Consenso Intersociedades IRA, bronquitis aguda y EPOC Tratamiento de la Bronquitis Gustavo Lopardo Infectólogo en Hospital Bernardo Houssay y en FUNCEI Profesor enfermedades infecciosas, Universidad de Buenos Aires (UBA) Presidente de la Sociedad Argentina de Infectología
Bronquitis Aguda Agentes etiológicos Virus Bacterias Rinovirus Coronavirus Adenovirus Virus sincicial respiratorio Virus influenza Virus parainfluenza Metapneumovirus humano Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Bordatella pertussis Cuándo solicitar Rx tórax? Fr. Cardíaca 100 Fr. Respiratoria 24 Temperatura 38 C Semiología de condensación Edad 60 años
Manejo de Bronquitis Aguda Compromiso sistémico por la infección Sintomático: broncodilatadores, antitusivos (escasa evidencia a favor de su uso) Comorbilidades preexistentes Pacientes mayores de 65 años con 2 o + de los siguientes criterios o mayores de 80 años con 1 o + de los siguientes criterios Inmunosupresión Insuficiencia cardíaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística Diabetes mellitus Historia de insuficiencia cardíaca congestiva Uso de glucocorticoides Hospitalización en el año previo Tratamiento antibiótico, excepcional
EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente a humo del tabaco (ALAT 1) Aproximadamente el 10% de la población mundial mayor de 40 años sufre la enfermedad
EPOC Un estudio efectuado sobre datos censales y notificaciones de defunciones demostró que en Argentina la mortalidad por EPOC creció de 12,76/100.000 habitantes/año en 1980 a 27,16/100.000 habitantes/año en 1998 Sivori ML, Saenz CB, Riva Posse C. Medicina (Buenos Aires) 2001; 61: 513-21
Generalidades reagudización EPOC Clasificación de la EPOC (FEV1/FVC < 0.7) Nivel de gravedad FEV 1 posbroncodilatador (%) Leve 80% Moderado 50% y < 80% Grave 30% y < 50% Muy grave < 30% ó < 50% con insuficiencia respiratoria (PO2 < 60) Reagudización: Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de: Disnea Expectoración Expectoración purulenta O cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico 1 leve; 2 moderado; 3 severo Las exacerbaciones de la EPOC representan el evento más importante en la historia natural de la enfermedad; cuando éstas son frecuentes se produce una marcada alteración en la calidad de vida y daño en la función pulmonar.
Etiología de las exacerbaciones de EPOC Agente infeccioso Probabilidad (%) Tipo de microorganismo Bacterias 50 Virus 15-59 Atípicos 7-20 No infecciosos 20 H. influenzae, S. pnuemoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa Rinovirus, Adenovirus, Virus Sincicial Respiratorio, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Contaminación atmosférica, polvo, vapores o humo, tabaco
Rol del Laboratorio de Microbiología La toma de una muestra para el cultivo del esputo se sugiere en los episodios graves, en recurrencias frecuentes, falta de respuesta a un tratamiento antibiótico, en pacientes con enfermedad avanzada o previo al uso de antibióticos profilácticos (BII). En casos de fracaso terapéutico se sugiere solicitar búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes en el esputo.
Rol de Pseudomonas aeruginosa en exacerbación EPOC Se aísla Pseudomonas aeruginosa en 4 a 15% de los cultivos de esputo de los pacientes con EPOC Factores de riesgo enfermedad avanzada uso reciente de antibióticos uso crónico de corticoides más de tres episodios de exacerbación en el último año edad > 65 años hospitalización reciente requerimiento de ARM en el episodio de exacerbación
Algoritmo de tratamiento antibiótico Exacerbación Leve Moderado o Severo 1/3 síntomas cardinales 2/3 3/3 Aumento disnea Aumento disnea Aumento volumen esputo Aumento volumen esputo Aumento purulencia Aumento purulencia No antibióticos EPOC simple EPOC complicado Broncodilatadores No factores de riesgo Factores de riesgo Tratamiento sintomático < 65 años 65 años Instruir al paciente que VEF1 > 50% VEF1 < 50% informe síntomas adicionales < 3 exacerbaciones año > 3 exacerbaciones año No enfermedad cardíaca Enfermedad cardíaca Macrólidos Doxiciclina Amoxicilina clavulánico Lopardo G y col. MEDICINA (Buenos Aires); 73: 163-173 Amoxicilina clavulánico Fluoroquinolnas: levo, moxi Si riesgo PAE, cipro Parenteral Ampicilina-sulbactam +ciprofloxacina Cefepima Piperacilina-tazobactam Fluoroquinolonas
Criterios de hospitalización Insuficiencia respiratoria Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio Comorbilidad grave: insuficiencia cardíaca, neumotórax, TEP Trastornos en la consciencia, confusión Fracaso del tratamiento ambulatorio
Duración de tratamiento: cura clínica El Moussaoui R et al. Thorax 2008; 63:415-422
Duración de tratamiento: cura bacteriológica El Moussaoui R et al. Thorax 2008; 63:415-422
Duración de tratamiento La duración del tratamiento antibiótico ha sido un tema de reciente revisión Cursos cortos de 5 días han demostrado igual eficacia clínica y menores efectos adversos en pacientes tratados en forma ambulatoria (BII) Los pacientes hospitalizados, y en aquellos en quienes se aisló P. aeruginosa requieren tratamientos más prolongados (B-C III)
glopardo@intramed.net Muchas gracias