Discectomía percutánea: una alternativa terapéutica de las hernias discales sintomáticas

Discectomía percutánea: una alternativa terapéutica de las hernias discales sintomáticas Poster no.: S-0163 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. Sebastian Sebastian, S. Guelbenzu, R. Martínez, A. Mir Torres, A. García Gámez, H. Esteban Cuesta; Zaragoza/ES Palabras clave: Neurorradiología columna vertebral, Intervencionista no vascular, Fluoroscopia, Percutáneo, TC, Extracción, Hernia DOI: 10.1594/seram2014/S-0163 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

Objetivos El objetivo de nuestro estudio es demostrar la utilidad de la discectomía percutánea guiada con fluoroscopia en pacientes con hernia discal sintomática. Se incluyeron aquellos pacientes con dolor lumbar o lumbociático relacionados con hernia de disco, y en los que tras un período mínimo de tratamiento conservador, los síntomas no mejorasen. Material y método Muestra El estudio tuvo lugar en el Hospital Universitario Miguel Servet desde Agosto del año 2012 hasta septiembre del 2013. Es un estudio observacional prospectivo, cuyos criterios de inclusión y exclusión se resumen en la tabla 1. Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes, 31 hombres (62%) y 19 mujeres (38%) de entre 22 y 80 años, con una media de 49 años, permaneciendo el estudio abierto actualmente. El diagnóstico de radiculopatía lumbociática era establecido mediante la historia clínica y exploración física realizadas por el médico y el radiólogo intervencionista. Cada uno de los pacientes, era evaluado mediante resonancia magnética para localizar el nivel de la lesión y excluir variantes anatómicas. La presencia de una vértebra transicional, de costillas lumbares adicionales y de anomalías de transición toracolumbares o lumbosacras son variantes anatómicas bastante frecuentes que pueden crear confusión en el momento del tratamiento descompresivo de la raíz nerviosa afecta (1). Para evitar errores, se obtienen localizadores de columna completa para enumerar los cuerpos vertebrales desde C2 y diferenciar costillas hipoplásicas de apófisis transversas lumbares precisando el diagnóstico de una anomalía de transición. Recogida de datos Se recogieron variables relacionadas con los datos personales de los pacientes (sexo y edad), hallazgos en resonancia magnética asociados al nivel sintomático (tipo de hernia en función de la localización topográfica) con el procedimiento actual (nivel o niveles herniarios lumbares intervenidos, la vía de abordaje percutánea, y la presencia o no de complicaciones intra e inmediatamente postoperatorias) y finalmente, si los pacientes Página 2 de 25

han requerido una reintervención mediante cirugía abierta o nueva discectomía en el nivel o niveles intervenidos previamente. Para evaluar este último apartado, se revisaron las historias clínicas con el fin de conocer posibles complicaciones o interconsultas con otros servicios (Neurocirugía o Traumatología). Los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante la escala EVA (escala visual analógica) antes y a los 3-6 meses de la intervención bien en la consulta de radiología intervencionista o mediante encuesta telefónica. En la consulta, la escala estaba representada (figura 1) en dos recuadros, uno para la valoración del dolor lumbar y otro para el dolor radicular mayoritariamente ciático, de 10cm de longitud cada uno, no graduados, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 es el máximo dolor imaginable (dolor insoportable). Mediante vía telefónica, el paciente es encuestado para realizar una valoración subjetiva de su dolor (lumbar y ciático) en una escala del 0 al 10. De esta forma, clasificamos el dolor en leve si es inferior o igual a 3cm, moderado entre 4-6 cm y severo si es igual o superior a 7cm. Los distintos datos se presentan ordenados en la tabla 2. Procedimiento El procedimiento es llevado a cabo en una sala de intervencionismo con tomografía computarizada (TC), bajo estrictas condiciones de asepsia y por un radiólogo intervencionista bien entrenado. El paciente es colocado en decúbito prono, se le administra sedación y anestesia local en el nivel a tratar y en función de la vía de abordaje. A continuación, mediante guía fluoroscópica (2) se realiza una discografía en plano sagital para comprobar el posicionamiento de la aguja y de la hernia asegurando la mejor vía de abordaje. La discografía resulta de gran utilidad para analizar la consistencia y elasticidad discal y para reproducir la clínica habitual del paciente, hallazgos que podrían condicionar los resultados del tratamiento percutáneo (3). Los discos vertebrales morfológicamente normales en pacientes asintomáticos son raramente dolorosos tras la realización de una discografía. Sin embargo, aquellos pacientes con dolor lumbar y estructura discal normal pueden presentar dolor después de la introducción del contraste. Por otro lado, aquellos discos con un contorno anormal o con herniación del núcleo pulposo hacia el espacio epidural son frecuentemente dolorosos (4). Se puede completar el estudio con TC para asegurar la colocación del trócar y completar la valoración morfológica del disco, aunque no se realiza de manera rutinaria. A continuación, se realiza un pequeño corte en la piel para la introducción del trócar, que suele ser curvilíneo y presenta una ventana lateral para alcanzar espacios discales más difíciles de abordar (L5-S1) y obtener mayor cantidad de material en las distintas direcciones. Posteriormente, se introduce el herniatomo a través del trócar y, al activarse mediante movimientos rotacionales extrae el componente herniado junto con el núcleo Página 3 de 25

pulposo. Simultáneamente, el radiólogo realiza movimientos de atrás a delante para extraer más material en los distintos ángulos. El procedimiento se realiza varias veces, con una media de 5 extracciones, terminando cuando se ha obtenido suficiente material y el radiólogo experimenta una disminución de la presión discal. Finalmente se administra 1cc. de un corticoide intradiscal. Aproximadamente el procedimiento dura unos 20-30 minutos. El paciente se traslada a planta del Servicio de Reumatología con tratamiento analgésico prescrito. La estancia hospitalaria oscila entre 24 y 48 horas. Análisis estadísticos 1.1. Se realizó posteriormente un análisis estadístico relacionando las variable sexo (hombre/mujer) respecto a la mejoría clínica global experimentada por los pacientes 2 intervenidos (si/no), mediante una tabla de contingencia Xi. 2 1.2. Mediante el análisis estadístico Xi se valoró la relación entre el número de niveles intervenidos (1/2 niveles) frente a la presencia de mejoría global clínica (si/no). 1.3. Se evaluó la relación estadística entre la vía de abordaje empleada en cada uno de los niveles intervenidos, englobando la vía interlaminar central directa y la interlaminar paramedial derecha o izquierda en el grupo de la vía de abordaje medial, mientras que aquellos niveles intervenidos mediante vía lateral oblicua derecha o izquierda fueron 2 incluidos en el grupo lateral. De esta forma, mediante el análisis estadístico Xi se relacionó la vía de abordaje (medial/lateral) con la mejoría clínica global experimentada por los pacientes después de la intervención (si/no). 1.4. Finalmente, se analizó la relación entre aquellos pacientes que presentaban dolor lumbar severo previo a la intervención (dolor severo/no dolor severo) respecto a la 2 mejoría clínica global (si/no) mediante Xi. Se realizó el mismo análisis con el dolor ciático severo frente al dolor no severo. Poder estadístico -Los cálculos se han realizado con el programa G-Stat 2.0.1. -El valor de p considerado significativo fue <0,05. Images for this section: Página 4 de 25

Fig. 1 Table 1 Página 5 de 25

Table 2 Página 6 de 25

Resultados Análisis descriptivo Los pacientes intervenidos presentaban dolor lumbar y en su mayoría, clínica persistente de dolor radicular, siendo más frecuentemente la ciática izquierda (22 pacientes, 44%) o derecha (26 pacientes, 52%), a excepción de un paciente con ciática izquierda y cruralgia derecha (2%) y el paciente restante con cruralgia izquierda (2%). En la mayoría de los pacientes, se reproducía su dolor habitual tras la administración de contraste discográfico (48 pacientes, 96%). En uno de los pacientes con discografía negativa para la reproducción del dolor, no presentó mejoría clínica significativa después del procedimiento (2%) mientras que el paciente restante mejoró significativamente (2%). Los niveles lumbares más frecuentemente intervenidos fueron L4-L5 (27, 43%) y L5-S1 (26, 41%). En 9 ocasiones se intervino el nivel L3-L4 (14%) y en el caso restante, el nivel L2-L3 (2%). En el mismo acto quirúrgico se intervinieron dos niveles lumbares en 13 pacientes (26%), siendo L4-L5 y L5-S1 los más prevalentes. Los tipos de hernia más frecuentes en función de la localización fueron las protrusiones discales paramediales derechas e izquierdas, en 21 (33%) y 15 pacientes (24%), respectivamente. El segundo grupo de hernias más intervenidas fueron las protrusiones foraminales derechas en 5 pacientes (8%) e izquierdas en 4 pacientes (6%). La distribución de las hernias intervenidas se muestra en la tabla 3. Respecto a las vías de abordaje para los distintos tipos de hernia, la más utilizada fue la lateral oblicua derecha e izquierda empleada en 17 (27%) y 13 hernias (21%), respectivamente. En 11 hernias (17%) se realizó una punción interlaminar central directa al disco, en 11 una punción interlaminar paramedial izquierda (17%) y en las 11 restantes, una punción interlaminar paramedial derecha (17%). Agrupamos por otro lado las vías de abordaje en dos secciones para facilitar el análisis estadístico posterior, siendo 33 (52%) hernias intervenidas mediante vía medial y 30 (48%) hernias con vía de abordaje lateral (Figura 2). La complicación más frecuente fue la cefalea post-punción, presente en las primeras horas tras la intervención (3 pacientes, 6%). Entre las complicaciones mayores, únicamente en un paciente (2%), se desprendió parte de la hélice del herniatomo con Página 7 de 25

necesidad de extracción posterior mediante cirugía abierta. Los otros dos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente (3 pacientes en total, 6%) fue debido a la persistencia de dolor radicular a corto plazo, realizándose en uno de ellos discectomía con posterior colocación de un dispositivo interespinoso (DI) y en el segundo caso discectomía y foraminectomía con posterior colocación de un DI. Respecto a la valoración clínica, 4 pacientes no pudieron ser evaluados mediante la escala EVA (8%). De los 46 pacientes restantes, previamente a la intervención 28 (61%) presentaban un dolor lumbar severo, 17 pacientes un dolor moderado (37%) y el paciente restante un dolor leve (2%). Posteriormente a la intervención 7 (15%) presentaban un dolor severo, 13 dolor moderado (28%) y 26 dolor leve (57%). Los resultados se muestran representados en la figura 3. El dolor ciático severo estaba presente en 38 pacientes (83%), era moderado en 7 (15%) y leve en el paciente restante (2%). Sin embargo, posteriormente a la intervención el dolor ciático era severo en 7 pacientes (15%), moderado en 6 (13%) y leve en 34 pacientes (72%), representado en la figura 4. Es importante señalar que en 15 pacientes (33%) había desaparecido completamente el dolor ciático. La media aritmética del dolor lumbar (evaluado con la escala EVA) antes de la intervención era de 6,67 y después de la intervención de 3,47 mientras que la media del dolor ciático antes y después de la intervención era de 7,7 y de 2,67, respectivamente (figura 5), lo que determina una mejoría fundamentalmente del dolor radicular respecto al dolor lumbar. La mayoría de los pacientes (41, 82%) presentaron una mejoría global después de la realización del procedimiento (figura 6), 8 pacientes no refirieron mejoría significativa (16%), desconociendo la situación clínica del paciente restante (2%). Análisis estadístico 1.1. La relación estadística entre el sexo (hombre/mujer) y la mejoría clínica no demostró resultados estadísticamente significativos (valor de p=0.1322). Se representan los resultados en la tabla 4. 1.2. Respecto a la relación entre los niveles intervenidos lumbares (1 o 2) y la mejoría global clínica (si/no) sin obtener resultados estadísticamente significativos (p=0,0783). Los resultados pueden ser visualizados en la tabla 5. Página 8 de 25

1.3. La proporción de pacientes intervenidos mediante abordaje medial y lateral fue muy similar siendo también muy homogénea la distribución de pacientes con mejoría clínica global en ambos grupos, determinando resultados no estadísticamente significativos (p=0.6469), quedando representado en la tabla 6. 1.4. Finalmente en el análisis estadístico valorando la relación entre la mejoría clínica global de los pacientes en pacientes con dolor lumbar o ciático previo severo, sin obtener resultados estadísticamente significativos (dolor lumbar p=0.5342 y dolor ciático p=0.2235), estando representados en las tablas 7 y 8, respectivamente. A continuación presentamos algunos de los casos tratados en nuestro servicio. Caso 1 (figura 7). Caso 2 (figuras 8 y 9). Caso 3 (figuras 10 y 11). Caso 4 (figuras 12 y 13). Caso 5 (figuras 14 y 15). Images for this section: Página 9 de 25

Table 3 Fig. 2 Página 10 de 25

Fig. 3 Fig. 4 Página 11 de 25

Fig. 5 Página 12 de 25

Fig. 6 Página 13 de 25

Table 4 Table 5 Página 14 de 25

Table 6 Table 7 Página 15 de 25

Table 8 Fig. 7: Varón de 64 años con lumbociática izquierda intensa resistente al tratamiento conservador, con escala EVA de 7 de dolor lumbar y de 8 de dolor ciático. Secuencias de RM potenciadas en T1 (imagen a) y T2 en cortes sagitales (b y c) y axiales (d). Se objetiva discreta degeneración del disco L4-L5 con una protrusión paramedial y foraminal izquierda (flechas amarillas) con extrusión de un fragmento discal cranealmente y obliteración del receso lateral ipsilateral que ocasiona compromiso en la raíz emergente. En los niveles L2-L3 y L3-L4 se observan abombamientos difusos discales y en el nivel L5-S1, se objetiva una pequeña protrusión discal paramedial izda (flechas naranjas. Se realiza discografía de los tres últimos niveles lumbares (imágenes e y f) mediante abordaje lateral oblicuo izdo. El nivel L3-L4 presenta fisuración central con fuga epidural de contraste (flecha amarilla en imagen e), y sin reproducción de su dolor habitual. En el nivel L4-L5 se objetiva protusión paramedial y foraminal izda con reproducción de su dolor habitual y el disco L5-S1 se observa degenerado sin determinar protrusiones focales, aunque presenta dolor a dicho nivel, a continuación se completa el estudio con TC. Posteriormente se coloca el herniotomo en L4-L5 realizando 5 extracciones con abundante salida de material discal incluyendo el fragmento herniario y posteriormente 3 extracciones en el espacio intersomático L5-S1, con salida de escaso material Página 16 de 25

deshidratado. El paciente 5 meses después nos comunicaba que había desaparecido el dolor ciático (EVA 0) persistiendo aunque en menor medida el dolor lumbar (EVA 4), con toma de medicación analgésica de forma ocasional. Fig. 8: Mujer de 53 años con lumbociática derecha crónica con una escala EVA de 6 para el dolor lumbar y de 7 para el dolor ciático, sin poder incorporarse al trabajo durante 3 meses. Estudio de RM con secuencias potenciadas en T1 (imagen a) y T2 en cortes sagitales (b y c) y axiales (d y e): El disco intervertebral L4-L5 presenta una señal y altura discal normal aunque se objetiva una protrusión discal paramedial derecha (flechas amarillas en c y d). El espacio discal L5-S1 ha perdido altura y señal de características degenerativas, con cambios Modic tipo I e incipiente abombamiento difuso discal (flechas naranjas en b y e). Se realiza discografía (imágenes f-h), accediendo a los niveles L4L5 y L5-S1 mediante vía interlaminar paramedial derecha, confirmando la presencia de las hernias descritas anteriormente y con reproducción de un dolor intenso en ambos niveles. Se completa el estudio mediante TC (imágenes i y j). A continuación, se realizaron 4 y 3 extracciones del componente herniario y núcleo pulposo en los niveles L4-L5 y L5-S1, respectivamente. 4 meses más tarde, la paciente afirmaba sentirse mejor, con importante mejoría del dolor lumbar (EVA de 2) y fundamentalmente del dolor ciático (EVA de 0), lo que le ha permitido volver a trabajar con normalidad. Página 17 de 25

Fig. 9: Mujer de 53 años con lumbociática derecha crónica con una escala EVA de 6 para el dolor lumbar y de 7 para el dolor ciático, sin poder incorporarse al trabajo durante 3 meses. Estudio de RM con secuencias potenciadas en T1 (imagen a) y T2 en cortes sagitales (b y c) y axiales (d y e): El disco intervertebral L4-L5 presenta una señal y altura discal normal aunque se objetiva una protrusión discal paramedial derecha (flechas amarillas en c y d). El espacio discal L5-S1 ha perdido altura y señal de características degenerativas, con cambios Modic tipo I e incipiente abombamiento difuso discal (flechas naranjas en b y e). Se realiza discografía (imágenes f-h), accediendo a los niveles L4L5 y L5-S1 mediante vía interlaminar paramedial derecha, confirmando la presencia de las hernias descritas anteriormente y con reproducción de un dolor intenso en ambos niveles. Se completa el estudio mediante TC (imágenes i y j). A continuación, se realizaron 4 y 3 extracciones del componente herniario y núcleo pulposo en los niveles L4-L5 y L5-S1, respectivamente. 4 meses más tarde, la paciente afirmaba sentirse mejor, con importante mejoría del dolor lumbar (EVA de 2) y fundamentalmente del dolor ciático (EVA de 0), lo que le ha permitido volver a trabajar con normalidad. Página 18 de 25

Fig. 10: Varón de 27 años con lumbociática izquierda incapacitante, con un valor de dolor lumbar de 4 y de dolor ciático de 8 en la escala EVA. Se obtienen secuencias de RM potenciadas en T1 (a) y T2 en cortes sagitales (b) y axiales (c-f). Se observa disminución de altura y señal de los tres últimos espacios discales lumbares de características degenerativas. En los niveles L3-L4 y L4-L5 se objetivan protrusiones centrales (flechas naranjas a-d) y en el nivel L5-S1 hay una enorme hernia central con un componente extruido superiormente, contactando con el saco dural y sin reducción significativa del canal lumbar (flechas amarillas en a, b, e y f). Se realiza discografía (imágenes g-k), accediendo a los niveles L3-L4 y L4-L5 mediante vía lateral izquierda y al nivel L5S1 mediante vía interlaminar directa, objetivando fisuraciones posteriores centrales con reproducción de un dolor intenso en los niveles L4-L5 y L5-S1. Se realizan 6 extracciones del componente herniario y núcleo pulposo del nivel L5-S1 y 4 extracciones en el nivel L4-L5. El paciente a los 3 meses de la intervención, se encontraba mucho mejor con un valor de 3 en el dolor lumbar y un valor de 0 del dolor ciático. Página 19 de 25

Fig. 11: Varón de 27 años con lumbociática izquierda incapacitante, con un valor de dolor lumbar de 4 y de dolor ciático de 8 en la escala EVA. Se obtienen secuencias de RM potenciadas en T1 (a) y T2 en cortes sagitales (b) y axiales (c-f). Se observa disminución de altura y señal de los tres últimos espacios discales lumbares de características degenerativas. En los niveles L3-L4 y L4-L5 se objetivan protrusiones centrales (flechas naranjas a-d) y en el nivel L5-S1 hay una enorme hernia central con un componente extruido superiormente, contactando con el saco dural y sin reducción significativa del canal lumbar (flechas amarillas en a, b, e y f). Se realiza discografía (imágenes g-k), accediendo a los niveles L3-L4 y L4-L5 mediante vía lateral izquierda y al nivel L5S1 mediante vía interlaminar directa, objetivando fisuraciones posteriores centrales con reproducción de un dolor intenso en los niveles L4-L5 y L5-S1. Se realizan 6 extracciones del componente herniario y núcleo pulposo del nivel L5-S1 y 4 extracciones en el nivel L4-L5. El paciente a los 3 meses de la intervención, se encontraba mucho mejor con un valor de 3 en el dolor lumbar y un valor de 0 del dolor ciático. Página 20 de 25

Fig. 12: Varón de 49 años con lumbociatalgia izquierda con un valor de 7 de dolor lumbar y de 8 de dolor ciático en la escala EVA. Se realizan secuencias de RM potenciadas en T1 y T2 en cortes sagitales (a) y axiales (b y c). Los espacios discales L4-L5 y L5-S1 han disminuido de altura fundamentalmente L5-S1, con cambios reactivos en la esponjosa vertebral adyacente a dichos niveles. Se determina la presencia de una pequeña protrusión foraminal izquierda en el nivel L4-L5 (flechas amarillas en b y c).se realiza discografía (imágenes d-g), accediendo al nivel L4-L5 mediante vía lateral oblicua izquierda, con reproducción de su dolor habitual. Se realizan 5 extracciones con obtención de abundante material herniario y de núcleo pulposo. El paciente a los 3 meses de la intervención, afirmaba una mejoría clínica significativa con un valor de 4 de dolor lumbar y un valor de 0 de dolor ciático. Fig. 13: Varón de 49 años con lumbociatalgia izquierda con un valor de 7 de dolor lumbar y de 8 de dolor ciático en la escala EVA. Se realizan secuencias de RM potenciadas en T1 y T2 en cortes sagitales (a) y axiales (b y c). Los espacios discales L4-L5 y Página 21 de 25

L5-S1 han disminuido de altura fundamentalmente L5-S1, con cambios reactivos en la esponjosa vertebral adyacente a dichos niveles. Se determina la presencia de una pequeña protrusión foraminal izquierda en el nivel L4-L5 (flechas amarillas en b y c).se realiza discografía (imágenes d-f), accediendo al nivel L4-L5 mediante vía lateral oblicua izquierda, con reproducción de su dolor habitual. Se realizan 5 extracciones con obtención de abundante material herniario y de núcleo pulposo. El paciente a los 3 meses de la intervención, afirmaba una mejoría clínica significativa con un valor de 4 de dolor lumbar y un valor de 0 de dolor ciático. Fig. 14: Varón de 48 años con lumbociática izquierda con un valor de 6 de dolor lumbar y de 5 de dolor ciático en la escala EVA. Se realizan secuencias de RM potenciadas en T1 (a) y T2 en cortes axiales (b) y sagitales (c). El espacio discal L5-S1 presenta disminución de señal T2 sin pérdida de altura, con una pequeña protrusión paramedial izquierda (flechas amarillas). Se realiza mediante punción lateral oblicua izquierda una discografía (imágenes d y e) seguida de una TC (f, g y h) confirmando la presencia de hernia paramedial izquierda a nivel de L5-S1, con fuga peridural y reproducción de la clínica habitual del paciente. A continuación se introduce el herniotomo con abordaje interlaminar paramedial izquierdo, realizando posteriormente 4 extracciones de núcleo pulposo y material herniado. El paciente a los 3 meses del procedimiento manifestaba Página 22 de 25

una importante reducción de la intensidad del dolor lumbar ciático (2 en EVA) y ausencia de dolor lumbar (EVA 1) sin necesidad de toma de medicamentos pautados. Fig. 15: Varón de 48 años con lumbociática izquierda con un valor de 6 de dolor lumbar y de 5 de dolor ciático en la escala EVA. Se realizan secuencias de RM potenciadas en T1 (a) y T2 en cortes axiales (b) y sagitales (c). El espacio discal L5-S1 presenta disminución de señal T2 sin pérdida de altura, con una pequeña protrusión paramedial izquierda (flechas amarillas). Se realiza mediante punción lateral oblicua izquierda una discografía (imágenes d y e) seguida de una TC (f, g y h) confirmando la presencia de hernia paramedial izquierda a nivel de L5-S1, con fuga peridural y reproducción de la clínica habitual del paciente. A continuación se introduce el herniotomo con abordaje interlaminar paramedial izquierdo, realizando posteriormente 4 extracciones de núcleo pulposo y material herniado. El paciente a los 3 meses del procedimiento manifestaba una importante reducción de la intensidad del dolor lumbar ciático (2 en EVA) y ausencia de dolor lumbar (EVA 1) sin necesidad de toma de medicamentos pautados. Página 23 de 25

Conclusiones El dolor lumbar es extremadamente frecuente, tres cuartas partes de los adultos han presentado al menos un episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida (4 y 5). Constituye una de las principales causas de baja laboral y en personas menores de 45 años la principal etiología de limitación funcional (4 y 6). Inicialmente el tratamiento del dolor lumbar debe de ser conservador durante 2-6 meses, incluyendo analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides, reposo y terapia postural (6,7) porque en el 60% de los casos los pacientes se recuperan. En situaciones de persistencia sintomatológica, la técnica de imagen más adecuada para valorar si la clínica se correlaciona con una hernia discal y compresión radicular, es la resonancia magnética (RM) (6-8). La discectomía percutánea descompresiva puede ser una buena alternativa al tratamiento quirúrgico en las hernias discales sintomáticas resistentes al tratamiento conservador. Es una técnica rápida, fácil de realizar y con escasas complicaciones. El éxito de la intervención depende fundamentalmente de la instauración de unas indicaciones adecuadas, siendo los resultados clínicos muy beneficiosos a corto plazo, con una mejoría fundamentalmente del dolor ciático en la mayoría de los pacientes. Aunque, es importante determinar que su empleo, no excluye la posibilidad de reintervención percutánea o quirúrgica a largo plazo. Bibliografía 1. Thawait GK, Chhabra A, Carrino JA. Spine segmentation and enumeration and normal variants.radiol Clin N Am 2012;50:587-98. 2. Maus TP, Aprill CN. Lumbar diskogenic pain, provocation diskography, and imaging correlates. Radiol Clin N Am 2012;50:681-704. 3. Manchikanti L, Glaser SE, Wolfer L, Derby R, Cohen SP. Systematic review of lumbar discography as a diagnostic test for chronic low back pain. Pain Physician 2009;12:541-59. 4. Guarnieri G, Vassallo MG, Pezzullo FL, et al. A comparison of minimally invasive techniques in percutaneous treatment of lumbar herniated discs. A review. The Neuroradiology Journal 2009; 22:108-121. Página 24 de 25

5. Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin N Am 2012;50: 569-85. 6. Koebbe CJ, Maroon JC, Abla A, et al. Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations. Neurosurg Focus 2002; 13 (2). 7. Amoretti N, Huwart L, Marcy P-Y, et al. CT-and fluoroscopy-guided percutaneous discectomy for lumbar radiculopathy related to disc herniation: a comparative prospective study comparing lateral to medial herniated discs. Skeletal Radiol 2013;42:49-53. 8. Del Grande F, Maus TP, Carrino JA. Imaging the intervertebral disk. Age-related changes, herniations and radicular pain. Radiol Clin N Am 2012;50:629-49. 9. Sánchez M, Gil A, Sánchez A, et al. Nomenclatura estandarizada de la patología discal. Radiología 2012; 54 (6): 503-12. 10. Kotsenas AL, Imaging of posterior element axial pain generators.facet joints, pedicles, spinous processes, sacroiliac joints and transitional segments. Radiol Clin N Am 2012; 50:705-30. 11. Adam D, Pevzner E, Gepstein R. Comparison of percutaneous nucleoplasty and open discectomy in patients with lumbar disc protusions. Chirurgia 2013;108:94-8. 12. Hirsch JA, Singh V, Falco FJE, et al. Automated percutaneous lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc: a systematic assesment of evidence. Pain Physician 2009;12:601-620. 13. Manchikanti L, Singh V, Falco FJE, et al. An updated review of automated percutaneous mechanical lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc. Pain Physician 2013;16:151-184. 14. Brayda-Bruno M, Tibiletti M, Ito K, Fairbank J, Galbusera F, Zerbi A, et al. Advances in the diagnosis of degenerated lumbar discs and their possible clinical application. Eur Spine J. DOI 10.1007/s00586-013-2960-9. Página 25 de 25