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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA ReAct - Actio o Atibiotic Resistace Uppsala Uiversity + 46 (0)18 471 66 07 Email: react@medsci.uu.se Sitio web: http://www.reactgroup.org/ Uppsala, Suecia Visitig address: Drottiggata 4, Uppsala, Swede ReAct Latioamérica email: react.latia@gmail.com Cotacto: Dr. Arturo Quizhpe P Correo: aquizhpe@yahoo.com Cueca, Ecuador Facultad de Ciecias Médicas, Uiversidad de Cueca Direcció: Av. 12 de abril S/N Sector el Paraíso. Cueca, Ecuador. AFEME Direcció: Sodiro #134 y Valparaiso Tel: 593-2-250-5097 Email: oem@afeme.org.ec Sitio web: www.afeme.org.ec Quito, Ecuador Editor pricipal: Dr. Arturo Quizhpe P. Co- editores: Dra. Lorea Ecalada T., Md. Diaa Adrade R. Traducció: Lic. Kléver Calle. Fotografías: Dra. Lorea Abadía-Patiño. Dr. Armado Guevara. Proyecto Reimagiado la Resistecia, ReAct Latioamérica: Lic. Kléver Calle. Proyecto FotoResistecia, ReAct Latioamérica: Dr. Marco Cordero, Lic. Vicete Tello, Md. Sergio Palacios, Fot. Eduardo Carrasco Diseño y Diagramació: El Gato. Impresió: Gráficas del Austro. Derechos de Autor: CUE-001613 Marzo 2014, Cueca Ecuador. Los coteidos de esta obra puede ser trasmitidos o distribuidos por cualquier medio, siempre que se matega el coteido y se cite la fuete origial. Las opiioes vertidas e los artículos de este libro so resposabilidad de sus autores y autoras y o ecesariamete expresa el puto de vista de igua de las istitucioes que ha participado e la edició.
USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA 3
Autores ReAct LATINOAMÉRICA Dr. Arturo Quizhpe Peralta. Ivestigador/PhD e la Uiversidad de Radboud, Nijmege Medical Cetre. Máster e Ciecias, Especialidad e Pediatría. Posgraduado e la Uiversidad Federal de Río de Jaeiro, Uiversidad de Lodres, y Uiversidad de Tel Aviv. Coordiador Geeral de ReAct Latioamérica. Docete de la Facultad de Ciecias Médicas de la Uiversidad de Cueca Dra. Lorea Ecalada Torres. Magister e Ivestigació de la Salud. Especialista e Medicia Itera. Coordiadora Académica de ReAct Latioamérica. Docete de la Facultad de Ciecias Médicas de la Uiversidad de Cueca. Md. Adriá Marcelo Sacoto Molia. Médico. Docete de Farmacología y Biología e la Escuela de Medicia de la Facultad de Ciecias Médicas de la Uiversidad de Cueca. Md. Diaa Adrade Rodas. Médico. Área de Ivestigació e ReAct Latioamérica. Dra. Georgia Muñoz Ortiz. Especialista e Pediatría. Especialista e Plaificació Estratégica. Tratate del Hospital Homero Castaier Crespo, Miisterio de Salud Pública del Ecuador. Cosultora e Ivestigació e ReAct Latioamérica. DEPARTAMENTO DE FARMACOEPIDEMIOLOGÍA DEL MINSAP CUBA (MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE CUBA) DIRECCIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS Dra. Dulce María Calvo Barbado. Médico. Especialista de 2do grado e Farmacología, MSc. Ciecias de la Educació Superior. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacioal de Salud Púbica-Cuba, Jefa del Departameto de Farmacoepidemiología, Direcció de Medicametos y Tecología, Cuba. Miembro de la Comisió Nacioal del Formulario. Miembro de la Juta Directiva de la Sociedad Cubaa de Farmacología. Msc. María Cristia Lara Bastazuri, Máster e Ecoomía de la Salud, Profesora asistete de la Escuela Nacioal de Salud Pública-Cuba, Jefa del Departameto de Aálisis y Plaificació de Medicametos y Reactivos, Direcció de Medicametos y Tecología, Cuba. Secretaria de la Comisió Nacioal de Formulario. Miembro de la Juta Directiva de la Sociedad Cubaa de Farmacología y Tesorera de la Asociació Latioamericaa de Farmacología. 4
ReAct GLOBAL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES EN BIOMEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE. VENEZUELA Dr. Armado José Guevara Patiño. Médico Cirujao. Especialista e Microbiología Clíica. MSc e Microbiología. Profesor de Microbiología e pre y postgrado. Uiversidad de Oriete. Veezuela. Dra. Lorea Abadía Patiño. Bioaalista, M.Sc. Bacteriología Clíica, Doctora e Microbiología. Ivestigador-Docete del Istituto de Ivestigacioes e Biomedicia y Ciecias Aplicadas de la Uiversidad de Oriete (IIBCAUDO). Cumaá, Edo. Sucre, Veezuela. Mary Murray, Farmacéutica. PhD e sicología cultural. Ha trabajado cerca de 40 años e Australia, e muchos países e vías de desarrollo para implemetar políticas acioales equitativas y efectivas e toro a los medicametos. Coordiadora de la Red Global de Acció cotra la Resistecia Bacteriaa (ReAct Global) desde el 2005. Satya Sivarama. Asesor de comuicació para Acció cotra la resistecia bacteriaa (ReAct Global). Periodista radicado e Nueva Delhi. Ha trabajado cerca de 3 décadas e temas de ciecia, medio ambiete, cultura y derechos humaos. Como comuicador actualmete trabaja e cambiar las percepcioes populares e toro a las bacterias, efatizado e su rol como fuete de vida y e el ecuetro de uevas formas de coexistir e armoía co los microorgaismos. 5
A MANERA DE PRESENTACIÓN Cualquiera que les declare la guerra a los microbios va a perder Lo que teemos que hacer es apreder a llevaros bie co los microorgaismos y eteder su biología, ecología y evolució Michael Gilligs Por getil deferecia de Arturo Quizhpe Peralta he leído, co gra etusiasmo e iterés, el libro: USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA escrito por miembros e ivestigadores del Programa ReAct, e el que aborda exitosamete, e varios capítulos, temas actualizados sobre los impactos e la salud, causados por mecaismos de resistecia codicioada y creada por las bacterias cotra los atibióticos. Los siete capítulos del libro se complemeta coheretemete y exterioriza el profudo coocimieto de los autores, o solamete sobre la resistecia bacteriaa, sio acerca de diversos campos del saber médico que está relacioados: biológico, académico, epistemológico, ivestigativo, farmacológico, evolutivo, cietífico y social, ya que la proyecció u objetivo del libro exigía el etrecruzamieto de evidecias médicas, utilizado ua costrucció iterdiscipliar e itercultural, para abordar la complejidad y multidimesioalidad del tema tratado. He revisado co mucha satisfacció sus coteidos sobre el mudo microbiao, el uso de los atibióticos y la resistecia hacia ellos, así como las propuestas ofrecidas e cada uo de sus capítulos y estimo que existe fudametadas esperazas, para que quiees lo lea, geere y refuerce coocimietos para el cambio y fortalezca uestra lucha por la salud y la vida, al mitigar y miimizar la morbilidad y mortalidad, provocada por el agravamieto de las efermedades ifecciosas que tiee como causa la resistecia a los atibióticos. El libro costituye ua respuesta colaborativa iteristitucioal y oportua al llamamieto de varios cetros de ivestigació médica y de la Orgaizació Mudial de la Salud (OMS), que realizaro a todos los gobieros y acioes, para que implemete estrategias para reducir las ifeccioes osocomiales, es decir, aquellas que se produce e los hospitales y para que combata la resistecia de las bacterias a 6
los fármacos, ya que advierte que costituye u problema de salud pública mudial cada vez más importate. Es ecesario señalar que desde la seguda era de oro de los atimicrobiaos, a partir del año de 1980, varios profesioales médicos llegaro a expresar que la batalla cotra las efermedades ifecciosas había sido superada, si embargo, actualmete la realidad, e todos los países, es cada vez más dramática y agustiosa, ya que los procesos ifecciosos costituye la pricipal etiología de muerte a escala mudial. Dos factores so los pricipales determiates e este esceario, las efermedades emergetes y reemergetes y el aumeto alarmate de la resistecia bacteriaa a los atimicrobiaos, icluidos los más actuales. E la primera parte del libro, el profesor Michael Gilligs, biólogo evolutivo de la Uiversidad de Macquarie, e Sidey Australia, e ua etrevista co Mary Murray y Satya Sivarama, miembros de ReAct Global, dialoga muy reflexivamete y, co ua visió crítica, emite recomedacioes para eseñar a pesar y formular estrategias imediatas para su solució, expresa: Nuestra salud depede de las bacterias que habita detro de osotros y sobre osotros, lo que teemos que hacer es apreder a llevaros bie co los microorgaismos y eteder su biología, su ecología y su evolució. Señala, además: Las diferecias etre la herecia vertical humaa (mitad matera y mitad patera) co la herecia bacteriaa estriba e que las bacterias toma gees del medio ambiete, captura fragmetos de ADN de su propia especie, de miembros de diferete especie, de ua plata, del ADN de u aimal o del ADN de u virus. Toma estos pedazos de ADN y los itegra a sus cromosomas y cuado las bacterias se replica se divide e dos exactamete iguales, trasmitiedo toda la iformació histórica y evolutiva a sus bacterias descedietes. Sugiere como prioridad máxima preservar los atibióticos que teemos, mietras descubrimos uevos atibióticos, para tambié preservarlos. Ivita a que debemos apreder de las bacterias para costruir los coceptos de bie público y bie privado, empleado, al mismo tiempo, la comuicació como parte de la solució. Cosidero que los autores del libro asumiero, como ejes de coordiació de su actividad, los testimoios de recoocidos ivestigadores, plasmadas e frases proactivas como la de Jaime Breilh: Hay que recostruir el "mudo" e el úico puto e que éste existe: e la mete de los costructores. Es la mete la que debe ser trasformada, o e el mudo real", o aquella afirmació de que es más beeficioso demostrar que iformar. Los autores así lo iterpretaro, al emitir coceptos, tecologías y metodologías sustetadas e los resultados de las mejores ivestigacioes de la comuidad cietífica. Idudablemete, la resistecia bacteriaa es u feómeo orgáico multicausal, polidimesioal y variable, por lo que debe ser estudiado como u proceso caracterizado por la complejidad, es decir, promovido por elemetos aleatorios, geeralmete idetectables e imperceptibles para u diagóstico precoz y oportuo, razó por lo que es prioritario forjar estrategias e lugar de programas para mitigar sus efectos deletéreos. Presumo que esa fue la cocepció de los escritores del libro, ya que impulsa a utilizar, como istrumetos de iformació y costrucció del coocimieto, las ivestigacioes. Para ello, e el capítulo cuatro efatiza, como fuetes de iformació, las publicacioes primarias, las secudarias (The Cochrae Library, PubMed, EBSCOhost, MEDLINE), y las publicacioes terciarias. Los autores reproduce, además, direccioes web, de boleties de iformació terapéutica, de farmacovigilacia, guías de práctica clíica 7
y direccioes electróicas e iteret; operadores básicos de búsquedas: simple, múltiple, por frase, operadores boleaos, buscadores que permite el acceso a la iformació sobre los medicametos, e base a la preguta, como e el metabuscador tripdatabase. Existe ua acertada correlació etre las eseñazas de Edgar Mori, autor de Los siete saberes ecesarios para la educació del futuro, y las exhortacioes de los autores, sobre como aalizar los coocimietos. Edgar Mori maifiesta: El coocimieto del coocimieto debe aparecer como ua ecesidad Las ciecias os ha hecho adquirir muchas certezas, pero de la misma maera os ha revelado, e el siglo XX, iumerables campos de icertidumbre Es ecesario apreder a avegar e u océao de icertidumbre a través de archipiélagos de certezas La educació debe mostrar que o hay coocimieto que o esté, e algú modo, ameazado por el error y la ilusió. Fot. Eduardo Carrasco, Proyecto Fotoresistecia. Luego de recordar estos aleccioadores euciados es edificate como los autores del presete libro cocuerda co estos postulados de Edgar Mori, quie estimula la utilizació de herramietas para efretar la icertidumbre, para eseñar la compresió y posibilitar accioes basadas e la ética. Por ello formula, como criterios para la selecció de u tratamieto co atibióticos, los resultados bridados por los más altos iveles de iformació cietífica y de evi- 8
decias: metaálisis, esayos clíicos, estudios de cohorte y estudios de casos y cotroles que hará factible utilizar los más recoocidos grados de iformació, y, además, señala las vetajas de estos diferetes tipos de estudios, para aplicarlos de acuerdo a la preguta, para utilizádolos crítica y reflexivamete, dismiuir o elimiar las dos pricipales cegueras del coocimieto: el error y la ilusió, educado de esta maera, para apreder a apreder, mediate el aálisis cietífico crítico y cotextual de las publicacioes. Es ecesario recoocer la colaboració de los ivestigadores, que iterviiero como autores del libro, por esta efectiva costrucció de coocimietos y métodos, adheridos al paradigma de la medicia basada e la mejores evidecias, pruebas o ivestigacioes, que fructificará como ua relevate cotribució a la comuidad médica local, regioal, acioal y mudial. Matego la cofiaza y esperaza de que esta publicació servirá como u mecaismo o herramieta para fortalecer la propuesta y la operativizació de u correcto diagóstico y ateció de las efermedades ifecciosas, mediate procedimietos demostrados por comprobacioes, bridado uevas aportacioes, elemetos coceptuales y metodológicos, para cotiuar geerado y reforzado coocimietos para el cambio, evitado saberes absolutos sacralizados por la ciecia ormal, señalado, descubriedo y creado camios hacia uevos coocimietos. Los coteidos y recomedacioes, que costa e los diversos capítulos del libro, costituye el aporte cietífico de varias disciplias, que se iscribe detro del método actual de la medicia basada e ivestigacioes, que estimulará, e los lectores, la capacidad de hacer pregutas sobre el estado actual de la resistecia bacteriaa y su tratamieto, origiará uevos coocimietos e iovadas iterrogates co setido cotextual, ya que, e u ámbito de iseguridad la búsqueda de las respuestas llevará a uevos apredizajes, acietes iquietudes y espacios metodológicos e los que predomie el pesamieto crítico, que propiciará ua óptima costrucció cogoscitiva, tecológica y social, cosiguiedo que el cuidado de la salud o varíe ilógicamete de clíico a clíico o de lugar a lugar, sio se sustete e resultados probados, istaurado de esta maera ua ciecia co cociecia. Fialmete es oportuo trascribir ua frase de Arturo Quizhpe Peralta, expresada e las Memorias del Primer Ecuetro Iteracioal por el Derecho de los Pueblos a la Salud y la Vida: A la fial, la ivestigació, la docecia, la costrucció de la salud, es u camiar, El cambio, la trasformació, es simplemete u camiar, es la preguta, es el idagar. Dr. Oswaldo Cárdeas Herrera Máster e Ivestigació de la Salud 9
PRÓLOGO "Frete a las efermedades que geera la miseria, frete a la tristeza, la agustia y el ifortuio social de los pueblos, los microbios, como causas de efermedad, so uas pobres causas" (Dr. Ramó Carrillo, década de los cicueta del siglo XX). La vigecia de las palabras del Doctor Ramó Carrillo ivita a pesar la importacia de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos como u asuto que trasciede los aspectos biomédicos, se trata si lugar a dudas de u problema complejo, co orígees y cosecuecias profudamete sociales cuyo abordaje ha sido iadecuado. Asuto bie señalado e el capítulo itroductorio del maual co frases como que Es cierto que el cólera, la disetería, la fiebre tifoidea, la diarrea y la criptosporidiosis puede diezmar a esos pueblos, pero pricipalmete por la mala calidad del agua. El efoque hegemóico cosidera los aspectos sociales apeas como u cotexto, como u factor de riesgo más. Desde la perspectiva de los determiates sociales, avalada por las agecias iteracioales (OMS, OPS), se aaliza que los problemas las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos está determiados por la posició social de las persoas, posició que determia exposicioes, vulerabilidades, daños y respuestas difereciales, como ua maifestació más de las iequidades existetes e el mudo. Las propuestas va ecamiadas a buscar formas de mejorar las codicioes de vida de la població, como u asuto de leyes, admiistració y educació, asutos importates pero que se queda e la superficie del problema, tal como lo señala Breilh 1, Herádez 2 y ALAMES 3. 1. Breilh J. Ua perspectiva emacipadora de la ivestigació e icidecia basada e la determiació social de la salud. I: Eibeschutz C TS, Gozález R (Comps.), editor. Determiació social o determiates sociales de la salud? México DF: Uiversidad Autóoma Metropolitaa; 2011. p. 45-69. 2. Herádez M. Desigualdad, iequidad e ijusticia e el debate actual e salud: Posicioes e implicacioes. I: ALAMES, editor. Taller Latioamericao de determiació social de la salud; Ciudad de México2008. p. 86-97. 3. Asociació Latioamericaa de Medicia Social (ALAMES), Cetro Brasilero de Estudios de Salud (CEBES). El debate y la acció frete a los determiates sociales de la salud. Río de Jaeiro: ALAMES; 2011. 10
Desde la perspectiva de la determiació social, e costrucció desde hace varias décadas por la corriete de la medicia social-salud colectiva latioamericaa, los problemas de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos so uos más de los asutos de salud-efermedad-ateció que so maifestacioes de las cotradiccioes estructurales de la sociedad, cuya solució está e la trasformació de dichas estructuras, o solo e maquillar su apariecia. Existe diversas maeras de compreder, abordar y actuar sobre los problemas, e el caso que os iteresa las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos. E primer lugar, es ecesario compreder las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos, como problemas cuya complejidad reclama uevos, diversos y creativos efoques, tal como se propoe e la itroducció del presete Maual. Efoques que etieda que Comúmete, teemos la percepció de que las bacterias so el eemigo, cuado sólo pocas bacterias, de hecho, muy, muy pocas bacterias, so peligrosas para los seres humaos. La gra mayoría, la abrumadora mayoría de las bacterias, so e realidad bueas para osotros. Si las bacterias desapareciera de los etoros humaos, todo se pararía, todo se detedría y que es ecesario apreder a llevaros bie co los microorgaismos y eteder su biología, su ecología y su evolució y podríamos agregar que es ecesario eteder que efermar y morir hace parte del vivir, es ievitable la muerte y alguos ha de morir de efermedades ifecciosas; o se trata de ua resigació fatalista, es ua aceptació realista. Como bie lo viee promoviedo ReAct desde hace varios años, es ecesario reimagiar estos problemas. Los problemas de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos so alguos de los asutos que cofirma cotudetemete que el plaeta es uo solo y e el debemos covivir todos, icluidos los microorgaismos; que existe iterdepedecia de todos los pueblos del mudo como de los diversos orgaismos que e el habita. A este respecto, la Declaració de Cueca señala co claridad meridiaa que Desde la visió de los pueblos origiarios, el problema o so las bacterias, sio la depredació icesate de la madre tierra, provocada por las sociedades cosumistas que ha ivadido y alterado los espacios sagrados de las diferetes formas de vida, etre ellas, las bacterias 4. E segudo lugar, hay que recalcar que la forma de abordar los problemas de las efermedades ifecciosas y la resistecia a los atimicrobiaos cetrada e la metáfora de la guerra a las bacterias está destiada al fracaso como bie se señala e el Maual: cualquiera que les declare la guerra a los microbios va a perder. Simple y llaamete o hay forma de gaar. La metáfora de la guerra a las bacterias hace parte cetral del efoque hegemóico que hay que superar dialécticamete. Ua dificultad para superar el abordaje hegemóico, es que el modelo coceptual de las efermedades ifecciosas ha sido elemeto cetral del modelo reduccioista positivista desde sus orígees. El modelo microbiológico facilita la reducció de la efermedad a u factor: la presecia de los microorgaismos como agetes causales. Posteriores desarrollos ha ampliado el modelo a otro par de factores: el huésped y ambiete. Surgió la triada ecológica y sus desarrollos actuales, la medicia basada e evidecias, como explicació aparetemete multicausal de los problemas de salud y efermedad; si embargo, 4. Declaració de Cueca. Llamado mudial a la acció frete a la resistecia bacteriaa a los atibióticos, 2008. 11
su esecia sigue siedo la misma, reducir lo social a u factor de riesgo más etre muchos otros, como u aspecto separado y aislado de lo biológico (Breilh 2009 5 ). El modelo hegemóico basa su explicació e seductoras descripcioes cada vez más tecificadas, detalladas, sofisticadas y aisladas de: 1. la biología de los microorgaismos, 2. de los aspectos fisiopatológicos de los procesos ifecciosos, 3. de las propiedades farmacociéticas y farmacodiámicas de los atimicrobiaos, 4. de las asociacioes estadísticas descritas co los métodos epidemiológicos, que so presetadas como asociacioes causales, 5. de los impactos ecoómicos vistos a la luz de la microecoomía, que se limita a cosiderar costos y gastos aparetes e imediatos, mejorar productividad y eficiecia, si reparar que el problema ecoómico de fodo está e la distribució iequitativa de la riqueza social. Es ecesario coocer el modelo hegemóico e profudidad, idetificar, aalizar y deuciar sus limitacioes como parte de la superació dialéctica del mismo, como parte de la costrucció de u modelo holístico que, como diría Samaja 6, iegue, coserve y supere el modelo hegemóico. Uo de los retos es costruir y desarrollar herramietas metodológicas que permita eteder que las efermedades ifecciosas o so solo el resultado de la iteracció de u idividuo co u microorgaismo; que la resistecia bacteriaa o es solo u asuto de microorgaismos e relació co atimicrobiaos; que el uso iadecuado de los atimicrobiaos o es solo u problema de coocimieto por parte de quiees los prescribe, dispesa, admiistra y cosume; se trata de procesos esecialmete sociales, que hace parte del trascurrir de la vida humaa e ambietes bio-físicos y sociales históricos cocretos. Hay que costruir herramietas metodológicas que cotribuya a avazar desde el abordaje de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de atimicrobiaos e la costrucció de ua cocepció y acció e salud que pase de estar cetrada e lo biológico, idividual, asistecial y comercial; a ua e la que prime lo social, colectivo, promocioal y de derechos humaos, que aporte e el restablecimieto y mateimieto de la armoía e el plaeta, co ua visió holística. E tercer lugar, es preciso recoocer que las accioes derivadas del efoque hegemóico, cetradas e aspectos legislativos, admiistrativos y educativos ha logrado resultados que termia mateiedo el statu quo y distrae la ateció de la ecesidad de cambios e las estructuras sociales que determia y da forma histórica cocreta a las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y al uso iadecuado de los atimicrobiaos. Las cifras que os preseta el Maual so 5. Breilh J. Epidemiología: Ecoomía, Política y Salud. Sato Domigo: Uiversidad Autóoma de Sato Domigo; 2009. 6. Samaja J. Epistemología de la salud. Bueos Aires: Lugar Editorial; 2004. 12
cotudetes a este respecto, se trata de problemas e icremeto. Los problemas de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de atimicrobiaos o so u asuto que se resuelva co medidas meramete técicas; so u asuto e el que los aspectos ecoómicos, políticos y culturales so eseciales. U ejemplo de la determiació social de lo técico queda muy bie señalado e el Maual al idicar que Uo de los problemas que teemos actualmete es que o somos lo suficietemete sucios. Se podría decir que por criaros e etoros demasiado limpios, el sistema imuológico está buscado costatemete estímulos para actuar. Plao e el cual etra e discusió, etre otros, quié, cómo y para qué defie lo limpio y lo sucio y el cosumismo de productos de aseo que acompaña estas defiicioes. El reto que se va cofigurado es el de desarrollar movilizació popular autóoma, diversa e imagiativa, que mediate el abordaje de las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iadecuado de los atimicrobiaos, cotribuya a trasformar las estructuras sociales que determia las expresioes históricas cocretas de estos problemas e la sociedad actual. Trasformació orietada hacia lo que uestros acestros deomiaro Sumak Kawsay: El bue vivir, lo bello, agradable, placetero de vivir e comuidad de todos los seres del plaeta. Desde los diferetes campos de la vida social es posible reproducir el statu quo o trasformarlo creativamete co u setido ético defiido. De maera que desarrollar ua aproximació cotrahegemóica pasa por costruir de ua maera distita la forma de eteder el objeto de coocimieto, desarrollar el istrumetal metodológico cosistete y coherete co esa maera distita de eteder, y realizar prácticas sociales cosecuetes. El maual que reposa e las maos del lector preseta alguos elemetos importates para la costrucció de ua forma alterativa de eteder las efermedades ifecciosas, la resistecia bacteriaa y el uso iapropiado de los atimicrobiaos; adicioalmete proporcioa alguos datos de la magitud y características de estos problemas; facilita ua sítesis de las herramietas coceptuales y metodológicas del efoque hegemóico, herramietas que el Maual cotribuye a coocer y apropiar. Domiar las herramietas metodológicas para describir y coocer los problemas descritos e térmios de frecuecia, severidad, características y costos, es apeas el iicio, imprescidible pero isuficiete, para superar dialécticamete e ua práctica social trasformadora al efoque hegemóico; este es el reto al que coduce la lectura creativa del Maual, reto importate tato para el lector, como para los autores. Dr. José Gilberto Orozco Díaz. Profesor de la Uiversidad Nacioal de Colombia, sede Bogotá. Doctorado e Salud Pública. Bogotá, julio 22 de 2013. 13
14 INTRODUCCIÓN
La salud pública efreta ua crisis global a causa de la resistecia bacteriaa. Esta crisis tiee diversas dimesioes, todas igualmete importates: sobre uso iapropiado de los atibióticos existetes que acelera exageradamete la resistecia; falta de dispoibilidad de atibióticos efectivos para las poblacioes pobres y ecesitadas; ausecia de iovació y desarrollo de uevos atibióticos. La resistecia bacteriaa ha dejado de ser ua ameaza para covertirse e ua realidad de dimesioes isospechadas. El mudo podría e poco tiempo efretar ua situació grave provocada por múltiples bacterias letales y resistetes a todos los atibióticos, siedo urgete la implemetació de cambios drásticos e los actuales patroes de uso de los atibióticos así como uevas estrategias para su iovació. E buea medida, el problema de la resistecia bacteriaa deriva del mal uso de los atibióticos, especialmete del uso excesivo. Por esta razó, la Estrategia Global de Coteció de la Resistecia a los Atibióticos, (OMS 2001), etre otras orietacioes, icluye: educació y capacitació, soporte a las decisioes terapéuticas a través del mejoramieto de los servicios de diagóstico, y la implemetació de guías de tratamieto. Al tiempo, que se recomieda restrigir y auditar la prescripció, relieva la importacia de regular la calidad, dispesació y promoció de atibióticos. E este cotexto, ReAct Latioamérica, promovió la coformació de u colectivo regioal, volutario y solidario a la vez, para costruir la propuesta educativa: Uso apropiado de atibióticos y resistecia bacteriaa que tiee como objetivos: fortalecer la capacitació de los profesioales de la salud, proporcioar herramietas para aalizar la iformació sobre eficacia, seguridad y costo de los atibióticos, así como promover el abordaje itegral, epidemiológico, clíico y de diagóstico para la resolució de los problemas de salud, efatizado el cocepto de acceso a los atibióticos como u derecho a la salud y su uso apropiado como u elemeto para la equidad. Uso apropiado de atibióticos y resistecia bacteriaa está dedicado a los estudiates y profesioales de la salud, a quiees ivitamos a su revisió, uso y crítica que permita ir costruyedo colectivamete uevas opcioes y herramietas de trabajo académico, cietífico y de formació de los taletos humaos e salud. Dr. Arturo Quizhpe P. Coordiador ReAct Latioamérica 15
C A P Í T U L O 1 "LOS MICROORGANISMOS SON TAMBIÉN BUENOS CHICOS" Cualquiera que declare la guerra a los microbios la va a perder...teemos que apreder a llevaros bie co los microorgaismos
El profesor Michael Gilligs es u biólogo evolutivo de la Uiversidad de Macquarie, e Sidey, Australia. E esta etrevista, coversa co Mary Murray y Satya Sivarama, miembros de ReAct Global, acerca del fasciate mudo de los microbios y de la ecesidad de ua mirada fresca del feómeo de la resistecia bacteriaa. Qué ta útil cosidera la metáfora de la guerra como forma de eteder uestra relació co las bacterias? Comúmete, teemos la percepció de que las bacterias so el eemigo, cuado sólo pocas bacterias, de hecho, muy, muy pocas bacterias so peligrosas para los seres humaos. La gra mayoría, la abrumadora mayoría de las bacterias, so e realidad bueas para osotros. Si las bacterias desapareciera de los etoros humaos, todo se pararía, todo se detedría. Nuestra salud depede de las bacterias que habita detro de osotros y sobre osotros. La producció de alimetos depede de las bacterias: el proceso de fermetació para hacer pa, café, chocolate, cerveza, etc. Casi todo lo que comemos tiee algua acció bacteriaa o fúgica (hogos) ates de que se coma. De modo que, desde mi puto de vista, la metáfora de la guerra o es buea porque represeta a los microorgaismos como el eemigo, cuado al cotrario so extremadamete beeficiosos para los seres humaos y el resto de los orgaismos del plaeta. Cuál debería ser la forma de ver a los microbios para eteder lo que hace y represeta? E primer lugar, sólo e los últimos quice años os hemos dado cueta exactamete de cuátos microorgaismos hay a uestro alrededor. Para dar u ejemplo, se ha idetificado 5 mil especies bacteriaas, pero sospechamos que podría haber de 5 milloes a 100 milloes de especies. Tambié hemos comezado a daros cueta de que las bacterias puede hacer cualquier cosa. Puede vivir a 120 grados cetígrados, puede crecer e la ieve cogelada, puede vivir e roca sólida tres kilómetros debajo del suelo, puede vivir e las tuberías de refrigeració de las cetrales ucleares y puede sobrevivir durate deceas de milloes de años e cristales de sal. 17
Algo que debemos teer presete es que el plaeta como cojuto está regido por el ciclo de utrietes como el azufre, el fósforo, el itrógeo y el carboo. Los microorgaismos se ecarga del sumiistro de la mayor parte de servicios como el oxígeo que respiramos, el reciclaje de la celulosa e formas utilizables de carboo, el ciclo del azufre, la producció de itrógeo para el crecimieto de las platas y la fertilizació. Estas cosas so hechas por los microorgaismos. Si usted toma todos estos servicios, llamados servicios ecosistémicos o ambietales, y los valora ecoómicamete, el resultado sería de algo así como 35 trilloes de dólares al año. Esto es tres veces el producto itero bruto de todos los países. Lo más sorpredete es que esta estimació se hizo por primera vez e 1997. Los microorgaismos so tambié bueos chicos. Qué tipo de "acuerdos" se debería firmar co los microorgaismos para mejorar la relació? Ua de las primeras cosas que se debe aclarar es que cualquiera que les declare la guerra a los microbios va a perder. Simple y llaamete o hay forma de gaar. Los microbios so tatos, ta diversos, tiee tal úmero de poblacioes y se multiplica ta rápido que cualquier mecaismo que ivetemos para tratar de cotrolarlos o reducirlos a uestra volutad, o va a fucioar. Lo que teemos que hacer es apreder a llevaros bie co los microorgaismos y eteder su biología, ecología y evolució. E cierto modo, es algo similar a lo que pasa co dos países e guerra, pues e u setido profudo ambos pierde. No estoy sugiriedo que se deba igorar el hecho de que los microorgaismos a veces mata gete. Pero lo que teemos que hacer es eteder cómo fucioa el proceso y eteder las presioes ecológicas y evolutivas sobre los microorgaismos, co el fi de llegar a u acuerdo de distesió. Usted se ha referido a la imuidad atural de los seres humaos ate las bacterias patógeas. Qué pasó co esa imuidad?, qué ha cambiado? Esa es otra iteresate cuestió. Los seres humaos tiee diversidad e su ADN, lo cual sigifica, poco más o meos, que ciertas persoas so susceptibles a determiadas ifeccioes y parásitos, pero otras o. La diversidad de la humaidad es tal, que cualquier pademia que haya aiquilado a cietos de milloes de persoas, dejó sobrevivietes que era e parte o totalmete resistetes a esa efermedad. Si embargo, hay ua imuidad iata y ua imuidad adquirida. La imuidad adquirida se desarrolla cuado ua persoa es expuesta a efermedades y su sistema imuitario recooce tales efermedades como cuerpos extraños y crea mecaismos de defesa. Es u sistema cambiate, extraordiariamete complejo y bellamete afiado que evolucioó co los vertebrados. Uo de los problemas que teemos actualmete es que o somos lo suficietemete sucios. Se podría decir que por criaros e etoros demasiado limpios, el sistema imuológico está buscado costatemete estímulos para actuar. Es decir, o ha teido el ejercicio ecesario para desarrollar las respuestas imues que debe desarrollar y por tato crea e su lugar respuestas iadecuadas. El resultado so las alergias, el asma y otras efermedades. El sistema imue que está actuado ate estímulos verdaderos, o tiee por qué hacer eso. Podría ser que problemas como la hipersesibilidad al maí y la sesibilidad a los mariscos, al íquel, la leche y otras cosas, se deba a que uestros sistemas imuitarios o se formaro lo suficiete i e el mometo idicado. Así que cuado los bebés se esté llevado lombrices o tierra a la boca, probablemete debamos dejarles. Esto os poe ate ua iteresate paradoja. E alguos lugares, hay u exce- 18