34: 272 x 1.34 = 364 Tamaño muestral= 500 pacientes Centros de Salud = 9 (500 / 55) rho d 0,01 0,05 0,10 0,15 0,20 2 1,01 1,05 1,10 1,15 1,20 3 1,02 1,10 1,20 1,30 1,40 4 1,03 1,15 1,30 1,45 1,60 5 1,04 1,20 1,40 1,60 1,80 10 1,09 1,45 1,90 2,35 2,80 15 1,14 1,70 2,40 3,10 3,80 20 1,19 1,95 2,90 3,85 4,80 25 1,24 2,20 3,40 4,60 5,80 30 1,29 2,45 3,90 5,35 6,80 35 1,34 2,70 4,40 6,10 7,80 40 1,39 2,95 4,90 6,85 8,80

Criterios de Inclusión: Edad de 6 a 14 años Sobrepeso u obesidad, según umbrales definidos internacionalmente para la infancia y la adolescencia. Consentimiento Informado de padres/tutores y de los niños mayores de 12 años Criterios de Exclusión: Enfermedades endocrinológicas o sistémicas que por sí mismas o sus tratamientos afecten a las variables del estudio.

Criterios diagnósticos I: 3 ó más de los 5 siguientes: COOK De FERRANTI WEISS OBESIDAD PA p 90 PA > p75 IMC Z sore 2 GLUCEMIA Glucemia ayunas Glucemia ayunas 110 mg/dl 110 mg/dl SOG 140-200 mg/dl T. ARTERIAL p 90 > p 90 > p 95 HDL 40 mg/dl <50 mg/dl (niñas) y <45 mg/dl (niños) < p 5 TRIGLICERIDOS 110 mg/dl 110 mg/dl > p 95 Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalenceof a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:821-7. de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004;110:2494-7. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350:2362-74.

Criterios Diagnósticos II: GLUCEMIA TENSIÓN ARTERIAL COLESTEROL HDL TRIGLICERIDOS Criterios de la International Diabetes Federation (IDF) Ayunas 100 mg/dl; si 100-125 mg/dl hacer SOG Sistólica 130 mmhg ó diastólica 85 mmhg < 40 mg/dl 150 mg/dl Requiere la presencia de obesidad central definida por PA p90, más 2 de los factores Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet. 2007;369:2059-61.

Criterios Diagnósticos III: Criterios propuestos por Tapia L * OBESIDAD Perímetro Abdominal p 90 GLUCEMIA Presencia de AGA, ITG o DM2 (criterios A.D.A.) TENSIÓN ARTERIAL p 90 COLESTEROL HDL < 40 mg/dl TRIGLICERIDOS 110 mg/dl 3 criterios * Tapia L. Síndrome metabólico en la infancia. An Pediatr (Barc) 2007;66:159-166.

Variables : Patrones de referencia y puntos de corte I Perímetro Abdominal: Curvas de referencia para la tipificación ponderal. Dossier de Consenso. Grupo colaborativo AEP-SENC-SEEDO 2002 Tensión Arterial: Grupo cooperativo español para el estudio de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia en España. Estudio RICARDIN II: Valores de referencia. An Esp Pediatr 1995;43:11-17. Glucemia basal /SOG: Criterios A.D.A. The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2005;28 Suppl 1:37-42.

Variables : Patrones de referencia y puntos de corte II Insulinorresistencia: HOMA-R, por estadio puberal B García Cuartero, C García Lacalle, C Jiménez Lobo, A González Vergaz, C Calvo Rey, MJ Alcázar Villar, E Díaz Martínez Índice HOMA y QUICKI, insulina y péptido C en niños sanos. Puntos de corte de riesgo cardiovascular. An Pediatr (Barc) 2007;66:481-90. Triglicéridos y colesterol HDL: Valores absolutos Estadio puberal: Estadios de Tanner

Reclutamiento: Periodo de Reclutamiento: Estimado 3 meses Proceso de Inclusión por Pediatras colaboradores Completar nº de pacientes asignados a cada Centro Citas por el grupo investigador para recogida de variables

Limitaciones y sesgos: Selección de la muestra: Técnica de muestreo Sanidad pública No respuestas? Inmigrantes?