INDICACIONES Y MODOS DE

VENTILACIÓN N MECÁNICA: INDICACIONES Y MODOS DE VENTILACIÓN Drª Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Introducción Procedimiento sustitución n temporal función n ventilatoria Objetivo general: sustituir y paliar déficits d del sistema respiratorio hasta su reversión Dos indicaciones: Soporte durante la AG Soporte respiratorio en Reanimación

Indicaciones de VM Indicaciones clínicas básicas: b Corregir hipoxemia Corrección n acidosis respiratoria Corregir deterioro respiratorio progresivos

Indicaciones VM Indicaciones principales en Reanimación: n: Depresión n centros respiratorios Disfunción n musculatura respiratoria Descompensación n neuropatía a y/o broncopatía SDRA, EAP Descompensación n aguda EPOC Descompensación n respiratoria postoperatoria Prevención n y tratamiento atelectasias postoperatorias Situación n de shock establecido

Indicaciones VM Criterios clínicos clásicos: Frecuencia respiratoria >35 rpm Capacidad vital < 15 ml/kg Fuerza inspiratoria < 25 cm H 2 O PaO 2 < 60 mm Hg con FiO 2 del 50% PaCO 2 > 55 mm Hg P(A-a)O 2 < 450 mm Hg Vd/Vt> 0.6

Indicaciones VM Caso especial EPOC, criterios: ph < 7.2 PaO 2 < 50 mm Hg con FiO 2 del 50% Agitación n y/o falta de colaboración Necesidad de sedación Deterioro general, sin empeoramiento gasométrico

Aspectos Fisiológicos y Fisiopatológicos Respiración n espontánea: nea: grad Paw y Ppl En VM: aumento de P intratorácica condicionado por: Volumen insuflado Complianza parénquima pulmonar Complianza caja torácica P abdominal sobre tóraxt

Aspectos Fisiológicos y Fisiopatológicos Respiratorio: aumento de las áreas mal perfundidas, riesgo barotrauma y aumento PAP. Hemodinámica: mica: disminución n RV y Gc con disminución n PA Abdomen: compromiso de circulación n y aumento P hidrostática tica Craneal: incremento PIC y disminución n perfusión cerebral

Objetivos VM Objetivo primordial, conseguir valores aceptables de O 2 y CO 2. Asegurar ventilación n alveolar Conseguir mínimas m P intratorácicas Obtener la máxima m seguridad Máximo comfort

Parámetros BásicosB Volumen corriente, 10-15 15 ml/kg Frecuencia respiratoria: 10-25 rpm Fracción n inspirada O 2 Flujo inspiratorio Morfología a onda de flujo Pausa post-inspiratoria Flujo espiratorio Relación n inspiración/espiraci n/espiración Mecanismos de seguridad

Modos Ventilatorios Dos métodos m básicos: b Soporte Ventilatorio Total Soporte Ventilatorio Parcial

Soporte Ventilatorio Total Ventilación n Mecánica Controlada Garantiza un Vt y un VE constantes Diferentes tipos: Ventilación n controlada por volumen (VCV) Ventilación n controlada por presión n (VCP) Ventilación n asistida controlada (ACV) Ventilación n controlada por volumen regulada por presión n (PRCV)

Ventilación n Controlada por Volumen Modo controlado por flujo o volumen, iniciado por tiempo, limitado por volumen o flujo y ciclado por tiempo Todos los ciclos son mandatorios: Fr, Vt, cociente Ti/Ttot y FI predeterminados no dependen del paciente Única variable dependiente Paw Ajuste parámetros más m s adecuados en cada momento

Ventilación n Controlada por Volumen Inconvenientes: Desadaptación n del paciente Falta de respuesta automática tica a cambios en demandas ventilatorias Mayor riesgo de barotrauma Atrofia músculos m respiratorios y prolongada recuperación n de ventilación n espontánea nea

Ventilación n Controlada por Volumen Objetivos: Obtener una PaO 2 > 60 mm Hg con una FiO 2 < 0.65, manteniendo hemodinámica. mica. Importancia de Paw media Obtener un grado adecuado de ventilación alveolar Riesgo barotrauma Pplat 35-45 cm H 2 O Riesgo volotrauma mayor diferencia entre PEEP y Palv máximam Abolir WOB asociado a ventilación n espontánea nea

Ventilación n Controlada por Volumen Cociente Ti/Ttot; determina tiempo dedicado a cada fase respiratoria Ti: determina pausa teleinspiratoria Si P meseta 20% mejor distribución n gas. Si Ti > 50% IRV. Te: riesgo auto-peep. Cuando Te < 3 constantes de tiempo del sistema, no vaciamiento pulmonar Flujo Inspiratorio; tiempo para suministrar Vt

Ventilación n Controlada por Presión Se diferencia de la anterior en forma de suministrar el FI. Onda de flujo no constante, decreciente Paw constante Todos los ciclos mandatorios, ciclados por tiempo pero limitados por presión. Variables: Vt y FI Vt depende: impedancia SR y parámetros.

Ventilación n Controlada por Presión Interés: evitar barotrauma y mejora de distribución n de gas Control total variables ventilatorias: Estrategias ventilatorias: Ventilación n protección n pulmonar Ventilación n con relación n I/E invertida (IRV)

Ventilación n Protección n Pulmonar Ventilación n con Vt bajos, para evitar VILI Niveles de PEEP altos con Vt 5-5 8 ml/kg y Fr elevadas Reducción n P intratorácicas elevadas y probable mejoría a oxigenación. n. Hipercapnia permisiva con VD periférica rica pero no pulmonar. PEEP óptima

Ventilación n con relación n I/E Invertida Ti superior al 50% de ciclo respiratorio Mejora oxigenación n por: Aumento V y P alveolar medios FI más m s bajos, mejor distribución n del gas Producción n auto-peep Inconvenientes: Aumento P intratorácica media Desadaptación

Ventilación n Asistida Controlada Ciclos mismas características que en VCV y PCV pero iniciados por paciente Fr establecida por paciente Podría a considerarse como un soporte parcial Inconvenientes: WOB excesivo Riesgo hiperventilación n y auto-peep

Ventilación n Asistida Controlada Ventajas: Mantenimiento V/Q similar a espontánea nea Prevención n atrofia muscular Factores dependientes respirador: Trigger; ajustado al máximo m que no genere auto-trigger trigger FI pico; ajustado a nivel superior de FI del paciente Permite ajusta relación n I/E

Ventilación n Controlada por Volumen Regulada por Presión Respirador actúa a como controlador de presión n pero selección n automática tica de nivel mínimo de Paw necesario para entregar un volumen predeterminado Se ajustan: Fr, Ti/Ttot y Vt Puede aumento paulatino de Paw Flujo decreciente

Soporte Ventilatorio Parcial Ventilación n Mandatoria Intermitente (IMV) Ventilación n con Volumen Mandatorio Minuto (MMV) Ventilación n con Soporte de Presión n (PSV) Ventilación n con Soporte Adaptable (ASV) Ventilación n con dos Niveles de Presión n (BIPAP) Ventilación n Proporcional Asistida (PAV) Ventilación n con Patrón n Espontáneo neo Amplificado (PEA) Ventilación n con Compensación n Automática tica del TET (ACT)

Ventilación n Mandatoria Intermitente Permite suministrar cierto grado de ventilación n controlada Fr mandatoria < Fr espontánea nea paciente Recuperación n progresiva de la ventilación espontánea nea SIMV mejora sincronía a respirador/paciente Asegura un VE mínimo m pero no predice VE total: riesgo de hipoventilación

Ventilación n Mandatoria Intermitente Aplicaciones clínicas: Técnica de soporte total o parcial permanente Weaning Si soporte parcial, obligado asociar una PSV en ciclos espontáneos neos para reducir WOB

Ventilación n Mandatoria Minuto Garantiza VE constante independiente de eficacia de ventilación n espontánea nea VE = V mandatorio + V espontáneo neo Compara VE espirado con VE prefijado y compensa aumentando ciclos mandatorios de Vt constante Todos los ciclos mandatorios son sincrónicos nicos

Ventilación n Mandatoria Minuto Ventajas: Garantía a VE, no posibilidad hipoventilación Hipoventilación n si taquipnea Inconvenientes: Riesgo de acomodación n del paciente No progresión n weaning

Ventilación n con Soporte de Presión Asiste todos los ciclos espontáneos neos Controlado por presión, trigger de P o flujo, limitado por P y ciclado por el paciente Aproxima Ti al del patrón n espontáneo neo Flujo decreciente, Flujo de corte Paciente determina: la Fr, la duración inspiración n y, en parte, el Vt

Ventilación n con Soporte de Presión Inconvenientes: Vt depende también n de R sistema respiratorio Ve depende de Fr espontánea nea Relación n I/E depende de flujo de corte El éxito depende: Sensibilidad y velocidad respuesta de trigger Adecuación n FI inicial Selección n PS más m s adecuado Selección n flujo de corte; asincronismos

Ventilación n con Soporte de Presión Uso Clínico: Simplicidad de utilización Único ajuste específico nivel de PS Favorece recuperación n fuerza y resistencia muscular Retirada progresiva, valorando Fr, confort y estabilidad hemodinámica mica

Ventilación n con Soporte de Presión Interacción n paciente/respirador Grado de confort superior a SIMV Asincronismos: auto-ciclado, esfuerzo no detectado, soporte interrumpido, inspiración mecánica prolongada y doble respiración n en un único ciclo Se puede asociar a otros modos ventilatorios Dos variantes: Ventilación n con Soporte de Volumen (VSV) y Ventilación n con Frecuencia Mandatoria (MRV)

Ventilación n con Soporte de Volumen La PS se ajusta a variaciones de impedancia, para mantener VE constante Se ajusta un VE y una Fr de referencia PS necesaria= Vt programado/ (PS previa / Vt previo Poco útil como técnica t de destete

Ventilación n con Frecuencia Respiratoria Mandatoria En este modo la variable de referencia no es Vt o VE sino Fr Existe una relación n inversa entre nivel PS y Fr Se ajusta un Fr deseada normal y la PS se adapta automáticamente ticamente según n Fr medida Ventiladores: Cesar y Horus

Ventilación n con Frecuencia Respiratoria Mandatoria Ajuste y funcionamiento: Fr objetivo Controles como PSV Cada 3 ciclos compara Fr real con Fr objetivo Se adapta a variación n Vd y de Raw ajustando PS Inconvenientes: Riesgo hipoventilación n y/o hiperventilación

Ventilación n con Soporte Adaptable Proporcionar un grado determinado de soporte ventilatorio, como proporción n del VE calculado como normal, según n peso corporal (Galileo) Combinación n de SIMV y VSV VE ideal 100 ml/kg/min adulto y 200 ml/kg/min pediátrico Ajuste automático: tico: Fr, Vt y P inspiratoria para VE calculado

Ventilación n con Soporte Adaptable Mínimo WOB y no aparición n PEEP intrínseca nseca Fr óptima: fórmula f de Ottis Cte tiempo SR (Csr x Rsr) Vd anatómico VE Peso de paciente y porcentaje de sustitución n VE (10 350% del predicho)

Ventilación n con Soporte Adaptable Paciente sin esfuerzo respiratorio con apoyo 100% ASV = CMV Conforme se recupera actividad ASV ~ PSV Evitar acomodación n del paciente; disminución n progresiva del porcentaje de apoyo

Ventilación n con 2 Niveles de Presión n en Vía V a AéreaA Ventilación n controlada por presión n y ciclada por tiempo, con posibilidad de ventilación n espontánea nea en todo momento Selección n de 2 niveles de CPAP y tiempo en que se aplica cada uno de ellos

Tipos de BIPAP: BIPAP APRV-BIPAP: ventilación n espontánea nea a cierto nivel de CPAP (Psup) que disminuye periódicamente PCV-BIPAP: ninguna actividad espontánea, nea, ventilación n controlada por P con 2 niveles de P ciclados por tiempo BIPAP con PS: ciclos espontáneos neos sustituidos por ciclos soportados, el nivel de PS se suma en cada ciclo a nivel de CPAP correspondiente

BIPAP Ventajas; derivan de mantener ventilación espontánea nea y aplicación n periódica CPAP elevada Aumento ventilación n paciente Evita sobrepresión n en vía v a aéreaa Reducción n sedación Mejora interacción n ventilación n espontánea/ nea/ ciclo mandatorio

Ajuste; BIPAP Pinf según n PEEP deseada y Psup de 12 a 16 cm H 2 O por encima Pinf. Vt según n Psup. Fr y relación n I/E varían an con Tsup y Tinf Soporte fallo respiratorio agudo Eficaz en SDRA Disminución n shunt intrapulmonar y Vd Mejora relación n V/Q Técnica de destete

Patrón n Espontáneo neo Amplificado Respeta patrón n ventilatorio espontáneo, neo, ajustando FI a morfología a flujo paciente Técnica asistida, sólo s apoyo ciclos espontáneos neos No ajuste de V o P determinado, sino un factor de amplificación n del flujo espontáneo neo

Patrón n Espontáneo neo Amplificado Sistema de insuflación n de gas con elevada velocidad Influencia proximidad del trigger y válvula v inspiratoria a vía v a aéreaa Evita trabajo impuesto por TET Mantiene constante P en tráquea Vt Total= Vt espontáneo neo + Vt apoyo Vt apoyo Grado amplificación Características mecánicas paciente (Csr)

Patrón n Espontáneo neo Amplificado Ventajas: Principal ventaja sencillez aplicación Excelente interacción n paciente / respirador Compensa el WOB impuesto generado por R al flujo opuesta por TET Inconvenientes: El Vt varía a con características mecánicas del paciente Debe existir actividad centro respiratorio