AUTORES: Patricia Carreño Moran, Pedro Hernández, Palomino, María Vacas Rodríguez, Javier Sánchez Hernández y José Ángel Santos. PROTOCOLO HOMBRO DOLOROSO El dolor en el hombro no es un diagnóstico, es un síntoma. Constituye una de las consultas médicas más frecuentes, tiene una incidencia de 6 25 casos por 1000 pudiendo llegar a afectar al 25% de la población en algún momento de la vida. Es más frecuente en personas de edad avanzada y aquellas que realizan trabajos de esfuerzo. El hombro es la articulación con más movilidad del organismo, su función más importante es llevar la mano a la posición en la que esta debe trabajar. Es un complejo articular varias articulaciones (gleno-humeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular, y escapulo-torácica), un número importante de músculos, tendones y otras partes blandas -. Las articulaciones intervienen de manera diferente en los movimientos, en los primeros 90º de abducción participa fundamentalmente la art. gleno-humeral, entre los 30º - 135º se suma la escapulo-torácica y a partir de los 90º se movilizan la acromio-clavicular y la esternoclavicular. Todas estas estructuras pueden lesionarse y ocasionar dolor. A pesar de tratarse de una patología tan frecuente, las causas de dolor en el hombro no son siempre bien conocidas. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO Causas intrínsecas Causas extrínsecas Periarticulares (90%) Articulares (10%) Dolor irradiado Dolor referido Procesos intradurales: siringomielia gliomas Procesos foraminales: Patología cervical Patología pulmonar Pancoast Patología mediastínica cervicoartrosis Patología cardiaca: Tendinopatías Artropatías discopatías Angor / IAM Bursitis Fracturas luxaciones traumatismos Patología diafragmática Capsulitis Óseas tumores Abscesos, tumores Procesos postforaminales: neuropatías aisladas síndrome del desfiladero neuritis del plexo braquial Patología gastrointestinal Neumoperitoneo Colecistopatías Pancreatitis APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Pueden ser necesarias pruebas complementarias en algunos casos. Anamnesis 1
- Historia de traumatismo reciente, sobreesfuerzo, actividad laboral (trabajos con brazo por encima de la cabeza pintores, carpinteros, mecánicos-). - Forma de comienzo o Agudo: roturas tendinosas, bursitis por microcristales o Crónico: sugiere tendinopatía degenerativa - Existencia de enfermedades sistémicas: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, etc. Características del dolor: duración, localización, irradiación, factores que lo agravan o lo mitigan. Normalmente el dolor aparece en la cara supero externa de la articulación, que en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. El dolor suele ser más intenso por la noche y mejora después de moverlo suavemente. En otros casos el dolor es muy intenso pudiendo irradiarse a la región cervical, antebrazo y mano. Puede presentarse incluso una pérdida completa de movilidad. Exploración física - Inspección o Posición antiálgica: artritis aguda o infecciosa o Deformidad: fracturas-luxaciones, roturas musculotendinosas (bíceps) o Tumefacción: sinovitis, derrame o Atrofias musculares: procesos crónicos, roturas tendinosas o Equímosis: roturas músculotendinosas - Palpación: comprobar tumefacción y puntos dolorosos o Troquiter: inserción del m. supra e infraespinoso y redondo menor o Troquin: inserción del m. Subescapular o Surco bicipital: transcurre la porción tendinosa larga del bíceps o Articulación acromio - clavicular - Movilidad o Pasiva: delimitan amplitud de movimientos y si existen topes. La limitación indica proceso articular. Se denomina patrón capsular. Se manifiesta inicialmente por mayor limitación de la rotación externa, posteriormente la ABD y por último la rotación interna. o Activa: Limitan la movilidad activa las lesiones tendinosas y articulares. El dolor que se produce entre los 60-120º de abducción se denomina arco doloroso se debe a un conflicto de espacio en el desfiladero subacromial. El dolor en los últimos 30º de abducción es característico de las lesiones de la articulación acromio-clavicular. o Contra resistencia: indican lesión en el tendón o músculo que se contrae. Abducción: patología del supraespinoso Adducción: musculatura posterior del tórax (dorsal ancho), redondo menor. Rotación externa: infraespinoso Rotación interna: subescapular Flexión supinación del codo: porción tendinosa larga del bíceps (maniobra de Yergason) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología convencional 2
Es el primer paso en el diagnóstico por imagen. Indicaciones: - Pérdida del rango de movilidad especialmente cuando la abducción es inferior a 90º - Postraumatismo - Dolor severo o si el dolor no mejora con tratamiento instaurado. Se utiliza la proyección antero-posterior, proyección del supraespinoso outlet y proyección axilar. Las proyecciones anteroposterior en rotación interna y externa se añaden en casos de fractura, para localizar los fragmentos. En caso de sintomatología acromioclavicular son necesarias proyecciones para dicha articulación. El hombro debido a su complejidad anatómica plantea importantes problemas en la radiología convencional. Sólo 4/5 partes son óseas, el resto lo componen la cápsula articular gleno-humeral, manguito de los rotadores y partes blandas periarticulares. - Normalmente no se aprecian datos patológicos - Calcificaciones más clínica correspondiente: tendinopatía calcificada o crónica del manguito rotador - Disminución del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinopatía del manguito y en probables roturas parciales o totales. La rotura completa del manguito suele acompañarse de subluxación superior de la cabeza humeral. Artrografía En la actualidad prácticamente se reserva únicamente en la capsulitis adhesiva, donde se demuestra una disminución del volumen intracapsular. El test puede ser terapéutico si se distiende la cápsula durante el procedimiento. En pacientes con claustrofobia, son candidatos a artrografía en la sospecha de rotura completa del manguito rotador donde no es posible hacer RM. T.C. Indicaciones: - Necesidad de precisión en la valoración ósea y articular - Fracturas complejas tanto de la glena como de la extremidad proximal del húmero. - Patología de la articulación acromio-clavicular. - La artrografía TC tiene su papel en el estudio de roturas del labrum y en las roturas completas del manguito rotador. Ecografía La ecografía es una buena técnica de diagnóstico como método inicial ante un hombro doloroso con una radiografía simple normal Permite buena evaluación de: - Partes blandas periarticulares: o Bursas: derrames y bursitis. o Tumores: gangliones, lipomas - Articulación acromio-clavicular (superficies óseas y espacio articular superior). Degeneración, luxación. - Manguito rotador: tendinopatías, roturas parciales, intrasustancia y completas-, calcificaciones. 3
- Valoración de la porción larga del bíceps: tendinopatía, roturas parciales, completas-, luxaciones. - Cortical ósea accesible a ultrasonidos. - La infiltración guiada por ecografía ha demostrado ser más eficaz que la ciega (Naredo 2004) 4
Ventajas - Rápido, no invasivo. - No utiliza radiaciones ionizantes por lo que es posible repetir el estudio. - Barata: tanto en equipamiento como en tiempo de ocupación de la sala. El tiempo dedicado por el radiólogo supone entre 5-10 minutos. Acorta tiempos de espera. Además, permite aproximación al diagnóstico en tiempo real por lo que en el caso de trabajo organizado por órganos-sistemas se pueden planificar otras exploraciones sin el paso intermedio por nuevas consultas médicas. - Dinámica: se pueden reproducir los movimientos dolorosos. - Interactiva: reproduce el dolor valorando en ese momento las estructuras con lesión potencial. - Alta rentabilidad diagnóstica (sensibilidad en torno al 97% en roturas tendinosas totales y 15% en parciales, especificidad entre el 50-70% y valor predictivo negativo 95%). Inconvenientes - Variabilidad operador dependiente. Se evita en manos experimentadas. Importante el conocimiento de la anatomía, cortes lo más perpendiculares posibles al eje mayor del tendón. - Paciente dependiente. Menos valorable en casos de obesidad o por poca movilidad. - Muy útil en el diagnóstico de la patología del manguito y la TPL del bíceps. Poca capacidad de valoración ósea. Poca discriminación en el espacio subacromial. RM Se indicaría en caso de: - Discordancia clínico radiológica (ecografía o TC) - Articulación acromio - clavicular - Patología labro capsular glenohumeral. - Sospecha de inestabilidad glenohumeral. - Evaluación de necrosis avascular. - Patología de la porción tendinosa larga del bíceps. - Tumores - Planificación quirúrgica Ventajas - No invasiva - Objetividad (no operador dependiente) - Capacidad multiplanar y multisecuencia para valoración global y específica de las diferentes estructuras (incluyendo hueso). - Alto grado de resolución - Alta rentabilidad diagnóstica (sensibilidad en torno al 100% en roturas tendinosas totales y 67% en parciales, especificidad entre el 50-70% y valor predictivo negativo 95%). Hay que señalar que en 1/3 de pacientes asintomáticos en los que más de la mitad eran mayores de 60 años se demuestra rotura del manguito rotador mediante RM. 5
Inconvenientes - Elevado coste - Menor accesibilidad que la ecografía. - Alarga el tiempo diagnóstico - Disminución de la comodidad o incluso imposibilidad de realizarse (claustrofobia) HOMBRO DOLOROSO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN Dolor referido DOLOR ARTICULAR Pruebas complementarias RX AP de hombro RX Normal RX Patológica ECOGRAFÍA Indicaciones de TAC: -Precisión en valoración óseo articular. - Fracturas complejas. ECOGRAFÍA. INDICACIONES: -Lesión del manguito de los rotadores. - Partes blandas periarticulares. - Articulación acromio clavicular. - Porción larga del bíceps. ECO NO INDICADA - Discordancia clínico-ecográfica - Planificación quirúrgica RM: -Inestabilidad glenohumeral. - Patología labro-capsular. - Articulación acromio clavicular. - Planificación quirúrgica. - Evaluación de necrosis vascular. - Tumores. 6
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