Capítulo 24 - EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PUL- MONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

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1 Sección Respiratorio Capítulo 24 - EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PUL- MONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA M.ª Luz Mateo Lázaro, M.ª Coloma Juyol Rodrigo, Juan María de Pablo Cárdenas CONCEPTO La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. Es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. Para su diagnóstico es necesario realizar una espirometría con test broncodilatador y en función de los valores del FEV1 se establecen los diferentes niveles de gravedad (VÉASE TABLA SIGUIENTE). Clasificación espirométrica de la EPOC (FEV1 post Broncodilatador) Estadio I: leve Estadio II: moderado Estadio III: grave Estadio IV: muy grave FEV1/FVC < 0.70 FEV1 80% referencia FEV1/FVC < % FEV1 < 80% referencia FEV1/FVC < % FEV1 < 50% referencia FEV1/FVC < 0.70 FEV1< 30% referencia o FEV1 < 50% más insuficiencia respiratoria Las exacerbaciones (E) interrumpen la situación basal produciendo un empeoramiento agudo del cuadro y con efectos a largo plazo influyendo en la mortalidad, pérdida de función y calidad de vida. La frecuencia de las E están relacionadas con la gravedad (a mayor grado de obstrucción mayor número de E) y es uno de los determinantes más importantes en la calidad de vida relacionada con la salud en estos enfermos. En un hospital general, la E de la EPOC representa el 2% de las urgencias médicas. Un 10% de los ingresos hospitalarios son debidos a exacerbaciones de la EPOC y esta complicación supone el 60% del coste global de la enfermedad. EL Aspen workshop define E como un empeoramiento mantenido 309

2 Manual de Urgencias Cardiopulmonares (más de un día) en el estado basal del paciente, más allá de la variabilidad normal, de instauración aguda y que requiere un cambio en la medicación habitual. La SEPAR como cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Como no existe un marcador biológico que permita afirmar que estamos ante una E sin lugar a dudas hace que existan muchas diferencias en la frecuencia entre las series. CAUSAS DE EXACERBACIÓN Entre el 50 y el 70% de las E se deben a causa infecciosa, un 10% a contaminación medioambiental (niveles elevados de dióxido de azufre de nitrógeno o de ozono se asocian con incremento de las hospitalizaciones por E, siendo especialmente importante en los meses de verano) y hasta un 30% quedan sin filiar. Dentro de las causas infecciosas hay que destacar: -Bacterias: Haemophilus influenzae (11%) Streptococcus pneumoniae (10%) Moraxella Catarrhalis (10%), Haemophilus parainfuenzae (10%) y Psedomonas aeruginosa (4%). -Organismos atípicos: destacan Mycoplasma pneumonaie, Chlamydia spp. En un estudio reciente se sugiere que más de un 14% de las E podrian deberse a M. Pneumoniae. -Virus: no queda claro que el paciente EPOC tenga mayor susceptibilidad a las infecciones que la población general, si parece que pueden predisponer a futuras infecciones bacterianas. Se aísla con mayor frecuencia H. influenzae y S. Pneumoniae en esputos de pacientes con seroconversión viral positiva, lo que sugiere que la infección viral precede a la bacteriana. 310 CLÍNICA El incremento de la disnea es el principal síntoma de la E (escala MRC modificada), se puede acompañar de sibilancias, opresión torácica, incremento de la tos y de la expectoración, cambio del color o viscosidad del esputo (o ambos) y fiebre. Además síntomas inespecíficos como taquipnea, taquicardia, malestar general, insomonio, somonolencia, cansancio, depresión y confusión. Una disminución de la tolerancia al esfuerzo, fiebre o cambios en la radiografía de tórax pueden anunciar una exacerbación. El aumento del volumen y la purulencia del esputo apunta a causa bacteriana.

3 EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR PRUEBAS A REALIZAR -Espirometría y FEM (flujo espiratorio máximo): no se recomiendan durante la E -Rx de tórax: posteroanterior y lateral: para descartar otros diagnósticos que pueden confundirse con E de la EPOC -Electrocardiograma: diagnósticos de arritmias, hipertrofia ventricular derecha, episodios isquémicos -Gases arteriales / pulsioximetría: la pulsioximetría ayuda en la valoración de la saturación de oxígeno y la necesidad de aportar oxigenoterapia complementaria. En la hospitalización es recomendable la realización de gases arteriales que nos ayuda en la valoración de la gravedad de la E. Una PaO 2 < 60 mmhg o SaO 2 < 90% o ambas con una PCO2 > 50 mmhg indican insuficiencia respiratoria. Si el ph < 7.36 con PCO mmhg es indicación para iniciar respiración mecánica (tablas INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA eindicaciones DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA). -Otros análisis: hematocrito (poliglobulia, anemia), leucocitos, glucosa, Na, K, urea, creatinina, transaminasas. -Cultivo de esputo: la presencia de esputo purulento es indicación para iniciar tratamiento provisional con antibióticos en pacientes que no requieren ingreso hospitalario. Si requiere hospitalización se aconseja realizar diagnostico microbiológico (tinción de Gram de esputo y cultivo en medios habituales). También se aconseja en pacientes que ingresan en UCI y en las E con mala respuesta al tratamiento empirico (persistencia de la agudización 72 horas de haber iniciado el tratamiento). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A tener en cuenta fundamentalmente en aquellos pacientes que no responden ante una E de la EPOC. Cabe pensar en neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotorax, derrame pleural, embolia pulmonar, arritmias cardiacas y mala cumplimentación del tratamiento. Las concentraciones elevadas del pétido natriurético del tipo cerebral, junto con la clínica son capaces de identificar a los pacientes con disnea aguda secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva y diferenciar de una E. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Se establece con los antecedentes médicos, síntomas, presencia de comorbilidades, examen físico, gases sanguineos y otras determina- 311

4 Manual de Urgencias Cardiopulmonares ciones. Los resultados de controles previos son fundamentales para evaluar los cambios. Las anteriores determinaciones de los gases arteriales son muy útiles para compararlas con las realizadas durante el episodio actual pues un cambios agudo en estas pruebas puede ser más importante que sus valores absolutos. En función de todos ellos se establece la decisión del lugar del tratamiento; hospitalización o ingreso en UCI (véase tablas siguientes). Indicaciones de hospitalización en la agudización de la EPOC Presencia de comorbilidad de alto riesgo Inadecuada respuesta de los síntomas al tratamiento ambulatorio Marcado aumento de la disnea Incapacidad para comer o dormir debido a los síntomas Empeoramiento de la hipoxemia Empeoramiento de la hipercapnia Cambios en el nivel de conciencia Apoyo social insuficiente Dudas en el diagnóstico Indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de pacientes con exacerbación de la EPOC Disnea grave que no responde a la terapia inicial de urgencia Cambios en el estado mental (confusión, letargo, coma) Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mmhg) y/o hipercapnia grave que empeora (PCO2 > 60 mmhg) y/o acidosis respiratoria grave (ph < 7.25) que empeora a pesar de oxigeno suplementario y ventilación no invasiva. Necesidad de ventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica; necesidad de hipertensores TRATAMIENTO El lugar donde tratar con los criterios generalmente aceptados se resume en el esquema Tratamiento hospitalario y extrahospitalario de la E grave de la EPOC. Los diferentes componentes se desarrollan a continuación. 312

5 EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR ANTIBIÓTICOS La confirmación de la etiología infecciosa en la E es difícil y la purulencia del esputo es el síntoma que mejor se correlaciona con el aislamiento de bacterias patógenas en esta enfermedad. Aunque se investigan marcadores biológicos circulantes en plasma para confirmar la etiología de la E y la necesidad o no de tratamiento antibiótico (proteína C reactiva, péptidos denominados hormocinas: Procalcitonina, copeptina, proadrenomedulina) tienen bastantes limitaciones y no permiten su aplicación generalizada. El tratamiento antibiótico se estratifica teniendo en cuenta 3 factores: gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, la presencia de comorbilidades y el riesgo de infección por pseudomona. -Gravedad de la EPOC que viene de definida por el valor de FEV1 en situación basal (criterios de Gravedad. Véase tabla CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA) nos condicionará el tratamiento broncodilatador y nos orientará hacia el tratamiento antibiótico. Cuando no es posible tener el valor previo del FEV1 nos orientará sobre la gravedad los siguientes datos: edad > 65 años, grado de disnea basal, presencia de comorbilidades, tabaquismo activo, número de agudizaciones en el año anterior ( 4 episodios), oxigenoerapira crónica domiciliaria, tratamiento con esteroides por vía sistémica, hospitalizacines en el año anterior y uso de antibioticos en los 3 últimos meses. Hay que tener en cuenta que la edad > 65 años de forma aislada no es un criterio de gravedad ni tampoco condicinará el ingreso hospitalario. Por la dificultad de llevarlas a cabo durante una E las pruebas de función repsiratoira no se recomiendan como rutina habitual. -Presencia de comorbilidad: diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía. -Riesgo de infección por pseudomonas: EPOC grave con FEV1 < 30%, hospitalización reciente, aislamiento en exacerbaciones previas o colonización estable y uso de más de cuatro ciclos de tratamiento con antibióticos en el año previo Dependiendo de que factores estén presentes, variará la frecuencia de los principales microorganismo y la posibilidad de resistencia antibiótica. Basada en los resultados de estudios y ensayos clínicos publicados, la clasificación recomendada en la E se diferencias 3 grupos como se muestra en la tabla siguiente. En la tabla que sigue se indican los antibióticos, dosis y vías recomendadas. 313

6 Manual de Urgencias Cardiopulmonares Pautas de tratamiento antibiótico empírico en las exacerbaciones de la EPOC Grupo Definición Microorganismo más probable Tratamiento oral Tratamiento parenteral I EPOC leve H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis Amoxicilina-clavulánico Azitromicina Claritromicina Cefditoreno IIa EPOC Moderada/ grave con comorbilidad sin riesgo por P. aeruginosa Amoxicilina-clavulánico Igual grupo I + enterobacterias Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Cefotaxima, Ceftriaxona, Amoxi-clavul. IIb EPOC moderada/grave con riesgo de P. Aeruginosa Igual grupo II + P. aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino Betalactámico con actividad frente a P. Aeruginosa + Levofloxacino/ciprofloxacino/aminoglucósido Dosis de antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la exacerbación de la EPOC Antimicrobiano Vía oral Vía parenteral Amoxicilina-ácido clavulánico mg/8 h/10 día 2 g 200mg/8 horas Azitromicina 500 mg/24 h/3 días - Cefditoreno 200 mg/12 h/5 días - Cefepima g/12 h Cefotaxima g/8 h Ceftriaxona g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h/10 d 400 mg/8-12 h Claritromicina mg/24 h/7 d Levofloxacino 500 mg/24 h/5 d 500 mg/ 24 h Moxifloxacino 400 mg/24 h/5 d BRONCODILATADORES Los broncodilatadores de acción corta Salbutamol (0.5 1 mg) ó Fenoterol (1 mg) asociados a un anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio 0.5 mg) administrados en nebulización. La dosis se puede repetir a los minutos y pautar posteriormente cada 4 6 horas. En situación de gravedad, puede utilizarse la via subcutánea: Salbutamol 0.5 mcg sc. El empleo de Xantinas es controvertido por los potenciales efec- 314

7 EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR tos secundarios y se emplean como segunda línea en los casos que no se aprecia mejora con el tratamiento broncodilador inicial. Dosis Aminofilina iv mg/kg a pasar en 30 minutos, seguida de perfusión continua a dosis de mg/kg/h. En el caso de que el paciente tomara ya teofilina, la dosis de carga se suprimirá. GLUCOCORTICOIDES Esta demostrado que su empleo reduce el tiempo de recuperación, ayudan a restaurar la función pulmonar (FEV1), la hipoxemia y reducen los dias de hospitalización y las recaídas. Su indicación por vía sistémica debe considerarse en combinación con broncodilatadores, siempre que el FEV1 en situación de estabilidad clínica fuera inferior al 50% del teórico. Se recomiendan mg de prednisolona por día, durante 7 10 días. OXIGENOTERAPIA Se recomienda utilizar la mínima FiO2 necesaria para alcanzar una PaO2 superior a 60 mmhg o saturación O2 > 90%, sin que disminuya el ph arterial por debajo de Normalmente suelen ser suficientes concentraciones entre el 26 28%. Es recomendable la mascarilla tipo Venturi y solicitar nuevo control gasométrico a los minutos de iniciar el tratamiento con O 2, y siempre que se modifique la FiO 2 o aparezcan signos de deterioro. VENTILACIÓN MECÁNICA Los principales objetivos de la ayuda mecánica a la respiración son disminuir la morbimortalidad y aliviar los síntomas. Está indicada cuando, a pesar del tratamiento farmacológico y del O 2, el paciente sigue presentado un ph < Los dos modelos que se utilizan son la ventilación intermitente no invasiva y la invasiva o convencional que se administra por medio de tubo orotraqueal o de traqueotomía. La ventilación mecánica no invasiva (VNI) consigue resultados favorables hasta en el 85% de los casos. Debe realizarla personal bien adiestrado y requiere un seguimiento del paciente. Debe realizarse preferentemente en unidades de cuidados intermedios o intensivos. En casos de acidosis no grave (ph ) puede manejarse en una planta de hospitalización si se cuenta con personal entrenado para manejar los equipos y detectar cambios que podrían hacer necesaria intubación urgente. En los casos de fracaso de la VNI o en los casos de algún criterio de exclusión para este sistema, se optará por la forma invasiva. El empleo de la ventilación in- 315

8 Manual de Urgencias Cardiopulmonares vasiva en pacientes con EPOC muy avanzada dependerá de la posibilidad de revertir el factor precipitante de la descompensación y de los deseos del paciente. Cuando es posible conocer los deseos del paciente con respecto a su tratamiento (testamento vital), facilita mucho la toma de estas difíciles decisiones. Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica no invasiva Criterios de selección Disnea de intensidad moderada o grave con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal Acidosis moderada-grave (ph 7.35) y/o hipercapnia (PaCO2 > 45 mmhg) Frecuencia respiratoria > 25 / minuto Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente) Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio) Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador Alto riesgo de aspiración Secreciones viscosas o copiosas Cirugía facial o gastrointestinal reciente Traumatismo craneofacial Anormalidades nasofaringeas fijas Obesidad extrema Quemaduras Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva Intolerancia a la ventilación mecánica no invasiva o criterios de exclusión Frecuencia respiratoria > 35/minuto Hipoxemia que pone en peligro la vida Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal Acidosis grave (ph < 7.25) y/o hipercapnia (PCO2 > 60 mmhg) Paro respiratorio Somnolencia, alteración del estado de conciencia Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock) Otras complicaciones (sepsis, alteraciones metabólicas, neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo) 316

9 EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR MEDIDAS GENERALES -Canalización de vía venosa periférica -Tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica (Heparina de bajo peso molecular subcutánea) -Aspiración de secreciones si precisa -Posición semisentada -Dieta: especial si ya la estaba tomando. Valorar en caso de disnea grave alimentos fáciles de masticar, volúmenes pequeños con aumento del número de tomas (4-5 /día) CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Una vez iniciado el tratamiento y evaluado la respuesta clínica, nos plantearemos si debe pasar a planta o puede continuar el tratamiento en el domicilio. Los criterios que se muestran en la tabla que sigue facilitan la toma de decisión. Criterios para el alta de pacientes con E de la EPOC No requiere usualmente tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada 4 horas Es capaz de caminar en su habitación (si lo podía hacer previamente al episodio actual) Es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente por disnea Ha permanecido estable clínicamente en las últimas horas Los gases arteriales han permanecido estables durante horas El paciente o cuidador, comprende el uso correcto de los medicamentos Se han programado el seguimiento y cuidados en el domicilio (visitas médicas, aprovisionamiento de oxígeno, alimentos, etc.) El paciente, sus familiares y el médico confían en que el paciente puede ser tratado con éxito. Grado Dificultad respiratoria 0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse Escala de disnea. (Modificada del British Medical Research Council) 317

10 Manual de Urgencias Cardiopulmonares EPOC leve / moderada EPOC grave Valoración ambulatoria Valoración hospitalaria Dosis máxima de broncodilatadores Optimiar broncodilatadores Corticoides sistémicos Antibióticos Aumento de la expectoración o purulencia Exacerbaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria SI NO SI NO Antibioterapia cultivo esputo ajuste antibioterapia Evolución favorable Evolución desfavorable Evolución favorable Evolución desfavorable Tratamiento habital Valorar VNI o UCI Tratamiento hospitalario y extrahospitalario de la E de la EPOC. BIBLIOGRAFÍA Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention fo COPD (Internet) (Update 2007). Available from; Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Recomendaciones SEPAR nº 45. edit Elsevier Doyma,SL Celli BR,Macnee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004:23: