Manejo de la crisis asmática

Vol 1 : 3 Invierno 2008 Manejo de la crisis asmática Autor Dr. Hernán Talamoni Sección Neumonología Pediatrica Departamento de Pediatría Hospital Italiano de Buenos Aires Correspondencia Dr. Hernán Talamoni e-mail: hernan.talamoni@hospitalitaliano.org.ar Palabras clave: crisis asmática, tratamiento Introducción A pesar de la disponibilidad de tratamientos preventivos eficaces para el manejo del asma, la crisis asmática continúa siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en las unidades de emergencia pediátricas. Estas exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo en la falta de aire, tos, sibilancias y opresión torácica o una combinación de estos síntomas, que pueden variar desde cuadros leves hasta llegar a comprometer la vida del paciente. Por lo tanto, es necesario al ingreso un diagnóstico certero de la gravedad de la crisis y un monitoreo de la respuesta al tratamiento instituido. Debido a que, generalmente, la morbimortalidad se encuentra asociada con errores en el diagnóstico y tratamiento de la exacerbación, toda crisis debe considerarse como potencialmente grave hasta su correcto control. Caso clínico Concurre a la unidad de emergencias un niño de 12 años con un cuadro de dificultad ventilatoria de 12 horas de evolución. Al ingreso se encontraba taquipneico, taquicárdico, con tos seca, espiración prolongada, sibilancias de fin de espiración y una saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) de 92% con aire ambiente. Había recibido una única dosis de β 2 agonistas al comienzo de la crisis (8 horas previas) con leve mejoría de los síntomas. Se trata de un niño con diagnóstico de asma bronquial clasificada hasta el momento como intermitente, siendo ésta su primera exacerbación en 6 meses. Al ingreso se le colocó oxígeno por máscara, recibió nebulizaciones con β 2 agonistas cada 20 minutos y corticoides por vía oral, y presentó mejoría del puntaje clínico y la SaO 2 luego de una hora de tratamiento. Se le indicó tratamiento domiciliario con β 2 agonistas cada 4 horas y continuar con corticoides orales, pautas de alarma y control clínico de su pediatra de cabecera en 12-24 horas. Evaluación diagnóstica Interrogatorio Es fundamental obtener un buen interrogatorio, en el que debe determinarse el tiempo de evolución de la crisis, gravedad y duración de los síntomas, probables causas desencadenantes, medicamentos utilizados (mantenimiento - rescate), severidad de los cuadros obstructivos previos (por ejemplo: internaciones, ARM) y la existencia de factores de riesgo para asma grave. Factores de riesgo para tener una crisis grave Visitas a la Central de Emergencias por exacerbaciones en el mes previo. Antecedentes de internación en la unidad de terapia intensiva pediátrica (UCIP) por crisis asmática. Intubación endotraqueal previa por crisis asmática. Uso reciente de corticoides sistémicos. Hospitalización en el año anterior. Sobreutilización de broncodilatadores de acción corta. Trastornos psiquiátricos. Tener en cuenta que los pacientes con factores de riesgo necesitan un control más cercano y, si cumplen con los criterios de internación, ésta debe llevarse a cabo en centros de alta complejidad que cuenten con UCIP. Principales factores desencadenantes de las crisis Infecciones respiratorias Ejercicio Inhalación de aire frío Humo del cigarrillo Emociones Medicamentos Polvo doméstico Valoración de la Gravedad Se debe evaluar principalmente el grado de dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria, espiración prolongada, sibilancias, roncus, utilización de músculos accesorios), coloración de la piel, frecuencia cardíaca, estado de conciencia y presencia de pulso paradojal >15 mmhg. Es muy importante determinar el grado de oxigenación sistémica a través de la oximetría de pulso. Los niños mayores de 5-6 años también pueden ser evaluados con otras medidas objetivas funcionales, como el monitoreo del pico flujo espiratorio (PEF). La determinación de gases en sangre se realizará en casos de crisis severas. Los signos de claudicación respiratoria inminente (CRIA) son: depresión del sensorio, cianosis, ausencia de sibilancias, movimiento respiratorio tóraco-abdominal paradojal y pulso paradojal, e indican la necesidad de intubación inmediata e internación en UCIP. Página 1 de 5

Existen varios puntajes clínicos para evaluar la gravedad de la crisis (Tabla 1). Radiografía de Tórax No es una indicación de rutina ante una exacerbación, excepto que se sospeche un cuadro de infección sobreagregada, atelectasia o neumotórax. También debe realizarse ante la necesidad de llegar a un diagnóstico diferencial, como aspiración de cuerpo extraño, compromiso cardiovascular, etc. Tratamiento de la crisis Objetivos Corregir la hipoxemia manteniendo una adecuada oxigenación Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea Reducir la inflamación Restablecer la función pulmonar Con frecuencia, las crisis agudas moderadas y severas cursan con cuadros de hipoxemia provocados por una alteración en la relación ventilación/perfusión y por hipoventilación alveolar. La administración de oxígeno humidificado debe realizarse de acuerdo al cuadro clínico y utilizando como parámetro la SaO 2. Los niños con signos de dificultad ventilatoria aguda y SaO 2 < 93-94% deben recibir aporte de oxígeno, que puede suspenderse una vez lograda la estabilización clínica y con valores de saturación >= 95% con aire ambiente. En los casos en que el médico no disponga de oximetría, se guiará por las condiciones clínicas y recomendará la utilización de oxígeno en forma precoz en las crisis moderadas y severas. Broncodilatadores β 2 agonistas de acción corta El Salbutamol es la droga de elección y se utiliza en forma repetida. El intervalo de las dosis dependerá de la gravedad y de la respuesta del paciente. Los β 2 agonistas de acción corta pueden ser administrados tanto por nebulización como por medio de inhalador de dosis medida (IDM) con aerocámara. La dosis recomendada es 0,15 0,30 mg/kg/dosis (dosis máxima 20 gotas = 5 mg) o 2 puff/dosis (100 ug por puff) con IDM y aerocámara. Los estudios concluyen que ambos métodos son igualmente efectivos, aunque la utilización de IDM con aerocámara presenta ventajas, como menor tiempo de administración de dosis, menos efectos secundarios, menor costo por paciente y mayor aceptación por parte de éste y de su familia. Anticolinérgicos El Bromuro de Ipratropio presenta un comienzo de acción más lento que el salbutamol, con un efecto más prolongado (6-8hs). Presenta sinergismo al combinarlo con los β 2 agonistas de acción corta. Las revisiones concluyen que, en pacientes con exacerbaciones graves y en dosis múltiples, reducen el riesgo de hospitalización. Por lo tanto, están indicados en cuadros de exacerbaciones severas además de los β 2 de acción corta. La dosis recomendada es de 250 µg en nebulización en menores de 6 años y 500 µg en mayores de 6 años (250 µg = 20 gotas = 1ml) o 2 puff/dosis (20 ug por puff) c/ IDM y aerocámara. Metilxantinas Debido a sus numerosos efectos adversos e interacciones y a la falta de evidencia de efectividad en casos de crisis aguda leve o moderada, no se aconseja su utilización como droga de primera línea. Puede ser de utilidad en las unidades de cuidados intensivos, frente a cuadros de asma aguda severa refractaria al tratamiento convencional. En estos casos, es importante realizar mediciones de los niveles séricos de la droga. Antiinflamatorios Corticoides Sistémicos Se utilizan en todos los pacientes con crisis asmáticas moderadas y graves. También deben colocarse en casos de ausencia de respuesta rápida y sostenida luego de la segunda aplicación del aerosol o nebulización con Β 2 agonistas de acción corta. Se elige la administración por vía oral pues se ha demostrado que es tan efectiva como otras vías sistémicas (endovenosa - intramuscular). Se utiliza Meprednisona a 1-2 mg/kg/día. En caso de no presentar tolerancia oral o si el cuadro lo requiere, se puede utilizar Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis EV o Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis EV. Generalmente, no es necesario superar los 5 días de tratamiento, por lo que puede interrumpirse sin necesidad de reducción gradual de las dosis (Tabla 2). PUNTOS CLAVE El tratamiento debe ser instituido inmediatamente mientras se evalúa la gravedad del episodio. La morbilidad y la mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciación de la gravedad de la exacerbación. Tener en cuenta que los pacientes con factores de riesgo requieren un control más cercano. Los beta2 agonistas de acción corta pueden ser administrados tanto por nebulización como por medio de inhalador de dosis medida con aerocámara, siendo ambos igualmente efectivos. Los corticoides administrados por vía oral han demostrado presentar igual efectividad clínica que por vía EV o IM.; por lo tanto, en pacientes hemodinámicamente estables y con tolerancia oral, es la vía de elección. Página 2 de 5

Tabla 1. Severidad de las exacerbaciones de asma Parámetro Leve Moderado Grave Disnea Al andar / Puede estar Al hablar / Lactante: llanto En reposo / Lactante: acostado más suave y corto: deja de alimentarse / dificultades para inclinado hacia adelante alimentarse / prefiere estar sentado Inminente Paro Respiratorio Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido o confuso Frecuencia Respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente > 30/min. Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos: Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min 2-12 años <50/min 1-5 años <40/min 6-8 años <30/min Uso de músculos accesorios y retracciones supraesternales Habitualmente no Presente Presente Movimiento tóracoabdominal paradójico Sibilancias Moderadas, a menudo sólo al final de la Audibles Presentes audibles Ausentes espiración Pulsaciones/min <100 100-200 >120 Bradicardia Guía para determinar los límites e pulso normal en niños Lactantes 2-12 meses Frecuencia normal < 160/min Preescolares 1-2 años Frecuencia normal < 120/min Escolares 2-8 años Frecuencia normal < 110/min Pulso paradójico Ausente < 10 mm Hg Puede estar presente 10 25 mmhg Suele estar presente >25 mmhg (adultos) 10-40 mmhg (niños) PEF después del < 60% del previsto o broncodilatador inicial, % del mejor valor personal Aproximadamente del previsto o % del Más del 80% (100 l/min en adultos), 60-80% mejor valor personal o la respuesta dura < 2 hrs. PaO 2 (con aire Normal <60 mmhg ambiental)* Prueba no necesaria >60 mmhg Posible cianosis habitualmente La ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios y/o PaCO 2* SaO 2% (con aire ambiente) >45 mmhg: posible <45 mmhg <45 mmhg insuficiencia respiratoria >95% 91-95% <90% En niños pequeños se desarrolla l hipercapnia (hipoventilación) más fácilmente que en adultos y adolescentes Nota: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque. Nota: También se utilizan kilopascales internacionalmente; considerar conversión apropiada. GINA 2006 (con autorización) Página 3 de 5

Tabla 2. Algoritmo de tratamiento de la crisis asmática Evaluación inicial Historia (antecedentes, síntomas), examen físico (auscultación, retracciones, uso de musculatura accesoria, frecuencia cardíaca y respiratoria), PEF, Sat O 2 Exacerbación leve: β 2 - agonistas: Nebulizar con oxígeno y salbutamol 0,15-0.30 mg/kg/dosis (dosis máx. 20 gotas = 5 mg) o 2 puff con aerocámara cada 20 minutos durante 1 hora, si fuera necesario. Exacerbación moderada: O 2 vía máscara facial β 2 - agonistas: Nebulizar con oxígeno y salbutamol 0,15-0.30 mg/kg/dosis o 2 puff con aerocámara cada 20 minutos durante una hora. Corticoides: meprednisona 1mg/kg/día VO o Hidrocortisona EV Exacerbación severa: O 2 vía máscara facial β 2 - agonistas: Nebulizar con oxígeno y salbutamol 0,15-0.30 mg/kg/dosis o 2 puff con aerocámara cada 20 minutos. Bromuro de ipratropio* asociado al β 2 - agonista Corticoides:meprednisona 1 mg/kg/día VO o Hidro EV Repetir evaluación Síntomas, examen físico, PEF Sat O 2 Si no responde clínicamente luego de la segunda nebulización, evaluar necesidad de colocar corticoides. Con respuesta favorable, observar durante 2 horas luego de la última aplicación del salbutamol y otorgar el alta con el tratamiento de β 2 agonistas y corticoides. Si no responde: Internación Respuesta favorable Continuar con tratamiento ambulatorio y seguimiento. Citar en 12-24 horas para control. Dar pautas de alarma Si no hay buena respuesta, seguir esquema de exacerbación Si no hay buena respuesta, seguir esquema de exacerbación severa. *Bromuro de Ipratropio: Dosis recomendada 250 µg en nebulización en menores de 6 años y 500 µg en mayores de 6 años (250 µg = 20 gotas = 1ml) o 2 puff /dosis (20 ug por puff) c/ IDM y aerocámara. Página 4 de 5

Bibliografía recomendada Barnett PL, Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in children. Ann Emerg Med 1997; 29: 212-217. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 Suppl 1:11-94. Busquets RM, Escribano A, Fernández M, García - Marcos L, Garde J, Ibero M, et al. Consenso sobre tratamiento de asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006; 64:365-78. Castro - Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67 (4): 390-400. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta -agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (3): CD000052. Consenso de Asma Bronquial en Pediatría SAP. Arch. Argent. Pediatr. 2008;106 (2): 162-175. Delgado et al. Nebulizers vs. Metered - Dose Inhalers With Spacers for Bronchodilator Therapy to Treat Wheezing in Children Aged 2 to 24 Months in a Pediatric Emergency Department Arch. Pediatric Adolescent Med. 2003; 157:76-80. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma GINA 2006. Editors MCR Vision Inc. www.ginasthma.org Mehta SV, Parkin PC, Stephens D, Keogh KA, Schuh S. Oxygen saturation as a predictor of prolonged, frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. J Pediatr. 2004; 145: 641-5. Rubilar L, Castro - Rodríguez JA, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered - dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatric Pulmonol. 2000; 29:264-9. Página 5 de 5