AVANCES EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

AVANCES EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

DEFINICIÓN El paciente de alto riesgo es, según el SCORE, aquel con un riesgo de muerte de causa cardiovascular a diez años mayor o igual al 15%. No fumador Fumador No fumador Edad Fumador Presión arterial sistólica Puntuación 15% o mayor 10%-14% 5% - 9% 3% - 4% 2% 1% < 1% Riesgo alto Colesterol mmol DeBacker et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610

Estratificación del RCV Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal-Elevada PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS>180 o PAD > 110 Sin otros FR Riesgo de referencia Riesgo de referencia bajo moderado elevado 1-2 FRCV Riesgo añadido bajo bajo moderado moderado muy elevado 3 FRCV/ Lesión órgano Diana/ Diabetes Mellitus Riesgo añadido moderado elevado elevado elevado muy elevado Condiciones clínicas asociadas Riesgo añadido elevado muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado 2003 ESH/ESC. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053

La HTA en España Según el estudio de Banegas et al (2002), sólo el 16,3% de los hipertensos españoles están controlados. 70 60 68,3 50 % 40 30 44,4 37,8 20 10 0 16,3 HTA Conocimiento Tratamiento Control Banegas JR, Artalejo FR, Ruilope LM, et al. J Hypertens 2002;20:2157-2164

Control de la hipertensión arterial en España Sólo el 23,6% de los pacientes incluidos en Cardiorisc presenta un adecuado control de la PA en la consulta N=12.897 23,6% 76,4% Controlados No controlados Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68

Control de la hipertensión arterial en España Si bien dicho control alcanza el 51,6% cuando se mide la PA mediante la monitorización ambulatoria de la PA N=12.897 48,4% 51,6% Controlados No controlados Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68

Variables asociadas al mal control de la HTA en la población total Las variables asociadas al estilo de vida son las primeras causas de mal control de HTA según el PRESCAP 2002 OR 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,86 Consumo alcohol Sedentarismo 1,46 1,35 1,33 1,26 1,24 1,22 IMC>30 Ant. Fam de ECV Sin ECV 1,11 1,09 1,06 Mujer Llisterri Caro JL, et al. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin(Barc) 2004;122(5):165-71

Estratificación del RCV Casi 4 de cada 10 pacientes incluidos en Cardiorisc presentan riesgo alto o muy alto Normal PAS: 120-129 PAD: 80-84 Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89 Grado 1 PAS:140-159 PAD: 90-99 Grado 2 PAS:160-179 PAD: 100-109 Grado 3 PAS > 180 PAD > 110 Sin otros F.R. 2,2% 2,9% 10,5% 5,6% 1,6% 1-2 F.R 3,8% 5,5% 19,6% 11,0% 3,8% > 3 F.R o LOD o Diabetes 1,8% 2,3% 8,2% 5,6% 2,5% Estados Clínicos Asociados* 1,6% 1,8% 5,1% 3,2% 1,3% Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo Moderado Riesgo alto Riesgo muy alto 5,2% 19,8% 38,0% 19,4% 17,6% * Ictus, enfermedad cardiaca, enfermedad renal, enfermedad vascular periférica, retinopatía avanzada 37,0% Sierra C y cols en representación de los investigadores del registro Nacional de MAPA de la SEH-LELHA. Registro Nacional de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): características clínicas de 31.350 pacientes incluidos en el registro. Med Clin (Barc) 2007; en prensa.

Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado Variable Riesgo bajo o Riesgo moderado elevado P Número (%) 10.658 (62,1) 6.534 (37,9) Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001 Hombre (%) 5.516 (51,6) 3.566 (54,6) <0,001 Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001 PAS en consulta (mmhg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001 PAD en consulta (mmhg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001 PAS 24h (mmhg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001 PAD 24h (mmhg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05 PAS diurna (mmhg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001 PAD diurna (mmhg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05 PAS nocturna (mmhg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001 PAD nocturna (mmhg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05 PA consulta <140/90 mmhg (%) 27,0 12,8 <0,001 PA 24h <125/80 mmhg (%) 36,1 23,7 <0,001 PA diurna <135/85 mmhg (%) 51,1 39,3 <0,001 PA nocturna <120/70 mmhg (%) 45,3 30,6 <0,001 Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001 Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.

Condiciones clínicas de alto riesgo 1. Diabetes 2. Cardiopatía Isquémica: Infarto agudo de miocardio 3. Insuficiencia Cardiaca 4. Enfermedad Renal Crónica 5. Patrón circadiano no-dipper

Diabetes El riesgo de padecer eventos cardiovasculares es mucho más elevado en pacientes diabéticos que en no diabéticos. Razón ajustada por edad 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 113 174 119 90 74 77 56 59 48 50 31 36 38 15 23 24 105 135 165 195 105 135 165 195 Presión Arterial Sistólica (m m Hg) No diabéticos Diabéticos Framingham study,1998

Diabetes Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005: OBJETIVO 130/80 mmhg Se requerirá más de un fármaco antihipertensivo El fármaco inicial será un agente bloqueante del SRAA ARA-II / IECA Prevención nefropatía diabética en pacientes DM tipo 2 y microalbuminuria, con o sin HTA Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005;22 Supl 2:58-69

Diabetes 36% más de reducción en Tasa de Excreción de albúmina que amlodipino (p<0.001) Tasa excreción albuminuria Cambio % Excreción albúmina 120 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 18 24 Tiempo (semanas) Valsartán Amlodipino Viberti GC, Wheeldon NM for the microalbuminuria reduction with Valsartan (MARVAL) Study Investigator. Circulation 2002; 106:672-678

Diabetes 23% de reducción en diabetes de nueva aparición Diabetes de nueva aparición 845 690 Valsartan Amlodipino Julius S, et al. Outcomes in hypertension patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipino: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-31.

Paciente con Cardiopatía Isquémica Riesgo de enfermedad coronaria en función de la PAS, PAD y edad 256 Edad 80-89 256 Edad 80-89 128 70-79 128 70-79 Mortalidad por EC Riesgo absoluto y IC 95% 64 32 16 8 4 2 60-69 50-59 40-49 Mortalidad por EC Riesgo absoluto y IC 95% 64 32 16 8 4 2 60-69 50-59 40-49 1 1 120 140 160 180 Presión arterial sistólica (mm Hg) 70 80 90 100 110 Presión arterial diastólica (mm Hg) Lewington, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Paciente con Cardiopatía Isquémica Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005: Ensayos con pacientes con disfunción ventricular o IAM anterior extenso han evidenciado unos resultados similares entre IECA y ARA-II. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, et al, for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349; 1893-906. Dickstein K, Kjekshus j, and the OPTIMAAL Steering Committee, for the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortalilty and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002;360:752-60.

Paciente con Cardiopatía Isquémica Valsartán fue tan eficaz como captopril en pacientes de alto riesgo que había sufrido un IAM, aunque mejor tolerado. Efectos secundarios 250 245 200 150 100 85 50 0 32 61 13 31 Tos Prurito Alteraciones gustativas 12 22 Angioedema Valsartán Captopril Pfeffer MA et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. N Engl J Med 2003;349:1893-906

Insuficiencia cardiaca post-iam La IC es la complicación grave más frecuente tras un IAM (25-35%) 1 El IAM complicado con IC presenta mayor riesgo de mortalidad precoz y a largo plazo 2 Los IECAs/ARAII y β-bloqueantes han demostrado prolongar la supervivencia en estos pacientes 3 1 MarisMacínS. RevEsp Cardiol2005 2 Hasdai D. Am Heart J. 2003 3 Villella M. Am Heart J. 2003

Insuficiencia cardiaca El bloqueo de los receptores de angiotensina con valsartán consiguió reducir un 53% las hospitalizaciones por IC. Hospitalización por IC 57% 43% Valsartán Placebo Cohn JN et al. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med, 2001;345:1667-1675

Paciente con Enfermedad renal PA media (mmhg) 0 98 100 102 104 106 108 110 TFG (ml/min por año) -2-4 -6-8 r = 0.66; p < 0.05-10 Estudios clínicos de duración > 3 años Adaptación de Bakris. Progression of diabetic nephropathy. A focus on arterial pressure level and methods of reduction Diabetes Res Clin Pract 1998;39:S35

Paciente con Enfermedad renal Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005: Numerosos estudios han demostrado que el uso de ARA-II o IECA ofrece, probablemente, un beneficio adicional al del efecto antihipertensivo (organoprotección). 1.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329:1456. 2.The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, nondiabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-1863. 3.ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87. 4.African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. A randomised controlled trial. JAMA 2001; 285: 2719-2728. 5.Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870 878. 6.Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 2001; 345:851 860. 7.Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861 869. 8.Viberti G, Wheeldon NM; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002;106:672-678. 9.Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-ii receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124.

Registro Nacional de MAPA: 45000 MAPAs Octubre 2006

Patrón circadiano no-dipper Los pacientes no dipper presentan un RCV mayor que los pacientes dipper. 5,37 Riesgo Relativo ECV 6 4 2 0 2,35 No dippers 1 Dippers 2,67 PA alta PA normal Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189

Patrón circadiano no-dipper La administración nocturna de un bloqueante de los receptores de angiotensina (valsartan) correspondió con una reducción relativa del 73% en el número de pacientes no-dipper. Cambio en ratio día/noche 4 3 2 1 0 5,5 6,3 1,4 0,2 Día Noche Día Noche Efectos de la disminución relativa de PA nocturna respecto a la media diurna (ratio diurna-nocturna) de valsartán (160mg/día) administrado por la mañana o por la noche. PAS PAD Hermida et al. Administration time-dependent effects of valsartan on ambulatory blood pressure in hyperetnsive subjects. Hypertension. 2003;42;283-90

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