Novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca Dr. Ramón Bover Freire Servicio de Cardiología
Insuficiencia Cardiaca Epidemia Cardiovascular del Siglo XXI Alta incidencia y prevalencia Tercera causa de muerte en España Primera causa de ingreso en > 65 años 1-2% PIB, 2/3 por hospitalizaciones Múltiples ingresos que aumentan la morbi-mortalidad Necesidad de visitas repetidas para optimizar tratamiento
Guías Europeas IC 2008 Tratamiento de la IC sistólica
Edad Adherencia al tratamiento / Polifarmacia Comorbilidades (EPOC, DM, anemia, vasculopatía periférica, ACV, HTA, obesidad, depresión ) Función renal Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento Situación hemodinámica (FEVI, HTA/hipotensión) Clase funcional de la NYHA Trastornos del ritmo (FA, bradicardia ) Sobrecarga de volumen / congestión Efectos secundarios / Intolerancias farmacológicas Nivel de atención / Ámbito Médico / Unidades IC
Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE Gonzalez-Juanatey JR, et al Rev Esp Cardiol. 2008
Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) registry Baseline patient characteristics (n = 9,474) Krantz MJ, et al. Am J Cardiol 2011
Control de la FC en la IC Registros Pacientes (%) 1407 pacientes 3480 pacientes 2450 pacientes Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial N= 883, mean age 73 years with symptomatic chronic heart failure (NYHA II) or with an LVEF 45% Düngen H-D, et al. EurJof Heart Fail.2011 Gelbrich G, et al. Int J of Cardiol. 2012
Ivabradina
Ivabradina Mecanismo de acción Ivabradina disminuye, pero no bloquea totalmente, la actividad del marcapasos sinusal Acetilcolina Noradrenalina Receptor muscar í nico Receptor b I Ca,T C é lula nodo sinusal I f I Ca,L I K Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009 Fox K et al. Lancet. 2008
cerrado abierto 2 Na + Ivabradina Mecanismo de acción Ivabradina actúa cuando el canal está activo (abierto) A mayor FC mayor efecto de Ivabradina cerrado Ivabradina inhibido Sinus node membrane potential 0 mv 1 K + RR -40 mv -70 mv I f Reduce la pendiente de despolarización diastólica DiFrancesco D, et al. AJ. Drugs. 2004
Ivabradina Perfil de actuación Sin efecto inotrópico negativo No altera la relajación ventricular No produce vasoconstricción coronaria No actúa sobre la conducción AV ni ventricular No modifica la presión arterial Posible combinación con otros fármacos
Ivabradina Efectos secundarios / Intolerancias Efectos adversos betabloqueantes Ivabradina Bradicardia X Efectos visuales X Hipotensión arterial - Broncoespasmo - Astenia - Depresión - Alteraciones del sueño - Disfunción eréctil - Vasoconstricción periférica -
Cambio en la FC (lpm) Ivabradina Seguridad en tratamiento con BB La reducción de la FC depende de la FC basal, independientemente que el paciente tome o no BB FC inicial (lpm) 0 60-64 65-74 67 75-84 >85-5 -10-15 Ivabradina + BB -20-25 Ivabradina 7,5 mg/12h Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2007 y 2009
Ivabradina Indicación en cardiopatía isquémica ANGINA DE PECHO ESTABLE (sinusal, > 60 lpm) En asociación a otros anti-anginosos Antes que otros anti-anginosos Dosis máximas de BB En monoterapia Intolerancias a BB Contraindicación a BB Antes que otros anti-anginosos Ficha técnica: «Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad coronaria con ritmo sinusal normal. Ivabradina está indicado: en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm» EMA 15 Diciembre 2009
Estudio SHIFT Criterios de inclusión 18 años NYHA II-IV, Etiología isquémica / no isquémica FEVI 35% FC 70 lpm Ritmo sinusal Tratamiento optimizado Ingreso por IC 12 meses Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT Diseño Ivabradina 5 mg bid Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según FC y tolerancia Screening 7 a 30 días Placebo emparejado, bid D0 D14 D28 M4 Cada 4 meses 3.5 años Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Importancia de la FC en la IC Relación directa con eventos cardiovasculares SHIFT brazo placebo (n=3.264) Pacientes con muerte CV y hospitalización por IC (%) 50 40 30 20 P<0.001 87 lpm 80 to <87 lpm 75 to <80 lpm 72 to <75 lpm 70 to <72 lpm 10 0 0 6 12 18 24 30 Meses Aumento del riesgo en 3% por 1 lpm, 16% por 5 lpm Böhm M, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT Resultados: Muerte cardiovascular + Hospit. por IC Ivabradina n=793 (14,5%) Placebo n=937 (17,7%) HR = 0,82 p < 0,0001 Frecuencia acumulada (%) 40 Ivabradina 30 Placebo 20-18% 10 NNT 26 0 0 6 12 18 24 30 Meses Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT Objetivo primario según FC a los 28 días, grupo Ivabradina Böhm M, et al. Lancet 2010
Estudio SHIFT Subestudio FC 75 lpm Variable principal: reducción del 24% (HR: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001). Muerte por todas las causas: reducción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109). Muerte CV: reucción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166). Ivabradina Ficha Técnica
Estudio SHIFT: subestudios Ivabradina revierte el remodelado ventricular y aumenta la FEVI Ivabradina mejora la calidad de vida Ivabradina es un fármaco con una adecuada tolerabilidad y seguridad en pacientes con IC
Eplerenona
Estudio RALES Espironolactona
Estudio RALES Espironolactona Interrupción precoz del estudio Espironolactona: 284 muertes (35%) Placebo: 386 muertes (46%) RR de muerte 0,70 (0,60-0,82, p<0,001)
Estudio RALES Espironolactona: tratamiento al inicio del estudio
Estudio RALES Espironolactona Tras el RALES
Estudio RALES Prescripción de Espironolactona tras ingreso por IC 3,4% (1994) a 14,9% (2001) P<0,001
Estudio RALES Hospitalizaciones por hiperk+ 0,24% (1994) a 1,1% (2001) P<0,001
Estudio RALES Mortalidad hospitalaria asociada a hiperk+ 0,03% (1994) a 0,2% (2001) P<0,001
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona NNT: 19 pacientes
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona Efecto sobre la Cr: Al cabo de 1 mes Grupo Eplerenona: Grupo Placebo: Aumento 0,15+/-0,35mg/dl Aumento 0,07+/-0,29mg/dl
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K > 5,5mmol/l: Eplerenona 11,8%, Placebo 7,2%, p<0,001 K > 6,0mmol/l: Eplerenona 2,5%, Placebo 1,9%, p=0,29
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K < 3,5mmol/l: Eplerenona 7,5%, Placebo 11,0%, p=0,002
Novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca Hospital Universitario Clínico San Carlos Madrid 27 de Septiembre de 2012