Manejo de la Exacerbación de EPOC AEPOC

Transcripción

1 Manejo de la Exacerbación de EPOC AEPOC Eloy Claramonte Gual Junio 2012 Médico del Servicio de Urgencias Hospital General de Castellón

2 DEFINICIÓN La EPOC es un proceso prevenible y tratable, con algunos efectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en determinados pacientes. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo no completamente reversible; limitación progresiva asociada a una respuesta inflamatoria del pulmón a partículas o gases nocivos. Esta definición no utiliza los términos bronquitis crónica o enfisema, y excluye el asma bronquial. Los síntomas de la EPOC son: Tos. Esputo Disnea de esfuerzo Normativa GOLD. Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (GOLD) Resumen Ejecutivo. Actualizado en Disponible en:

3 IMPACTO EPIDEMIOLOGÍCO DE LA EPOC Cuarta causa de muerte en el mundo 1 Epidemiología en España: Estudios de la prevalencia de los síntomas respiratorios y de la limitación crónica al flujo aéreo en una muestra amplia de la población Española. Estudio IBERPOC (1999) 2 Estudio EPISCAN study (2009) 3 1. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, Sobradillo V et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118(4): Miravitlles M. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:

4 ESTUDIO EPISCAN Estudio en individuos entre años. Prevalencia de 10,2% (hombres: 15,1%; mujeres: 5,6%). Prevalencia significativamente mayor en sujetos > 70 años. (22,9%). Sólo un 27% de los casos detectados tenían un diagnóstico previo de EPOC. Probabilidad de tener un diagnóstico de EPOC aumenta con: Edad Intensidad del tabaquismo Gravedad de la enfermedad Deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud 3. Miravitlles M. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:

5 LA EPOC EN ESPAÑA 4ª causa de mortalidad Genera el 35% de las consultas de Neumología hospitalizaciones al año Proceso no quirúrgico con la hospitalización más cara 0,2 del PIB 3. Miravitlles M. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:

6 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratar y prevenir los síntomas. Prevenir la progresión de la enfermedad. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar el estado de salud. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad. Prevenir o reducir al mínimo los efectos adversos del tratamiento. Normativa GOLD; Disponible en:

7 DIRECTRICES GOLD Fase 0 Fase I Fase II Fase III Fase IV En riesgo Leve Moderada Grave Muy grave Síntomas crónicos Exposición a factores de riesgo Espirometría normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 >80% Con o sin síntomas FEV 1 /FVC<70% 50%>FEV 1 <80% Con o sin síntomas FEV 1 /FVC<70% 30%>FEV 1 <50% Con o sin síntomas FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal Añadir broncodilatador de acción corta a demanda Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Asociar rehabilitación Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Normativa GOLD; Disponible en: Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamiento quirúrgico

8 COSTES DE LA EPOC Visitas y pruebas diagnósticas 16 Costes de hospitalización 42 Fármacos Miravitlles M. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:

9 EXACERBACIÓN Y SU IMPACTO Es un evento en el curso natural de la enfermedad, una situación de empeoramiento agudo del estado del paciente EPOC, caracterizada por: Aumento de la tos Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo y/o purulencia Principal causa de visitas médicas, de consultas a los servicios de urgencias y de hospitalización de estos pacientes Requiere un cambio del tratamiento habitual Normativa GOLD; Disponible en:

10 EVOLUCIÓN CLÍNICA EPOC Exacerbaciones Limitación al flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Hiperinsuflación Disnea Deterioro de la forma física Inactividad Capacidad de ejercicio reducida Pobre Calidad de Vida Relacionada con la Salud

11 MICROBIOLOGÍA EPOC El 60-70% de las agudizaciones EPOC son debidas a causa infecciosa: Bacteriana: 45-50% Haemophilus influenzae 25-41% Streptococcus pneumoniae 15-29% Moraxella catarrhalis 3-25% B. Atípicas: 5-10% Virus 30-40% Pseudomonas aeruginosa 4-8% Normativa GOLD; Disponible en:

12 Purulencia del esputo y aislamiento de gérmenes Stockley et al. Chest 2000;117:

13 CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA Tipo 1: Disnea Esputo Purulencia SI Emplear antibióticos Tipo 2: 2 criterios SI Emplear antibióticos Tipo 3: 1 criterio + Dolor garganta Descarga nasal Fiebre, sin otra causa Sibilancias tos Fr.respirat>20% Fr.cardíaca aca>20% NO Emplear antibióticos Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:

14 Factores de riesgo de fracaso terapéutico Factores de riesgo para tener frecuentes exacerbaciones: Edad avanzada Bajo FEV 1 Hipersecreción bronquial crónica Historia previa de exacerbaciones Comorbilidad cardiovascular Factores de riesgo para recurrencias: Comorbilidad cardiovascular Historia previa de exacerbaciones Mayor disnea basal Bajo FEV 1 Oxigenoterapia domiciliaria Factores de riesgo para hospitalización Comorbilidades significativas Bajo FEV 1 Tres o más hospitalizaciones previas Infraprescripción de oxigenoterapia Baja actividad física Miravitlles et al. Ther Adv Res Dis 2007; 1:61-76

15 TERCER DOCUMENTO DE CONSENSO TRATAMIENTO AEPOC ESTRATIFICACIÓN N DEL RIESGO Comorbilidad Riesgo de infección por P.aeruginosa Gravedad de la EPOC Diabetes mellitus Cirrosis hepática Insuficiencia renal Cardiopatía FEV 1 (%) - 4 tandas antibióticos / último año - Antibiótico últimos 3 m Miravitlles et al, Arch Bronconeumol 2008; 44:100-8

16 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA AEPOC

17 ANTIBIÓTICOS EN LA EPOC Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica ni sistemática en la AEPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve excepto criterios Anthonisen +. Guia de Atención Integral al paciente con EPOC; Disponible en Manual Enfermedades Infecciosas. 3ª Ed. semfyc. Junio 2010

18 QUÉ ANTIBIÓTICOS UTILIZAR? Primera elección Amoxi/Clav /125/8h/7-10d Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10 Alternativa Levofloxacino 500mg/24h/7d Moxifloxacino 400mg/24h/5d Alérgia a Betalactámicos Bronquiectasias y EPOC grave Ciprofloxacino 750mg/12h/10d Levofloxacino 500mg/24h/10d

19 QUÉ ANTIBIÓTICOS UTILIZAR? (II) Tercer documento de consenso AEPOC Grupo Definición Factores de riesgo Germenes Antibiótico Alternativa I FEV 1 > 50% Sin comorbilidad H.Influenzae S.Pneumoniae M. catarrhalis Amoxiclavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino Con comorbilidad H.Influenzae S.Pneumoniae Enterobacterias Moxifloxacino Levofloxacino Amoxiclavulánico Sin riesgo de pseudomonas II FEV 1 50% Con riesgo de pseudomonas Los mismos + P. aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino Betalactám. activo frente a p.aeurginosa Miravitlles et al, Arch Bronconeumol 2008; 44:100-8

20 CONCLUSIONES No todas las AEPOC son subsidiarias de ATB Indicación de antibióticos: si 2 criterios de Anthonisen Estratificación del riesgo: clave para evitar fracasos terapéuticos Según gravedad de la enfermedad (FEV1%) Según comorbilidad Según riesgo de infección por Pseudomona Guia de Atención Integral al paciente con EPOC; Disponible en Manual Enfermedades Infecciosas. 3ª Ed. semfyc. Junio 2010

21 CASO CLÍNICO

22 Paciente varón de 64 años. Antecedentes personales: Fumador: o Actual: un paquete/día. o Acumulado: 40 paquetes/año. EPOC moderada (FEV 1 56%): o Tratamiento habitual con salbutamol a demanda, salmeterol (una inhalación cada 12 horas) y bromuro de tiotropio (una cápsula inhalada al día). o Una exacerbación en el último año, tratada de forma ambulatoria con antibióticos y corticoides, con buena evolución. Sin otros antecedentes de interés.

23 Historia clínica y exploración física Historia actual: Cuadro de una semana de evolución de aumento progresivo de su disnea basal, tos e incremento de su expectoración habitual, que se ha hecho purulenta. Exploración física: Afebril. Saturación de O 2 basal: 94%. Eupneico en reposo. ACP: Tonos rítmicos sin soplos audibles. MVC con roncus espiratorios. Resto normal.

24 Diagnóstico diferencial Causas respiratorias: Exacerbación de EPOC Neumonía Neumotórax Embolia pulmonar Derrame pleural Carcinoma broncogénico Fractura costal Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas Otras: Obstrucción de vía aérea superior Fármacos (sedantes, narcóticos, β-bloqueantes no selectivos, etc.) Estrategia en EPOC del SNS

25 Origen de las Agudizaciones en la EPOC % No infeccioso (ambiental) % Infeccioso 50% origen bacteriano 30% origen viral 20% bacterias atípicas Normativa GOLD; Disponible en:

26 Cuál de las siguientes pruebas complementarias realizaría inicialmente? 1. Analítica sanguínea. 2. Gasometría arterial basal. 3. Electrocardiograma. 4. Espirometría. 5. Radiografía de tórax. 6. Todas menos la espirometría

27 Pruebas complementarias Signos sugestivos de EPOC, sin infiltrados ni signos de IC. Resto de exploraciones; sin hallazgos. Paciente asintomático tras aerosoles.

28 Cuál sería la actitud más recomendable? 1.Recoger muestras de esputo y esperar a los resultados para decidir la actitud a seguir. 2.Poner tratamiento sintomático y ver la evolución. 3.Únicamente pautar broncodilatadores y corticoides en pauta descendente. 4.Administrar un ciclo de tratamiento antibiótico empírico, sin necesidad de recoger muestras de esputo. 5.Interconsulta al Internista

29 Consideraciones antes de dar el ATB 1.Estratificar la gravedad de la exacerbación. 2.Optimizar el tratamiento BD. ± GC orales. 3.Edad del paciente. 4.Existencia de comorbilidad. 5.Posibilidad de existencia de P aeruginosa. 6.Seleccionar el antibiótico más indicado en función de todo lo anterior, si procede. 7.Prescribir o Facilitar el tratamiento desde urgencias.

30 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN Nivel I Nivel II Nivel III Historia clínica: - Comorbilidad significativa Hª frecuente de exacerbaciones Gravedad basal de la EPOC Leve/moderada Moderada/grave Grave Exploración física: - Evaluación hemodinámica Estable Estable Estable/inestable - Uso musculatura accesoria/ taquipnea - Síntomas persistentes tras tratamiento inicial No presente No Nivel I: tratamiento ambulatorio; Nivel II: asistencia hospitalaria; Nivel III: requiere vigilancia intensiva +: improbable; ++: probable; +++: muy probable. Comorbilidades más asociadas a mal pronóstico: ICC, cardiopatía isquémica, DM, insuficiencia renal.

31 Tratamiento de las exacerbaciones EPOC LEVE O MODERADA Mantener el tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria con broncodilatadores de acción corta: anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas). Considerar la administración de glucocorticoides (30-40 mg/día de prednisona durante 7-10 días en dosis descendentes). Guía EPOC SEPAR-ALAT 2009 Antibioterapia, si existe indicación.

32 INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO EPOC MODERADA-GRAVE Aumento destacado de la intensidad de los síntomas, disnea de reposo. EPOC grave. Inicio de sígnos físicos (cianosis, edemas periféricos). Falta de respuesta al tratamiento médico inicial. Comorbilidades importantes. Exacerbaciones frecuentes. Arritmias de nuevo inicio. Incertidumbre diagnóstica. Apoyo domiciliario insuficiente. Guía EPOC SEPAR-ALAT 2009

33 Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Bronquiectasias. Colonización previa por P. aeruginosa. FEV 1 < 30%. Haber recibido cuatro o más ciclos de antimicrobianos en el último año. Colonización previa por patógeno multirresistente (esputo, úlcera, etc.). Álvarez F, et al. Arch Bronconeumol 2003;39: SEPAR/SEQ.

34 QUÉ ANTIBIÓTICOS UTILIZAR? (II) Tercer documento de consenso AEPOC Grupo Definición Factores de riesgo Germenes Antibiótico Alternativa I FEV 1 > 50% Sin comorbilidad H.Influenzae S.Pneumoniae M. catarrhalis Amoxiclavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino Con comorbilidad Sin riesgo de pseudomonas H.Influenzae S.Pneumoniae Enterobacterias Moxifloxacino Levofloxacino Amoxiclavulánico II FEV 1 50% Con Con riesgo de pseudomona de pseudomonas Los mismos + P. aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino Betalactám. activo frente a p.aeurginosa Miravitlles et al, Arch Bronconeumol 2008; 44:100-8

35 GRACIAS